Michaela Wilhelmi58. Unfallseminar
Trauma Department, Hannover Medical
SchoolHead: Prof. Dr. med. C. Krettekwww.mhh-unfallchirurgie.de
Sepsis Sepsis --
Was ist bewWas ist bewäährt, wie gut sind hrt, wie gut sind innovative Therapieansinnovative Therapieansäätze?tze?
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historischehistorische
DefinitionDefinition
Hippokrates 400 v.Chr.:
Beschreibung einer Krankheit, „die 7-14 Tage nach der
Verwundung als ein Fieber beginnt, das verursacht wird
durch eine Materie, die fault und die häufig mit dem Tod
endet.“
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erweiterteerweiterte
DefinitionDefinition
Schottmüller 1914:
„
Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein Herd gebildet hat, von dem kontinuierlich oder periodisch pathogene Bakterien in den Kreislauf gelangen und zwar derart, daß
durch diese Invasion
subjektive und objektive Krankheitserscheinungen ausgelöst werden“
Trias: Herd Streuung systemischer Effekt
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Umfrage:
Wann spricht man von einer Sepsis?
A.
Erhöhte Infektparameter mit Fieber
B.
Systemische Entzündungsreaktion (SIRS)
C.Systemische Entzündungsreaktion (SIRS) + Infektion
D.Organversagen
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aktuelleaktuelle
DefinitionDefinitionACCP/SCCM –
Konsensuskonferenz 1992:
Inflammation/ Trauma
SIRS Sepsis Schwere Sepsis
Systemic
Inflammatory
Response Syndrome
+Infektion +Organ-
versagen
≥2 der folgenden Symptome:• Temperatur ≥38°C oder < 36°C• Herzfrequenz >90/min• Atemfrequenz >20/min• Leukos
>12.000/mm3
oder < 4000/mm3 oder >10% unreife Neutrophile
SIRS+ angenommene oder nachgewiesene Infektion
European Society of Intensive Care
Medicine
2004
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aktuelleaktuelle
DefinitionDefinition
ACCP/SCCM –
Konsensuskonferenz 1992:
Inflammation/ Trauma
SIRS Sepsis Schwere Sepsis+Infektion +Organ-
versagen
Sepsis mit ≥
1 Organversagen:
kardiovaskulär
renal
respiratorisch
hepatisch
Koagulopathie
ZNS
metabolische
Azidose
sept. SchockRRsyst. <90mmHg
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PIRO PIRO --
KonzeptKonzept
Versuch der Weiterentwicklung der Konsensuskriterien
•
Predisposition
Vorerkrankung, Alter, Geschlecht, gen. Disposition
• Insult
Infektion, Trauma, Ausmaß
• Response
SIRS, Sepsis, Schock
•
Organdysfunction
Grad der Organdysfunktion
Prognoseeinschätzung,
effizientere Therapie
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EpidemiologieEpidemiologie
Inzidenz:
300 / 100.000 (Tendenz steigend!!!)
5 / 1.000 Krankenhauspat.
3 -
5% aller ICU Patienten
45.000 –
95.000 Patienten / Jahr
Letalität:
ca. 28%
(Kinder = 10% / 85J = 38%)
Behandlungskosten:
ca. 23.000 Euro / Pat.
1-2 Mrd. Euro bzw.
20-40% der Gesamtkosten f. Intensivtherapie
Metaanalyse, zukünftig SeptNet
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UrsachenUrsachen
Wunden u. Weichteile (5%)
Abdomen (32%) Harnwege (5%)
Katheter (5%)
Lunge ( 41%)
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Fallbeispiel:
Pat., 48 Jahre, nach Injektion re. Trochanter
major
bei Bursitis.
Nach 3 Tagen 40 Grad Fieber, Rötung, Schwellung.
Nachweis von Staphylokokkus
epidermidis.
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ErregerspektrumErregerspektrum
Brun-Buisson
et al., Jama
1995
Bakterien:
E.coli
(25%)
Staph. Aureus
(20%)
Staph. Epidermidis
(8%)
Enterokokken
(5%)
Klebsiellen
(4,6%)
Pseudomonas
(3%)
Pilze (5%)
Mischinfektionen (12%)
In 20-30% der Sepsisfälle kein Keimnachweis
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InduktionswegeInduktionswege
Trauma / Infektion
plasmatische Reaktionen
zelluläre Reaktionen
ChemokineIL-8, MIP-1α, MIP-1β, MCP-1, MCP-3
ZytokineTNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-
10, MIF, HMBG1….
Lipid-MediatorenPAF, Prostaglandine, Thromboxan, Leukotriene, Tissue
Factor
O2
-RadikaleNO, O2
-, OH-
Dendritische
Zellen
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Sepsis Sepsis bedingtebedingte
FunktionsstFunktionsstöörungenrungen
Hämostase
hyperdynamer
Kreislauf
Gasaustausch
Nierenfunktion
Darmpermeabilität
Gefäßpermeabilität Capillary
Leak
Syndrom
- plasm. Gerinnung
- DIC
-
bakterielle Translokation
-
arteriovenöse
Shunts
Hypoxie
- prären. akutes Nieren-
versagen (Hypovolämie,
renaler
Blutfluss
)
- Hypovolämie
- general. Ödembildung
- Lungenversagen
- HZV , Tachykardie, SVR
- Gewebehypoxie
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StandardStandard--DiagnostikDiagnostik--II
hämatologisch:Blutbild, Diff.BB, CRPGerinnung (ATIII, Quick, Thrombozyten, Fibrinogen)
laborchemisch:LactatBGA (PaO2
, PaCO2
, pH, ZVS)Allgemeine Laborparameter (GOT, Krea
usw.)
neurologisch:z.B. Vigilanzniveau, etc.
hämodynamisch:HZV, SVR, CI, etc.
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StandardStandard--DiagnostikDiagnostik--IIII
apparativ / bildgebend:
z.B. Rö-Thorax, CT, Sono, etc.
Bronchoskopie
(BAL)
mikrobiologisch:
2-3 Blutkulturen sofort und VOR Beginn der AB Therapie
Wundabstriche / Punktionen
Urinkultur
Serologie (viral, atypische Erreger)
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erweiterteerweiterte
DiagnostikDiagnostik
IL6, IL8
bei Sepsis und Lokalinfektionen frühzeitig erhöht
unspezifisch
PCT1 –
(Prohormon für Calcitonin)
PCT Produktion durch Toxine / Bakterien stark stimuliert
PCT steigt nur bei system. bakteriellen Infekt (nicht bei Trauma)
Differenzierung (SIRS vs
Sepsis => EB:Level-I)
Verlaufskontrolle
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TherapieTherapie
chir. Sanierung von Wundherden
AB-Therapie (kalkuliert / nach Antibiogramm)
kausale Therapie supportive
Therapie adjunktive
Therapie
Stabilisierung d. Hämodynamik
lungenprotektive Beatmung
Ernährung (früh enteral)
ggf. Dialyse
intensivierte Insulintherapie
Analgosedierung
aktiv. Protein C
Hydrocortison
AT-III
Immunglobuline
Selen
Erythropoetin
Ibuprofen
Wachstumshormon
I. II. III.
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kausalekausale
TherapieTherapiechirurgische Herdsanierung
sofortige Antibiotikatherapie
(kalkuliert / nach Antibiogramm)
-
innerhalb der 1. Stunde nach Diagnosestellung („Golden hour“)
UND
-
vorheriger
Abnahme von Blutkulturen
jede Verzögerung = Anstieg d. Mortalität um 7% / h
Kumar
A et al. Crit
Care
Med
2006
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Sepsis initialz.B. Cephalosporin
3.-oder 4. Generation
Lebensgefährlich Breitbandantibiotikum+ Gyrasehemmer
oder+ Aminoglykosid
amb. erworbene Pneumonie -
“
- + Makrolid
Katheterinfekt -
“
- + Glykopeptid
MRSA Infekt -
“
- + Oxazolidinone
Pilzinfekt (Candida) -
“
- + Fluconazol
Kausale Therapie
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Supportive Supportive TherapieTherapie
Volumensubstitution
Transfusion
vasoaktive
Substanzen
Nierenersatzverfahren
Lagerung
Monitoring:
-Hämodynamik
-Oxigenierung
Beatmung
(enterale) Ernährung
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adjunktiveadjunktive
TherapieTherapie
Trauma / Infektion
plasmatische Reaktionen
zelluläre Reaktionen
ChemokineIL-8, MIP-1α, MIP-1β, MCP-1, MCP-3
ZytokineTNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-
10, MIF, HMBG1….
Lipid-MediatorenPAF, Prostaglandine, Thromboxan, Leukotriene, Tissue
Factor
O2
-RadikaleNO, O2
-, OH-
Dendritische Zellen
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adjunktiveadjunktive
TherapieTherapie
Fresenius und Heck, 2007
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adjunktiveadjunktive
TherapieTherapie
(evidence based)(evidence based)
Glukokortikosteroide
(relative NNR-Insuffizienz) :
anti-inflammatorisch
Sensibilität für Katecholamine
Gefäßwiderstand
Infektabwehr bleibt erhalten
nicht indiziert: hoch dosierte Steroide (EB: Level-I)
indiziert: niedrig dosiertes Hydrokortison (Tagesdosis von 200-300mg) (EB: Level-IIb), ausschleichen!
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adjunktiveadjunktive
TherapieTherapie
(evidence based)(evidence based)
Rekombinantes
aktiviertes Protein C
(rhAPC):
profibrinolytisch
anti-koagulatorisch
anti-inflammatorisch
PROWESS Studie (2002):
bei schwerer Sepsis mit Organdysfunktion
Mortalität um 6,1 %
ADRESS Studie (2005):
Mortalitätsanstieg von 14% auf 20% im chirurgischen Patientengut
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AdjunktiveAdjunktive
TherapieTherapie
Nach Therapie mit Protein C
(260 Konserven)
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AdjunktiveAdjunktive
TherapieTherapie
((nichtnicht evidence basedevidence based))
Selen (Spurenelement / essentieller Bestandteil der Selenoprotesasen):
Verminderung freier Radikale und Superoxide
je schwerer die Sepsis, desto niedriger die Selenkonzentration
Angstwurm 2007:
Reduktion der Mortalität um 14,3 %
78.96
Se
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experimentelleexperimentelle
AnsAnsäätzetze
Antizytokinstrategien:
Antikörper gegen TNF, IL 6-8
TFPI (tissue
factor
pathway
inhibitor): Unterbrechung der Gerinnungskaskade
Immunglobuline: Neutralisation von Endo-
und Exotoxinen
Endotoxinentfernung:
mit Hilfe von Polymyxin
beschichteten Fasern
Pentoxifyllin
(Trental®): Suppression der Granulozytenadhärenz
/ Reduktion der TNF-Synthese
= bisher keine klinisch relevanten Erfolge!!!
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ZusammenfassungZusammenfassung
Volumensubstitution
Transfusionvasoaktive
Substanzen
Nierenersatzverfahren
Lagerung
Monitoring:
-Hämodynamik
-Oxigenierung
Beatmung
(enterale) Ernährung
I. Kausale Therapie
-
Antibiotikatherapie
-
Herdansierung
II. Supportive
Therapie
III. Adjunktive
Therapie
Viel versprechend, aber zumeist noch experimentell.
fraglichbewährt
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Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines
for
management
of severe
sepsis and septic
shock
2008, Crit
C Med
2008 Jan; 36 (1): 296-327
S2 Leitlinien der deutschen Sepsis Gesellschaft: www.uni-duesseldorf.de/awmf/
Kompetenznetzwerk Sepsis: www.kompetenznetz-sepsis.de
Deutsche Gesellschaft Sepsis: www.sepsis-gesellschaft.de
Vielen Dank !