Gerinnungsstörungen bei Trauma und
Massenblutungen
Daniel BolligerDepartement Anästhesie, Universitätsspital Basel
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Trauma Perioperative Bleeding
Verletzungsmuster „unkontrolliert“, massiv „kontrolliert“, chirurgisch
Initiales Bild hypovoläm, Schock normovoläm, «normaler» BD
Volumentherapie verzögert fortlaufend
Monitoring verzögert geplant, früh durchgeführt
Gerinnungsstörung Hypothermie , Azidose, Trauma- induzierte Koagulopathie (DIC), Verbrauch, Dilution ,
Dilution, Verbrauch, (DIC),(Hypothermie), (Azidose)
Gerinnungstherapie MTP, Antifibrinolytika, Gerinnungsfaktor
FFP vs. Gerinnungs-faktoren, Antifibrinolytika
Trauma vs. Massenblutung in OP
Definition „Massenblutung“• Verlust des gesamten Blutvolumens innerhalb von 24 Std.
• Verlust von 50% des gesamten Blutvolumens innerhalb von 3 Std.
• Kontinuierlicher Blutverlust von 150ml/min
Schweregrad des Blutverlusts (ACS/ATLS)
Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV
Blutverlust <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
Herzfrequenz (min-1) <100 >100 >120 >140
Blutdruck (mmHg) normal normal vermindert vermindert
Atemfrequenz (min-1) 14-20 20-30 30-40 >40
Urinproduktion (ml h-1) 30 15-30 5-15 <5
Neurologie fast normal eher ängstlich ängstlich, konfus lethargisch
• Rascher Blutverlust, der zu einer Dekompensation und zu einer Kreislaufinsuffizienz führt trotz Volumensubstitution und interventionellen/chirurgischen Massnahmen.
Blutung
Koagulopathie
HypothermieAcidose
Lethal Triad: Bloody Vicious Cycle
Prognose bei Gerinnungsstörung
Brohi et al. J Trauma 2003, Schöchl et al. J Trauma 2009
• Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhten Transfusionsraten
• Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität
• Etwa 25% der Traumapatienten haben eine Gerinnungsstörung bei Ankunftauf der Notfallstation
Trauma-“assoziierte“ Gerinnungsstörungen
Gerinnungsstörung
Trauma-induzierte Koagulopathie
«exogen»- Azidose- Hypothermie- Blutung- Verdünnung
Akute Trauma-Koagulopathie
«endogen»
Gerinnungsstörungen durch Hypothermie und Azidose
Thrombingeneration Fibrinbildung und -lyse
• Verminderte/verzögerte Thrombinbildung• Verminderte Fibrin-Synthese• Vermehrte Fibrinolyse
Martini et al. J Trauma 2009, Fries and Martini BJA 2010
Gerinnungsfaktoren sind „Enzyme“
EnzymSubstrat
Kofaktor
Phospholipid-OberflächeC
a++
Ca+
+
Prothrombinase:Enzym: Faktor XaKofaktor: Faktor VaSubstrat: Prothromin
HypocalcämieAcidose hemmen die Enyzmfunktion!Hypothermie
HypocalcämieAcidose hemmen die Enyzmfunktion!
Dilutionskoagulopathie
• Erhaltene Thrombingeneration• Fibrinogen-Mangel (Hauptpathologie)• Neigung zu vermehrter Fibrinolyse
Bolliger et al. BJA 2009/2010
Trauma-induzierte Koagulopathie
Endothelial lesion Hypoperfusion/Shock
TM
Protein C aPC PAI-1
tPA
Fibrin
Thrombin
Brohi et al. J Trauma 2008
• Reduced Thrombin Generation (?)
• Reduced Fibrin Synthesis (?)
• Increased Fibrinolysis
Aktiviertes Protein C
Fibrinolyse
Trauma vs. Massenblutung
Massive Perioperative BleedingMassive Trauma
Diagnostik und Therapie
Blutender Patient
«Vollblut transfundieren»
Massive Transfusion Protocol (MTP)
«Gerinnungsanalyse» und gezielte Therapie
Quick, aPTT, Fibrinogenoder
ROTEM
Massentransfusionsprotokoll
Shaz et al. Anesth Analg 2009
Nutzen/Risiken von MTP
Der Nutzen eines Massive Transfusion Protocols ist heute umstritten wegen:
- Es wird nicht Vollblut transfudiert- Observationsstudien mit retrospektiver Datenanalysen- Survivorship-Bias- erhöhte Morbidität und Mortalität nach Verabreichung von Blutprodukten
Keine Vollbluttransfusion
PRBCHct 55%335 mL
Plt5.5x1010
50 mL FFP80%
275 mL
500 mL warmes BlutHkt: 38-50%
Plt: 150-400 K Koag Fakt: 100%
Fibrinogen: 1500 mg
660 mL kalte InfusionHkt: 29%Plt: 87 K
Koag Fakt: 65%Fibrinogen: 750 mg
Armand and Hess. Transfus Med Rev 2003
Rasche Diagnostik und Therapie
Labor-basiert
Point-of-Care, bedside
Tanaka et al. JCVA 2012
Zusammenfassung
1.) Stabilisierung der Rahmenbedingungen
2.) Hemmung der potentiellen Fibrinolyse.Dosierung: primär 1 g TXA, Repetition von 1 g erwägen.
3.) MTP bei massivsten persistierenden Blutungen erwägen bzw. fehlender interventioneller/chirurgischer Therapieoptionen.
CAVE: Aufgetaute FFPs und ECs (0-) müssen im Schockraum vorhanden sein.
Rahmenbedingungen
Phospholipid-Oberfläche
EnzymSubstrat
Kofaktor
Ca+
+
Ca+
+
Zusammenfassung4. ) ROTEM-gesteuerte Faktorensubstitution .Fibrinogenkonzentrat 2-4 g, ev. repetieren PCC eher niedrig dosieren (10 U/kg KG)Gabe von FXIII-Konzentrat erwägen (10-20 U/kg KG)
5.) Substitution von Thrombozyten falls Tc-Zahl < 50‘000 (<100‘000 bei potentieller Einnahme von Plättchen-Hemmer oder persistierender massiver Blutung).
6.) Gabe von rFVIIa (NovoSeven®) mit dem Ziel eines Thrombinbursts.Dosierung: 15-30 (90) µg/kg
Fragen?