Körperliche Folgen der Anorexie und deren Behandlung 11.12

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Körperliche Folgen der

Anorexie und deren

Behandlung11.12.2018 Psychosomatik Unispital Basel

Anorexia nervosaICD-10 F 50.0/1; DSM-5: 307.1

Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust, Untergewicht: BMI < 18 kg/m2, Körpergewicht unter dem für Geschlecht, Alter, Entwicklung und Gesundheitszustand zu erwartenden Gewicht

Ausfall der Geschlechtsdrüsen (Eierstöcke, Hoden) mit entsprechenden körperlichen Folgen; fällt in DSM-5 weg

Störung der Körperwahrnehmung, Gewichtsphobie

Restriktiver Typ, Binge-Eating/Purging Typ

Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea

Somatische Befunde bei Anorexie

• Trockene, schuppige Haut, brüchige Nägel, Haarausfall

• Hypothermie, Lanugo

• Cutis marmorata, Akrozyanose, Aurantiasis cutis

• Bradykardie, Hypotonie, Schwindel

• Kardiale Arythmien, Mitralklappenprolaps

• Muskelatrophie, -schwäche, -krämpfe

• Osteopenie / -porose, Kleinwuchs

• Periphere Oedeme, Nephrolithiasis, Niereninsuffizienz

• Refluxoesophagitis, Darmatonie, Obstipation

• Schmelzerosionen, Karies, Zahnverlust, Cheilitis

• Oligo-Amenorrhoe, Hypogonadismus, Pubertas tarda

• Konzentrationsschwäche, kortikale Atrophien, Neuropathien


Hepp U. Schweiz Med Forum 2010

Bestimmung ”Nutritional Risk Score”

Ernährungs-Score Krankheits-Score

Leicht Grad 1

Gewichtsverlust >5% in 3 Mona-ten oder Nahrungszufuhr in der vergan-genen Woche ungenügend.

Leicht Grad 1

Schenkelhalsfraktur Chronisch Kranke, mit akuten Kom-plikationen, z.B. Zirrhose, COPD, Bestrahlung.

Mässig Grad 2

Gewichtsverlust >5% in 2 Mona-ten oder BMI 18,5 - 20,5 oder Nahrungs-zufuhr in der vergangenen Wo-che stark vermindert.

Mässig Grad 2

Grösserer chirurgischer Eingriff; Geriatrische Patienten mit verzöger-ter Einweisung; Apoplexie Chemotherapie.

Schwer Grad 3

Gewichtsverlust >5% in 1 Monat oder BMI <18,5 oder Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche fast völlig fehlend.

Schwer Grad 3

Schädel-Hirnverletzung Polytrauma Schwere Verbrennungen Intensiv-Patienten mit schweren hämodynamischen oder septischen Komplikationen.

Grad: 0- 3 Grad: 0- 3 Summe (Max. 7): 6):Score: Alter über 70Jahre + 1 Punkt

Kondrup J, Clin Nutr 2001

- Score 3: Ernährungstherapie beginnen;

- Score < 3: Präventive Ernährungstherapie in Betracht ziehen

(z. B. vor grösserem chirurgischem Eingriff).


Alarmzeichen bei Anorexie


nach Treasure J. et al. Lancet 2010

Laborparameter Essstörungen

• Chemie/Stoffwechsel:

– Hypokaliämie

– Hypochlorämie

– Hyponaträmie

– Hypophosphatämie (Cave: Refeeding Syndrom!)

– ansteigendes Kreatinin, tiefer Harnstoff

– Hypoglykämie, ggf. schlechte BZ-Kontrolle bei DM

– (Prä)Albuminmangel

– Erhöhung der Leberenzyme und Speichelamylase

– (Paradoxe) Hypercholesterinämie

– Vitamin-D-Mangel

– Zink-Mangel

• Hämatologie:– Eisenmangel

– Vitamin B12- Mangel

– Folsäuremangel

– Leukopenie, Neutropenie

– Anämie

– Thrombopenie

• Endokrinium:– Erniedrigtes LH / FSH

– Oestrogen- bzw. Testosteronmangel, Hypogonadotroper Hypogonadismus

– Cortisol erhöht

– Low-T3-Syndrom

– IGF-1 reduziert


Chronische, oligosymptomatische Hypokaliämie

1. Kaliumreiche Kost (mit absteigendem Kaliumgehalt):

- Avocado

- Orangen- oder Grapefruitsaft

- Getrocknete Aprikosen

- Bananen

- Spinat

- Broccoli

2. Bedarf: ca. 1 mmol/kg (50-100 mmol/24 h p.o. oder i.v.)

3. Kaliumdefizit [mmol]: Differenz zum normalen Serumkalium [mmol] x 370

1. Bsp: Patientin mit Hypokaliämie von 1.5 mmol/l (N: ca. 4.0 mmol/l)

2. Kaliumdefizit = (4.0 mmol/L - 1.5 mmol/l) x 370 = 925 mmol

4. Orale Kaliumsubstitution (Brausetabl, Tabl oder Trinkamp), 20-80 mmol/d:

a) Kalium-Chlorid:

- KCl-retard Hausmann® Drag à 10 mmol

- KCl-retard Zyma® Drag 8 à mmol

b) Kalium-Citrat:

- K-Hausmann® Brausetabl à 30 mmol


KSA pocketguide

Komplikationen

• Schwere Rhythmusstörungen (QT-Verlängerung aufgrund von Elektrolytentgleisungen)

• Hypoglykämien

• Akutes Abdomen (nekrotisierende Kolitis)

• Phosphatmangelsyndrom (Refeeding-Syndrom: Muskelschwäche, Parästhesien, Verwirrtheit, Ateminsuffizienz)

• Refluxösophagitis/longitudinale Einrisse (Mallory-Weiss-Syndrom)

• Aspirationspneumonie

• Magenperforation

• Leber- oder Nierenversagen bei striktem Fasten, reduzierter Trinkmenge, Erbrechen und Laxantienabusus

• Interstitielle Nephritis (Nephrokalzinose) durch chronische Hypokaliämie

• Osteoporotische Frakturen


Verlauf/Prognose

Monate bis ca. 1 Jahrmeist recht gute Prognose

2-4 Jahre

mittlere Prognose, Suchtentwicklung, erste Folgeschäden

4 und mehr Jahre

ungünstige Prognose, Chronifizierung, weitereFolgeschäden und Tod

Todesfälle (Herz- oder Nierenversagen, Infekte, Suizid)

Anorexie: ca. 10-15% (Suizide!)

Bulimie: ca. 4% (unterschätzt!)

Steinhausen, 2002 und 2009; Jacobi, 2004; Keel & Herzog, 2004, Zipfel 2007


Todesursachen bei Anorexia nervosa

Zipfel et al. Lancet. 2000


Refeeding-Syndrom

Wirth R et al. Internist 2018 · 59:326–333

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjOsvjyhvTeAhVF3KQKHSeWAWIQjRx6BAgBEAU&url=https://link.springer.com/10.1007/s00108-018-0399-0&psig=AOvVaw2nEZTxvuYc0tUuDUhhqxv4&ust=1543390209050957

Prophylaxe und Behandlung

• Initial tgl. Bestimmung von Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium sowie Phosphat im Serum und Bestimmung von Thiamin im Vollblut

• Engmaschige Überwachung der Vitalparameter

• Monitoring bei Risikopatienten mit regelmässigen EKG-Kontrollen, Pulsoxymetrieund Blutgasanalysen

• Bei Risikokonstellation:

– Ernährungstherapie mit maximal der Hälfte des errechneten Energiebedarfs

– Bei ausgeprägter Risikokonstellation, BMI <14 kg/m2 oder fehlender Nahrungszufuhr über mehr als 15 Tage, Energiezufuhr von nur 5 kcal/kg KG pro Tag starten

– Energiezufuhr langsam über 4–7 Tage bis zur Bedarfsdeckung steigern.

– Bei Abfall der o. g. Elektrolytspiegel oder bei Symptomen eins Refeeding-Syndroms, Nahrungszufuhr jeweils bis Ausgleich der Elektrolytverschiebung und Besserung der Symptome reduzieren.

– Bei ausgeprägten Elektrolytverschiebungen und/oder kardialen Arrhythmien kontinuierliche Monitorüberwachung.

– Hoch dosierte Thiamin-Supplementierung bei Risikopatienten vor und während der ersten 10 Tage der Ernährungstherapie.

Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea Wirth R et al. Internist 2018 · 59:326–333

Bettina Isenschmid, Dr. med. MME, www.spitalzofingen.ch/kea Wirth R et al. Internist 2018 · 59:326–333

Ernährung - Zielwerte/Tag

• 2x Obst (300 g)

• 3x Gemüse (300-500 g)

• 3x Milchprodukte (1P: 2 dl Milch, 40 g Käse oder 1 Joghurt)

• 3-4x hochwertiges Eiweiss (1g/kg KG)

• 3-4x Stärkelieferanten (80-120 g Brot, Teigwaren, Reis, Mais, Kartoffeln)

• 1-2x hochwertiges Oel/Nüsse

• 2 L zuckerfreie Getränke

• 2-3x/Woche: Fleisch, Fisch

• Selten: Fettigkeiten, Süssigkeiten

www.sge-ssn.ch/d/navigation_header/lebensmittelpyramide/index.html


Zyklusstörungenbegünstigende Faktoren

• Hoher Trainingsumfang

• Leistungstraining vor Pubertät

• Niedriges Gewicht / Körperfett

• Hypokalorische Ernährung

• Anabole Steroide

• Verspätete Menarche

• Zyklusunregelmässigkeit vorbestehend

• Hohe allg. Stressbelastung


Therapie bei Zyklusstörungen

• Gyn. Status, Osteodensitometrie• Kalzium 1000-1500 mg/d + Vit. D 800-1000 IE/d!

Ca-Zufuhr: z.B. Quark: 90 mg/100g, Milch/Joghurt 120 mg/100 g, Weichkäse 400 mg/100 g, Hartkäse 1000 mg/100g

• Protein- und vitaminreiche Ernährung

• Trainingsumfang reduzieren, Körpergewicht normalisieren, Allgemeinstress ↓

• Noxen abbauen

• Hormonsubstitution (Osteoporoseprophylaxe mind. 30 µg), nicht bei Kindern / Adoleszenten (Cave: vorzeitiger Epiphysenschluss, Kleinwuchs)


http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=1oPkyHR2UCoXFM&tbnid=pcIsum1fCVLsdM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.kup.at/journals/abbildungen/gross/502.html&ei=3MteUue4GYaU0AWAuoHIDA&bvm=bv.54176721,d.bGE&psig=AFQjCNECMhI-xy0ElWXxjzDe5EfoLSOQ-Q&ust=1382030627777164

Achtung: Zahnschädigungen

• Schmelzerosionen 20% beim restriktiven Typ, 90% beim bulimischen Typ

• meist palatinal• Karies, Parodontose, Zahnverlust• Erbrechen, Reflux, hypervisköser Speichel,

geringe Trinkmenge• Säurehaltige Lebensmittel und Getränke

reduzieren oder meiden• Richtige Mundhygiene instruieren• Fluoride• Brechschiene Merkblatt: Zahnpflege- und Verhaltensempfehlungen für

PatientInnen mit Essstörungen (Lussi/Attin/Isenschmid)


Risiko: Sport...

Rigide Gewichtskontrollen bei:

• Ausdauer: Langstreckenlauf, Langlauf, Triathlon

• Ästhetik, Beweglichkeit: Kunstturnen, Tanz, Rhythmische Sportgymnastik, Eiskunstlauf

• Gewichtsklassen: Boxen, Ringen, Gewichtheben, Rudern, Jockeys

• Leichtgewichtigkeit: Hochsprung, Skispringen, Rudern, Sportklettern


Female Athlete‘s Triad

• Komponenten: Gestörtes Essverhalten -Amenorrhoe – Osteoporose mit Frakturrisiko

• Fortgeschrittene Problematik, Gefahr bleibender Schäden gross!

• Sportarten, bei denen ein tiefes Körpergewicht von Vorteil ist, v.a. Ausdauer- und Kompositorische Sportarten

• Inadäquate Ernährung• Hohe Anforderungen, Fitness- und

Leistungsdruck• Bis zu 60% der Sportlerinnen betroffen

Loveless, MB. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2017

1992 American College of Sports Medicine


Substanzmissbrauch bei ES

• Bulimia nervosa und Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit rd. 23% + andere Substanzen: 17,5%

• Anorexia nervosa und Substanzabhängigkeit (3%-13%)

Alkohol: Wein, Bier, Spirituosen-Mix

Coffein: Cola, Kaffee, Tabletten

Cannabis

Appetitzügler, Amphetamine, Kokain

Abführmittel, harntreibende Mittel

Schilddrüsenhormone

Unverdauliches Material

Holderness CC, Brooks-Gunn J, Warren MP. Int J Eat Disord. 1994 Jul;16(1):1-34.


Essstörungen und Diabetes

• Kombination häufig , 15-20% v. a. bei Adoleszenten und jungen Frauen

• Probleme beginnen meist bei Aufnahme der Insulintherapie, bes. in Kombination mit Pubertät metabolische Verbesserung, anaboler Effekt

• Betroffenen entdecken, dass sie durch Verringerung oder Weglassen der Insulindosis Gewicht verlieren können - Insulin-Purging, Diabulimie bei 10-30%.

• Resultierende chronische Hyperglykämie kümmert in dieser Phase wenig. Es kommt zu vermehrter und beschleunigter Entwicklung von Spätkomplikationen (Retino-, Neuro- und Nephropathie etc.).

• Früherkennung wichtig!


Wisting et al. 2018, Pihas-Hamiel O et al. 2013, Colton P et al. 2004

Essstörungen und Schwangerschaft

• Reaktivierung von dysfunktionalen Mustern: Restriktives Essverhalten, Erbrechen, exzessiver Sport, Abführen Unterversorgung des Fetus

• Geschwächtes mütterliches Immunsystem und damit erhöhtes Risiko für intauterine Infektionen

• Verwendung von Laxantien, Diuretika, Appetitzügler: tw. teratogen Wirkung

• Erhöhte SS-Komplikationen bis 8 Jahre nach Erkrankung (Aborte, Hypoglykämien, Infekte, IUWR, IUFT)

• Fehlbildungen, Frühgeburten, tiefes Kindsgewicht, Sectiorateerhöht!

• Insuffizienzgefühle (Mütter glauben ihr Kind sei zu dick/dünn), erhöhtes Risiko für postpartale Depression

• Adipositas: Art. Hypertonie, SS-Diabetes, Präeklampsie

Eik-Nes TT. Int J Eating Disorders 2018; Bulik CM. Psychol Med, 2007; Peterson et al. A J of Ob and Gyn 2004; Lacey JH et al. Brit J Psychiatry 1987)


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Körperliche Folgen der Anorexie und deren Behandlung 11.12