R0074 H:\Vordrucke\VRT_Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkarte.doc Stand: 12. Juni 2007
Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkarte
Persnliche Daten
Name, Vorname
Strae, Hausnummer Abo-Nummer
PLZ, Ort
Ausstellung einer Ersatzkarte fr Monat / Monate
Schule Klasse
Fahrtstrecke Von
Ort Zone Nach
Ort Zone
ber
Ort Zone Mir ist bekannt, dass gegen Gebhr von 20,00 EUR ein Monatsabschnitt bzw. 40,00 alle Monatsabschnitte einmalig ersetzt werden. Ich bitte um Ausstellung einer Ersatzkarte. Die ursprngliche Fahrkarte wird damit ungltig. Bei Wiederauf-finden der abhanden gekommenen Karte verpflichte ich mich, diese unverzglich bei einer Stelle der RMV zurckzugeben. Die Gebhr fr die Ersatzkarte wird nicht erstattet.
Die Gebhr fr die Ersatzkarte in Hhe von EUR
zahle ich bar ein zahle ich per Lastschrift Einzugsermchtigung Ich ermchtige die RMV GmbH den Betrag einmalig von meinem Konto mittels Lastschrift abzubuchen. Der/die Kontoinhaber/-in haftet fr den Abbuchungsbetrag.
mnnlich weiblich
Name Kontoinhaber/-in Vorname Geburtsdatum
Strae/Hausnummer PLZ Wohnort
Konto-Nr. Bankleitzahl Kreditinstitut
Datum / Unterschrift des Kontoinhabers
Unterschrift Antragsteller/-in Noch Fragen? Wir helfen gerne weiter RMV Trier Krenzer Strae 13 54292 Trier
0651 / 14752-0 Fax 0651 / 14752-70 [email protected]
RMV Wittlich Krenzer Strae 13 54292 Trier
0651 / 14752-28 Fax 0651 / 14752-65 [email protected]
RMV Bitburg Krenzer Strae 13 54292 Trier
0651 / 14752-21 Fax 0651 / 14752-22 [email protected]
RMV Daun Mainzer Strae 22 54550 Daun
06592 / 982757 Fax 06592 / 10364 [email protected]