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Körperliche Folgen der
Anorexie und deren
Behandlung11.12.2018 Psychosomatik Unispital Basel
Anorexia nervosaICD-10 F 50.0/1; DSM-5: 307.1
Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust, Untergewicht: BMI < 18 kg/m2, Körpergewicht unter dem für Geschlecht, Alter, Entwicklung und Gesundheitszustand zu erwartenden Gewicht
Ausfall der Geschlechtsdrüsen (Eierstöcke, Hoden) mit entsprechenden körperlichen Folgen; fällt in DSM-5 weg
Störung der Körperwahrnehmung, Gewichtsphobie
Restriktiver Typ, Binge-Eating/Purging Typ
Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea
Somatische Befunde bei Anorexie
• Trockene, schuppige Haut, brüchige Nägel, Haarausfall
• Hypothermie, Lanugo
• Cutis marmorata, Akrozyanose, Aurantiasis cutis
• Bradykardie, Hypotonie, Schwindel
• Kardiale Arythmien, Mitralklappenprolaps
• Muskelatrophie, -schwäche, -krämpfe
• Osteopenie / -porose, Kleinwuchs
• Periphere Oedeme, Nephrolithiasis, Niereninsuffizienz
• Refluxoesophagitis, Darmatonie, Obstipation
• Schmelzerosionen, Karies, Zahnverlust, Cheilitis
• Oligo-Amenorrhoe, Hypogonadismus, Pubertas tarda
• Konzentrationsschwäche, kortikale Atrophien, Neuropathien
Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea
Hepp U. Schweiz Med Forum 2010
Bestimmung ”Nutritional Risk Score”
Ernährungs-Score Krankheits-Score
Leicht Grad 1
Gewichtsverlust >5% in 3 Mona-ten oder Nahrungszufuhr in der vergan-genen Woche ungenügend.
Leicht Grad 1
Schenkelhalsfraktur Chronisch Kranke, mit akuten Kom-plikationen, z.B. Zirrhose, COPD, Bestrahlung.
Mässig Grad 2
Gewichtsverlust >5% in 2 Mona-ten oder BMI 18,5 - 20,5 oder Nahrungs-zufuhr in der vergangenen Wo-che stark vermindert.
Mässig Grad 2
Grösserer chirurgischer Eingriff; Geriatrische Patienten mit verzöger-ter Einweisung; Apoplexie Chemotherapie.
Schwer Grad 3
Gewichtsverlust >5% in 1 Monat oder BMI <18,5 oder Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche fast völlig fehlend.
Schwer Grad 3
Schädel-Hirnverletzung Polytrauma Schwere Verbrennungen Intensiv-Patienten mit schweren hämodynamischen oder septischen Komplikationen.
Grad: 0- 3 Grad: 0- 3 Summe (Max. 7): 6):Score: Alter über 70Jahre + 1 Punkt
Kondrup J, Clin Nutr 2001
- Score 3: Ernährungstherapie beginnen;
- Score < 3: Präventive Ernährungstherapie in Betracht ziehen
(z. B. vor grösserem chirurgischem Eingriff).
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Alarmzeichen bei Anorexie
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nach Treasure J. et al. Lancet 2010
Laborparameter Essstörungen
• Chemie/Stoffwechsel:
– Hypokaliämie
– Hypochlorämie
– Hyponaträmie
– Hypophosphatämie (Cave: Refeeding Syndrom!)
– ansteigendes Kreatinin, tiefer Harnstoff
– Hypoglykämie, ggf. schlechte BZ-Kontrolle bei DM
– (Prä)Albuminmangel
– Erhöhung der Leberenzyme und Speichelamylase
– (Paradoxe) Hypercholesterinämie
– Vitamin-D-Mangel
– Zink-Mangel
• Hämatologie:– Eisenmangel
– Vitamin B12- Mangel
– Folsäuremangel
– Leukopenie, Neutropenie
– Anämie
– Thrombopenie
• Endokrinium:– Erniedrigtes LH / FSH
– Oestrogen- bzw. Testosteronmangel, Hypogonadotroper Hypogonadismus
– Cortisol erhöht
– Low-T3-Syndrom
– IGF-1 reduziert
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Chronische, oligosymptomatische Hypokaliämie
1. Kaliumreiche Kost (mit absteigendem Kaliumgehalt):
- Avocado
- Orangen- oder Grapefruitsaft
- Getrocknete Aprikosen
- Bananen
- Spinat
- Broccoli
2. Bedarf: ca. 1 mmol/kg (50-100 mmol/24 h p.o. oder i.v.)
3. Kaliumdefizit [mmol]: Differenz zum normalen Serumkalium [mmol] x 370
1. Bsp: Patientin mit Hypokaliämie von 1.5 mmol/l (N: ca. 4.0 mmol/l)
2. Kaliumdefizit = (4.0 mmol/L - 1.5 mmol/l) x 370 = 925 mmol
4. Orale Kaliumsubstitution (Brausetabl, Tabl oder Trinkamp), 20-80 mmol/d:
a) Kalium-Chlorid:
- KCl-retard Hausmann® Drag à 10 mmol
- KCl-retard Zyma® Drag 8 à mmol
b) Kalium-Citrat:
- K-Hausmann® Brausetabl à 30 mmol
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KSA pocketguide
Komplikationen
• Schwere Rhythmusstörungen (QT-Verlängerung aufgrund von Elektrolytentgleisungen)
• Hypoglykämien
• Akutes Abdomen (nekrotisierende Kolitis)
• Phosphatmangelsyndrom (Refeeding-Syndrom: Muskelschwäche, Parästhesien, Verwirrtheit, Ateminsuffizienz)
• Refluxösophagitis/longitudinale Einrisse (Mallory-Weiss-Syndrom)
• Aspirationspneumonie
• Magenperforation
• Leber- oder Nierenversagen bei striktem Fasten, reduzierter Trinkmenge, Erbrechen und Laxantienabusus
• Interstitielle Nephritis (Nephrokalzinose) durch chronische Hypokaliämie
• Osteoporotische Frakturen
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Verlauf/Prognose
Monate bis ca. 1 Jahrmeist recht gute Prognose
2-4 Jahre
mittlere Prognose, Suchtentwicklung, erste Folgeschäden
4 und mehr Jahre
ungünstige Prognose, Chronifizierung, weitereFolgeschäden und Tod
Todesfälle (Herz- oder Nierenversagen, Infekte, Suizid)
Anorexie: ca. 10-15% (Suizide!)
Bulimie: ca. 4% (unterschätzt!)
Steinhausen, 2002 und 2009; Jacobi, 2004; Keel & Herzog, 2004, Zipfel 2007
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Todesursachen bei Anorexia nervosa
Zipfel et al. Lancet. 2000
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Refeeding-Syndrom
Wirth R et al. Internist 2018 · 59:326–333
Prophylaxe und Behandlung
• Initial tgl. Bestimmung von Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium sowie Phosphat im Serum und Bestimmung von Thiamin im Vollblut
• Engmaschige Überwachung der Vitalparameter
• Monitoring bei Risikopatienten mit regelmässigen EKG-Kontrollen, Pulsoxymetrieund Blutgasanalysen
• Bei Risikokonstellation:
– Ernährungstherapie mit maximal der Hälfte des errechneten Energiebedarfs
– Bei ausgeprägter Risikokonstellation, BMI <14 kg/m2 oder fehlender Nahrungszufuhr über mehr als 15 Tage, Energiezufuhr von nur 5 kcal/kg KG pro Tag starten
– Energiezufuhr langsam über 4–7 Tage bis zur Bedarfsdeckung steigern.
– Bei Abfall der o. g. Elektrolytspiegel oder bei Symptomen eins Refeeding-Syndroms, Nahrungszufuhr jeweils bis Ausgleich der Elektrolytverschiebung und Besserung der Symptome reduzieren.
– Bei ausgeprägten Elektrolytverschiebungen und/oder kardialen Arrhythmien kontinuierliche Monitorüberwachung.
– Hoch dosierte Thiamin-Supplementierung bei Risikopatienten vor und während der ersten 10 Tage der Ernährungstherapie.
Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea Wirth R et al. Internist 2018 · 59:326–333
Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea Wirth R et al. Internist 2018 · 59:326–333
Ernährung - Zielwerte/Tag
• 2x Obst (300 g)
• 3x Gemüse (300-500 g)
• 3x Milchprodukte (1P: 2 dl Milch, 40 g Käse oder 1 Joghurt)
• 3-4x hochwertiges Eiweiss (1g/kg KG)
• 3-4x Stärkelieferanten (80-120 g Brot, Teigwaren, Reis, Mais, Kartoffeln)
• 1-2x hochwertiges Oel/Nüsse
• 2 L zuckerfreie Getränke
• 2-3x/Woche: Fleisch, Fisch
• Selten: Fettigkeiten, Süssigkeiten
www.sge-ssn.ch/d/navigation_header/lebensmittelpyramide/index.html
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Zyklusstörungenbegünstigende Faktoren
• Hoher Trainingsumfang
• Leistungstraining vor Pubertät
• Niedriges Gewicht / Körperfett
• Hypokalorische Ernährung
• Anabole Steroide
• Verspätete Menarche
• Zyklusunregelmässigkeit vorbestehend
• Hohe allg. Stressbelastung
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Therapie bei Zyklusstörungen
• Gyn. Status, Osteodensitometrie• Kalzium 1000-1500 mg/d + Vit. D 800-1000 IE/d!
Ca-Zufuhr: z.B. Quark: 90 mg/100g, Milch/Joghurt 120 mg/100 g, Weichkäse 400 mg/100 g, Hartkäse 1000 mg/100g
• Protein- und vitaminreiche Ernährung
• Trainingsumfang reduzieren, Körpergewicht normalisieren, Allgemeinstress ↓
• Noxen abbauen
• Hormonsubstitution (Osteoporoseprophylaxe mind. 30 µg), nicht bei Kindern / Adoleszenten (Cave: vorzeitiger Epiphysenschluss, Kleinwuchs)
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Achtung: Zahnschädigungen
• Schmelzerosionen 20% beim restriktiven Typ, 90% beim bulimischen Typ
• meist palatinal• Karies, Parodontose, Zahnverlust• Erbrechen, Reflux, hypervisköser Speichel,
geringe Trinkmenge• Säurehaltige Lebensmittel und Getränke
reduzieren oder meiden• Richtige Mundhygiene instruieren• Fluoride• Brechschiene Merkblatt: Zahnpflege- und Verhaltensempfehlungen für
PatientInnen mit Essstörungen (Lussi/Attin/Isenschmid)
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Risiko: Sport...
Rigide Gewichtskontrollen bei:
• Ausdauer: Langstreckenlauf, Langlauf, Triathlon
• Ästhetik, Beweglichkeit: Kunstturnen, Tanz, Rhythmische Sportgymnastik, Eiskunstlauf
• Gewichtsklassen: Boxen, Ringen, Gewichtheben, Rudern, Jockeys
• Leichtgewichtigkeit: Hochsprung, Skispringen, Rudern, Sportklettern
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Female Athlete‘s Triad
• Komponenten: Gestörtes Essverhalten -Amenorrhoe – Osteoporose mit Frakturrisiko
• Fortgeschrittene Problematik, Gefahr bleibender Schäden gross!
• Sportarten, bei denen ein tiefes Körpergewicht von Vorteil ist, v.a. Ausdauer- und Kompositorische Sportarten
• Inadäquate Ernährung• Hohe Anforderungen, Fitness- und
Leistungsdruck• Bis zu 60% der Sportlerinnen betroffen
Loveless, MB. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2017
1992 American College of Sports Medicine
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Substanzmissbrauch bei ES
• Bulimia nervosa und Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit rd. 23% + andere Substanzen: 17,5%
• Anorexia nervosa und Substanzabhängigkeit (3%-13%)
Alkohol: Wein, Bier, Spirituosen-Mix
Coffein: Cola, Kaffee, Tabletten
Cannabis
Appetitzügler, Amphetamine, Kokain
Abführmittel, harntreibende Mittel
Schilddrüsenhormone
Unverdauliches Material
Holderness CC, Brooks-Gunn J, Warren MP. Int J Eat Disord. 1994 Jul;16(1):1-34.
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Essstörungen und Diabetes
• Kombination häufig , 15-20% v. a. bei Adoleszenten und jungen Frauen
• Probleme beginnen meist bei Aufnahme der Insulintherapie, bes. in Kombination mit Pubertät metabolische Verbesserung, anaboler Effekt
• Betroffenen entdecken, dass sie durch Verringerung oder Weglassen der Insulindosis Gewicht verlieren können - Insulin-Purging, Diabulimie bei 10-30%.
• Resultierende chronische Hyperglykämie kümmert in dieser Phase wenig. Es kommt zu vermehrter und beschleunigter Entwicklung von Spätkomplikationen (Retino-, Neuro- und Nephropathie etc.).
• Früherkennung wichtig!
Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea
Wisting et al. 2018, Pihas-Hamiel O et al. 2013, Colton P et al. 2004
Essstörungen und Schwangerschaft
• Reaktivierung von dysfunktionalen Mustern: Restriktives Essverhalten, Erbrechen, exzessiver Sport, Abführen Unterversorgung des Fetus
• Geschwächtes mütterliches Immunsystem und damit erhöhtes Risiko für intauterine Infektionen
• Verwendung von Laxantien, Diuretika, Appetitzügler: tw. teratogen Wirkung
• Erhöhte SS-Komplikationen bis 8 Jahre nach Erkrankung (Aborte, Hypoglykämien, Infekte, IUWR, IUFT)
• Fehlbildungen, Frühgeburten, tiefes Kindsgewicht, Sectiorateerhöht!
• Insuffizienzgefühle (Mütter glauben ihr Kind sei zu dick/dünn), erhöhtes Risiko für postpartale Depression
• Adipositas: Art. Hypertonie, SS-Diabetes, Präeklampsie
Eik-Nes TT. Int J Eating Disorders 2018; Bulik CM. Psychol Med, 2007; Peterson et al. A J of Ob and Gyn 2004; Lacey JH et al. Brit J Psychiatry 1987)
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