Klinik für Innere Medizin IIAbteilung Palliativmedizin
Jahrestagung 2010
Möglichkeiten und Grenzen der Chemotherapie bei geriatrischen Patienten
PD Dr. Ulrich Wedding
Universitätsklinikum Jena
Berlin, 2. Oktober 2010
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1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition keine
2. Beratungstätigkeit keine
3. Aktienbesitz keiner
4. Honorare Novartis, Roche, Ortho-Biotech
5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen Ortho-Biotech
6. Gutachtertätigkeit keine
7. Andere finanzielle Beziehungen keine
Offenlegung potentieller Interessenkonflikte
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Therapieentscheidung
Krebs
Patient Therapie
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Struktur
DemographieUnter- und ÜbertherapieGeriatrisches AssessmentAssessment und Chemotherapie
assoziierte ToxizitätAktuelle Empfehlungen
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Demographischer Wandel I
10,0
6,8
3,00,5
9,0
8,1
3,7
0,6
10,9
7,6
5,0
0,9
12,6
9,5
4,8
1,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Mio.
2005 2010 2020 2030
90+80-8970-7960-69
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Immer mehr alte Menschen mit Krebserkrankungen
Smith BD et al. J Clin Oncol 2010
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Quaglia et al. Eur J Cancer 2009
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Unterbehandlung alter Menschen: CML
Alters- gruppe (Jahre)
% mit Imatinib behandelt (Frauen)
% mit Imatinib behandelt (Männer)
Am meisten verordnete Therapie
≤40 93 81 Imatinib
41-50 76 75 Imatinib
51-60 70 76 Imatinib
61-70 68 67 Imatinib
71-80 48 44 Hydroxyharnstoff
81-90 29 33 Hydroxyharnstoff
Hasford et al. Blood (ASH annual meeting abstract and poster). 2007; 110: Abstract 2964
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Kahn et al. JAMA 2010
Pat. mit Kolon- karziom:
Abbruch einer adjuvanter Chemotherapie in Abhängigkeit vom Alter
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CALGB Studie
Mammakarzinom
65 Jahre und älter
Adjuvante Tx im Stadium I-IIIB
HR+ und HR-
AC / CMF vs. Capecitabine
Muss et al. NEJM2009
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Zurückhaltung ín der medikamentösen Therapie alter Patienten mit Krebserkrankungen
Medizinische Gründe:- erhöhte Toxizität- geringerer Nutzen, u. a. kompetitive Erkrankungen
Einstellungen:- des Arztes- des Patienten
Politisch / ethisch- Kosten pro gewonnenem Jahr- qualitätsadjustiertes Überleben- “alte Patienten hatten bereits ihre Chance”
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Zwei 90 Jährige
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Prognose von Krebserkrankungen: Patient und soziales Umfeld
Onkologie Geriatrie
Alter Funktioneller Status (z.B. ADL, iADL, aADL)
Performance Status, z.B. Karnofsky oder ECOG-PS
Depression(z.B. Geriatric Depression Scale)
Demenz(z.B. Mini-Mental-Status-Exam)
Mobilität(z.B. Tinetti, Timed Up and Go)
Ernährung(z.B. Mini-Nutritional Assessment)
Soziale Situation(z.B. F-Sozu)
Komorbiditäten und Polyparmazie(z.B. Charlson-Score)
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Übertragung des geriatrischen Assessment auf alte onkologische Patienten
Entdecken die Instrumente Veränderung ?
Sind dies neue Informationen ?
Sind die Informationen relevant ? - für die Prognose ? - für Therapieentscheidungen ?
Verbessert der Einsatz des geriatrischen Assessments relevante Endpunkte ? - Lebensqualität ? - Lebenslänge ?
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Assessment ist praktikabel
Geriatrisches Assessment (GA) ist praktikabel in einer SchwerpunktpraxisDie Dauer beträgt ca. 20 Minuten pro Patient (Spanne: 9 – 47) GA identifiziert im Mittel 1,7 Probleme pro Patient, - 1,3 bei Patienten die als fit (“go-go”), - 2.3 bei Patienten die als vulnerable (“slow-go”) und - 4.2 bei Patienten die als not fit (“no-go”)eingeordnet werdenIm GA werden mehr Patienten als eingeschränkt klassifiziert als in der ärztlichen EinschätzungDie Bedeutung der Ergebnisse für die Verbesserung der Versorgung ist offen.
Wedding et al. Crit Rev Oncol Hematol 2007
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The CRASH score (Chemotherapy Risk The CRASH score (Chemotherapy Risk Assessment Scale for HighAssessment Scale for High--Age Patients): Age Patients):
Design and ValidationDesign and Validation
Martine Extermann, Ivette Boler, Richard Reich, Gary Lyman, Richard Brown, Joseph DeFelice, Richard Levine, Eric Lubiner, Pablo Reyes, Frederic Schreiber
Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, Duke University, Durham, NC, Moffitt Research Network, FL.
This study was supported by Grant ACS-RSG-03-151-01-CCE
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MethodenMethodenMultizentischeMultizentische Studie, 7 beteiligte Studie, 7 beteiligte
InstitutionenInstitutionenProspektive Erfassung der ToxizitProspektive Erfassung der ToxizitäättWWööchentliche Bestimmung des Blutbildeschentliche Bestimmung des BlutbildesFrei wFrei wäählbares, publiziertes Therapiehlbares, publiziertes Therapie--RegimeRegimeKeine Beeinflussung der Keine Beeinflussung der
TherapieentscheidungTherapieentscheidung
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EndpunkteEndpunkteGrad 4 hämatologische und / oder Grad 3-4 nicht-
hämatologische ToxizitätUnabhängige Variblen:
- Alter, Geschlecht, Blutdruck, BMI, diastolischerBlutdruck, Komorbidität (CIRS-G), - Blutbild, Leberwerte, Creatinine-Clearance, Albumin- selbst beurteilter Gesundheitszustand, ECOG-PS, IADL, GDS, MMS, MNA- Stadium der Erkrankung, Knochenmarkbeteiligung, früherer CHemotherapie, Ansprechen- Toxizität des Regimes gemäß MAX-2 Score
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Ergebnisse: Patientencharakteristika
585 eingeschlossen, 518 auswertbarMedianes Alter 76 Jahre (Spanne 70-92)23 unterschiedliche Tumorerkrankungen121 Chemotherapieregime
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Ergebnisse: PrimErgebnisse: Primäärer Endpunktrer Endpunkt
Grad 4 Grad 4 hhäämatmat. . ToxTox. . 32%32%Grad 3Grad 3--4 4 nichtnicht--hhäämatmat. . ToxTox.. 56%56%kombiniertkombiniert 68%68%
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PrPräädiktiondiktion derder ToxizitToxizitäätt derder ChemotherapieChemotherapie
HHäämoglobinmoglobin, , CrClCrCl, Albumin, CIRS, Albumin, CIRS--GGAlleAlle ModelleModelle passenpassen schlechtschlecht
((NagelkeNagelke RR22 <0.07)<0.07)AnhaltAnhalt durchdurch andereandere ArbeitenArbeiten, , dassdass
hhäämatologischematologische und und nichtnicht--hhäämatologischematologischeToxizitToxizitäätenten unterschiedlicheunterschiedliche PrPräädiktorendiktorenhabenhabenGetrennteGetrennte (Sub(Sub--) ) ModelleModelle ffüürr beidebeide
ToxizitToxizitäätentenZur Verfügung gestellt und adaptiert von M. Extermann präsentiert ASCO2010
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UnivariateUnivariate AnalyseAnalyse**HHäämatologischematologische ToxTox..
DiastolischerDiastolischer RRRRAlbuminAlbuminLDHLDHIADLIADL
NichtNicht--hhäämatologmatolog. . ToxTox..ECOG PSECOG PSHHäämoglobinmoglobinCreatinineCreatinine ClearanceClearanceAlbuminAlbuminMMSMMSSelfSelf--rated healthrated healthMNAMNACIRSCIRS--G G SchweregradSchweregrad*adjustiert für Chemotherapie
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ModellModell hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäättItemItem 00 11 2 2 PunktePunkte
DBPDBP <<7272 >72>72
IADLIADL 2626--2929 1010--2525
LDH*LDH* 00--459459 >459>459
ChemotoxChemotox 00--0.440.44 0.450.45--0.570.57 >0.57>0.57
*ULN = 618
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ModellModell hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäätt
Low Int. low Int. high High
Trend p<0.001Cstat .65 -.77
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NonNon--hemeheme modelmodel
ItemItem 00 11 2 points2 points
ECOG PSECOG PS 00 11--22 33--44
MMSMMS 3030 <30<30
MNAMNA >27.5>27.5 00--27.527.5
ChemotoxChemotox 00--0.440.44 0.450.45--0.570.57 >0.57>0.57
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NonNon--hemeheme modelmodel
Low Int. low Int. high High
Trend p<0.001C-stat .62 -.66
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ModellModell nichtnicht--hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäätt
ItemItem 00 11 2 2 PunktePunkte
ECOG PSECOG PS 00 11--22 33--44
MMSMMS 3030 <30<30
MNAMNA >27.5>27.5 00--27.527.5
ChemotoxChemotox 00--0.440.44 0.450.45--0.570.57 >0.57>0.57
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ModellModell nichtnicht hhäämatologischematologische ToxizitToxizitäätt
Low Int. low Int. high High
Trend p<0.001Cstat .60 -.66
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Hurria ASCO2010: Chemotherapie – Assessment - Toxizität
Kategorie OR Wichtung (0-25)
Alter (>= 73 Jahre) 1.8 2
GI/GU - Tumor 2.2 3
Standarddosierung 2.1 3
Polychemotherapie 1.8 2
Hämoglobin 2.2 3
Creatine-Clearance 2.5 3
Stürze 2.3 3
Hörstörung 1.6 2
Gehen < 1 Block 1.8 2
Hilfe bei Medikation 1.4 1
Eingeschränkte soziale Aktivität 1.3 1
GI = gastrointestinaler, GU = urogenitaler
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Hurria ASCO2010: Chemotherapie – Assessment - Toxizität
Risikogruppe Häufigkeit des Risikos
Punktwert Zahl der Patienten
Risiko
Niedrig (0-5): 27% 0-4 n=39 21%
5 n=64 31%
Mittel (6-11): 53% 6-8 n=161 45%
9-11 n=123 63%
Hoch (>=12): 83% 12-13 n=50 76%
>=14 n=36 92%
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Kuderer MH, et al. Cancer 2006;106:2258–66
Letalität des Fieber in Neutropenie hängt von den Komorbiditäten ab
Zahl schwerer Komorbiditäten
70
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 >4
Mor
talit
ät(%
)
No documented infectionDocumented infection
1.24.9 6.7
14.7 12.9
28.923.8
47.4
38.3
57.4
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Esbensen et al. EJCC 2004
Thomé et al. Qual Life Res 2004
Wedding et al. Supp Care Cancer 2006
Saad et al. J Bras Pneumonol 2006
Iconomou et al. Cancer 2004
Pinquart et al. Qual Life Res 2006
Esbensen et al. EJCC 2004
Wedding et al. Supp Care Cancer 2006
Wedding et al. Eur J Cancer 2007
Lebensqualität und geriatrisches Assessment
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Girre et al. J Gerontol 2008
105 Patient Alter 70+
93 initiale Therapieentscheidung
15% mangelernährt
53% Hinweise auf Depression
33% > 2 chronische Erkrankungen
74% > 2 Medikamente
38.7% Änderungen des Therapieplans
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Was leistet das GA in der Onkologie
Entdeckt Veränderungen, die einem konventionellen vorgehen entgangen wären,Die prognostisch relevant sind:- Lebensqualität (Wedding EJC2007)- Frühen Therapieabbruch- Toxizität (Extermann ASCO2010, Hurria ASCO2010)- ÜberlebenErgebnisse können zur Änderung des Behandlungsplans
führenOffen: Randomisierte Studie mit Verbesserung der Behandlungsergebnisse
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Gruppe 1 ‘Fit´
Organfunktion
Funktioneller St.
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Einteilung von Patienten mit Krebserkrankungen
Gruppe 3 ‘Frail`
Organfunktion
Funktioneller St.
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 2 ‘Compromised´
Organfunktion
Funktioneller St.
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
‘Go go’
Standardtherapie
‘Slow go’
Spezielle Protokolle
‘No go’
palliative Betreuung
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EORTC: Positionspapier
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