Welche Strukturen sind zukünftig erforderlich für eine ... · Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Welche Strukturen sind zukünftig

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de

Welche Strukturen sind zukunftig

erforderlich fur eine ubergreifende

Notfallversorgung?

Ingo Marzi

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität

Frankfurt / Main


Inhalte

• Aktuelle Notfallversorgung (zivil)

• Traumanetzwerk DGU

• Aktuelle Vorgaben (Weißbuch 2.0 / S3 – Leitlinie)

• Notfallversorgung im Schockraum

• Ressource Schockraum

• Politische Diskussion über künftige

Notfallversorgung

• Sondersituation Terror


Rettungskette

Trauma Rettungsdienst Schockraum


Asphyxie

freie Ruptur großer Gefäße

fulminante Schäden des Gehirns

hoher cervicaler Querschnitt

cerebrale Massenblutungen

Hämatopneumothorax

Leber- Milzruptur

Beckentrauma

Amputationen

Sepsis

Multiorganversagen

Vitale Bedrohungen des Unfallverletzten


Phasen der

Polytraumaversorgung

Phase 1

sofort

Blutstillung

Entlastung

Phase 2

Unfalltag

Stabilisierung

Debridement

Intermediär

ca. 2.- 5. Tag

Second Look

Intensivtherapie

Phase 3

ca. ab Tag 6

Verfahrenswechsel

Rekonstruktion


Behandlungsphasen Polytrauma

• Präklinik

• Schockraum

• Operationssaal

• Intensivstation

• Rehabilitation (Reha-Loch)

6


7

Weißbuch 2.0


Netzwerkgedanke

Traumazentren Traumanetzwerke

Stand: 20.06.2018


penetrierend – überregionales Zentrum

• wenn mgl. in maximal

versorgendes Haus

• ggf. selten vorhandene

Disziplinen notwendig

– Thoraxchirurgie

– HNO



Weißbuch 3.0


Schnittstelle Schockraum - Erstinfos

• Rücksprache mit der Leitstelle, möglichst Infos zu:

– Alter, Geschlecht

– Unfallmechanismus

– Verletzungsmuster

– Transport: boden- oder luftgebunden

– Maßnahmen am Unfallort: Intubation? Reanimation? Besonderheiten?

– Eintreffzeit?

Information an alle Beteiligten


Schockraum - Indikation

Verletzungsmuster

Penetrierendes Trauma Rumpf-Hals

Instabiler Thorax

Beckenfrakturen

Frakturen > 2 proximaler Knochen

Amputationen proximal Hände/Füße

Offenes SHT

Querschnitt

Verbrennungen >20% und >Grad2b

Vitalparameter

GCS < 9

RRsyst < 90 mmHg

Atemfrequenz < 10, > 29/min

SO2 < 90%

Unfallmechanismus

Sturz aus über 3 Metern Höhe

Verkehrsunfall

- mit Frontalaufprall mit Intrusion von mehr als 50 cm

- einer Geschwindigkeitsveränderung von Delta V > 30 km/h

- Fußgänger- /Zweiradkollision

- Tod eines Insassen

- Ejektion eines Insassen

American College of Surgeons Committee on Trauma

(2006) Resources for optimal care of the injured

patient. American College of Surgeons, Chicago

Weißbuch Schwerverletztenversorgung – DGU, 2012


Übergabe

• Ruhe, es redet nur der Notarzt!

• gezielte Nachfragen nach Übergabe

• gemeinsames Umlagern

• keine Diskussion / Kritik

• Unfall

Zeitpunkt

Mechanismus

Lage des Patienten

weitere Unfallopfer

• Patient

Identität

Eigen- oder

Fremdanamese

klinischer

Erstbefund

klinischer Verlauf

gemeinsamer Stand

• Maßnahmen

Reanimation

Intubation

Thoraxdrainage

Medikamente

• Besonderheiten

Aspiration

Inhalationstrauma

Hußmann B et al, Med Klin Intensivmed Notfmed (2012).


Personelle Anforderung

Unfallchirurgie FA / OA 1

AA 1

Pflege 2

Anästhesie FA / OA 1

AA 1

Pflege 1

Radiologie FA 1

RTA 1

Dokumentationsassistent, Intensivstation,

Labor, Blutbank, Transportdienst

Konsiliarien Neurochirurige

Visceralchirurgie

MKG

Thoraxchirurgie

Pädiatrie

OP Instr. Sr 1

Springer 1

Basisteam

optional

Zur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sg. Schockraumteams)nach vorstrukturierten Plänen arbeiten und / oder ein speziellesTraining absolviert haben.

GoRA

S3 Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Versorgung


Erweitertes SchockraumteamÜberregionales

TZ

Regionale

s TZ

Lokales TZ

Unfallchirurgie ✔ ✔ ✔

Allgemein-

/Visceralchirurgie✔ ✔ ✔

Anästhesie ✔ ✔ ✔

Radiologie ✔ ✔ ✔

Gefässchirurgie ✔ ✗

Neurochirurgie ✔ ✗

Herz-/Thoraxchirurgie ✗

Plastische Chirurgie ✗

Augenheilkunde ✗

HNO ✗

MKG ✗

Pädiatrie/Kinderchirurgi

e ✗

Gynäkologie ✗

Urologie ✗

✔ Erforderlich

Fakultativ

✗ Nicht erforderlich


Ablauf - Schemat = 25 min – Schockraum

Ende

Anästhesie

Radiologie

Trauma

Pflege

t = 0 - 2 min t = 2 - 15 min t = 15 – 25 min

Üb

erga

be

du

rch

RD

/ N

A• Pupillenkontrolle

• Beurteilung und Sicherung

Atemweg

• Narkose

• adäquate Zugänge

• Primary Survey

• FAST / FEEL

• Stabilisierung Becken / Extr.

• Thoraxdrainage

• Röntgen Thorax

• Röntgen Becken

• Entkleiden

• Peripherer Zugang

• Blutentnahme / BGA

• Kreuzblut

• Zentrale Zugänge

• ReAsses

• Kreislaufstabilisierung

• Organisation OP

• Organisation ICU

• Gesamtbild Verletzungs-

schwere

• Traumascan

• Vorbereitung Transport

• endg. Stabilisierung

• Secondary Survey

• endgültige Info OP

• im Konsens:

Therapiekonzept

• Röntgen Extremitäten

• ggf. Zusatz – Diagn.


FAST

1

2 4

35

„Focussed Assessment with Sonography for Trauma“

Nachweis freier Flüssigkeit in einem der

präformierten Räume des Abdomens

eFAST (extended FAST)

Suche nach thorakalen, kardialen bzw.

perikardialen Verletzungen, die sich in einem

Pleuraerguss bzw. Perikarderguss manifestieren


Radiologic findings CXR CT scan P value

Rib fractures 33.3% 48.2% <0.001

Sternum fracture 0% 7.1% <0.001

Vertebra fractures 0.7% 16.3% <0.001

Pneumothorax 6.4% 22.0% <0.001

Hemothorax 7.1% 11.3% ns

Hemo-Pneumothorax 0.7% 11.3% <0.001

Lung contusion 16.3% 31.2% <0.001

Mediastinal hematoma 7.1% 17.7% 0.006

Aorta dissection 0% 2.1% ns

“Missed injuries” Röntgen Thorax

Röntgen Thorax

Traub et al. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major

blunt trauma, Injury, Jan 2007


Röntgen Beckenübersicht

S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung Stand: 07/2016

Schockraum – Becken – 196 –

Wie erfolgt der Nachweis einer instabilen Beckenfraktur?

Eine Instabilität insbesondere des hinteren Beckenringes ist begleitet von einer starken

Blutungsneigung aus dem präsakralen Venenplexus. Hierbei ist zwischen einer isolierten

mechanischen Instabilität und einer hämodynamischen Instabilität zu unterscheiden, wobei beide

Aspekte auch gemeinsam auftreten können. Der Nachweis einer Instabilität sollte eine erhöhte

Aufmerksamkeit für die Kreislaufsituation bewirken. Bei den Instabilitäten wird je nach

Aufklappbarkeit der Beckenschaufel, nach innen oder nach außen, zwischen einer

Innenrotations- und Außenrotationsinstabilität differenziert. Bei einer translatorischen Instabilität

kann diese in der Horizontalebene als kraniokaudale Instabilität vorliegen oder in sagittaler

Richtung als anterior-posteriore Instabilität. Neben der erhöhten Blutungsgefahr kann die

Instabilität zu weiteren Komplikationen wie Thrombose und sekundären Nerven-, Gefäß- und

Organverletzungen führen. Die letztgenannten Verletzungen können bereits auch schon primär

bestehen und müssen im Rahmen der Primärdiagnostik bei instabilen Beckenverletzungen

ausgeschlossen werden. Die Instabilität des Beckens ist frühzeitig operativ zu versorgen, wobei

dieses je nach Zustand des Patienten zunächst entweder im Sinne des Damage Control erfolgen

kann oder aber als direkte (zeitaufwändigere) definitive Versorgung. Als Konsensus kann jedoch

festgehalten werden, dass die mechanische Stabilisierung (gleich wie) oberste Priorität hat und

idealerweise schon an der Unfallstelle erfolgen soll. Die weitere Blutstillung hat ebenfalls eine

hohe Priorität und sollte den vorhandenen Möglichkeiten entsprechend umgesetzt werden.

In der bildgebenden Diagnostik können Zeichen einer Beckeninstabilität identifiziert werden.

Hierzu gehört z. B. eine Erweiterung der Symphyse oder der SI-Fugen. Ebenso sollte ein Versatz

der Beckenschaufeln in horizontaler oder vertikaler Richtung als Instabilität gedeutet werden. Zu

bedenken ist stets, dass die Dislokation im Moment des Unfalls häufig deutlich ausgeprägter ist

als im Moment der Diagnostik. So ist die Fraktur des Querfortsatzes des 5. Lendenwirbelkörpers

auch als Instabilitätszeichen zu werten, wenn gleichzeitig eine Verletzung des Beckens vorliegt,

jedoch in der Bilddiagnostik keine Verschiebung der Beckenschaufel zu erkennen ist. Zusätzlich

sollte auch stets bedacht werden, dass ein korrekt angelegter Beckengurt oder Pelvic-Binder eine

Instabilität des Beckens kaschieren kann.

Die Ausrichtung der Instabilität des Beckens ist wichtig für die Klassifikation. Besteht nur eine

Rotationsinstabilität des Beckens über die vertikale Achse des hinteren Beckenringes, handelt es

sich um die Gruppe der B-Verletzungen. Besteht eine Translationsinstabilität in vertikaler oder

horizontaler Richtung, handelt es sich um eine Verletzung der Gruppe C.

Wie erfolgt eine Notfallstabilisierung des Beckens?

Schlüsselempfehlung:

2.46 Empfehlung modifiziert 2016

GoR A Bei instabilem Beckenring und hämodynamischer Instabilität soll eine

mechanische Notfallstabilisierung vorgenommen werden.

Erläuterung:

Für die notfallmäßige Stabilisierung des Beckens sind nur einfache und rasch anwendbare

Verfahren geeignet. Das Umschlingen des Beckens mit einem Tuch oder die Anwendung eines

pneumatischen oder sonstigen industriellen Beckengürtels ist im Hinblick auf die erreichte

mechanische Stabilität dem ventralen Fixateur externe und der Beckenzwinge deutlich

unterlegen. Trotzdem stellen beide Maßnahmen in der Notfallsituation zumindest vorübergehend

eine effektive Notfallmaßnahme dar [16]. Die Beckenzwinge nach Ganz oder ein Fixateur

externe unterscheiden sich hingegen in der erreichbaren mechanischen Stabilität in Abhängigkeit

vom Frakturtyp. Die genaue Zeitachse der Verletzung ist jedoch stets zu beachten. So kann eine


Sliding Gantry


Eur J Radiol 2015 Jan;84(1):117-22


Vorhaltungen Schockraum

• erhöhter Stellenwert

Notfalleingriffe im SR

• Vorhaltung Thorakotomie

und Lapartomiesiebe


Penetrierendes Thoraxtrauma


Hintergrund

In der Akutphase des notärztlichen

Handelns steht bei der Versorgung

schwerverletzter Pat ienten immer

die Stabilisierung der Vitalparameter

im Vordergrund [17]. Jedoch besteht

in dieser Phase ein erhöhtes Risiko,

relevante Verletzungen zu übersehen

oder zu unterschätzen. Vor allem der

präklinische Zeitdruck, die ungünstigen

äußeren Bedingungen, die beschränkten

diagnostischen Hilfsmittel, der Bewusst-

seinsgrad des Patienten, der Ausbildungs-

stand des behandelnden Arztes sowie die

Qualität der klinischen Untersuchung

werden dafür verantwortlich gemacht,

dass relevante Verletzungen übersehen

werden [6, 32]. Von der Deutschen Ge-

sellschaft für Unfallchirurgie (DGU), dem

Weißbuch Schwerverletztenversorgung

und der S3-Leitlinie Polytrauma wird

daher neben der körperlichen Unter-

suchung zusätzlich die Berücksichtigung

des Unfallmechanismus als Kriterium

zur Schockraumbehandlung gefordert

(. Tab. 1; [9, 10]).

Das Übersehen und das Unter-

schätzen einer relevanten Verletzung am

Unfallort können ungewollt zu einer in-

adäquaten präklinischen Behandlung

und Wahl einer ungeeigneten Ziel-

klinik führen. Der Patient ist daher auch

nach Klinikaufnahme weiterhin ge-

fährdet, wenn die erforderliche Fachab-

teilung (z. B. Neurochirurgie) nicht ver-

treten ist. Des Weiteren können verzögert

diagnostizierte relevante Verletzungen

zu langwierigen Behandlungen und

bleibenden Schäden bis hin zur Invalidität

führen [22]. Eine schnelle und möglichst

zuverlässige Beurteilung insbesondere

relevanter Verletzungen am Einsatz-

ort kann daher entscheidenden Einfluss

auf die weitere Prognose des Patienten

nehmen [2]. Dabei sollte das Ziel darin

bestehen, die Rate der Unter- wie auch

der Übertriage schwerverletzter Patienten

maximal zu minimieren. Die Untertriage

könnte zu verzögerter Bereitstellung

personeller und materieller Ressourcen

führen. Die Übertriage hingegen ist mit

erheblichen Kosten und einer oftmals er-

heblichen Unterbrechung der Routine-

abläufe in Kliniken verbunden [9]. Jedoch

wird eine notwendige Übertriage von Ver-

letzten in Kauf genommen, um anderer-

seits deren Untertriage möglichst niedrig

zu halten [9]. Daher sollte der Notarzt

unter Berücksichtigung medizinisch sinn-

voller Maßnahmen eine möglichst rasche

Versorgung und einen schnellen Trans-

port in ein Traumazentrum anstreben.

In der Vergangenheit wurde über

die Qualität der Schockraumversorgung

sowie über die Sensitivität unterschied-

licher Untersuchungsmethoden mehr-

fach berichtet [19, 27]. Es existieren

jedoch kaum Untersuchungen hinsicht-

lich der notärztlichen Einschätzung

der Verletzungsschwere [2, 29] . Ziel

dieser Arbeit war, anhand der Daten des

TraumaRegister DGUâ die Qualität der

präklinischen Einschätzung der Ver-

letzungsschwere des Notarztes zu be-

urteilen.

Material und Methoden

In der vorliegenden Studie wurden an-

hand des TraumaRegister DGUâ ins-

gesamt 30.777 Datensätze über den Zeit-

raum 1993 bis 2009 ausgewertet. Dabei

handelt es sich um Patienten, die primär

am Unfallort vom Notarzt versorgt und in

der primär aufnehmenden Klinik weiter-

behandelt wurden. Alle berücksichtigten

Patienten wiesen eine Verletzungs-

schwere von ≥ 9 Punkten gemäß Injury

E. Esmer1 · P. Derst2 · R. Lefering3 · M. Schulz2 · H. Siekmann2 · K.-S. Delank2 ·

das TraumaRegister DGUâ4

1 Orthopädie und Unfallchirurgie, Asklepios Krankenhaus Harburg, Hamburg, Deutschland

2 Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,

Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg, Halle(Saale), Deutschland

3 Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Köln, Deutschland

4 Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS),

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Berlin, Deutschland

Präklinische Einschätzung der Verletzungsart und –schwere beim Schwerverletzten durch den Notarzt

Eine Auswertung des TraumaRegister DGUâ

Unfallchirurg

DOI 10.1007/s00113-015-0127-3

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

1Der Unfallchirurg

Originalien

Redaktion

W. Mutschler, München

V. Braunstein, München

H. Polzer, München

Hintergrund

In der Akutphase des notärztlichen

Handelns steht bei der Versorgung

schwerver letzter Patienten immer

die Stabilisierung der Vitalparameter

im Vordergrund [17]. Jedoch besteht

in dieser Phase ein erhöhtes Risiko,

relevante Verletzungen zu übersehen

oder zu unterschätzen. Vor allem der

präklinische Zeitdruck, die ungünstigen

äußeren Bedingungen, die beschränkten

diagnostischen Hilfsmittel, der Bewusst-

seinsgrad des Patienten, der Ausbildungs-

stand des behandelnden Arztes sowie die

Qualität der klinischen Untersuchung

werden dafür verantwortlich gemacht,

dass relevante Verletzungen übersehen

werden [6, 32]. Von der Deutschen Ge-

sellschaft für Unfallchirurgie (DGU), dem

Weißbuch Schwerverletztenversorgung

und der S3-Leitlinie Polytrauma wird

daher neben der körperlichen Unter-

suchung zusätzlich die Berücksichtigung

des Unfallmechanismus als Kriterium

zur Schockraumbehandlung gefordert

(. Tab. 1; [9, 10]).

Das Übersehen und das Unter-

schätzen einer relevanten Verletzung am

Unfallort können ungewollt zu einer in-

adäquaten präklinischen Behandlung

und Wahl einer ungeeigneten Ziel-

klinik führen. Der Patient ist daher auch

nach Klinikaufnahme weiterhin ge-

fährdet, wenn die erforderliche Fachab-

teilung (z. B. Neurochirurgie) nicht ver-

treten ist. Des Weiteren können verzögert

diagnostizierte relevante Verletzungen

zu langwierigen Behandlungen und

bleibenden Schäden bis hin zur Invalidität

führen [22]. Eine schnelle und möglichst

zuverlässige Beurteilung insbesondere

relevanter Verletzungen am Einsatz-

ort kann daher entscheidenden Einfluss

auf die weitere Prognose des Patienten

nehmen [2]. Dabei sollte das Ziel darin

bestehen, die Rate der Unter- wie auch

der Übertriage schwerverletzter Patienten

maximal zu minimieren. Die Untertriage

könnte zu verzögerter Bereitstellung

personeller und materieller Ressourcen

führen. Die Übertriage hingegen ist mit

erheblichen Kosten und einer oftmals er-

heblichen Unterbrechung der Routine-

abläufe in Kliniken verbunden [9]. Jedoch

wird eine notwendige Übertriage von Ver-

letzten in Kauf genommen, um anderer-

seits deren Untertriage möglichst niedrig

zu halten [9]. Daher sollte der Notarzt

unter Berücksichtigung medizinisch sinn-

voller Maßnahmen eine möglichst rasche

Versorgung und einen schnellen Trans-

port in ein Traumazentrum anstreben.

In der Vergangenheit wurde über

die Qualität der Schockraumversorgung

sowie über die Sensitivität unterschied-

licher Untersuchungsmethoden mehr-

fach berichtet [19, 27]. Es existieren

jedoch kaum Untersuchungen hinsicht-

lich der notärztlichen Einschätzung

der Verletzungsschwere [2, 29]. Ziel

dieser Arbeit war, anhand der Daten des

TraumaRegister DGUâ die Qualität der

präklinischen Einschätzung der Ver-

letzungsschwere des Notarztes zu be-

urteilen.

Material und Methoden

In der vorliegenden Studie wurden an-

hand des TraumaRegister DGUâ ins-

gesamt 30.777 Datensätze über den Zeit-

raum 1993 bis 2009 ausgewertet. Dabei

handelt es sich um Patienten, die primär

am Unfallort vom Notarzt versorgt und in

der primär aufnehmenden Klinik weiter-

behandelt wurden. Alle berücksichtigten

Patienten wiesen eine Verletzungs-

schwere von ≥ 9 Punkten gemäß Injury

E. Esmer1 · P. Derst2 · R. Lefering3 · M. Schulz2 · H. Siekmann2 · K.-S. Delank2 ·

das TraumaRegister DGUâ4

1 Orthopädie und Unfallchirurgie, Asklepios Krankenhaus Harburg, Hamburg, Deutschland

2 Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,

Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg, Halle(Saale), Deutschland

3 Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Köln, Deutschland

4 Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS),

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Berlin, Deutschland

Präklinische Einschätzung der Verletzungsart und –schwere beim Schwerverletzten durch den Notarzt

Eine Auswertung des TraumaRegister DGUâ

Unfallchirurg

DOI 10.1007/s00113-015-0127-3

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

1Der Unfallchirurg

Originalien

Redaktion

W. Mutschler, München

V. Braunstein, München

H. Polzer, München

In der präklinischen Einschätzung schwerverletzter Patienten werden Verletzungen

eher über- als unterschätzt

Überschätzung der Verletzung in 15-55% der Fälle abhängig von der Körperregion

www.trauma.uni-frankfurt.de

Unfallchirurg 2016


Fallbeispiel

• 24-jährige Patientin. Sturz aus 4

Metern von Leiter

• Kreislaufstabil, GCS 15, Schmerzen

thorakal, alkoholisiert

• Schockraum (Indikation nach Unfallhergang)

• Wach, GCS 15, Schmerzen Thorax und

Abdomen

Traumascan

Leberlazeration

Sakrumfraktur

Rippenserienfraktur 5-7 re

Frakturen Proc. Transv.

LWK 3-5



Fallbeispiel

• 51-jähriger Patient, als Rollerfahrer

(ca. 50 km/h) gegen ausscherendes

Fahrzeug geprallt

• Präklinisch nur teilweise orientiert,

Schmerzangabe HWS, Sternum und

Hand

• Zentrale Notaufnahme (nicht Schockraum)

• wach und adäquat, Druckschmerz über

Sternum, HWS und BWS

Aufgrund Unfallmechanismus und Klinik

Dislozierte Sternumfraktur

Hämatom prä- & retrosternal

Kontusion mediastinales

Fettgewebe

Frakturen BWK 2-4



Übertriagierung

Anteil an Patienten, die bei Vorliegen einer geringen oder keiner Verletzung

trotzdem als schwer eingestuft und z.B. über einen Schockraum eingeliefert

werden (oder Sekundärverlegung in überregionales Traumazentrum)

• Optimale Behandlung eines jeden Patienten

• Team-Training (Üben von Zusammenspiel und Abläufe in „Fast-Ernst-

Situationen“)

Übertriage hat geringe/keine medizinische Konsequenzen für den Patienten,

aber...

• „Ressourcen Problem“

• erhebliche Kosten

• Unterbrechung der Routineabläufe



Ressource Schockraum

0

100

200

300

400

500

600

Anzahl Schockraumpatienten dokumentiert im TraumaRegister DGU® und Anteil an

schwerverletzten Patienten (ISS ≥ 16)

Schockraumpatienten

TraumaRegister DGU®

Patienten mit ISS ≥ 16

Zahlen Uniklinik Frankfurt


nP

ati

en

ten

Jahr




Schockraumpatienten TraumaRegister DGU®

SR-Patienten gemäß IVENA

0

100

200

300

400

500

600

2012 2013 2014 2015

Nicht-unfallchirurgische SR-Patienten

0

100

200

300

400

500

600

2012 2013 2014 2015

SR-Patienten gemäß IVENA

Patienten mit ISS ≥ 16

Verhältnis „SR-Pat / ISS ≥16“

3.14.6

4.7

5.4


nP

ati

en

ten




0

50

100

150

200

2013 2014 2015

Schockraum ohne Arztbegleitung

SR-Indikation nach Unfallhergang

Schockraum-Indikation nach Unfallhergang 2015

• n=194

• 42% VU Fußgänger, 12% Sturz >3m,

8% VU Zweirad

• Mittelwert ISS: 4.8 Punkte

• ISS ≥16 Punkte: 9 Patienten (5%)

Übertriage 95% in dieser Gruppe?


nP

ati

en

ten



Konsequenz ?

• Die Ressource Schockraum wird in steigender Zahl in Anspruch

genommen

• Schockraumindikationen nach Unfallhergang

• Nicht-arztbegleitete Schockraum-Patienten

• Nicht-unfallchirurgische Schockräume

• Übertriage insbesondere bei Schockräumen nach Unfallhergang

• Indikationen für „kleine Schockräume“ ohne Anästhesie?




Wie geht es politisch weiter ?

• Gesetz über die Neuordnung der Notfallversorgung

• KHEP

• Terror


Workshop Versorgungsstrukturen

in Orthopädie und Unfallchirurgie

Sektorenübergreifende

Versorgung

aus Sicht des GKV

SpitzenverbandesDeutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie

Frankfurt am Main, 09.05.2018

Dr. David Scheller-Kreinsen

Abteilung Krankenhäuser

GKV-Spitzenverband


Die Notfallversorgung im Fokus der Medien

25.0


G-BA Beschluss vom 19.04.2018

Stationäre Notfallstufen inkl. Module

Keine Teilnahme an der strukturierten Notfallversorgung

Basisnotfallversorgung

Umfassende Notfallversorgung

Erweiterte

Notfallversorgung

Grundmodell

Module

Erweiterte

Notfallversorgung

Kindernotfall-

vers. <18 Jahre

Spezialversorgung (Kein Zu- und Abschlag!)

• Psychiatrische Krankenhäuser

• Besondere Einrichtungen

Schwerverletzten-

versorgung

Überregionale

Traumazentren

Umfassende

Notfallversorgung

Basis-

notfallversorgung

25.0

Schlaganfall-

und Herzver-

sorgung

Stroke/

Chest Pain

Units


Kernelemente Basisnotfallversorgung

• Alle Anforderungen sind an 24 Stunden/7 Tage pro Woche am

Standort zu erfüllen!

• Fachabteilungen: Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie oder

Unfallchirurgie

• Personalanforderungen:

– Ein Arzt und eine Pflegekraft, die für die Notfallversorgung

verantwortlich sind.

– Es ist jeweils ein Facharzt im Bereich Innere Medizin, Chirurgie und

Anästhesie innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten.

• Das Krankenhaus hält eine Intensivstation mit sechs

Intensivbetten vor

(drei mit Beatmungsmöglichkeit).

• Das Krankenhaus hält einen Schockraum und ein CT vor.

25.0


Kernelemente Basisnotfallversorgung

• Strukturierte Ersteinschätzung von Notfällen (Triage)

– Strukturiertes und validiertes System zur

Behandlungspriorisierung

– Einschätzung spätestens 10 Minuten nach Eintreffen in der

Notaufnahme

• „Die Notfallversorgung der Notfallpatienten findet […] in

einer

Zentralen Notaufnahme (ZNA) am Standort statt.“

– Die ZNA ist eine räumlich abgegrenzte, fachübergreifende

Einheit mit

eigenständiger fachlich unabhängiger Leitung.

– Übergangszeit (baulich 3 Jahre)

25.0


Nichtteilnahme an der Notfallversorgung

Vorher/Nachher

Vorher

(2014)

143 KH

25.0

Nachher (2019)538 KH

Umsetzung im Rahmen der Budgetverhandlungen und der MDK-Qualitätsprüfungen

Regelung zu den Notfallstufen tritt mit Veröffentlichung in Kraft

Finanzierung ab 01.01.2019


Kategorie A - Primäre NotfallversorgungKategorie B - Sekundäre

Notfallversorgung

Neurochirurgie Pneumologie

Unfallchirurgie Pädiatrie

Neurologie Kinderkardiologie

Frauenheilkunde und Geburtshilfe Neonatologie

Kardiologie Kinderchirurgie

Gastroenterologie Gefäßchirurgie

Thoraxchirurgie

Urologie

HNO

Augenheilkunde

Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und

Kieferchirurgie

Hämatologie und internistische Onkologie

Erweiterte Notfallversorgung

Fachabteilungen

Innere Medizin + Chirurgie oder

Unfallchirurgie + 4 Fachabteilungen,

davon mindestens 2 aus Kategorie A

am Standort

25.0


Umfassende Notfallversorgung

Fachabteilungen und Intensivkapazitäten

Kategorie A - Primäre NotfallversorgungKategorie B - Sekundäre

Notfallversorgung

Neurochirurgie Pneumologie

Unfallchirurgie Pädiatrie

Neurologie Kinderkardiologie

Frauenheilkunde und Geburtshilfe Neonatologie

Kardiologie Kinderchirurgie

Gastroenterologie Gefäßchirurgie

Thoraxchirurgie

Urologie

HNO

Augenheilkunde

Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und

Kieferchirurgie

Hämatologie und internistische Onkologie

Innere Medizin + Chirurgie oder

Unfallchirurgie + 7 Fachabteilungen,

davon mindestens 5 aus Kategorie A

am Standort + Intensivstation mit

20 Beatmungsbetten

25.0


KAEP


• Einheitlicher Alarmplan

• Spezial-Alarmpläne für

CBRN

• Spezial-Alarmplan für

Terrorlage

Krankenhausalarmplanung

Interner Gefahrenlage

Strahlenunfall/Radioaktive Stoffe

Seuchenalarm

Chemieunfall

Massenanfall von Vergiftungen

Externe Gefahrenlage

TerrorlageFolien von Prof. Friemert , BWK Ulm


• Zwei Säulen der Katastrophenmedizin in Deutschland

• Präklinik mit Feuerwehr/Rettungsdienst/Hilfsorganisationen/THW

• Kliniken

• Philosophie klinische Katastrophenmedizin:

Trotz Mangelressourcen im Katastrophenfall eine

möglichst individualmedizinische Versorgung, bzw.

eine schnellstmögliche Rückkehr zur

Individualmedizin sicherstellen

Hintergrund


• Kliniken nehmen zentrale Rolle zur erfolgreichen

Bewältigung einer Katastrophenlage ein

• Ergebnisse einer Umfrage von Martens et. al.

2010:

• Alle befragten Kliniken sehen die Notwendigkeit einer

Katastrophenvorsorge

aber

• 94% Alarmplan

• 74% zentralen Ansprechpartner (Katastrophenschutzbeauftragen)

• <10% führen min. 1 Übung /Jahr

Hintergrund


Klinische Katastrophenmedizin ist auf Landesebene gesetzlich geregelt:

• Erstellung von Alarmierungs- und Einsatzplänen

• Schulung von Mitarbeitern

• Einrichtung von Einsatzleitungen

• Festlegung von Katastrophenschutzbeauftragten

• Verpflichtung zu Übungen

Hintergrund - Rahmenbedingungen

Übersicht der gesetzlichen Rahmenbedingungen aus

Solarek A, Kleber C: Klinische Katastrophenmedizin: Grundlagen der Alarm- und Einsatzplanung für interne und externe

Schadenslagen. 2017


• Landesgesetzte regeln die

Verantwortlichkeit

• Klinikgeschäftsführung trägt die

Verantwortung

• Meist Benennung eines

Katastrophenschutzbeauftragten

Hintergrund - Verantwortlichkeiten

Organisationsstruktur und Verantwortlichkeiten im Katastrophenschutz am Beispiel der Charité - Berlin


Schadenslagen. 2017


• Klinische Katastrophenmedizin gliedert sich in

Interne (Havarie, Gefährdung kritischer Infrastruktur,

Kommunikationstechnik, medizinische Gase, IT-Infrastrukturen,

sicherheitsrelevante Lagen wie Bombendrohungen,

Munitionsfunde, Amoklagen, Geiselnahmen

und

Externe Gefahrenlagen (Massenanfall von Verletzten bei z.B. Busunfall;

Terrorlagen z.B. Breitscheidplatz Berlin)

• 80-90% interne Gefahrenlagen v.a. im Rahmen von Umbaumaßnahmen

während laufendem Klinikbetrieb

• Sowohl interne als auch externe Gefahrenlagen können mit Verletzten und

Betroffenen einhergehen

• Berücksichtigung Sondersituation: Pandemie, CBRN, Terrorlagen

Krankenhausalarmplan


6 essentielle Inhalte entsprechend „Leitfaden Krankenhausalarmplanung“ des

Bundesamtes für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) von D. Cwojdzinski:

1. Alarmierung: Unterscheidung zwischen der internen (im Haus befindliches

Personal) und externen Alarmierung (im Dienstfrei befindliches Personal)

2. Führungsstruktur: Definition der Verantwortlichkeiten und Kommunikation

3. Raumordnung: Festlegung des Sichtungsplatzes und der Behandlungsbereiche

4. Sichtung und Registrierung

5. CBRN-Lagen und TerrorMANV Lagen

6. Prozessbeschreibungen der medizinischen Behandlung unter

katastrophenmedizinischen Aspekten (konservatives Therapieintervall

(Gipstechniken), Damage Control Surgery (DCS), Tactical Abbreviated Surgical

Care (TASC))

Erstellung von Krankenhausalarmplänen


• Moderne Berichterstattung Information der Kliniken über soziale

Netzwerke noch vor offizieller Alarmierung über die Rettungsleitstellen

• Diesen neuen Herausforderungen (z.B. Fehlinformation, Panik) muss

sich die Katastrophenmedizin in der Zukunft stellen (aggressive

Informationspolitik) und ggf. Anpassungen der Alarmierungswege/-

formen vornehmen

1. Alarmierung - Terror

https://www.srf.ch/news/international/twitter-als-wichtiges-werkzeug-fuer-berliner-polizei


2. Führungsstruktur – med. Versorgung

• Medizinischen Einsatzleiters (MEL)

• Leitender Arzt Sichtung LArS

• OP-Koordinator ZONK

• Bereichsleiter „rot“ (SK I)

• Bereichsleiter „gelb“ (SK II)

• Bereichsleiter „grün“ (SK III)

• Intensivbettenkoordinator

• Bereichsleiter Diagnostik

• Bereichsleiter Material

• usw.

• Funktionsträger zum Betreiben der Mitarbeitersammelstelle

und der Angehörigenbetreuung


3. Raumordnung

• Für eine klare Handlungs- und Kommunikationsstruktur ist die

Kennzeichnung essentieller Bereiche notwendig

• Der hohe Zustrom an Patienten im TerrorMANV erfordert ein

klares Raumordnungskonzept mit Wegeführungen

• Sondersituation machen Absperrung von Bereichen notwendig

(Terror, CBRN)

• Hier haben sich bauliche Vorkehrungsmaßnahmen mit

Absperrungen, farbliche Kennzeichnung der Bereiche und

Kreierung von Einbahnstraßensystemen bewährt


3. Raumordnung

Übersicht Kommunikations- und Patientenwege aus


Schadenslagen. 2017


Kernaussagen

• Die organisatorischen Anforderungen sind an jedes KH

zu adaptieren

• Eine besondere Anforderung ist die Sicherheit des KH

• Die KH-Alarmpläne sind um eine Kapitel (TerrorMANV) zu

ergänzen

• Die organisatorischen Anforderungen an das TNW sind zu

adaptieren

• Die organisatorischen Anforderungen zur

Zusammenarbeit zwischen benachbarten TNW sind zu

adaptieren


• Quantität der Verletzten –

Kapazitätsplanung

• Qualität der Verletzten - Transportfähigkeit

• Dynamik im Geschehen (z.B. Zulauf der Pat.) -

Kapazitätsplanung

• Verteilung der Patienten zwischen den KH

Was ist anders?


• ...Unterstützung des Katastrophenschutzes...

• ...fachgerechte Versorgung im Fall eines

Massenanfalles von Verletzten...

• ...im Katastrophenfall ist die strukturierte

Verzahnung der einzelnen TraumaNetzwerke

DGU® untereinander sicherzustellen und

durch gemeinsame Übungen zu erproben

Empfehlungen/Inhalt Weißbuch

Kein Empfehlungen zur Umsetzung


Ziele:

Ziel 1: SKI Patienten gleichmäßig in

nächstgelegene überregionale/regionale

Traumazentren (Vermeidung von

Sekundärverlegungen)

Ziel 2: Nutzung von Kliniken mit Spezialgebieten

Kinder

Brandverletzte

Dekontamination

Strahlenverletzte

Verteilungsplanung MANV

Verteilung in die richtige Klinik


• Best mögliche Allokation der Patienten entsprechend

dem Verletzungsmuster

• Kliniken handlungsfähig halten (Crowding durch

unorganisierte Zuweisung; CAVE: Selbsteinweiser)

• Vermeidung/Reduktion Sekundärverlegungen

• Berücksichtigung spezieller Versorgungskapazitäten

Verteilungsplanung MANV


Documents

Welche Strukturen sind zukünftig erforderlich für eine ... · Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Welche Strukturen sind zukünftig