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2. Workshop18. Juni 2009 Klinikpfade in der Chirurgie
Optimierung der Prozessabläufe bei Thoraxoperationen
Interdisziplinäre Zusammenarbeitmit der Anästhesie
Abbildung Nr. 2
Patienten workflow
Prä-stationär
IndikationIndikation
Prä-operativ
Diagnostik����
Risikobe-Wertung!
Diagnostik����
Risikobe-Wertung!
Intra-operativ
Narkose-führung
Narkose-führung
Post-operativ
Kardio/pulmonaleUnterstützung
+Schmerz-
behandlung
Kardio/pulmonaleUnterstützung
+Schmerz-
behandlung
Post-stationär
Schmerz-behandlung
Schmerz-behandlung
Anästhesie
Abbildung Nr. 3
Thoraxchirurgie – was ist anders?
? Keine offizielle Leitlinie für die Anästhesie!
Abbildung Nr. 4
Klinikpfad - Konfliktpotenzial
� Präoperativ
� Diagnostik� Risikobewertung
� Intraoperativ
� Aufwand � Beatmung � Servicedenken
� Postoperativ
� Überwachung� Schmerztherapie
Abbildung Nr. 5
Optimierungspotenzial I - Präoperativ
� Frühzeitige Information
� Wer macht wo an wem und was?
� Risikoabklärung� Ko-Morbidität
� Standardisierte Diagnostik
� Adäquate postoperative Versorgung
� Standardisierter Informationsfluss
Abbildung Nr. 6
Sinnvoll - präoperativ
Verbesserung der Mortalität durch
� Einstellen des Rauchens > 1 Monat präop.
� Physiotherapie
� Ausreichende Schmerztherapie
� Standardisierte Diagnostik
P Slinger, Update on anesthetic management for thoracic surgery,Current Opinion in Anaesth 2009, 22:31-7
Abbildung Nr. 7
Standard Diagnostik� Atemmechanik
� Lungenfunktion� Bodyplethysmographie
� Gasaustausch� Astrup� Diffusionskapazität für CO� Ventilations/Perfusionsszintigraphie
� Kardiale Reserve� Treppensteigen� Spiroergometrie (VO2max)� Echo� Li-Katheter� MRT
Limmer S et al., Thoracic surgery in the elderly – co-morbidity is thelimit, Interactive cardiovasc and thoracic surgery, 8 (2009) 412-16
Abbildung Nr. 8
Bewertung
P Slinger, Update on anesthetic management for thoracic surgery,Current Opinion in Anaesth 2009, 22:31-7
Abbildung Nr. 9
Funktionsverlust
100
Resektat lesfunktionel 1 erlustFunktionsv
% in−=
erlustFunktionsv *preop postop predicted popppo =
Abbildung Nr. 10
Risikobewertung
Abbildung Nr. 11
Postoperative Planung
Campos JH Update on lung separation. Thorac Surg Clin 2005;75:71-83
Abbildung Nr. 12
Optimierungspotenzial II – Operation
OP-Planung!
U Ronellenfitsch, M Schwarzbach; Klinikpfade in der Chirurgie, Professional Process 1;2009:9-13
Abbildung Nr. 13
Aufwand - Anästhesie
� Venöse Zugänge
� SaO2
� art. Kanüle
� ZVK
� Thorakaler PDK
� Doppellumenintubation
� Bronchoskopie ggf. mit Korrektur (>40%)
� Lagerungzwei erfahrene Anästhesisten!
Abbildung Nr. 14
Einlungenventilation
� Sekretverhalt� Hypoxie
� FiO2 = 1� TV ≈ 10 ml/kg KG� PEEP� CPAP� Drosselung der A. pulmonalis
� Trauma (ALI, ARDS)� OP-Dauer� Resektionsausmaß� Beatmungsdruck < 30 bzw. 20 cmH2O TV≈5 ml/kg KG
� Serviceleistung!
Abbildung Nr. 15
Beatmungsziel - Anästhesiologisch
� .....den maximalen Effekt der HPV zu erreichen bzw. beizubehalten, die Bildung von Atelektasenin der ventilierten Lunge auf ein Minimum zu reduzieren bei gleichzeitiger Sicherung eine ausreichenden Oxygenierung.......
U Klein, K Wiedemann, Thoraxchirurgie, in: Anästhesiologie Bd 1, S 1047, Eds. E Kochs, C Krier, W Buzello, HA Adams Thieme Stuttgart, NY
Abbildung Nr. 16
Beatmungsziel - Chirurgisch
� Optimale Sicht bei ruhendem situs!
Konflikt Abstimmung
Abbildung Nr. 17
Kompromiss - CPAP
� Akzeptabler situs
� Ausreichende Oxygenierung
� Shuntreduktion
� Reduktion von FiO2 ≈ 0.5
� Recruitment maneuver!
� VATS ?
Licker M et al., Perioperative protective ventilatory strategies in patients without acute lung injuries. Anesthesiology 2008; 108:335-6
Abbildung Nr. 18
Optimierungspotenzial II - Komplikationen
� ALI/ARDS� < 5% aber 40% Mortalität
� Kardial� Arrhythmien (≈ 20%)
� Akute Re-Herzbelastung� chirurgische Manipulation
� Luxation� Volumenmanagement
� Blutverlust� Restriktive Volumengabe � Vasokonstriktoren� Urinproduktion (ca. 0.5 ml/h kg KG)
� Leckagen
Kommunikation!
Abbildung Nr. 19
Optimierungspotenzial III - postoperativ
Schmerztherapie � Thorakaler PDK
� 1:15.000-68.000 EDH
� Inzidenz für� Pneumonie
� Lungenversagen
� Delirium
� Nierenversagen
� Mortalität
sinkt bis zum 3. postop. Tag!CF Rose, HTEA for cardiac surgery, Current Opinion in Anaesth 2009, 22:84-7
Abbildung Nr. 20
Optimierungspotenzial III - postoperativ
� Intensivbehandlung� Alter > 75
� Schlechte präop. Befunde
� BMI > 38
� Drogenabusus
� Pneumonektomie
� Komplikationen� Kardial
� LeckagenS Jordan, TW Evans, predicting the need for intensive care following lung resection, Thorac Surg Clin 2008, 18:61-9
Abbildung Nr. 21
Klinikpfad
Chirurgie
Organisation
Anäst
hesie
Kommunikation
Thoraxchirurgie
Abbildung Nr. 22
Die Realität entspricht selten der Wirklichkeit
Berti Vogts
Klinikpfad - der Weg in die Zukunft?