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Verletzungen vonUnterschenkel und Fuss
PD Dr. M. Hei nzelmannKlinik für Unfal lchirurgi eUniversitätsspital Zürich
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Sprunggel enk verl etzt - w ie weiter?
AnamneseSupination? Aussenrotation? Axiale Kraft?
Klinische UntersuchungSuche Verletzungen der Supinationskette
FrakturzeichenOttawa ankle rules
Ergänzende RöntgendiagnostikGezielt: OSG, Knie, Fuss ap/schräg
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Verl etzungsmechanismusLow-energy trauma
Einfachere FrakturformenGeringer Weichteilschaden
zB Ski, Snowboard
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Verl etzungsmechanismusHi gh-energy trauma
Axiale Kompressionkomplexeintraarticulärere FxImpaktion derMetaphyse
Knochenverlust
zB Fall aus grosser Höhe
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Anatomie OSGBänder
Lig. de ltoideum
Hintere SyndesmoseLig. f ibulotalare posterius Vordere Syndesmose Lig. f ibulocalcaneare Lig. f ibulotalare anterius
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Stabi l i tät i m OSG
4 Hintere Syndesmose3 Vordere Syndesmose2 Mediale Bänder1 Laterale Bänder
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Ottawa ankl e rules
OSG Rö beiSchmerz in A oder Bkeine Vollbelastung mögl.(4 Schritte)
Fuss Rö beiSchmerz in C oder Dkeine Vollbelastung mögl.(4 Schritte)
Stiell et al. (1992) Ann Emerg Med 21:384
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Frakturzeichen
SichereFehlstellungFalsche Beweglichkeit
KrepitationSichtbarwerden freier Knochenenden
UnsichereSchmerzen, Schwellung, Hämatom,
aufgehobene Gebrauchsfähigkeit
Malleolarfrakturen
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Fracture mechanismSupination - Adduction
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OSG FrakturmechanismenSupination - Adduction
1 Abrissfraktur lateraloder Bandrupturdistal derSyndesmose
2 Abscherfrakturmedial ev mitIm paktion derGelenkfläche
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Fracture mechanismPronation - Abductioon
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OSG FrakturmechanismenPronation - Abductioon
1 Abscherfrakturlateral, proximaloder auf Höhe derSyndesmose
2 Syndesmosenrupturev knöchernerAusriss
3 Mediale Bandrupturoder Abrissfraktur
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Ankle fractureAO-Cl assification
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OSG FrakturmechanismenDani s - Weber / AO-Klassi fi kation
A distal derSyndesmose
B auf Höhe derSyndesmose
C proximal derSyndesmose
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OSG-Frakturmechani smenAussenrotation
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OSG-Frakturmechani smenAussenrotation
in Pronation: Typ Cin Supination: Typ B
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OSG-Frakturmechani smenEintei lung
Fusstel lung in Kombinationmit einwirkender Kraft:Supination
mit Aussenrotationmit Adduktion
Pronati onmit Aussenrotation
mit Abduktion
Lauge-Hansen N (1950) Arch Surg, 60:957
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OSG-Frakturmechani smenEintei lung
Fusstel lung in Kombinationmit einwirkender Kraft:Supination
mit Aussenrotationmit Adduktion
Pronati onmit Aussenrotation
mit Abduktion
Lauge-Hansen N (1950) Arch Surg, 60:957
S-Add
S-AR
P-AR
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OSG FrakturMai sonneuve Fraktur
Hohe Fibulafraktur oderLuxation des proximalenTibiofibulargelenkes
Ruptur der Membranainterossea, derSyndesmose, derGelenkkapsel und desInnenbandes amSprunggelenk
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Abri ssfraktur: querAbscherfraktur: schräg
Pronat ion +Aussenrot
Supination +Adduction
neutral
Dors-flex
Plantar-f lex
latmed
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OSG FrakturTherapieprinzipien
Exakate Rekonstruktion der Kongruenzder Knöchel gabelKorrekte Länge der FibulaKorrekte Positi onierung der Fi bula in derInzisura f ibulae der Tibia
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Referenzl inien OSG
Tibiofi bulare Linie
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OSG FrakturKonservat ive Therapie
Bei undislozierter Fx odergering disloz Fx im höheren Alter (A1-3, B1)erhebliche PAVK + DiabetesUlcus cruris, Vorfussinfektion
Repos., gespaltener USLG, HochlagernRö: 1 Wo, 4 Wo, BehandlungsabschlussBelastung im Gehgips:
Typ A: ab 2.Wo Typ B/C: ab 6.Wo
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OSG FrakturOperative Therapi e
All e dislozierten Mal leol arfakturenZiel: Uebungsstabil ität zur funktionellenNachbehandlungOp zeitpunkt: bis 6-8 h nach TraumaVorgehen:
1° laterale Osteosynthese, 2° mediale OSVolkmann auch bei < 1/3 ev. sinnvoll(ossärer Ausriss der hinteren Syndesmose)Primäre Arthrodese nie indiziert
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OSG FrakturOperative Therapi e
Maisonneuve-Fraktur:Wiederherstellung der korrektenFibulalänge2 Stellschrauben fibulotalar
Bei ungenügender Reposition:offene Freilegung und Naht derSyndesmoseOSME nach 6-8 Wochen
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Ankle fracture B LS only
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Ankle fracture B LA neutralisation
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Ankle fracture C
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OSG FrakturPrognose, Kompl ikation
Typ A, Bmeist komplikationslos
Typ B mit Syndesmosenruptur oder Cposttraumatische Arthrose in 20-45%
Komplikationen:Verletzung N. peronaeus superficial isInstabile OS bei Osteoporose, Fehlstellung
Pseudarthrose, Infektion, Thrombose,sympathische Reflexdystrophie
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OSG FrakturZusammenfassung
Häufi ge GelenkverletzungVerl etzungsmech. ergi bt Frakturtyp
Denis Weber: Typ A, B, CLauge-Hansen:
Supination mit AR oder AdduktionPronation mit AR oder Abduktion
Operative Gelenkrekonstruktion beidislozierter Fraktur
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Pilon tib iale Fraktur
Definition:
Intraartikuläre Fx des distal enTi bi aendes mit Substanzverl ust
Aber!
Unterschi ed zu Mall eol arfrakturenoder distalen extra-artikulärenTi bi afrakturen bezügl i ch Outcome
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Injury Verletzungsmechani smusHi gh-energy trauma
zB Verkehrsunfa ll
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Pil on t ibial e
In ca 25%Offene Fraktur
In ca 50%2°-3°Weichtei l schaden
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Pilon tibialeDi agnose
KlinikFrakturzeichenSensibi l ität, Motorik, Zirkul ati onKontrol l i ere Logendruck
Röntgen2 Ebenen: ap, lateralCT
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Pilon tibialeDi agnost ik: Rö
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Pilon tibialeDi agnost ik: CT, 3D Reko
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Pilon tibialeTherapeutische Ueberl egungen
Weichtei le diktieren das Vorgehen!Nicht-operativ
Unverschobene Pilon tibiale FxOperativ
Al l e dislozierten Pi l on tibi ale FxCAVE: Excessive Chirurgie kann di eBlutversorgung und Vitalität derdistalen Tibia gefährden
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Weichtei l verl etzungEin Problem!
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Pilon tibialeKonzept
TemporäregelenkübergreifendeTransfixation± komplementäre-Osteosynthese
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Pilon tibialeOperatives Vorgehen: 4 Schri tte
1. Rekonstruktion der Fibula2. Rekonstruktion der tibialen
Gelenkfläche
3. Knochen- Spongiosaplastik
4. Abstützung medial
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Pilon tibiale 4 Schritte1. Rekonstruktion der Fibul a
Ziel: „Schl üsselfragment“antero-lateral ti biaKorrekte Positi onKorrekte Länge
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Pilon tibiale 4 Schritte2. Gelenkfläche der Tibia
Beginn mitanterolateralemFragmentSyndesmose istmeist intaktPrel iminäre Fixationmit K-drähten
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Pilon tibiale 4 Schritte3. Knochen- Spongi osaplastik
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Pilon tibiale 4 Schritte4. Abstützung medial
3.5 mm LC-DCPev Kl eeblattplatte
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Pilon tibialePostoperative Behandl ung
Bis zur gesicherten Wundheilung:Gespaltener Unterschenkel LiegegipsHochlagerung auf 45° SchieneThrombo- EmbolieprophylaxeAnalgeticaPhysiotherapie aus dem USLG nachRedonentfernung
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Pilon tibialePostoperative Behandl ung
Nach Wundheilung:Teil bel astung für mi nd 6 WochenRö-Kontrol le nach 6 WochenVollbelastung nach 8-10 Wo,abhängig von
Stabil i tät der Fi xation undRekonstrukti onPatientencompliance
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Pil on t ibial ePrognose, Kompl ikationen
Sehr gut - gut ca 65%Schlecht 25%Komplikationen (nach Rommens)
Wundheilungsstörungen 12 %Tiefe Infekte 14 %Verögerte Frakturheilung 9 %
Pseudarthrose 7 %Varus-Valgusfehlstellung 20 %Kompartmentsyndrom 1 %
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HA 31J
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Pilon tibiale„Take home message“
Outcome bei Pilon tibiale frakturist abhängig von:
Quali tät der Gelenkrekonstruktion
Weichtei l verhältn i sse
Erfahrung des Chi rurgen
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OSGKapsel-Bandverletzungen
Röntgenap in 20° I nnenrotation, seitlich
In Ausnahmefällen:gehaltene Aufnahme (ap<15°-20°)
CAVEUebersehen von Begleitverletzungen derSupinationskette
Nur Mitverl etzung des Lig. fibulo-cal caneare ist eine Op indi kation
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OSG BandrupturGehal tene Aufnahmen
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SupinationsketteFx Basis Metatarsale V
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Begleitverletzungen derSupinationskette
Fx: MaisonneuveFx: lateral er MalleolusBandverletzung: OSG lateralFx: Processus anteri or calcaneiFx: Basis Os metatarsale VBandverletzungen: Subtalargel enk
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OSG BandrupturTherapieprinzip
Konservativ-funktionellist heute StandardOperationsindikationLaterale „Dreiband“ verletzungLaterale Aufklappbarkeit <15°-20°Laterale flake fractureChronische Instabil ität
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OSG laterale BandrupturFunktionell -konservat iv
Initial Ruhigstel lungHochlagerung, Stockentlastung, evgespaltener Gips in Pronationinsstellung
Nach Abschwellung:konfektionierte Orthese z.B.Scotch Rap für 6 Wochen
Wechsel nach jeweils 2 WochenVollbelastung
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OSG laterale BandrupturOperation
Direkte BandnahtEv. transossäre RefixationLig. Fibulocalcaneare reisst meist vomFersenbein ab -> Refixati on unter denPeronealsehnen!Bei Dreibandverl etzung Fäden für Lig.fibulotalare posterius vorlegen
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Paris schiesst, Apollo lenkt
Achi l l es
Sohn von Paleus und Thetis
Fluss der Unterwelt Styx
Troja Krieg
Donato Creti 1671 -1749 Pete r Paul Rubens 1577-1640
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SehneHistologie
1. Tropokollagen2. Mikrofibrillen3. Subfibrillen4. Kollagenfibrillen5. Pr imärbündel , Faszikel Fibroblasten
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Sehne
Fibroblasten
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Kollagensynthese
Typ ISehnen und Knochen
Reissfestigkeit!
Histo: Bandst ruktur
Osteogenesis imperf.
Marfan Syndrom
Typ I IKnorpel
Typ I II„Narbe“Dupuyt ren
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Bi ol ogi e der Sehenheil ung
Intrinsic vs extrinsic (Zellen aus Peripherie)
Inflammati on3-5 Tg, Zellmigration, Granulationsgewebe
ReparationBis 2 Mt, Kollagensynthese, Gewebereifungzunehmende Ausrichtung entlang derfunktionellen Belastung der Sehne
Organisation, Remodel ingDefektheilung
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Sehnenruptur: Histologi e
LM EM Normalbefund
EM Defektzone EM 26 Wochen
1:150; Möller Orthopäde 2000
1:40‘000 1:40‘000
1:40‘000
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SehnenheilungHi s’sches Prinzips
Granulationsgewebe wandelt sich raschin Kollagengewebe um, wenn einfunktionel ler Reiz ausgeübt wird
Konzeptionell e Grundlage für di efunktionel le Behandlung derAchi l lessehnenruptur
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Anatomie
Triceps surae:M. GastrocnemiusM. SoleusM. Plantaris longus
Achillessehne
© Platzer Anatomie 1990
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Achil lessehneRupturmechanismen
Achil lessehne überbrückt 2 GelenkeAbstossen mit plantarflektiertem Fuss mit gleichzeitiger Extension im Kni ePlötzlich unerwartete Dorsalf lexion (z.B. Tritt in ein Loch)Aufkommen mit plantarflektiertem Fussnach Sprung und begleitende Kontrakti on der Wadenmuskulatur
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Achil lessehnenrupturAnamnese
Schmerzhafter “Peit schenknal l”
Instabil it ätsgefühl im OSG
Freizei tsportler
untrai ni ert , diszipl i nlos, selbst-überschätzend, übermüdet
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Achil lessehnenrupturDi agnost ik
Kl inik Dell e, Zehenstand, Thompson-Test
Sonographi eNeutralstel l ung , 20° Pl antarflexi on
Konvent ionel le Radi ol ogieossärer Ausriss
MRI
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Achil lessehnenrupturSonographi e
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Achil lessehnenrupturOperative Therapi e
Konzept:operative Adaptation der Sehnenstümpfeoffen, ± Fibrinkleber, perkutan
Indi kation (vs funkti onelle Th):mangelnde Compliance!Sono: Diastase in 20°PF > 10 mm,
offene oder distale Rupturen (≤ 2cm)Veraltete Ruptur (1-3 Wo)Reruptur
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Achil lessehnenrupturFunktionell e Therapie
KonzeptRuhigstel lung 3-5 Tage, dannMobil isation im Spezial schuh mit Absatzerhöhung und Vollbelastung
IndikationGute Compliance,Sonographie: keine Di astase in 20°Plantarflexion
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Achil lessehnenrupturKonservat ive Therapie
KonzeptRuhigstel lung in Gips für 6-8 WochenKeine Belastung
IndikationKEINE
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Thermann Orthopäde 2000Zwipp Unfallchirurg 1989 (n=153)Nistor JBJS 1981 (n = 2647)
Achil lessehnenrupturKompli kationen
Konservativ
Reruptur 30 %Schlechte Funktion
Primär funktionellReruptur 2 %
Operativ
Reruptur 2-5 %Infekt tief 1 %oberflächlich 10 %
Fadenfistel 1 %Verletzung N. Suralis
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Achil lessehnenrupturOrthopädietechni k
1. Phase: US-gips in 20° PF 3-5 Tg2. Phase: Künzl i Ortho-Rehab Total mit
beidseits 3 cm Fersenerhöhunga) sechs Wochen 24-stündigb) nach der 6. Woche nur tagsüber
c) nach 8 Wochen stufenweise Reduktionbeidseits von 2 cm auf 1 cm
3. Phase: Halbschuh mit beidseitigem 1cm Fersenabsatz, über weitere 6 Mt
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Pri mär funktionell e NachbehandlungPhysiotherapie
Wichtiger Therapiebestandtei lGangschul ung ab 3. TagLymphdrainage, Fusspfl egeKoordinationsschulung im SchuhMedi zini sche Trai ningstherapie MTTSchwimmen, Beginn mit Laufbandohne Steigung ab 9. WoSpezifische Sportfähi gkeit ab 6 Mo
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Einbei nstandEinbei nzehenstandKoordination
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Fussverletzungen
Pilon / OSG
Talus
Calcaneus
LisfrancChopart
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Lisfranc Gelenk
Chopart Gelenk
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Besonderheiten TalusGel enkflächen
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Besonderheiten TalusBel astung
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Besonderheiten TalusFehlende Sehnenansätze
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Besonderheiten TalusDurchblutung
A. t ib. post
A. of thetarsal canal
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Besonderheiten TalusBl utungversorgung
A. dorsalis pedis
A. tibial is post.
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TalusfrakturenEintei lung nach Marti- Weber
Typ 1: peripher
Typ 2: zentral undisloziert Typ 3: zentr di sloz.
Typ 4: Luxation
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Tal ushalsfrakturHawkins
Typ 1undisloziert
Typ 2subta lar disloziert
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Tal ushalsfrakturHawkins
Typ 3Subt alar und tibiotalardisloziert
Typ 4subta lar und tibiotalar undtalonaviculardisloziert
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TalusfrakturNekroserate
Nekrosegefahr bei al l en di sloziertenund v.a (sub-) luxi erten Frakturen
Periphere Fraktur 5%Zentrale Fx ohne Dislokation 12%Zentrale Fx mit Disl okation 38%Zentrale Fx mit Luxation 65%
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TalusfrakturTal uskörper
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Tal usOsteochondral e Fraktur
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TalusOsteochondral e Läsionen
Fraktur
Osteonekrose
Frank A, Paris 1998
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„ The Haw ki ns si gn“
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TalusAvaskul äre Nekrose
„Hawkins sign“subchondrale ResorptionZeichen der Durchblutung
Sklerose Nekrose
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TalusfrakturenTherapie
Operation: ALLE disl ozierten FxZiel: stufenfreie Wiederherstellung undKongruenz der GelenkflächenCAVE: dislozierte Fx notfallmässige Op
Konservativ: Ni cht dislozierte FxGips für 1 WocheNach Abschwellen je nach Fx typ:funktionell mit 15 kg Abrollbelastung oderRuhigstellung im Gips, max 6 Wo
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TalusfrakturenTherapie, Verschraubung
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SA 16 J
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TalusfrakturenZusammenfassung
Besondere Anatomi e des TalusDurchblutung, Gelenkflächen
„high energy“ Verl etzungEintei lung nach
Marti Weber (ganzer Talus)Hawkins (Hals)
Hohe Nekroserate, va bei Disl okationOperation bei dislozierten Frakturen
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Iser Bruno 1946CalcaneusfrakturenCalcaneusfrakturen
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Cal caneusAnatomie
lateral
dorsal
medial
4 Gelenkflächen
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Böhl erw inkel
Tuber-GelenkWinkel25°-45°
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Cal caneusfrakturEintei lung
ExtraartikulärzB Proc anterior, Abriss Achillessehne
Intraartikulär: Essex LoprestiUndisloziert
Joint-depression typeTongue type
Trümmerfraktur
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Cal caneusfrakturFrakturtypen
Tongue type Joint depression type
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Cal caneusfraktur
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Cal caneusfrakturDi agnost ik
KlinikVerbreiterung, Schwellung des Rückfusses
Schmerzen, Hämatom plantarBelastungsunfähigkeit
RadiologieKonventionell: seitlich, axial, Brodèn
CT: coronar oder HR mit 2D Reko
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Cal caneusfrakturTherapieprinzipien
KonservativAllgemeine Kontraindikation zur Op
Undislozierte Frakturen(Gelenkstufe < 2 mm)Ausgesprochene Trümmerfrakturen
OperativDislozierte Frakturen mit wenigen grossenFragmenten
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Joint depression typeSanders JBJS-A 2000;82: 225
MHei 2002
Sanders JBJS-A 2000;82: 225MHei 2002
Cal caneusfrakturPrognose
Abhängig von SchweregradPosttraumati sche Probleme:sekundäre ArthroseArthrodese
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Literatur
J. Schatzker, M. Tile. The rationale of operat ivefract ure care, Springer Verlag
F. Netter, Interactive atlas of clinical anatomy.Novartis
B.D. Browner, A.L. Levine, J.B. Jupiter, P.G. Tra ftonSkeletal Trauma. Sounders Company
T.P. Rüedi, W.M. Murphy, AO principles of f racturemanagement.
O. Trentz et al. Checkliste Traumatologie