Pfade in der interdisziplinär-intersektoralenchirurgischen Onkologie
„All-in-One“ für das Rektumkarzinom
U. Ronellenfitsch, G. Kähler, R. Hofheinz, S. Mai
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Definition „All-in-One“
Interdisziplinär (Endoskopie, Onkologie, Strahlentherapie, Chirurgie, Allgemeinmedizin, Gastroenterologie)
Intersektoral (Hausarzt, niedergelassener Facharzt, Akutklinik, Rehaklinik)
Von der Diagnosestellung bis zum Ende der Nachsorge (oder Rezidiv)
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Warum All-in-One fürs Rektum-Ca?
Klinikpfade haben positive Qualitätseffekte in der perioperativen Behandlung des Rektumkarzinoms
Reicht das nicht? Warum „alle unter einen Hut bringen“? Ist der Aufwand nicht zu hoch?
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Erstdiagnose Rektum-Ca
Endoskopiker / Gastroenterologe
?Hausarzt
Wo schicke ich den Patienten hin?
Chirurgie Onkologie
Strahlentherapie
Tumorzentrum
Organzentrum
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Konsequenzen
Doppeluntersuchungen Fehlende Untersuchungen Zeitverlust Ressourcenverschwendung / Kosten Verunsicherung des Patienten Frustration der beteiligten Ärzte
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Warum All-in-One fürs Rektum-Ca?
Klinikpfade haben positive Effekte in der perioperativen Behandlung des Rektumkarzinoms
Reicht das nicht? Warum „alle unter einen Hut bringen“? Ist der Aufwand nicht zu hoch?
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Endoskopische Standards / Erwartungen an den Pfad
Komplette Coloskopie Starre Rektoskopie zur exakten
Höhenlokalisation Endosonographie zur Angabe des uT-
und uN-Stadiums durch erfahrenen Untersucher an adäquatem Gerät
Endoskopische Therapieverfahren bei definierten frühen Tumorstadien
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
u/cT>2 od. u/cN+
Rektum-Ca
REUS / MRT / starre Rektoskopie
u/cT1 u/cN- u/cT2 u/cN-
TAR +/- adj. (R)CTX neoadj. RCTX /
GAST-05-Studie (oberes Drittel)
Risiko? (L?, G?, m/sm?)
L1, G>2, sm3L0, G≤2, <sm3
TEO / ESDR1
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Onkologische Standards / Erwartungen an den Pfad
Woche 5 10 16 20 24 28
Radiotherapie 50.4 Gy5-FU
500mg/m²
Arm B
OP
Neoadjuvantes Therapieprotokoll der CAO/ARO/AIO-94-Studie
Ein guter Standard !
5-FU c.i.5000mg/m²
Sauer, N Engl J Med 2004
Randomisation
PreOp-RT PreOp-RT+2 x FU/FA PreOp-RT PreOp-RT+
2 x FU/FA
ResektionResektionResektionResektion
4 x FU/FA4 x FU/FASchema
PreOp-RT = 45 Gy in 5 Wochen
Woche 1 und 5: 5 Tage FU/FA: 350/20 mg/m²
EORTC-Studie 22921
Präoperative Radiatio versus Radiochemotherapie
Bosset, N Engl J Med 2006
EORTC-Studie 22921 Überleben und adjuvante Chemotherapie
Überleben & adjuvante Chemotherapie
Bosset, N Engl J Med 2006
Schmiegel et al S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom 2008
Rektumkarzinom Was tun postoperativ .... ?
Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie
ist eine adjuvante Chemotherapie
unabhängig vom postoperativen Tumorstadium indiziert
(also auch bei kompletter Remission oder UICC-Stadium I und II ).
S3 2008
Collette, J Clin Oncol 2007
EORTC-Studie 22921 Gesamt-Überleben und adjuvante Chemotherapie
Capecitabin 2,500mg/m² (während Radiotherapie 1,650mg/m²)
Woche 5 10 16 20 24 28
Radiotherapie 50.4 Gy5-FU
500mg/m²
Arm A
Arm B
OP
OP
Behandlungsregime
Neoadjuvantes Stratum SII
CapecitabineADJUVANT NEOADJUVANT
5-FUADJUVANT NEOADJUVANT
Cape versus 5-FU-basierte Radiochemotherapie
Behandlungsdauer
Hofheinz, Proc ASCO 2009
Studie Neoadjuvante Therapie Chemo post-OP begonnen / komplettiert
Schweden 5-FU- RChT 48 % / 20 %
Mannheim 5-FU oder Cape - RChT 60 % / 43 %
Polen 5-FU - RChT 30 % / k. a.
Frankreich Cape/Oxali - RChT 30 % / k.a.
Adjuvante Therapie in klinischen Studien
Was tun nach neoadjuvanter RChT und Resektion ?
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Indikation zur Therapie im interdisziplinären Konsens gestellt
Vorstellung des Patienten im ITM• Anlage ePA• körperl. Untersuchung und Sichtung aller
relevanten Unterlagen (Histologie, Endoskopie und MRT)
• Besprechung des Therapieablaufs• Aufklärung und schriftliches Einverständnis• Mitgabe aller Folgetermine
Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Bestrahlungsplanung• BPL-CT in Bauchlage auf Lochbrett mit oraler
Dünndarmkontrastierung• Zielvolumendefinition• Standardisierter Bestrahlungsplan
(3 Felder-Technik)
Bestrahlung (2 Tage nach BPL-CT)• 28 Bestrahlungen, 5 Tage/Woche• Quality Check-List (Kontrollaufnahmen, Visiten …)
Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Bestrahlungsplanung• BPL-CT in Bauchlage auf Lochbrett mit oraler
Dünndarmkontrastierung• Zielvolumendefinition• Standardisierter Bestrahlungsplan (3 Felder-
Technik)
Bestrahlung (2 Tage nach BPL-CT)• 28 Bestrahlungen, 5 Tage/Woche• Quality Check-List (Kontrollaufnahmen, Visiten …)
Nachsorge
Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Erwartungen• Angabe über Tumorsitz und
Ausdehnung• Geplante OP (Sphinktererhalt?)• Welche Chemotherapie?• Postoperative Vorstellung des
Patienten im Rahmen der strahlentherapeutischen Nachsorge
Strahlentherapeutische Standards / Erwartungen an den Pfad
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Chirurgische Standards / Erwartungen an den Pfad
Indikation zur OP / (neo)adjuvanten Therapie im interdisziplinären Konsens gestellt
Ausreichendes Intervall nach evtl. neoadjuvanter Therapie
Möglichst alle vorbereitenden Untersuchungen prästationär
Standardisierte OP-Technik (Laparoskopie, TME, prot. Stoma)
Fast Track
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Erwartungen der Praxen (HA, Gastroenterologe) an den Pfad
Klare Definition, welche Diagnostik im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden soll
Definierte Anlaufstelle für Patienten in Klinik
Genaue Kenntnis über Ablauf der Behandlung des einzelnen Patienten
Klare Vorgabe für Nachsorge
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Nutzen für HA / Gastroenterologe
Vereinfachung der Abläufe Spart unnötige Untersuchungen Maximale Transparenz Vereinfacht Dialog mit Patienten
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Nutzen für Klinik
Vereinfachung der Abläufe Spart unnötige Untersuchungen Patient kommt mit allen relevanten
Befunden Vereinfacht Dialog mit Patienten Zuweiserbindung Integrierte Kostenrechnung
(Budgetverhandlungen)
2. Workshop “Klinikpfade in der Chirurgie”, Mannheim, 18.6.2009
Grau ist alle Theorie
All-in-One Pfad muss sich in der Praxis bewähren
Evaluation im Rahmen von Studien• Ressourcenverbrauch• Zuweiserzufriedenheit• Patientenzufriedenheit• Fallzahlen
Vielen Dank!