R0074 H:\Vordrucke\VRT_Antrag auf Ausstellung einer
Ersatzkarte.doc Stand: 12. Juni 2007
Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkarte
Persnliche Daten
Name, Vorname
Strae, Hausnummer Abo-Nummer
PLZ, Ort
Ausstellung einer Ersatzkarte fr Monat / Monate
Schule Klasse
Fahrtstrecke Von
Ort Zone Nach
Ort Zone
ber
Ort Zone Mir ist bekannt, dass gegen Gebhr von 20,00 EUR ein
Monatsabschnitt bzw. 40,00 alle Monatsabschnitte einmalig ersetzt
werden. Ich bitte um Ausstellung einer Ersatzkarte. Die
ursprngliche Fahrkarte wird damit ungltig. Bei Wiederauf-finden der
abhanden gekommenen Karte verpflichte ich mich, diese unverzglich
bei einer Stelle der RMV zurckzugeben. Die Gebhr fr die Ersatzkarte
wird nicht erstattet.
Die Gebhr fr die Ersatzkarte in Hhe von EUR
zahle ich bar ein zahle ich per Lastschrift Einzugsermchtigung
Ich ermchtige die RMV GmbH den Betrag einmalig von meinem Konto
mittels Lastschrift abzubuchen. Der/die Kontoinhaber/-in haftet fr
den Abbuchungsbetrag.
mnnlich weiblich
Name Kontoinhaber/-in Vorname Geburtsdatum
Strae/Hausnummer PLZ Wohnort
Konto-Nr. Bankleitzahl Kreditinstitut
Datum / Unterschrift des Kontoinhabers
Unterschrift Antragsteller/-in Noch Fragen? Wir helfen gerne
weiter RMV Trier Krenzer Strae 13 54292 Trier
0651 / 14752-0 Fax 0651 / 14752-70 [email protected]
RMV Wittlich Krenzer Strae 13 54292 Trier
0651 / 14752-28 Fax 0651 / 14752-65 [email protected]
RMV Bitburg Krenzer Strae 13 54292 Trier
0651 / 14752-21 Fax 0651 / 14752-22 [email protected]
RMV Daun Mainzer Strae 22 54550 Daun
06592 / 982757 Fax 06592 / 10364 [email protected]
