Schwindel: Triage und Behandlung in der Praxis
Jan Holy, Jonen
Dominik Straumann, Zürich
Workshop an der 73. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin
Basel, 26. Mai 2005
B.V. 2.2.1946 Mai 2004 morgens mit akutem Drehschwindel
erwacht, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen Keine neurologischen Ausfälle 2-3 Tage nur Liegen möglich Stugeron forte ohne Wirkung Innerhalb einer Woche deutliche Besserung Während zwei Wochen noch leichter
Schwankschwindel mit Gangunsicherheit Seitdem beschwerdefrei und keine Rückfälle
Vestibuläre Neuritis
Vestibuläre Neuritis
• plötzliches einseitiges Defizit der vestibulären Funktion
• keine Hörsymptome
• Ätiologie?– Entzündung (viral)– Ischämie
Entzündung *
T.C. Hain
*
Leigh & Leigh & Zee 1999Zee 1999(modified)(modified)
superior division of the vestibular nerve or superiorvestibular artery
inferior division of the vestibular nerve or vestibulo-cochlear artery
Klinische Diagnose
• Übelkeit• spontanes Augenzittern (Spontannystagmus)• Standunsicherheit, seitliche Fallneigung• abnormaler Kopfimpulstest
Horizontaler Spontannystagmus
0 1 2 3 4 5
-1
-0.5
0
0.5
1
Zeit [s]
Hor
izon
tale
A
ugen
posi
tions
[°]
normaler Kopfimpuls-Test*
*Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988) Archives of Neurology
vestibulo-okulärer Reflex
0 50 100 150 200 250 300 350-30
-20
-10
0
10
20
30
Zeit [ms]
Posi
tion
[°]
Kopf
Auge
normalerhorizontalerKopfimpulstest
Kopfimpulstest
pathologischer Kopfimpulstest
Korrektursakkade
0 50 100 150 200 250 300 350-30
-20
-10
0
10
20
30
Time [ms]
Posi
tion
[°]
Auge
Kopf
reduziertehorizontaleAntwort
Zeit [ms]
pathologischer Kopf-Impuls-Test
kein Video in der Online-Version wegen Patienten-Datenschutz
Häufigkeit
• 5% aller Patienten mit Schwindel• 15% aller Patienten mit Drehschwindel • 3. häufigste Ursache von
Drehschwindelattacken
mögliche Ursachen
• Durchblutungsstörung• Entzündung
Warum Herpes simplex?
• saisonales Auftreten (Frühling, Frühsommer)• vorausgehende grippale Symptome• Veränderungen im Nerv und Innenohr wie einer
viralen Infektion• Nachweis von latentem Herpes simplex Typ I im
Gleichgewichtsnerv
Verteilung von Herpes simplex I
Arbusow et al. 1999
Behandlung
• Übelkeit: – akut symptomatisch
• Entzündung: – Steroid (z.B. Prednison 100 mg/d für eine Woche)– ev. antivirales Medikament (z.B. Valtrex 3000 mg/d
für eine Woche)
• zentrale Kompensation: – schnelle Mobilisation, Physiotherapie
Prognose
• Rezidive: ~ 5%• chronischer Schwindel: ~ 20%
K. E. 23.12.1931 Im Dez. 04 Beginn von Drehschwindel bei
Kopfdrehungen, Aufstehen, Drehungen im Bett Dauer einige Sekunden 1 Woche vorher Sturz auf Hinterkopf Bei Lagerung nach hinten erschöpfbarer
Nystagmus nach li mit torsioneller Komponente und starkem Drehschwindel
Nach dreimaligen Repositionsmanöver nicht mehr auslösbar
Instruktion Epley-Manöver zur Heimtherapie Keine weiteren Konsultationen
Canalolithiasis
Canalolithiasis
Cupulolithiasis
Lagerungsmanöver
Lagerungsnystagmus
kein Video wegen Copyright
Epley-Manöver links (1)
45°
vertikal-torsioneller Nystagmus
Epley-Manöver links (2)
aufsitzen
modifiziertes Epley-Manöver
Bemerkungen zu den Manövern
• Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen auf dem Utriculus?).
• Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit weiterem Epley-Manöver.
• Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich.
• Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden.
• Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver
• Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels
• Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 80%; nach log rolling: 50 %
http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html
M.M. 17.6.1926 Seit ca. 1986 progrediente Stand- und
Gangunsicherheit, Belastungsschwindel bei Kopfdrehungen und intermittierender Lagerungsschwindel
Zunahme bei Dämmerlicht Oszillopsie beim Gehen „Dummer“ Kopf beim Aufstehen Rez. Stolperstürze mit Frakturen (li Schulter,
BWK) im Rahmen der Gangunsicherheit ohne Bewusstseinsverluste
Keine Hörstörungen oder Tinnitus Keine Kopfschmerzen
Diagnosen Hypertensive Herzkrankheit mit Va.
paroxysmales VHF und Va. Rez. TIA Beginnendes POS bei vaskulärer
Enzephalopathie (fluktuierende Vergesslichkeit) Chronische Refluxösophagitis bei Hiatushernie Osteoporose mit St.n. BWK-Frakturen Th 2-4 Adipositas Grad II mit Hypercholsterinämie Gonarthosen bds. Dekompensierte Exophorie nach Schieloperation
bds. 1993 1993 Rücklagerung beider Recti laterales
Befunde und Beurteilung
Abklärung D. Straumann März 2002
Beurteilung:multisensorischer Schwindel vestibulär: peripher-vestibuläre Unterfunktion li visuell: Trochlearisparese re und Exophorie mit störenden schrägen Doppelbildern, v.a. bei
blick nach re untenleichter orthostatischer Schwindel
Procedere
Intensive Physiotherapie mit Schwindeltraining
Dünne Sohlen, Stock, keine Sedativa Frage an Augenarzt, ob störende
Doppelbilder besser korrigiert werden könnten
Sturzprophylaxe, Safehip-Hosen
Verlauf
Physiotherapie und Schwindeltraining ohne Erfolg (geeignete Therapeuten ? Wo ?)
Führt selbstständig Schwindeltraining durch Stock akzeptiert Augenarzt: keine Verbesserung möglich Safehip von Patientin abgelehnt Patientin hat sich mit dem chronischen
Schwindel abgefunden. Keine Konsultationen seit 2 Jahren.
multisensorischer Schwindel
multisensorischer Schwindel
2 von 3
vestibulär
propriozeptiv
visuell
vestibuläres vestibuläres Labyrinth Labyrinth
PropriozeptionPropriozeption(Druck, Position) (Druck, Position)
visuelles visuelles SystemSystem
Orientierungs-Orientierungs-sinnsinn
motorisches motorisches SystemSystem
NavigationNavigation BlickstabilisierungBlickstabilisierungKörperbalanceKörperbalance
Romberg*-Test
visuelle System
Propriozeption
Labyrinth Kleinhirn
*Moritz Heinrich Romberg 1795-1873
Stand- & Gangproben
Walk-Rotate-Walk
multisensorischer Schwindel: Diagnose
• vestibulär– Romberg – Kopfimpulstest
• visuell– Visus
• propriozeptiv– Romberg – ASR bds. fehlend– bimalleolärer Vibrationssinn herabgesetzt– Lagesinn der Zehen beidseit herabgesetzt
multisensorischer Schwindel: Therapie
• dünne Sohlen• „propriozeptiver“ Stock• keine Benzodiazepine• Therapie der Polyneuropathie• frühzeitige Kataraktoperation• optimale Brillenkorrektur (keine Varilux-Gläser!)• vestibuläre Physiotherapie• Stürze vermeiden
DD „diffuser“ Schwindel
• multisensorischer Schwindel„2 von 3“
• Migräne-assoziierter Schwindeloft mit Phonophobie, Photophobie
• vestibuläre Gleichgewichtsstörung mit ungerichtetem Schwindel bilateral peripher-vestibulär, Kleinhirn, Basalganglien etc.
• präsynkopaler Schwindel globale zerebrale Hypoperfusion
• medikamentöser SchwindelAntihypertensiva, Anxiolytika, Aminoglykoside etc.
• okulärer Schwindel Refraktion, Augenmuskelparese, Nystagmus
• psycho-physiologischer Schwindel Ausschlussdiagnose