Konservative Therapie von Gallensteinen

Volker Stenz

Januar 2014

Konservative Behandlungsoptionen

• Keine Therapie• Medikamentöse Litholyse• Choledocholithiasis

Natürlicher Verlauf

• Universität Michigan: nach 5 (10,15) Jahren 10% (15%,18%) symptomatisch. Keine Komplikationen.

• Rom: Biliäre Kolik nach 2 (4,10) Jahren in 12 % (17%,26%). Komplikationen 3% nach 10 Jahren.

Gracie et al, NEJM 1982;307:798-800Attili et al, Hepatology 1995;21:655-60

Statistik

• 60-80% der Patienten dauerhaft asymptomatisch

• Risiko für symptomatische Steinerkrankung 2-2,6%/Jahr

• Risiko für Komplikationen 0,3%/Jahr• Risiko für Karzinom 0,02%/Jahr

Medikamentöse Litholyse

• Nur 15% der symptomatischen Patienten geeignet

• Steine < 5 mm, nicht kalkhaltig• Funktionstüchtige Gallenblase• UDCA 10 mg/kg KG bis sonogr.

Steinfreiheit, dann weitere 3 Monate• Erfolg bis 60% der Patienten nach 6

Monaten• Bis 50% Rezidive nach 5 Jahren

Gallenblasenfunktionstest

• Sonographische Volumenbestimmung• Testmahlzeit (Frühstück, Ei, Schokolade)• Sonographische Volumenbestimmung

nach 45 Minuten• Ziel: Volumenverminderung um

mindestens 30%

Weiter medikamentöse Therapien

• Methyl-Ter-Butyl-Ether nicht empfohlen• Statine mit uneinheitlichen Resultaten

(Risiko für Gallensteinentwicklung reduziert?)

• Ezetimibe (Ezetrol) senkt Cholesterin-gehalt der Galle (Steinprophylaxe?)

• UDCA als Steinprophylaxe bei Gewichtsreduktion (5-10 mg/kg KG)

Choledocholithiasis

• 10-18% der Patienten bei Cholezystektomie

• Bis 4% der Patienten 12 Monate nach CCE

• Typische Symptomatik Schmerzen, Übelkeit, Ikterus, Cholangitis

Diagnostik

• Labor• Ultraschall• Endosonogrpahie• MRCP• ERCP

Labor

• Bili erhöht: PPV 30-40%, NPV > 90%• AP erhöht: PPV 30-40%• GGT erhöht: PPV 30%• PPV steigt mit der Höhe der Laborbefunde• Normalwerte für Bili, AP, GGT: NPV für

CDL 97%

Ultraschall

• Nachweis einer CDL: PPV 90-100%• DHC > 8 mm: PPV 70-80%• Sensitivität 22-55%

Endosonographie

• Schwierig, zeitaufwendig, Untersucherabhängig

• Sensitivität 85-95%

MRCP

• Auch bei schwieriger Anatomie möglich (nach Magen-OP)

• Sensitivität 85-100%• Weniger geeignet für kleine Steine

(<5mm)

ERCP

• Als reine diagnostische Massnahme zu riskant

• Primäre Methode bei hoher Wahrschein-lichkeit für CDL (Symptome und Chole-stase und Gallengangsdilatation)

Risiko für CDL niedrig (<10%)

• Labor normal• Ultraschall mit normaler Gallengangsweite• Keine weiteren diagnostischen

Massnahmen

Risiko für CDL intemediär

• Gallengang dilatiert oder Bilirubin erhöht• Transaminasen oder AP erhöht• Biliäre Pankreatitis• Alter über 55 Jahre• Bildgebende Diagnostik (MRCP, EUS),

evtl. ERCP

Risiko für CDL hoch

• Steinnachweis in bildgebendem Verfahren• Ascendierende Cholangitis• Bilirubin > 80 mmol/l• Gallengang dilatiert und Bilirubin erhöht• ERCP (evtl. laparaskopische

Gallengangssanierung)