Klinische Angaben:

Diagnose: _________________________________Antibiose: ☐ nein ☐ ja, mit______________________________

☐ Fieber ☐ Sepsis ☐ Pneumonie ☐ CF

☐ Harnwegsinfekt ☐ Gravidität ☐ Immunsuppression

PCR Unters. ☐ PCR auf Pilze aus primär sterilem Material („28s-PCR“) ☐ PCR auf Bakterien aus primär sterilem Material („16s-PCR“) ☐ Mycobacterium tuberculosis ☐ „atypische“ Mykobakterien ☐ Bordetella pertussis/parapertussis

☐ Acanthamöben ☐ Gonokokken / C. trachomatis Schnelltest

☐ Toxoplasma gondii ☐ Coxiella burnetiiweitere Untersuchungen

ggf. nach Rücksprache

Hygiene-Screening(inkl.Carbapenemase/MRSA/VREPCR)s.MREAnforderungsschein ELISPOT(M.tuberculosis)s.SERO/PARAAnforderungsschein

Anforderungsschein Mikrobiologie/PCRInstitut für Medizinische Mikrobiologie,Immunologie und Hygieneder Technischen Universität MünchenDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. Dirk H. Busch

Trogerstrasse 30 D-81675 MünchenTelefon 089-4140 -4933 FAX -4129 Bakteriologie

-4133 Serologie -4128 Parasitologie -6855 Molekulardiagnostik (PCR)

Patientendaten:Name, Vorname, Geburtsdatum Fallnummer, EDV/SAP-Kürzel der Station/Pflegeeinheit

EDV-Aufkleber zwingend erforderlich!Unleserliche Angaben können die Befunderstellung verzögern!Ohne Angabe der Fallnummer und des EDV/SAP-Stationskürzels erfolgt keine Bearbeitung!

☐ Allgemeinpatient ☐ PrivatpatientBei Privatpatienten ist die Angabe der Adresse zwingend nötig!

☐ ambulant ☐ stationär___________________________________________________________________Befund an Station: Tel.:(EDV/SAP-Kürzel!)

Datum u.Uhrzeit:

Name u. Unterschrift: …………..........................................................................

Labornummer: (intern)

Notizen / Blutkulturaufkleber / Spezialanforderungen etc.

Entnahmestelle Entnahmedatum und -ZeitMaterial ☐ Blutkultur ☐ Urin ☐ TS ☐ BAL ☐ Liquor ☐ Katheter☐ Abstrich ☐ Biopsie/PE ☐ Punktion ☐ Fremdmaterial

☐ ______________________________________

Anforderung ☐ Routineuntersuchung auf Keime, ggf. Resistenzbestimmung ☐ Pilze

☐ Verlängerte Bebrütung (14 Tage) (bei V.a. Endokarditis, Spondylodiszitis, periprothetischen Infekt)

☐ Sonstiges: ____________________________________________

Intern Datum/Uhrzeit / Ansprechpartner / Kürzel

Respirat. Infekte ☐“Atyp.“ Pneumonieerreger (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) (PCR) Spezialunters. ☐ Mycobacterium tuberculosis (Kultur; PCR s.u.]) ☐ Legionellen (Kultur) ☐ Legionellen-Antigen (aus Urin)

☐ Tuberkulose Schnelltest (PCR) (mind. 1ml Sputum) (nach tel. Rücksprache) ☐ Pneumocystis jiroveci (PCP) (PCR)

Uro-genit. Infekte ☐ ß-hämolysierende Streptokokken (GBS) ☐ Clamydia trachomatis (PCR) (Abstrich/Erststrahlurin) Spezialunters. ☐ Gonokokken-Kultur ☐ Mycoplasmen/Ureaplasmen (Abstrich/Erststrahlurin) ☐ vor Endourolog. Eingriff

Intestinale Infekte ☐ Enteritis-Erreger (Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter) (ohne darmpath. E. coli) (Stuhl) ☐ H. pylori (Biopsie)Spezialunters. ☐ Clostridium difficile-Toxin (Stuhl) ☐ darmpathogene E.coli (EHEC, EPEC, ETEC, EIEC, EAEC) (PCR) (Stuhl)

Blut / Blutkultur / ☐ BK peripher ☐ BK zentral: ☐ ZVK ☐ Port ☐ ShaldonPunktate in ☐ Punktat/Flüssigkeit in BK-Flasche ☐ Pleuraerguss ☐ Liquor ☐ Peritonealdialysat

Blutkulturflaschen ☐ Gelenk ☐ Perikarderguß ☐ Aszites ☐________________________

Antigen-Nachweise ☐ Legionellen (Urin) ☐ Kryptokokken (Liquor/Serum)

Weitere Unters. ☐ Aktinomyzeten ☐ Brucellen ☐ M. tuberculosis (+ „atypische“ Mykobakterien) (Kultur; PCR s.u.)

Version: wt/pr Stand: 02. Mai 2017

Falls Urin, Art des Urins: ☐ Mittelstrahlurin ☐ Urin aus BDK ☐ Einmal-Katheterurin ☐ Punktionsurin ☐ Erststrahlurin