Prüfung und Regresse– Fakten und Mythen –
Michaela Denninghaus
Geschäftsbereich Verordnungsmanagement
Tel. 0231 9432-3995
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Leitfaden durch die Präsentation
� Aktuelles
� Grundlagen von Verordnung und Prüfung
� Was/wie wird geprüft?
� Was sind Richtgrößen?
� Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung
� Berücksichtigung Praxisbesonderheiten
� Regressschutz
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Die wichtigsten Vorschriften
� § 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot„wanz-Regelung“
� Wirtschaftlich
� Ausreichend
� Notwendig
� Zweckmäßig
� § 106 SGB V:Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
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1055766178284696Prüfverfahren2
122410071069155020682315Praxen mit Überschreitung1
734878258388882888058773Verordner
201020092008200720062005
266
4725 24
102
17
Entwicklung Arzneimittel-Richtgrößen-Prüfung Westfalen-Lippe
1 Überschreitung >15%2 nach Abzug standardisierter Praxisbesonderheiten undaufgrund von Vorverfahren
Regresse 32
Individuelle SB
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Entwicklung Heilmittel-Richtgrößen-Prüfung 2006 bis 2010
2006 2007 2008
7700 Verordner
1250 AuffälligePraxen
330 Prüfverfahren
7700 Verordner
345 AuffälligePraxen
118 Prüfverfahren
5943 Verordner
130 AuffälligePraxen
125 Prüfverfahren
120
47
67
2009
5511 Verordner
235 AuffälligePraxen
129 Prüfverfahren
51
2010
5212 Verordner
691 AuffälligePraxen
176 Prüfverfahren
Anzahl der Regresse
54
55Individuelle Beratungen
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Verordnung im Rahmen der GKV
� Das SGB V regelt den Versorgungsanspruch des Versicherten
� Richtlinien konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot
� z. B. Heilmittel-Richtlinie
� z. B. Arzneimittel-Richtlinie
� www.g-ba.de
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Was wird geprüft?
� Ärztlich veranlasste Leistungen
� Arzneimittel
� Heilmittel
� Sprechstundenbedarf
� Ärztliche Leistungen
�Honorar
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Kein Gegenstand der Heilmittelprüfung
� Langfristige Heilmittelverordnungen
� Reha-Sport und Funktionstraining
� Medizinische Rehabilitation
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Die Prüfmethoden
� Statistische Vergleichsprüfung
� Prüfung nach Richtgrößen
� Jahresweise nach vorher für die Fachgruppe vereinbarten Richtgrößen
� Aufgreifkriterium:
> 15 % Beratung
> 25 % Regress/Ind. Beratung
� Prüfung nach Durchschnittswerten
� Quartals- oder Jahresweise nach dem tatsächlichen Durchschnitt der Fachgruppe
� Aufgreifkriterium > 40 %
� Einzelfallprüfungen� Ärztlich verordneter Leistungen, z. B. Off-Label-
Use
� Sonstiger Schaden
� Zufälligkeitsprüfung
23.04.2013Michaela DenninghausSeite: 10 23.04.2013Dr. Hoffmans-HohnSeite: 10
Neue Prüfsystematik Richtgrößenprüfung
Arzt: Überschreitung von >25% nach Vorprüfung
Prüfung: Abzug von Praxisbesonderheiten
unter 15%
KM Keine Maßnahme
15% bis 25%
SBSchriftliche Beratung
über 25%
1. Regress Vor-Regress
ISBIndividuelle SB Regress
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Ablauf Wirtschaftlichkeitsprüfung
Prüfungsstelle
Beschwerde-ausschuss
� Vorabprüfung� Verfahrenseinleitung� Stellungnahme durch Arzt
Beratungskommission / Beschluss der Prüfungsstelle
KeineMaßnahme
Regress /Individuelle Beratung
Beratung
� � �
� Widerspruch durch Arzt� Widerspruchsbegründung
Beschluss in der Ausschusssitzung
AbhilfeKeine Abhilfe /
TeilabhilfeBeratung
� � �
Klage
�
Eine Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Regresse werdennach Abschluss des Widerspruchsverfahrens realisiert.
�
Sozialgericht-barkeit �
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Was sind Richtgrößen?
� Ein Euro-Betrag, der potenziell für jeden Patienten durchschnittlich pro Quartal für eine Heilmittel/Arzneimittel-Verordnung zur Verfügung steht.
� Richtgrößen leiten den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über Verordnungen (Orientierungswert).
� Erst die Überschreitung des Richtgrößenvolumens kann zu einer Richtgrößenprüfung führen.
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Heilmittel Richtgrößen 2013
86,6357,51Reha-Ärzte
20,776,07Psychiater, FA für Psychiatrie und Psychotherapie
19,6019,33Orthopäden
31,9010,60Neurologen
28,438,31Nervenärzte, FA für Neurologie und Psychiatrie
17,3117,31Kinderärzte
32,3732,37Kinder- und Jugendpsychiater
3,838,20HNO-Ärzte
15,348,09Chirurgen
13,955,32Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte,
hausärztliche Internisten
RM/FVergleichsgruppe
Richtgrößen enthalten auch Logopädie und Ergotherapie
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Berechnung des Richtgrößenvolumens
Berechnung des Heilmittelrichtgrößenvolumenseines Allgemeinmediziners:
Jahresrichtgrößenvolumen:
650 Fälle (M/F) x 5,32 EUR = 3.458,00 EUR+ 450 Fälle (R) x 13,95 EUR = 6.277,50 EUR
pro Quartal = 9.735,50 EUR
9.735,50 EUR x 4 Quartale = 38.942,00 EUR
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Statistische Auffälligkeit
� Beratungen sind durchzuführen, wenn das Richtgrößenvolumen um mehr als 15% überschritten wird.� z. B. Jahresrichtgrößenvolumen:
38.942,00€ + 15% = 44.783,30€
� Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 25% wird Unwirtschaftlichkeit vermutet.� z. B. Jahresrichtgrößenvolumen:
38.942,00€ + 25% = 48.677,50€
� Überschreitungen können durch Praxisbesonderheitenbegründet sein.
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Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten
� Geprüft wird, ob die statistische Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist.
� Zu unterscheiden ist zwischen
� Praxisbesonderheiten, die vereinbart wurden (Vorabzug)
� weiteren Praxisbesonderheiten, die die Prüfungsstelle auf Antrag des Arztes ermittelt (im laufenden Prüfverfahren).
� Der Arzt muss die weiteren Besonderheiten substantiiert darlegen und nachweisen.
� Pauschale Behauptungen reichen nicht aus.
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Neue Regelungen ab 2013
Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der KBVüber Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigunglangfristigen Heilmittelbedarfs.
Anlage 1: Liste über Praxisbesonderheiten
Anlage 2: Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf
Heilmittel - Praxisbesonderheiten
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Arzneimittel - Praxisbesonderheiten
Ribavirin, Interferon-Alfa-2 a/b, Interferon alfacon-1, Peginterferon alfa –2b/a
J05AB04, L03AB04/05/09/10/11
Interferon-Therapie bei Hepatitis B und C5
Interferon-Beta-1a/b, Glatiramerac etat
L03AB07/08, L03AX13Therapie mit Glatirameracetat und Interferon-Therapie bei MS4
Gonadotropine und andere Ovulationsauslöser
G03GHormonelle Behandlung und in-vitro-Fertilisation bei Sterilität
3
Agalsidase alfa/betaA16AB03/04
Agalsidase alfa und beta zur Behandlung des Morbus Fabry
2
Imiglucerase, AlgluceraseA16AB02/07
Therapie des Morbus Gaucher mit Alglcerse/Imiglucerase
1
Wirkstoffe
bzw. -gruppenATC-Code nach
WIDOIndikationsbereich
Lfd. Nr.
Insgesamt 22 Gruppen
Die Mehrbelastungen (mehr Patienten) im Vergleich zur Fachgruppe werden
in der Vorabprüfung nach ggf. Abzug von DDD-Mehrkosten (teure
Präparate-Auswahl) automatisch abgezogen.
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Arzneimittel - DMP
C10Lipidsenker5
R03Antiasthmatika6
A10BOrale Antidiabetika7
C08Calciumantagonisten4
C03Diurektika3
C07Betablocker2
C09A-DACE-Hemmer und Sartane1
ATC-Code nach WIDODMP-MedikationLfd. Nr.
Die Kosten werden „nur“ ausgewiesen und nicht automatisch berücksichtigt.
Hier sollte sich der Arzt, wenn möglich, an die Leitsubstanzen halten.
In anderen Bereichen wird entsprechend der ärztlichen Stellungnahme
entschieden.
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Arzneimittel - Empfehlungen
Bisphosphonate zur Tumortherapie8
Arzneimittel zur Behandlung der feuchten, altersbedingten Makuladegeneration (AMD)3
Heparine4
Therapie der ADHS5
Hyposensibilisierung6
5 HT3-Antagonisten7
Pulmonale Hypertonie9
Antidepressiva2
Antipsychotika1
WirkstoffeLfd. Nr.
Die Kosten werden ebenfalls getrennt ausgewiesen, jedoch nicht
automatisch berücksichtigt.
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Weitere Praxisbesonderheiten
Entscheidend ist das zur Fachgruppe abweichende Klientel,
z. B. bei
� vermehrter Betreuung von Patienten in Alten- oder Pflegeheimen
� großer Anzahl ambulanter Operationen
� hohem Anteil chronisch/schwer Erkrankter
� ungewöhnlicher Altersstruktur (sehr alte multimorbide Patienten)
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Was sind Praxisbesonderheiten?
Entscheidend ist, dass sich die individuelle konkrete Situation
im Klientel widerspiegelt.
� Lage der Praxis,
� Zusatzbezeichnungen,
� besondere apparative Praxisausstattung und
� Landarztpraxis
Sind allein für sich genommen keine Praxisbesonderheiten.
Die Begründung muss spätestens in der Beschwerdeausschuss-Sitzung vorliegen. Es können keine Besonderheiten im Klageverfahren nachgereicht werden (dort nur Überprüfung auf Rechts- und Ermessensfehler des BA)!
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Logopädie/Ergotherapie
� Für 2013 wird die Empfehlung an die Prüfgremien, im Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie ausschließlich Beratungen zu veranlassen, nicht fortgeführt werden.
� Berücksichtigung als standardisierte Praxisbesonderheit bzw. Langzeitdiagnose erfolgt über die auf Bundesebene vereinbarten Anlagen 1 und 2.
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Individuelle Beratung vor Regress
� Abbau des Regressrisikos Wenn ein Arzt erstmalig sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25% überschreitet, kann er sich zunächst individuell beraten lassen. Ein Regress kann bei weiteren Überschreitungen erstmalig für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.
� Geltung ab dem 01.01.2012 und für alle Verfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen sind.
23.04.2013Michaela DenninghausSeite: 26
Heilmittel und Prüfung
� Steuerung über Richtgrößen durch Praxis-EDV möglich?
� ICD-10 Code auf der Verordnung angeben.
� Medizinische Indikation und Verordnungsfähigkeit nach den HMR gegeben?
� Wirtschaftlichkeitsgebot beachten!
� Passive Verordnungen (Massage/Fango) und Syndromsdiagnosen prüfen!
� Logopädie/Ergotherapie: Indiziert oder Wunschverordnung?
� Dokumentation: Name, KK, Alter, Indikation, HM, Kosten!
23.04.2013Michaela DenninghausSeite: 27
Arzneimittel und Prüfung
� Rahmenbedingungen wie Richtgrößen und Leitsubstanzen klären
� KVWL Infos und Trendmeldungen nutzen
� Rational verordnen