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MHei 2002

Verletzungen vonUnterschenkel und Fuss

PD Dr. M. Hei nzelmannKlinik für Unfal lchirurgi eUniversitätsspital Zürich

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Sprunggel enk verl etzt - w ie weiter?

AnamneseSupination? Aussenrotation? Axiale Kraft?

Klinische UntersuchungSuche Verletzungen der Supinationskette

FrakturzeichenOttawa ankle rules

Ergänzende RöntgendiagnostikGezielt: OSG, Knie, Fuss ap/schräg

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Verl etzungsmechanismusLow-energy trauma

Einfachere FrakturformenGeringer Weichteilschaden

zB Ski, Snowboard

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Verl etzungsmechanismusHi gh-energy trauma

Axiale Kompressionkomplexeintraarticulärere FxImpaktion derMetaphyse

Knochenverlust

zB Fall aus grosser Höhe

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Anatomie OSGBänder

Lig. de ltoideum

Hintere SyndesmoseLig. f ibulotalare posterius Vordere Syndesmose Lig. f ibulocalcaneare Lig. f ibulotalare anterius

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Stabi l i tät i m OSG

4 Hintere Syndesmose3 Vordere Syndesmose2 Mediale Bänder1 Laterale Bänder

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Ottawa ankl e rules

OSG Rö beiSchmerz in A oder Bkeine Vollbelastung mögl.(4 Schritte)

Fuss Rö beiSchmerz in C oder Dkeine Vollbelastung mögl.(4 Schritte)

Stiell et al. (1992) Ann Emerg Med 21:384

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Frakturzeichen

SichereFehlstellungFalsche Beweglichkeit

KrepitationSichtbarwerden freier Knochenenden

UnsichereSchmerzen, Schwellung, Hämatom,

aufgehobene Gebrauchsfähigkeit

Malleolarfrakturen

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Fracture mechanismSupination - Adduction

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OSG FrakturmechanismenSupination - Adduction

1 Abrissfraktur lateraloder Bandrupturdistal derSyndesmose

2 Abscherfrakturmedial ev mitIm paktion derGelenkfläche

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Fracture mechanismPronation - Abductioon

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OSG FrakturmechanismenPronation - Abductioon

1 Abscherfrakturlateral, proximaloder auf Höhe derSyndesmose

2 Syndesmosenrupturev knöchernerAusriss

3 Mediale Bandrupturoder Abrissfraktur

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Ankle fractureAO-Cl assification

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OSG FrakturmechanismenDani s - Weber / AO-Klassi fi kation

A distal derSyndesmose

B auf Höhe derSyndesmose

C proximal derSyndesmose

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OSG-Frakturmechani smenAussenrotation

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OSG-Frakturmechani smenAussenrotation

in Pronation: Typ Cin Supination: Typ B

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OSG-Frakturmechani smenEintei lung

Fusstel lung in Kombinationmit einwirkender Kraft:Supination

mit Aussenrotationmit Adduktion

Pronati onmit Aussenrotation

mit Abduktion

Lauge-Hansen N (1950) Arch Surg, 60:957

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OSG-Frakturmechani smenEintei lung

Fusstel lung in Kombinationmit einwirkender Kraft:Supination

mit Aussenrotationmit Adduktion

Pronati onmit Aussenrotation

mit Abduktion

Lauge-Hansen N (1950) Arch Surg, 60:957

S-Add

S-AR

P-AR

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OSG FrakturMai sonneuve Fraktur

Hohe Fibulafraktur oderLuxation des proximalenTibiofibulargelenkes

Ruptur der Membranainterossea, derSyndesmose, derGelenkkapsel und desInnenbandes amSprunggelenk

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Abri ssfraktur: querAbscherfraktur: schräg

Pronat ion +Aussenrot

Supination +Adduction

neutral

Dors-flex

Plantar-f lex

latmed

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OSG FrakturTherapieprinzipien

Exakate Rekonstruktion der Kongruenzder Knöchel gabelKorrekte Länge der FibulaKorrekte Positi onierung der Fi bula in derInzisura f ibulae der Tibia

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Referenzl inien OSG

Tibiofi bulare Linie

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OSG FrakturKonservat ive Therapie

Bei undislozierter Fx odergering disloz Fx im höheren Alter (A1-3, B1)erhebliche PAVK + DiabetesUlcus cruris, Vorfussinfektion

Repos., gespaltener USLG, HochlagernRö: 1 Wo, 4 Wo, BehandlungsabschlussBelastung im Gehgips:

Typ A: ab 2.Wo Typ B/C: ab 6.Wo

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OSG FrakturOperative Therapi e

All e dislozierten Mal leol arfakturenZiel: Uebungsstabil ität zur funktionellenNachbehandlungOp zeitpunkt: bis 6-8 h nach TraumaVorgehen:

1° laterale Osteosynthese, 2° mediale OSVolkmann auch bei < 1/3 ev. sinnvoll(ossärer Ausriss der hinteren Syndesmose)Primäre Arthrodese nie indiziert

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OSG FrakturOperative Therapi e

Maisonneuve-Fraktur:Wiederherstellung der korrektenFibulalänge2 Stellschrauben fibulotalar

Bei ungenügender Reposition:offene Freilegung und Naht derSyndesmoseOSME nach 6-8 Wochen

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Ankle fracture B LS only

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Ankle fracture B LA neutralisation

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Ankle fracture C

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OSG FrakturPrognose, Kompl ikation

Typ A, Bmeist komplikationslos

Typ B mit Syndesmosenruptur oder Cposttraumatische Arthrose in 20-45%

Komplikationen:Verletzung N. peronaeus superficial isInstabile OS bei Osteoporose, Fehlstellung

Pseudarthrose, Infektion, Thrombose,sympathische Reflexdystrophie

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OSG FrakturZusammenfassung

Häufi ge GelenkverletzungVerl etzungsmech. ergi bt Frakturtyp

Denis Weber: Typ A, B, CLauge-Hansen:

Supination mit AR oder AdduktionPronation mit AR oder Abduktion

Operative Gelenkrekonstruktion beidislozierter Fraktur

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Pilon tib iale Fraktur

Definition:

Intraartikuläre Fx des distal enTi bi aendes mit Substanzverl ust

Aber!

Unterschi ed zu Mall eol arfrakturenoder distalen extra-artikulärenTi bi afrakturen bezügl i ch Outcome

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Injury Verletzungsmechani smusHi gh-energy trauma

zB Verkehrsunfa ll

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Pil on t ibial e

In ca 25%Offene Fraktur

In ca 50%2°-3°Weichtei l schaden

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Pilon tibialeDi agnose

KlinikFrakturzeichenSensibi l ität, Motorik, Zirkul ati onKontrol l i ere Logendruck

Röntgen2 Ebenen: ap, lateralCT

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Pilon tibialeDi agnost ik: Rö

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Pilon tibialeDi agnost ik: CT, 3D Reko

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Pilon tibialeTherapeutische Ueberl egungen

Weichtei le diktieren das Vorgehen!Nicht-operativ

Unverschobene Pilon tibiale FxOperativ

Al l e dislozierten Pi l on tibi ale FxCAVE: Excessive Chirurgie kann di eBlutversorgung und Vitalität derdistalen Tibia gefährden

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Weichtei l verl etzungEin Problem!

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Pilon tibialeKonzept

TemporäregelenkübergreifendeTransfixation± komplementäre-Osteosynthese

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Pilon tibialeOperatives Vorgehen: 4 Schri tte

1. Rekonstruktion der Fibula2. Rekonstruktion der tibialen

Gelenkfläche

3. Knochen- Spongiosaplastik

4. Abstützung medial

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Pilon tibiale 4 Schritte1. Rekonstruktion der Fibul a

Ziel: „Schl üsselfragment“antero-lateral ti biaKorrekte Positi onKorrekte Länge

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Pilon tibiale 4 Schritte2. Gelenkfläche der Tibia

Beginn mitanterolateralemFragmentSyndesmose istmeist intaktPrel iminäre Fixationmit K-drähten

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Pilon tibiale 4 Schritte3. Knochen- Spongi osaplastik

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Pilon tibiale 4 Schritte4. Abstützung medial

3.5 mm LC-DCPev Kl eeblattplatte

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Pilon tibialePostoperative Behandl ung

Bis zur gesicherten Wundheilung:Gespaltener Unterschenkel LiegegipsHochlagerung auf 45° SchieneThrombo- EmbolieprophylaxeAnalgeticaPhysiotherapie aus dem USLG nachRedonentfernung

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Pilon tibialePostoperative Behandl ung

Nach Wundheilung:Teil bel astung für mi nd 6 WochenRö-Kontrol le nach 6 WochenVollbelastung nach 8-10 Wo,abhängig von

Stabil i tät der Fi xation undRekonstrukti onPatientencompliance

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Pil on t ibial ePrognose, Kompl ikationen

Sehr gut - gut ca 65%Schlecht 25%Komplikationen (nach Rommens)

Wundheilungsstörungen 12 %Tiefe Infekte 14 %Verögerte Frakturheilung 9 %

Pseudarthrose 7 %Varus-Valgusfehlstellung 20 %Kompartmentsyndrom 1 %

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HA 31J

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Pilon tibiale„Take home message“

Outcome bei Pilon tibiale frakturist abhängig von:

Quali tät der Gelenkrekonstruktion

Weichtei l verhältn i sse

Erfahrung des Chi rurgen

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OSGKapsel-Bandverletzungen

Röntgenap in 20° I nnenrotation, seitlich

In Ausnahmefällen:gehaltene Aufnahme (ap<15°-20°)

CAVEUebersehen von Begleitverletzungen derSupinationskette

Nur Mitverl etzung des Lig. fibulo-cal caneare ist eine Op indi kation

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OSG BandrupturGehal tene Aufnahmen

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SupinationsketteFx Basis Metatarsale V

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Begleitverletzungen derSupinationskette

Fx: MaisonneuveFx: lateral er MalleolusBandverletzung: OSG lateralFx: Processus anteri or calcaneiFx: Basis Os metatarsale VBandverletzungen: Subtalargel enk

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OSG BandrupturTherapieprinzip

Konservativ-funktionellist heute StandardOperationsindikationLaterale „Dreiband“ verletzungLaterale Aufklappbarkeit <15°-20°Laterale flake fractureChronische Instabil ität

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OSG laterale BandrupturFunktionell -konservat iv

Initial Ruhigstel lungHochlagerung, Stockentlastung, evgespaltener Gips in Pronationinsstellung

Nach Abschwellung:konfektionierte Orthese z.B.Scotch Rap für 6 Wochen

Wechsel nach jeweils 2 WochenVollbelastung

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OSG laterale BandrupturOperation

Direkte BandnahtEv. transossäre RefixationLig. Fibulocalcaneare reisst meist vomFersenbein ab -> Refixati on unter denPeronealsehnen!Bei Dreibandverl etzung Fäden für Lig.fibulotalare posterius vorlegen

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Paris schiesst, Apollo lenkt

Achi l l es

Sohn von Paleus und Thetis

Fluss der Unterwelt Styx

Troja Krieg

Donato Creti 1671 -1749 Pete r Paul Rubens 1577-1640

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SehneHistologie

1. Tropokollagen2. Mikrofibrillen3. Subfibrillen4. Kollagenfibrillen5. Pr imärbündel , Faszikel Fibroblasten

1 2 3 4 5

Sehne

Fibroblasten

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Kollagensynthese

Typ ISehnen und Knochen

Reissfestigkeit!

Histo: Bandst ruktur

Osteogenesis imperf.

Marfan Syndrom

Typ I IKnorpel

Typ I II„Narbe“Dupuyt ren

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Bi ol ogi e der Sehenheil ung

Intrinsic vs extrinsic (Zellen aus Peripherie)

Inflammati on3-5 Tg, Zellmigration, Granulationsgewebe

ReparationBis 2 Mt, Kollagensynthese, Gewebereifungzunehmende Ausrichtung entlang derfunktionellen Belastung der Sehne

Organisation, Remodel ingDefektheilung

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Sehnenruptur: Histologi e

LM EM Normalbefund

EM Defektzone EM 26 Wochen

1:150; Möller Orthopäde 2000

1:40‘000 1:40‘000

1:40‘000

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SehnenheilungHi s’sches Prinzips

Granulationsgewebe wandelt sich raschin Kollagengewebe um, wenn einfunktionel ler Reiz ausgeübt wird

Konzeptionell e Grundlage für di efunktionel le Behandlung derAchi l lessehnenruptur

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Anatomie

Triceps surae:M. GastrocnemiusM. SoleusM. Plantaris longus

Achillessehne

© Platzer Anatomie 1990

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Achil lessehneRupturmechanismen

Achil lessehne überbrückt 2 GelenkeAbstossen mit plantarflektiertem Fuss mit gleichzeitiger Extension im Kni ePlötzlich unerwartete Dorsalf lexion (z.B. Tritt in ein Loch)Aufkommen mit plantarflektiertem Fussnach Sprung und begleitende Kontrakti on der Wadenmuskulatur

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Achil lessehnenrupturAnamnese

Schmerzhafter “Peit schenknal l”

Instabil it ätsgefühl im OSG

Freizei tsportler

untrai ni ert , diszipl i nlos, selbst-überschätzend, übermüdet

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Achil lessehnenrupturDi agnost ik

Kl inik Dell e, Zehenstand, Thompson-Test

Sonographi eNeutralstel l ung , 20° Pl antarflexi on

Konvent ionel le Radi ol ogieossärer Ausriss

MRI

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Achil lessehnenrupturSonographi e

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Achil lessehnenrupturOperative Therapi e

Konzept:operative Adaptation der Sehnenstümpfeoffen, ± Fibrinkleber, perkutan

Indi kation (vs funkti onelle Th):mangelnde Compliance!Sono: Diastase in 20°PF > 10 mm,

offene oder distale Rupturen (≤ 2cm)Veraltete Ruptur (1-3 Wo)Reruptur

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Achil lessehnenrupturFunktionell e Therapie

KonzeptRuhigstel lung 3-5 Tage, dannMobil isation im Spezial schuh mit Absatzerhöhung und Vollbelastung

IndikationGute Compliance,Sonographie: keine Di astase in 20°Plantarflexion

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Achil lessehnenrupturKonservat ive Therapie

KonzeptRuhigstel lung in Gips für 6-8 WochenKeine Belastung

IndikationKEINE

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Thermann Orthopäde 2000Zwipp Unfallchirurg 1989 (n=153)Nistor JBJS 1981 (n = 2647)

Achil lessehnenrupturKompli kationen

Konservativ

Reruptur 30 %Schlechte Funktion

Primär funktionellReruptur 2 %

Operativ

Reruptur 2-5 %Infekt tief 1 %oberflächlich 10 %

Fadenfistel 1 %Verletzung N. Suralis

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Achil lessehnenrupturOrthopädietechni k

1. Phase: US-gips in 20° PF 3-5 Tg2. Phase: Künzl i Ortho-Rehab Total mit

beidseits 3 cm Fersenerhöhunga) sechs Wochen 24-stündigb) nach der 6. Woche nur tagsüber

c) nach 8 Wochen stufenweise Reduktionbeidseits von 2 cm auf 1 cm

3. Phase: Halbschuh mit beidseitigem 1cm Fersenabsatz, über weitere 6 Mt

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Pri mär funktionell e NachbehandlungPhysiotherapie

Wichtiger Therapiebestandtei lGangschul ung ab 3. TagLymphdrainage, Fusspfl egeKoordinationsschulung im SchuhMedi zini sche Trai ningstherapie MTTSchwimmen, Beginn mit Laufbandohne Steigung ab 9. WoSpezifische Sportfähi gkeit ab 6 Mo

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Einbei nstandEinbei nzehenstandKoordination

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Fussverletzungen

Pilon / OSG

Talus

Calcaneus

LisfrancChopart

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Lisfranc Gelenk

Chopart Gelenk

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Besonderheiten TalusGel enkflächen

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Besonderheiten TalusBel astung

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Besonderheiten TalusFehlende Sehnenansätze

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Besonderheiten TalusDurchblutung

A. t ib. post

A. of thetarsal canal

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Besonderheiten TalusBl utungversorgung

A. dorsalis pedis

A. tibial is post.

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TalusfrakturenEintei lung nach Marti- Weber

Typ 1: peripher

Typ 2: zentral undisloziert Typ 3: zentr di sloz.

Typ 4: Luxation

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Tal ushalsfrakturHawkins

Typ 1undisloziert

Typ 2subta lar disloziert

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Tal ushalsfrakturHawkins

Typ 3Subt alar und tibiotalardisloziert

Typ 4subta lar und tibiotalar undtalonaviculardisloziert

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TalusfrakturNekroserate

Nekrosegefahr bei al l en di sloziertenund v.a (sub-) luxi erten Frakturen

Periphere Fraktur 5%Zentrale Fx ohne Dislokation 12%Zentrale Fx mit Disl okation 38%Zentrale Fx mit Luxation 65%

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TalusfrakturTal uskörper

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Tal usOsteochondral e Fraktur

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TalusOsteochondral e Läsionen

Fraktur

Osteonekrose

Frank A, Paris 1998

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„ The Haw ki ns si gn“

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TalusAvaskul äre Nekrose

„Hawkins sign“subchondrale ResorptionZeichen der Durchblutung

Sklerose Nekrose

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TalusfrakturenTherapie

Operation: ALLE disl ozierten FxZiel: stufenfreie Wiederherstellung undKongruenz der GelenkflächenCAVE: dislozierte Fx notfallmässige Op

Konservativ: Ni cht dislozierte FxGips für 1 WocheNach Abschwellen je nach Fx typ:funktionell mit 15 kg Abrollbelastung oderRuhigstellung im Gips, max 6 Wo

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TalusfrakturenTherapie, Verschraubung

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SA 16 J

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TalusfrakturenZusammenfassung

Besondere Anatomi e des TalusDurchblutung, Gelenkflächen

„high energy“ Verl etzungEintei lung nach

Marti Weber (ganzer Talus)Hawkins (Hals)

Hohe Nekroserate, va bei Disl okationOperation bei dislozierten Frakturen

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Iser Bruno 1946CalcaneusfrakturenCalcaneusfrakturen

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Cal caneusAnatomie

lateral

dorsal

medial

4 Gelenkflächen

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Böhl erw inkel

Tuber-GelenkWinkel25°-45°

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Cal caneusfrakturEintei lung

ExtraartikulärzB Proc anterior, Abriss Achillessehne

Intraartikulär: Essex LoprestiUndisloziert

Joint-depression typeTongue type

Trümmerfraktur

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Cal caneusfrakturFrakturtypen

Tongue type Joint depression type

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Cal caneusfraktur

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Cal caneusfrakturDi agnost ik

KlinikVerbreiterung, Schwellung des Rückfusses

Schmerzen, Hämatom plantarBelastungsunfähigkeit

RadiologieKonventionell: seitlich, axial, Brodèn

CT: coronar oder HR mit 2D Reko

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Cal caneusfrakturTherapieprinzipien

KonservativAllgemeine Kontraindikation zur Op

Undislozierte Frakturen(Gelenkstufe < 2 mm)Ausgesprochene Trümmerfrakturen

OperativDislozierte Frakturen mit wenigen grossenFragmenten

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Joint depression typeSanders JBJS-A 2000;82: 225

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Sanders JBJS-A 2000;82: 225MHei 2002

Cal caneusfrakturPrognose

Abhängig von SchweregradPosttraumati sche Probleme:sekundäre ArthroseArthrodese

MHei 2002

Literatur

J. Schatzker, M. Tile. The rationale of operat ivefract ure care, Springer Verlag

F. Netter, Interactive atlas of clinical anatomy.Novartis

B.D. Browner, A.L. Levine, J.B. Jupiter, P.G. Tra ftonSkeletal Trauma. Sounders Company

T.P. Rüedi, W.M. Murphy, AO principles of f racturemanagement.

O. Trentz et al. Checkliste Traumatologie