Jörn LangeKlinik für Unfall-und Wiederherstellungschirurgie der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. A.Ekkernkamp
Verletzungen des Schultergelenkes
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AnatomieAnatomie
• Sternoclaviculargelenk
• Acromioclaviculargelenk
• Thorakoscapulargelenk
• Glenohumeralgelenk
Stabilität durch:Stabilität durch:• Labrum glenoidale (Limbus)• Ligg. glenohumeralia (superius, medius, inferius)• Adhäsions- und Kohäsionskräfte• Rotatorenmannschette und lange Sehne des M. biceps
brachii
AnatomieAnatomie
• Statische Stabilisatoren– Knöcherne Konfiguration
– Labrum glenoidale– Kapsel und glenohumerale Bänder
• Dynamische Stabilisatoren– RMS– LBS
GlenohumeralgelenkGlenohumeralgelenk
Klassisches Kugelgelenk mit mindestens 6 Freiheitsgraden:
Innenrotation-AußenrotationAbduktion-Adduktion
Anteversion-Retroversion
HumeruskopfdurchblutungHumeruskopfdurchblutung
Hauptversorgung durch antero-lateralen Ast der A. circumflexahumeri anterior
Verlauf: Unterrand M. subscapularis, Collum chirurgicum, Sulcus intertubercularis, Eintritt in Höhe Tuberculum majus
Merke:Humeruskopfnekrose nach Mehrfragmentfrakturen häufig und abhängig vom Frakturtyp, d.h. Anzahl der Fragmente und Dislokation
DiagnostikDiagnostik• Anamnese, Inspektion, Palpation (Pulse/Sensibilität)• Funktionsprüfung (Neutral-0-Methode)• Röntgen in mind. 2 Ebenen (true a.p., axial)• Röntgenspezialaufnahmen (Scapula-Y-Aufnahme,
Outlet-View u.a.)• Sonografie• CT nativ oder mit KM• MRT• (Arthrografie)
Funktionstests der RotatorenmanschetteFunktionstests der Rotatorenmanschette
M.supraspinatus 0°Abduktionstest90° Supraspinatustest (Jobe)
M.infraspinatus Außenrotations-LagzeichenM.terres minor Hornblower-Sign
Außenrotation bei 90° Abduktion und 30° Anteflexion
M.subscapularis Lift-off-TestInnenrotations-LagzeichenBelly-Presstest
InstabilitätsuntersuchungenInstabilitätsuntersuchungen• Vordere Instabilität
– Apprehensiontest – schmerzhafte Subluxation bei Außenrotation und Abduktion
• Hintere Instabilität– Hinterer Schubladentest (Gerber) bei 30° Anteflexion und axialem Zug
• Untere Instabilität– Unterer Schubladentest – sulcus sign
Konventionelles RöntgenKonventionelles Röntgen
• true a.p.Aufnahme• axiale Aufnahme• y-Aufnahme/Supraspinatus-
outlet Aufnahme
CT-DiagnostikCT-Diagnostik
Indikationen:nativ-CT: Beurteilung knöcherner VeränderungenKM-CT: Beurteilung Labrum, Kapsel, Knorpel
MRT-DiagnostikMRT-Diagnostik
Indikationen:Beurteilung Knochen, Knorpel, Labrum, RMS, Kapsel(Instabilitäten, Impingementsyndrome, Tumoren)
SonografieSonografie
Indikation:Beurteilung RMS, Bicepssehne, Bursa
RMS-DegenerationNormalbefund: sog. Wagenrad
VerletzungenVerletzungen
• Frakturen proximaler HumerusClavicula
• Instabilitäten traumatischposttraumatisch rezidivierendhabituell
• Affektionen der RMSDegeneration traumatische Ruptur
• AC-Gelenk-Sprengung
• Klassifikation nach AO oder Neer
• Häufigkeit: 3-5% aller Frakturen
• Häufigkeit nimmt mit steigendem Alter bei Abnahme der Verletzungsschwere zu und ist Ausdruck osteoporotischer Veränderungen
• Risiko Kopfnekrose abhängig von Frakturtyp
Frakturen des proximalen HumerusFrakturen des proximalen Humerus
ProcedereProcedere• Diagnostik Inspektion, Palpation (Pulse, Neurostatus)
Röntgen (ggf. Durchleuchtung)• Therapie
konservativ: nicht oder geringe Dislokation, stabile FxGilchrist für 3-7 Tage, KG
operativ: dislozierte instabile Fx, Tub. majus-Abriß mit Dislokation >5mm
Technik: (KD-Spickung, Zuggurtung)intramedulläre Markraumschienung SchraubenosteosynthesePlattenosteosyntheseFrakturprothese
ClaviculafrakturenClaviculafrakturen• Diagnostik Inspektion, Palpation (Pulse, Neurostatus)
Röntgen
• Konservative Therapie:90% der FrakturenKeine Begleitverletzungengeschlossene FrakturenDislocatio ad axim < 15° - 20°Clavicula-Verkürzung < 10 - 15 mm Rucksackverband für 4 Wochen
• Operative Therapie:– bei Dislokation > Schaftdurchmesser besteht die Op-
indikation zum Schutz des AC-Gelenkes– Laterale Claviculafrakturen (Balser-Platte)– Floating shoulder– Plattenosteosynthese erste Wahl– Alternativen:- Schraubenosteosynthese
- intramedulärer Draht
ClaviculafrakturenClaviculafrakturen
Instabilitäten und LuxationenInstabilitäten und Luxationen
• Einteilung nach Richtung und Geneseanterior, inferior, posteriorakut traumatisch, posttraumatisch rezidivierend, habituell
• Rezidivluxationsrisiko sinkt mit dem Alter (< 30Jahre: 80-95%, 40 Jahre: <50%)
• Instabilität wird u.a. beeinflußt durch:Zeitdauer bis Reposition, knöcherne Defekte, Labrumabriß
ProcedereProcedere• Diagnostik: Inspektion, Palpation (leere Pfanne,
Pulse, Neurostatus)Röntgen (vor und nach Reposition)MRT
• Therapie: zügige Reposition nach Arlt oder Hippokrateskonservativ: >40J, habituelle Luxationenoperativ: <40 J, posttraumatische Instabilität,
knöcherne Bankart-Läsion• Technik:
arthroskopisch: Labrumrefixationoffen: Kapselshift n. Neer, J-Span
Läsionen am GlenoidrandLäsionen am Glenoidrand
• Bankart-Läsion• Bankart-Fraktur• Perthes-Läsion
• ALPSA (anterior labrum periostal sleeve avulsion)• HAGL (humerale Avulsion der glenohumeralen Ligamente)
nach Habermeyer et al 2004
Konservative TherapieKonservative Therapie
• Nach Reposition Ruhigstellung in Außenrotation für 3 Wochen
0%0 von 20
30%6 von 20
Rezidiv-rate
AußenrotationInnenrotation
Itoi et al 2003
• Anschließend Rehabilitation mit aktiv assistierter Krankengymnastik• Stärkung der dynamischen Stabilisatoren• Freigabe Außenrotation/Elevation ab der 12. Woche
Operative TherapieOperative Therapie
• Arthroskopische Labrumrefixation
• Offene Bankart-Op mit Kapselshift nach Neer
RMS-VerletzungenRMS-Verletzungen
• DegenerationTendinopathie (ödematös, fibrosierend, kalzifizierend)Bursitis subacromialis
• RMS-Rupturpartial oder totaltraumatisch oder degenerativ
• Impingementsymptomatik
UrsachenUrsachen
• Durchblutungsstörung (50%)
• Anatomische Varianten Acromion
• chronische Überbelastung (Wurfsportarten, Überkopfarbeiter u.a.)
• Trauma (16%)(Häufig in Kombination Fraktur, Luxation)
DiagnostikDiagnostik
• Klinische Untersuchung• Konventionelle Radiologie• Sonografie• MRT
M.supraspin.
M.deltoideus
Konservative TherapieKonservative Therapie• Indikation:
– Degeneration, alte Ruptur– acromio-humeraler Abstand <5mm– fettige Muskeldegeneration (MRT)– Sehnenretraktion
• Durchführung:– Ruhigstellung kurzfristig– Antiphlogistika, Analgetika– Physiotherapie
Operative TherapieOperative Therapie• Indikation:
– Traumatische RMS-Ruptur– Alter <40Jahre– Schwerarbeiter/Überkopfarbeiter
• Durchführung:– Naht der Rupturenden– Beseitigung der subacromialen Stenose– Ruhigstellung postoperativ– Physiotherapie
AC-GelenkverletzungenAC-Gelenkverletzungen
• Direkte Gewalteinwirkung auf die Schulter
• Diagnose meist klinischzu sichern
TherapieTherapie• Domäne der konservativen Therapie• Zahlreiche Op-Verfahren beschrieben:
– Hakenplatte– Zuggurtung– PDS-Kordel– Bosworth-Schraube– …