Medizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische Dokumentation
Dr. med. Dominik BrammenUniversitätsklinik für Anaesthesiologie und IntensivtherapieOtto-von-Guericke UniversitätUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Direktor: Prof. Dr. Dr. med. T. Hachenberg
Medizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische Dokumentation
• Erfassen
• Speichern
• Ordnen
• Wiedergewinnen
von medizinischen Informationen und Wissen zur spzur spzur spzur spääääteren Nutzungteren Nutzungteren Nutzungteren Nutzung
Medizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische Dokumentation
• kein Selbstzweck
• nur in Absicht späterer Nutzung
Ziel von medizinischer DokumentationZiel von medizinischer DokumentationZiel von medizinischer DokumentationZiel von medizinischer Dokumentation
Bereitstellung von Informationen/Wissen
• für berechtigte Personen
• möglichst ohne Ballast
• zum richtigen Zeitpunkt
• am richtigen Ort
• in der richtigen Form
Motivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen Dokumentation
• Unterstützung der Patientenversorgung durch Informations-und Wissensweitergabe
• Rechtlicher Beleg und Rechtfertigung
• Unterstützung der Administration
• Unterstützung des Qualitätsmanagements
• Unterstützung der wissenschaftlichen Forschung
• Unterstützung der Ausbildung
Motivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen Dokumentation
• Vertragliche Pflicht aus Behandlungsvertrag
• Gilt auch für nicht-ärztliches Personal
• Beweislastumkehr bei Unvollständigkeit
Ziele im Bereich der PatientenversorgungZiele im Bereich der PatientenversorgungZiele im Bereich der PatientenversorgungZiele im Bereich der Patientenversorgung
• Wirkungsvolle und angemessene medizinische Versorgung des Patienten
• Entscheidungsgrundlage für diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen
• Erinnerungshilfe von geplanten Maßnahmen
• Kommunikationshilfe für die Beteiligten der Patientenversorgung
• Organisationshilfe für Maßnahmen
Ziele im administrativen und rechtlichen BereichZiele im administrativen und rechtlichen BereichZiele im administrativen und rechtlichen BereichZiele im administrativen und rechtlichen Bereich
• Administrativer Bereich
• Basis der Leistungsvergütung
• Basis der Kostenzuordnung und damit der Unternehmens-steuerung
• Rechtlicher Bereich
• Abwehr von unbegründeten Haftungsansprüchen
• Einhaltung gesetzlicher Meldepflichten (medizinisch und administrativ)
Ziele im Bereich QualitZiele im Bereich QualitZiele im Bereich QualitZiele im Bereich Qualitäääätsmanagements und Ausbildungtsmanagements und Ausbildungtsmanagements und Ausbildungtsmanagements und Ausbildung
• Bereich Qualitätsmanagement
• Unterstützung der Qualitätsmanagements
• Basis zur nachträglichen, kritischen Reflexion (Epikrise, medical audit)
• Basis für Qualitätsmonitoring
• Ausbildung
• Bewertung der Leistungen von Auszubildenden
• Basis für exemplarische, realistische Verläufe zur Ausbildung
Ziele im Bereich wissenschaftlicher ForschungZiele im Bereich wissenschaftlicher ForschungZiele im Bereich wissenschaftlicher ForschungZiele im Bereich wissenschaftlicher Forschung
• Basis zur Entwicklung von Forschungshypothesen
• Basis der Patientenrekrutierung für klinische Studien
• Basis für retrospektive Studien
Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus ---- ArbeitsbereicheArbeitsbereicheArbeitsbereicheArbeitsbereiche
• Bereiche
• Stationäre Patientenversorgung
• Ambulante Patientenversorgung
• Funktionsbereiche
• Diagnostik (Labor, Röntgen)
• Therapie (Operationsbereich)
• Zentrale Einrichtungen (Apotheke, Blutbank)
Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus ---- PersonengruppenPersonengruppenPersonengruppenPersonengruppen
• Personen- und Berufsgruppen
• Pflegepersonal
• Ärztliches Personal
• Diagnostische und therapeutische Assistenzberufe
• Verwaltungspersonal
• Unterschiedliche Aufgaben innerhalb einer Gruppe
• Ohne Führungsaufgabe
• Mit Führungsaufgabe
Dokumentation mit DokumentationssystemDokumentation mit DokumentationssystemDokumentation mit DokumentationssystemDokumentation mit Dokumentationssystem
• Patientenkurve
• Organisationspläne
• Formulare
• Dokumente
Multiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von Patientendaten
• Mehrmalige Dokumentation einer Information für unterschiedliche Ziele
• Erheblicher Aufwand für Personal und Patienten
• Bei elektronischer Dokumentation theoretisch unnötig
= multiple Verwendung einer Information für unterschiedliche Ziele
Multiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von Patientendaten
Voraussetzung
• Vorherige Definition der Aufgaben und Fragestellungen
Oder
• standardisierte Dokumentation (mit Einschränkungen)
Medizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische Ordnungssysteme
• Kombination aus
• Standardisierten Deskriptoren als Benennung
• Begriffsystem zur systematischen Ordnung
• Beispiele
• ICD10
• OPS
• DRG
• ICNP
Medizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische Ordnungssysteme
• Klassifikation
• Prinzip der Klassenbildung durch Merkmale
• Klassen überschneiden sich nicht
• Resteklassen sichern Vollständigkeit
• Meist hierarchisch aufgebaut
• Immer mit Informationsverlust verbunden
Medizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische Ordnungssysteme
• Ziel
• Patientenübergreifende Fragestellungen
• Vergleichbarkeit von Dokumentation
KlassifikationKlassifikationKlassifikationKlassifikation
Medizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische Ordnungssysteme
• Nomenklatur
• Systematische Zusammenstellung von Deskriptoren
• Möglichst eindeutige und genaue Beschreibung
• Überschneidungen möglich
• Ziele
• Zuverlässiges Wiederfinden
• Weiterverarbeitung von Informationen
SNOMED SNOMED SNOMED SNOMED ---- CTCTCTCT
FallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensysteme
• Klassifizierung von Behandlungsfällen – G-DRG
• Diagnosen – ICD10
• Prozeduren - OPS
• Sonstiger Merkmale – Alter, Geschlecht, Liegedauer, …
• Ziel
• Bildung von kostenhomogenen Gruppen (Klassen)
• Pauschale und bedarfsgerechte Vergütung
DRGDRGDRGDRG----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung
DRGDRGDRGDRG----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung
• Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale
• MDC-Zuordnung
• Prä-MDC-Verarbeitung
• MDC-Partitionierung
• Zuordnung zur Basis-DRG
• Zuordnung von CCL und PCCL
• DRG-Zuordnung
ÜÜÜÜberprberprberprberprüüüüfung demografischer und klinischer Merkmalefung demografischer und klinischer Merkmalefung demografischer und klinischer Merkmalefung demografischer und klinischer Merkmale
• Alter
• Geschlecht
• Aufnahmegewicht
• Verweildauer
• Dauer der maschinellen Beatmung
• Aufnahmeanlass
• Aufnahmegrund und Entlassungsgrund
MDCMDCMDCMDC----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung
• Vorwiegend auf Basis der Hauptdiagnose
• Zuordnung nicht möglich => DRG 960Z Nicht gruppierbar
PrPrPrPrääää----MDCMDCMDCMDC----VerarbeitungVerarbeitungVerarbeitungVerarbeitung
• Ermittlung der 63 kostenintensiven oder teilstationären DRGs
• Änderung der MDC, wenn nicht nur die Hauptdiagnose die MDC definiert
• Organ- oder Stammzelltransplantation
• Langzeitbeatmung
• Akute Rückenmarkserkrankung/-trauma
• Polytrauma
• Neugeborenes oder Z.n. Frühgeburtlichkeit < 1 Jahr
• HIV-Krankheit
MDCMDCMDCMDC----PartitionierungPartitionierungPartitionierungPartitionierung
• Operative Partition
• Vorliegen von operativen Prozeduren
• Andere Partition
• Vorliegen von signifikaten nichtoperativen-Prozeduren
• Medizinische Partition
• Abwesenheit beider Vorbedingungen
Zuordnung zu Zuordnung zu Zuordnung zu Zuordnung zu BasisBasisBasisBasis----DRGsDRGsDRGsDRGs
• Aller dokumentierter Haupt- und Nebendiagnosen
• Aller dokumentierter Prozeduren
Zuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCL
• Zuweisung eines CC-Schweregrades zu jeder Nebendiagnose
• 0 = Kode ist keine Komplikation, Komorbidität, Teil der Definition der DRG, eng mit Hauptdiagnose verbunden
• 1 = leichte CC
• 2 = mäßig schwere CC
• 3 = schwere CC
• 4 = äußerst schwere CC
Zuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCL
• Berechnung eines Patienten-CC-Schweregrades aus allen CCL = PCCL
• 0 = keine CC
• 1 = leichte CC
• 2 = mäßig schwere CC
• 3 = schwere CC
• 4 = äußerst schwere CC
DRGDRGDRGDRG----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung innerhalb einer innerhalb einer innerhalb einer innerhalb einer BasisBasisBasisBasis----DRGDRGDRGDRG
• PCCL
• Alter
• Verweildauer
• Beatmung
• Entlassungsgrund
• Hauptdiagnose
• Nebendiagnose
• Prozedur
DRGDRGDRGDRG----NotationNotationNotationNotation
• A A A A = Hauptgruppe
• DD DD DD DD = Basis-DRG
• S S S S = Unterteilung anhand des Ressourcenverbrauches innerhalb einer Basis-DRG
FallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensysteme
• Jede DRG hat ein Kostengewicht (cost weight)
• Basisfallwert
• Kostengewicht * Basisfallwert = Fallerlös
• Untere Grenzverweildauer = Abschlag
• Obere Grenzverweildauer = Aufschlag
Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8----980980980980
TTTTääääglicher SAPS IIglicher SAPS IIglicher SAPS IIglicher SAPS II
TISS10TISS10TISS10TISS10
Leistungserfassung in der PflegeLeistungserfassung in der PflegeLeistungserfassung in der PflegeLeistungserfassung in der Pflege®®®® (LEP)(LEP)(LEP)(LEP)
• Methode in Version 3.1.0 (2006)
• 41 Informationsvariablen = Patientenstammdaten und -zustände
• 151 Pflegevariablen = direkte Pflege am Patienten Mit normierten Zeitwerten hinterlegt
• Erfassung pro Schicht und Patient
Ziele von LEPZiele von LEPZiele von LEPZiele von LEP
• Dokumentation von pflegerischem Arbeitsaufwand
• Transparente Darstellung von Leistungen und Aufwand der Pflege
• Lieferung von Kennzahlen
• Personalbedarfsplanung
• Leistungsverrechnung
• Kostenträgerrechnung
Beispiel PflegevariablenBeispiel PflegevariablenBeispiel PflegevariablenBeispiel Pflegevariablen
Auswertung PflegevariablenAuswertung PflegevariablenAuswertung PflegevariablenAuswertung Pflegevariablen
PAUSEPAUSEPAUSEPAUSE…………
DokumentationsformenDokumentationsformenDokumentationsformenDokumentationsformen
• Papier
• Belegleser
• Elektronisch
DokumentationsorteDokumentationsorteDokumentationsorteDokumentationsorte
• Patientenakte
• Pflegedokumentation
• Narkoseprotokoll/OP-Protokoll/OP-Bericht
• Intensivkurve
• Befunddokumentation
• Pflegebrief
• Arztbrief
• Qualitätssicherungsprotokolle
DokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalte
• Praxisrelevant
• Vergütungsrelevant
• Prüfungsrelevant
• Juristisch erforderlich
Reinhard Lay: "Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung." Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157
DokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalte
• WER hat
• WANN
• WAS
• WARUM mit
• WELCHEM Ergebnis mit
• WEM durchgeführt
Probleme der papiergestProbleme der papiergestProbleme der papiergestProbleme der papiergestüüüützten Dokumentationtzten Dokumentationtzten Dokumentationtzten Dokumentation
• Verfügbarkeit
• Lesbarkeit
• Erweiterbarkeit
• Auswertbarkeit
• Vollständigkeit
• Kosten (1966 25% <-> 2000 2,8-4,5%)
• Qualität
Probleme der elektronische DokumentationProbleme der elektronische DokumentationProbleme der elektronische DokumentationProbleme der elektronische Dokumentation
• Hoher Einarbeitungsaufwand
• Weniger Freiheiten
• Gängelung
• Lade- und Zugriffszeiten
• Ausfallsicherheit
Krankenhausinformationssystem (KIS)Krankenhausinformationssystem (KIS)Krankenhausinformationssystem (KIS)Krankenhausinformationssystem (KIS)
• Definition
• Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Einheiten zur Bearbeitung medizinischer und administrativer Daten
• Synonym
• Zentrale EDV-System eines Krankenhauses
Bestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KIS
• Patientenverwaltungssystem
• Klinisches Arbeitsplatzsystem (KAS)
• Laborinformationssystem (LIS)
• Radiologieinformationssystem (RIS/PACS)
• Anästhesieinformationssystem (AIMS)
• Patientendatenmanagementsystem (PDMS)
Bestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KIS
AIMSAIMSAIMSAIMS
PatientenPatientenPatientenPatienten----
verwaltungsverwaltungsverwaltungsverwaltungs----
systemsystemsystemsystem
KASKASKASKAS LISLISLISLIS
PDMSPDMSPDMSPDMSRISRISRISRIS
KommunikationsKommunikationsKommunikationsKommunikations----serverserverserverserver
Bestandteile des KIS am UKBestandteile des KIS am UKBestandteile des KIS am UKBestandteile des KIS am UK----MDMDMDMD
AIMS
Patienten-
verwaltungs-
system
KAS LIS
PDMSRIS
KommunikationsKommunikationsKommunikationsKommunikations----serverserverserverserver
PatientenverwaltungssystemPatientenverwaltungssystemPatientenverwaltungssystemPatientenverwaltungssystem
• Aufnahme, Verlegung, Entlassung
• Abrechnung
Klinisches ArbeitsplatzsystemKlinisches ArbeitsplatzsystemKlinisches ArbeitsplatzsystemKlinisches Arbeitsplatzsystem
• Diagnosenkodierung
• Prozedurenkodierung
• Schnittstelle zu anderen Subsystemen
LaborinformationssystemLaborinformationssystemLaborinformationssystemLaborinformationssystem
• Anforderung von Laboruntersuchungen
• Bereitstellung von Laborwerten
Radiologisches InformationssystemRadiologisches InformationssystemRadiologisches InformationssystemRadiologisches Informationssystem
• Bereitstellung von Bildern
• Bereitstellung von Befunden
AnAnAnAnäääästhesieinformationssystemsthesieinformationssystemsthesieinformationssystemsthesieinformationssystem
• Dokumentation von Prozesszeiten
• Dokumentation von Medikamenten
• Dokumentation von Maßnahmen
• Dokumentation von Befunden
• Dokumentation von Laborwerten
• Dokumentation weiterer Informationen
Prozesszeiten AnProzesszeiten AnProzesszeiten AnProzesszeiten Anäääästhesiesthesiesthesiesthesie
• Präsenzbeginn - Präsenzbeginn
• Anästhesiebeginn - Anästhesieende
• Intubation/Punktion - Extubation
• Einleitung Ende
• Operationsbeginn - Operationsende
• Schnitt - Naht
PatientendatenmanagementsystemPatientendatenmanagementsystemPatientendatenmanagementsystemPatientendatenmanagementsystem
• Dokumentation aller Informationen in einem System
• Integration von Informationen aus anderen Subsystemen
ÜÜÜÜberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESO----ProdukteProdukteProdukteProdukte
• AIMS: NarkoData
• PDMS: ICUData
• Schnittstelle zum KIS: KISData
• Startoberfläche: KISData
• Integration aller Datenquellen in einer Datenbank
ÜÜÜÜberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESO----ProdukteProdukteProdukteProdukte
KISDataKISDataKISDataKISDataKISDataKISDataKISDataKISData
KISDataKISDataKISDataKISData
NarkoDaNarkoDaNarkoDaNarkoDatatatata
ICUDataICUDataICUDataICUData
PflegePflegePflegePflege----BerichtBerichtBerichtBericht
PatInfoPatInfoPatInfoPatInfo
DRGDRGDRGDRG
ScoringScoringScoringScoring
Und nun zur PraxisUnd nun zur PraxisUnd nun zur PraxisUnd nun zur Praxis…………