Prä- und postoperative internistische
Herausforderungen bei adipositas-chirurgischen
Maßnahmen
Dr. Gwendolyn Bender
Medizinische Klinik I, Schwerpunkt Endokrinologie
Universitätsklinik Würzburg
Starke Zunahme
der operativen
Prozeduren bei
morbider
Adipositas
RYGB derzeit ca.
200.000 Eingriffe/
Jahr (USA)
Präoperative Herausforderungen
– wer kommt für eine OP in Frage und wer auf keinen
Fall??
Indikationen
– BMI > 40 bzw. > 35 mit schweren Begleiterkrankungen
– Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko
– Drohende Immobilität
– Junge Patienten insbesondere mit Kinderwunsch
– Ausschluss einer sekundären Adipositasursache
Kontraindikationen
- Leberzirrhose
- chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
- Alkoholismus, Drogenabusus, HIV, Malignome
- Incompliance
- unkontrollierte schwere psychiatrische Erkrankungen
- sehr schwere, fortgeschrittene Grunderkrankungen
Hofsø et al 2010
Hofsø et al 2010
Morbidität und Mortalität 7,1 Jahre nach Magenbypass
• Gesamtmortalität -40 %
Mortalität durch
• Kardiovaskuläre Erkrankungen -56 %
• Krebs -60 %
• Diabetes -92%
• Nicht Adipositas bezogene Erkrankungen z.B. Suizid, Unfall
+ 58%
Adams et al 2007, NEJM
Welche Diabetiker profitieren am ehesten von einer bariatrischen Operation?
• Hohes C-Peptid
• Nicht Insulinpflichtig
• Kurze Diabetesdauer
• Niedriges Alter bei OP
Hohe Gewichtsabnahme post-OP
Kinder, die vor (BMS) und nach (AMS) bariatrischer Chirurgie geboren wurden
BMS (n=54) AMS (n=57) P value
Geburtsgewicht (kg) 3.3 ± 0.1 2.9 ± 0.1 0.003
Makrosomie 8 (14.8%) 1 (1.8%) 0.03
BMI percentile (%) 79.4 ± 3.4 68.4 ± 4.0 0.04
% Körperfett 29.7 ± 2.3 24.1 ± 2.1 0.08
HDL-C (mmol/l) 1.35 ±0.05 1.50 ± 0.05 0.04
TC/HDL-C 3.40 ± 0.18 2.96 ± 0.11 0.03
Insulin (µU/ml) 21.1 ± 1.8 15.1 ± 1.5 0.01
Glucose (mmol/l) 5.08 ± 0.06 4.86 ± 0.05 0.008
HOMA-IR 4.82 ± 0.46 3.40 ± 0.34 0.02
Smith et al. J Clin Endocrin Metab, November 2009
Schwangerschaft nach Magenband
Maggard et al., JAMA, 2008;300(19):2286-2296
Über-
gewichtige vs Kontrollen
Gestationsdiabetes 0% vs 22.1%, p<0.05
Präeklampsie 0% vs 3.1%, p<0.05
Niedriges Geburtsgewicht 7.7% vs 10.6%, p<0.05
Makrosomie 7.7% vs 14.6%, p<0.05
Patientinnen mit (unerfülltem) Kinderwunsch
• Besserung eines oft vorhandenen PCO-Syndroms
• Geringe Rate an Infertilität
• Weniger Gestationsdiabetes
• Weniger Schwangerschaftskomplikationen allgemein (Hypertonie, Makrosomie, TBVT, Präeklampsie, Sectio)
• Sehr selten Probleme durch mögliche Malabsorption unter regelmäßiger Kontrolle von Folsäure, B12, Eisen, Vitamin D, Vitamin A (CAVE: Folsäure 800 µg statt 400 µg)
12-18 Monate nach OP noch sichere
Verhütung empfohlen!!
Prävalenz der Fettleber (NAFLD) und
Fettleberhepatitis (NASH)
0
25
75
100
50
Allgemein-
bevölkerung Kinder Diabetiker Übergewichtige
Angulo NEJM 2002
Bellentani Ann Intern Med 2000
NAFLD
NASH
schweres
moderates
Übergewicht
Bariatrische Chirurgie (40 bzw. 28 Wo.)
Rosiglitazone (2x4mg/die für 48 Wo.)
Farrell Hepatology 2006
NASH-Therapie: Effekt auf die Histologie
Risiko einer Fibrose trotz normalen
Transaminasen
51 NAFLD Patienten mit normalen Transaminasen
Ind für Bx: 21 Hepatomegalie, 16 LDLT Abklärung Mofrad Hepatology 2003
35% advanced
Fibrose
No significant
difference to control
group with elevated
transaminases
none portal bridging cirrhosis stage of fibrosis
ALT
(IU
/l)
upper limit
of normal
0
30
60
90
Fibroscan: Nichtinvasive Messung des Fibrosegrad
Messung der Steifigkeit (kPa) der Leber durch
Elastometrie Castera Gastroenterology 2005
Tie
fe (
d)
Zeit (t)
E=3(d/t)2
normal
fibrotisch
Dichte
Tie
fe (
d)
Zeit (t)
E=3(d/t)2
normal
fibrotisch
Dichte
Tie
fe (
d)
Zeit (t)
E=3(d/t)2
normal
fibrotisch
Dichte
Ela
sti
zit
ät
(kP
a)
log
ari
thm
isc
h
postoperative Mortalität bei Leberzirrhose
Berechnung der Mortalität nach dem MELD-Score oder dem Mayo Postoperative Mortality Risk Calculator (INR, Bilirubin, Kreatinin, ASA, Genese der Zirrhose, Alter)
7 Tage 30 Tage 90 Tage 1 Jahr 5 Jahre
1.7 % 6.8 % 10.8 % 24.9 % 54.8 %
Fallbeispiel:
62 – jährige Patientin, BMI 41, Insulinpflichtiger Dm Typ 2, > 300 IE
Tagesinsulinbedarf, Z.n. Ponsinfarkt, Kreatinin 0,61 mg/dl, Bilirubin 0,4 U/l,
INR 1,14, Genese Fettleber, ASA Stadium 3
Postoperative Herausforderungen
Lebenslanges frühzeitiges Erkennen und Behandeln
von Mangelzuständen
Erkennen und Behandeln einer erneuten
Gewichtszunahme
Erkennen und Behandeln eines Dumping-Syndroms
Optimierung der Therapie der Begleiterkrankungen
Betreuung in der Schwangerschaft
Mögliche Mangelerscheinungen nach bariatrischer Operation
Komplikation Magenband BPD RYGB/(Sleeve)
Proteinmangel Selten Oft Eher selten (4,7%)
Fettmalabsorption Nein Oft Eher selten
Vitamin B12-Mangel Nein Seltener Oft (bis 33 %)
Folsäure-Mangel Selten Oft Oft (bis 38 %)
Eisen-Mangel Selten Oft Oft (bis 52%)
Vitamin B 1 (Thiamin) Selten Oft Oft
Vitamin D/Calcium- Mangel Selten Oft Oft (bis 80 %)
Vitamin A, E, K-Mangel Nein Oft Eher selten
Zink/Mg/Selen-Mangel Nein Oft Selten
Cholezystolithiasis Eher selten Oft Oft
Postoperativer
Verlauf nach RYGB
unter
Multivitaminpräparat
Gasteyger et al 2008
Serum 25-0H Vit D Spiegel bleiben konstant trotz einer
erheblichen Steigerung der Vitamin D Aufnahme nach RYGB
Fleischer et al., J Clin Endocrinol Metab 93:3735-3740, 2008
Erhöhter Bedarf an oralem Vit B12 nach bariatrischer OP
normal: 2.4 µg / Tag
nach RYB:
- 350 µg / Tag Normalisierung eines Vit B12-
Mangels in 50%
- 600 µg / Tag Ausgleich von Vit B12- Mangel
- 1000 µg / Tag wird häufig eingesetzt
Säuredefizit fehlende Abspaltung von Vit B12 *
aus tierischem Eiweiß
Vit B12-Aufnahme (reduzierter Fleischkonsum)
geringere Verfügbarkeit von Intrinsic Faktor *
* gilt nicht für das Magenband
Pathogenese des Vit B12-Mangels nach bariatrischer Chirurgie
•Calcium, anorg. Phosphat, alkalische Phosphatase,
25(OH)-Vitamin D, iPTH
•Vitamin B12
•Blutbild, Eisen, Ferritin
•Serumalbumin
•Serum - Natrium und - Kalium
•evtl. Vitamin B1 (Thiamin)
•Evtl. Folsäure
•Blutzucker, evt. HbA1C, Leberwerte, Lipide 1 x jährlich
•Ggf. spezielle Werte z.B. Antikonvulsivaspiegel, TSH
Empfohlene Laborparameter (jährlich)
Supplementierung: Dosierung:
Multivitaminpräparat 1-2x/Tag
Calciumcitrat + Vitamin D 1200-2000 mg/Tag + 400-800
Einheiten/Tag
Folsäure 400 µg/Tag (als Teil der
Multivitaminpräparate)
Elementares Eisen 40-65 mg/Tag (insbesondere für
menstruierende Frauen)
Vitamin B12 ≥ 350 µg/Tag oral
oder 1mg/Monat i.m. oder 3 mg
alle 6 Monate i.m.
Empfohlene Supplementierung lt. „perioperative bariatric
guidelines“ von 2009
Würzburger Supplementierungsempfehlung:
Multivitaminpräparat z.B. Supradyn, 40 Tbl. Ca 10 € (mit
Folsäure und Thiamin)
Alle, aber insbesondere postmenopausale Frauen:
Calciumcitrat und Vitamin D mindestens 1000 IE
Menstruierende Frauen mit Eisenmangel auch ohne
Anämie: Eisen
Vitamin B12 3mg/6 Monate oder 1 mg/1-3 Monate im.
Langzeitergebnisse der bariatrischen Chirurgie
Sjöström et al.; NEJM 2004
Dumping Syndrom:
Hejazi RA, Dig Dis Sci 2010
• 25 – 50% aller Patienten nach Magenoperationen
• Inzidenz nach RYGB bis zu 75%
• Frühdumping: 10-30 Min. pp. : Hyperosmolarität
• Spätdumping: 1-3 h pp.: Hypoglykämie
Tack J, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009
Fallbeispiel: 37 – jährige Patientin mit schwerem Dumping
Schauer et al., 2012
Inkretin-vermittelte
massive Verbesserung
des Blutzuckers
bereits wenige Tage
postoperativ!
Postoperative Therapieempfehlungen des Diabetes mellitus Typ 2
• Insulin kann schon nach wenigen Tagen post-OP deutlich reduziert bzw. abgesetzt werden
• Initial wenn möglich kein Metformin aufgrund der deutlichen Kalorienrestriktion und relativ geringer Flüssigkeitsaufnahme!!
• DPP-IV-Inhibitoren und GLP-1 Analoga sind wahrscheinlich aufgrund der postoperativ erhöhten GLP1 Spiegel initial nicht sinnvoll
?
www.adipositaszentrum-wuerzburg.de
• Respiratory complications of obesity.
• Respiratory physiology ↓ Chest wall and lung compliance ↑ Airway resistance ↓ Respiratory muscle strength ↑ Work of breathing ↑ Ventilation perfusion mismatch ↓ Gas exchangePulmonary function: ↓ FEV1, FVC, TLC, ERV, FRC, and RV ↑ → FEV1/FVC ratio ↓ MVV ↑ ↓ → DLCO
• each kilogram of weight gain was associated with reduced FVC (−26 mL) and FEV1 (−23 mL) in men, and −14 mL and −9 mL in women, respectively
• Wei et al. showed that each kilogram of body weight lost aftersurgery was associated with an improvement of 0.28% (9.4 mL) in FEV1 and 0.23% (9.1 mL) in FVC
• The obesity-hypoventilation syndrome (OHS), or alveolar hypoventilation in the obese, has been described initially as the "Pickwickian syndrome". It is defined as chronic alveolar hypoventilation (PaO2<70 mmHg, PaCO2 > or =45 mmHg) in obese patients (body mass index>30 kg/m2) who have no other respiratory disease explaining the hypoxemia-hypercapnia.
• Bariatric surgery improves cardiac function in morbidly obese patients with severe cardiomyopathy.
• McCloskey CA, Ramani GV, Mathier MA, Schauer PR, Eid GM, Mattar SG, Courcoulas AP, Ramanathan R.
• A total of 14 patients (10 men and 4 women) with a mean preoperative body mass index of 50.8 +/- 2.04 kg/m(2) underwent bariatric surgery (10 underwent laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, 1 open Roux-en-Y gastric bypass, 2 sleeve gastrectomy, and 1 laparoscopic gastric banding). The complications were pulmonary edema in 1, hypotension in 1, and transient renal insufficiency in 2. The median length of stay was 3.0 days (range 2-9). The mean excess weight loss at 6 months was 50.4%, with a decrease in the mean body mass index from 50.8 +/- 2.04 kg/m(2) to 36.8 +/- 1.72 kg/m(2). The mean left ventricular ejection fraction at 6 months had significantly improved from 23% +/- 2% to 32% +/- 4% (P = .04), correlating with improved functional capacity, as measured by the NYHA classification. Preoperatively, 2 patients (14%) had an NYHA classification of IV, 6 (43%) a classification of III, and 6 (43%) a classification of II. At 6 months postoperatively, no patient had an NYHA classification of IV, 2 (14%) had a classification of III, and 12 (86%) an NYHA classification of II. Two patients had undergone cardiac transplant evaluations preoperatively and underwent successful transplantation after weight loss.