Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBALtg. Strategisches Risikomanagement und [email protected] 532 6033
Vermeidung von Verwechslungen im Krankenhaus
RISIKOMANAGEMENT – AKTUELLER STAND 2012Risikomanagement im Krankenhaus - Auswirkung der akt uellen GesetzgebungHannover, 06. September 2012
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Verwechslungen im Krankenhaus…
Wem kann eine Verwechslung
passieren?
Bei welcherTätigkeit kann es
passieren?
Gibt es Verwechslungs-
gefahren im Krankenhaus?
Welche Art von
Verwechslungengibt es?
Warumpassiert
eineVerwechslung?
Welche Folgenkann eine
Verwechslung haben?
SindVerwechslungen
vermeidbar?
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Bei der Risikohandhabung soll…
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WirtschaftsprüfungBQSMedizinische Verordnungen (z. B. MPG, Hygienerichtlinien usw.)
Ganzheitliche Betrachtung
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Fehlerkette: Schweizer-Käse-Modell von J. ReasonSwiss cheese model: The layers of defences
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James Reason , professor of psychologyUniversity of Manchester, UK
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THERAPIE
AmbulanteBehandlung
AHB
Entlassung(Verlegung)
Post OP-Behandlung
Patientenbehandlung, weitere Therapie (Medikation) Befunde
Ggf. Intensiv Behandlung
Aufwachraum
OP-Durchführung
OP-Planung
ErgänzendeDiagnostik
Stationäre Aufnahme
Kernprozess-Krankenversorgung
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Prästationäre Behandlung
Befunde, Ambulante Dg.Überweisung
Erfassung Pat. Stammdaten, Niedergelassene Ärzte
Weitere Untersuchungen, Konsile und Befunde
Indikationfestlegung, Erstellung OP-Plan, Patientenaufklärung
OP-Protokoll, OP-BerichtAnä-Protokoll
Patientenüberwachung
Patientenbehandlung, I-Bericht,(Beatmung, Monitoring usw.)
Verlegung/E-Brief/, Codierung, Akte zu Archiv, Abrechnung
Verlegung, Transport, Therapie
Ambulante Weiterbehandlung
VERWECHSLUNGSGEFAHR?... WANN?
RISIKO-ERKENNUNGS-SYSTEM
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• Unzureichende Personalressourcen stehen zu Verfügung (Qualif., Anzahl)• OP-Dauer unterschätz oder überschätz• Tippfehler in den OP-Plan• Fehlende Information im OP-Plan• Patientenaufklärung findet nicht statt / unvollständig / nicht rechtzeitig• Dokumentation der Aufklärung ist nicht vorhanden oder unvollständig
• Keine Termine vorhanden• Verwechslungen oder Beinahe-Verwechslungen der Befunde oder
Patienten finden statt• Konsile nicht lesbar• Dokumentation findet nicht statt, ist nicht ausreichend, nicht korrekt
• Erfassung der Patientendaten aus der mündliche Mitteilung• Zusammenführung von Stammdaten die nicht zusammengehören• Versicherungsstatus des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig
weitergeleitet• Nicht korrekte Erfassung der Niedergelassenen Ärzte • Patienten prüft seine Daten nicht bzw. Patient meldet selten ein Fehler• Nicht rechtzeitige Vertragsabschluss
• Mündliche Mitteilung der Patientendaten � Patienten anmelden• Befunde liegen bei der Vorstellung nicht vor (Alt, nicht ausreichend usw.)• Ansprechpartner im Krankenhaus nicht erreichbar• Terminvereinbarung findet mündlich statt � Weiterleitung der Information
an andere Abteilung en (Pflege, Aufnahme, usw.) findet nicht statt oder ist nicht ausreichend
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Prästationäre Behandlung
Befunde, Ambulante Dg.Überweisung
Stationäre Aufnahme
Erfassung Pat. Stammdaten, Niedergelassene Ärzte
ErgänzendeDiagnostik
Weitere Untersuchungen, Konsile und Befunde
OP-PlanungIndikationsstellung, OP-Plan, Patientenaufklärung
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• Kein Bett vorhanden• Beinahe-Verwechslungen / Verwechslungen finden statt• Dokumentation fehlt / unvollständig / nicht richtig• Keine Termine vorhanden für Kontroll-Untersuchungen• Konsile nicht lesbar
• Kein Intensivbett • Keine Termine vorhanden• Verwechslungen oder Beinahe-Verwechslungen der Befunde oder
Patienten finden statt• Dokumentation findet nicht statt oder ist nicht ausreichend• Verlegung auf normale Station zu früh
• Kein Platz/ Bett vorhanden• Dokumentation fehlt / unvollständig• Unzureichende (Anzahl / Qualifikation) Personalressourcen• Patienten-Logistik ist verzögert
• Termin wird verschoben / findet nicht statt• Verwechslung / Beinahe-Verwechslung bei Patienten oder Eingriffsort • Eingriffsort nicht markiert• Instrumente / Implantate / Prothesis liegen nicht vor oder unzureichend• Die Berichte werden nicht geschrieben / diktiert• Dokumentation findet nicht statt / unvollständig / nicht richtig• Es wird nicht oder nicht richtig gezählt
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OP-Durchführung
OP-Protokoll, OP BerichtAnä-Protokoll
Aufwachraum Patientenüberwachung
Ggf. Intensiv Behandlung
Patientenbehandlung, I-Bericht, (Beatmung, Monitoring usw.)
Post OP-Behandlung
Patientenbehandlung, weitere Therapie (Medikation) Befunde
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• Keine Information (E-Brief) liegt vor• Patienten wird nicht an den Einweiser / Zuweiser weitergeleitet• Komplikationen treten auf• Befunde liegen nicht vor
• AHB-Antrag liegt nicht vor / ist verzögert• AHB-Klinik hat keine Plätze• Komplikationen während der AHB
• Gesetzliche Anforderungen werden nicht (teilweise) berücksichtig• Ungeplante / Verzögerte Entlassung • Entlassungsgespräch findet nicht statt/ unzureichend• Vorläufige Entlassungsbrief liegt nicht vor/ unvollständig• Entlassungsbrief wird nicht geschrieben/diktiert• Dokumentation für die Codierung unvollständig / nicht richtig• Akte wird nicht weitergeleitet / Akte ist unauffindbar/
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Entlassung(Verlegung)
Verlegung/E-Brief/, Codierung, Akte zu Archiv, Abrechnung
AHB Verlegung, Transport, Therapie
AmbulanteBehandlung
Ambulante Weiterbehandlung
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Meldungen - Beispiele
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RISIKOANALYSE: Fehler und Folgen
Erfassung der Patientenstammdaten
sowie weitere Aufnahmedaten sind
inkorrekt
Patientendaten werden mit alten Daten
zusammengeführt oder der selbe Patient erhält zwei
Datensätze = zwei Identifikationsnummer
Dokumentation im Krankenhaussystem (KIS) wird nicht korrekt geführt
Beinahe-Verwechslung oder Verwechslung von
Diagnostik, Befunde, Berichte, Eingriffsort,
Patient finden ggf. statt
Leistungsdokumentation ist unvollständig, inkorrekt, nicht
vorhanden (E-Brief, OP-Bericht, usw.)
Codierung ist unvollständig, inkorrekt,
nicht vorhanden
BQS ist dann inkorrekt
Abrechnung ist unvollständig, inkorrekt, nicht
möglich
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Verwechslung mit Patientenschaden
Mehrkosten
Erlösverlust
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Risikohandhabung in der MHH Jahr 2003
� Ziel: Reduktion von Verwechslungen im OP
�Maßnahme: Anlegen eines PIB bei Patienten vor ärztlichen Eingriffen
Risikoanalyse
Fazit: KEINE SICHERE PATIENTENIDENTIFIKATION� Der Patient ist nicht aktiv nach dem Namen gefragt worden und
/ oder der Patient konnte nicht antworten
� Der Patient ist nicht über das Vorhaben informiert bzw. involviert worden oder der Patient konnte sich nicht aktiv an der Behandlung beteiligen
� Der Patient ist nicht richtig identifiziert worden, z. B. nach den Anforderungen der US-amerikanischen Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) und der National Patient Safety Goals (NPSG).
Risikobewertung
� Kosten durch Beinahe-Verwechslungen
� Kosten durch Verwechslungen
� Erwartete Kosten
vs.
� Kosten der Maßnahmen
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Vermeidung von Verwechslungen
Risikoidentifikation nach 2004
�Weitere Meldungen über Beinahe Verwechslungen (6% , n = 161)
� Arten : Patienten, Eingriffe, Gabe von Medikamenten, Diagnostik usw.
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Nutzer-Wertanalyse
� Marktbeobachtung
� Bildung der AG-PIB� Patientenaufnahme
� Klinische Abteilungen: Kardiologie, Strahlentherapie,Zentr. Notfallaufnahme, Herzkatheterlabor
� Normale-, Intensiv-, Kinderstationen
� Transportwesen
� Zentralapotheke
� Med. Informatik
� ZIMt
� OP-Koordination, Anästhesie-Pflege
� Klin. Psychiatrie
� Personalrat
� Patientenaufnahme
� Einkauf Medikalprodukte
� Rechtsabteilung
� Strategisches Risikomanagement
� Messeveranstaltung für PIB � Qualitätskriterien /Beobachtungsbogen:
Mitarbeiter der MHH
� Erstellung eines Pflichtenheft: AG-PIB
� Preis-, Kaufverhandlung: Einkauf
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Eingeladene Firmen
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Nutzer-WertanalysePriorität Kriterien
21%Einfaches schnelles ausdrucken des PIB über SAP, scannbar (SAP Kompatibilität)
19% Bedruckung mit MHH-Druckern. Kein separater Printer für Etiketten (ggf. mit Ausnahme der zentralen Patientenaufnahme, wegen Vieldrucker)Verwendung der MHH-Barcodes. Mit herkömmlicher Patienten I.D zu bekleben
11% Weiches Material, keine scharfen Kanten, kein Verursachen von Druckstellen 10% Einfach, sicher und schnell anzulegen 9% Ab einem bestimmten Zug (Zugkraft) sollte es reißen
8% Beständig gegen Wasser, Seifen, Cremes / Salben und Desinfektionsmittel (alltagstauglich)
Priorität Kriterien5% Nicht wieder verschließbar 5% Informationen auf einen Blick, Barcode liegt flach / platt beim scannen 3% Verschiedene Ausführungen
3% Unproblematische Nachbeschaffung, wenn Ersatzband benötigt wird. Erstellung findet vor Ort statt.
Priorität Kriterien3% Allergologisch und toxikologisch unbedenkliches Material 3% Anlage der Bänder in der Aufnahme 1% Antibakterielle Beschichtung
1% Der Barcode sollte nicht mit einem Stift so manipuliert werden können, dass ein lesen nicht mehr möglich ist
Unverzichtbare Abnahmekriterien
Relevante und sehr wichtige Abnahmekriterien
Zusätzliche Abnahmekriterien
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Risikohandhabung ���� Maßnahmen…
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Aktive Beteiligung des Patienten: eigene Kontrolle
Tragen eines Patientenidentifikationsbandes (PIB) bei allen stationären Patienten während des gesamten Aufenthaltes
Patientenbezogene Bettenbeschriftung (Bettenetiketten)
Schulung der Mitarbeiter der MHH zur Verbesserung der Patientensicherheit und Optimierung der Patientenidentifikation.
Patientenidentifikation anhand einer prozessorientierten Checkliste zur Patientenidentifikation vor ärztlichen Eingriffen
Erfassung der look-alike und sound-alike Medikamente
Erhöhung der Motivation zum Anbringen und Tragen eines PIB
Aktenmanagement-System: Überprüfung der Dokumentation der Patientenakten bei Entlassung (E-Brief, OP-Bericht , Anä-Protokoll, Aufklärungsbogen).
Erfassung der Patientenstammdaten bei der Aufnahme anhand von amtlichen Unterlagen wie Reisepass oder Personalausweis
Prozess-orientiert
komple-mentär
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Maßnahmen zur Risikoreduktion von Verwechslungen
� Ausweitung der Patientenidentifikations-bänder an alle stationären Patienten während des gesamten Aufenthaltes
� Schulung der Mitarbeiter der MHH zur Optimierung der Patientenidentifikation
� Aktive Beteiligung der Patienten
� Ergänzende Maßnahmen zur Optimierung der Patientenidentifikation
BETTENETIKETTEN
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Es läuft gerade die Mitarbeiterbefragung: Vorläufige Ergebnisse (n = 647)
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Was würden Sie uns zur Vermeidung von Verwechslungen noch vorschlagen oder mitteilen…
• Schulung!
• Jeden Mitarbeiter der MHH auf den gleichen Informationsstand bringen, denn es gab nicht für jeden Schulungen!
• Übernahme des Themas "Patienten-Identifikation und -Sicherheit" in ein Pflichtmodul des klinischen Abschnitts, Verpflichtender Kurs
• z.B. vor Beginn des PJs
• Weiterhin durch Intranet Infos und mitteilung an die möglichkeitenerinnern damit ich aufmerksam bleibe
• Patientenidentifikationsarmband
• Patientenidentifikationsband im Beisein des wachen Patienten bzw. eines Angehörigen etc. anlegen
• Bei verwirrten Patienten sofort ein Patientenband ummachen
• Tragen des Pat.Identifizierungs-Armbandes für die gesamte Dauer der stationären Behandlung
• scanbare Patientenarmbänder und Scanner für Pflegende
• Zeit!!!!
• Hetzen Sie uns nicht. Dann passieren weniger Fehler
• Mehr Zeit und Ruhe
• Patientenunterlagen mit Fotoaufhanme verbinden
• Patientendaten mit Bildern im PC am Behandlungsstuhl vorhanden
• Konsequentes Team Time Out
• Team-Time-Out auch außerhalb des OPs einsetzen
• die vorhandenen Möglichkeiten wirklich nutzen, dann kommt es zu keiner Verwechslung
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Fazit
� Zur Vermeidung von Verwechslungen muss der gesamte Prozess optimiert werden
� Der Prozess fängt vor dem Krankenahaus an
� Die Ursachen sind sowohl im administrativen sowie in klinischen Tätigkeiten zu finden
� Die Risikoanalyse sowie die –bewertung sind für die Implementierung von effektiven Maßnahmen notwendig
� Die Maßnahmen müssen komplementär und prozessorientiert sein
� Die Risikohandhabung zur Vermeidung von Verwechslungen dient der Patientensicherheit der Unternehmenssicherheit und gibt den Mitarbeitern mehr Sicherheit
…man muss wissen WIE!!!
� Auf dem Punkt gebracht: ..es geht immer um die Lücken im System!
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„Die meisten Verwechslungen bleiben unentdeckt (vertauschte Tabletten, vertauschte Blutentnahmen, falsches Röntgenbild angesehen), und was unentdeckt und damit unbemerkt bleibt, darüber kann ich naturgemäß nichts sagen. Wahrscheinlich wollten Sie wissen, wie oft schon etwas schief gegangen ist, also ein Schaden aufgefallen ist, für den eine Verwechslung ursächlich war. Das ist glücklicherweise sehr selten“. (Zitat aus der Mitarbeiterbefragung)
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Vermeidung von Verwechslungen im Krankenhaus
Muchas gracias
RISIKOMANAGEMENT – AKTUELLER STAND 2012Risikomanagement im Krankenhaus - Auswirkung der akt uellen GesetzgebungHannover, 06. September 2012