Hws

Übungsansatz bei HWS-Störungen: Wie fließendie Ergebnisse der Forschung in die Praxis ein?An Exercise Approach for Cervical Disorders: How Does Research Inform Practice?

Autor G. Jull

Institut Division of Physiotherapy, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of Queensland, AUS-Queensland

Schlüsselwörter●▶ Übungen●▶ HWS●▶ Nackenschmerzen

Key words●▶ exercise●▶ cervical spine●▶ neck pain

eingereicht 29.1.2009akzeptiert 25.3.2009

BibliografieDOI 10.1055/s-0028-1109536Manuelle Therapie 2009; 13:110–116 © Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ISSN 1433-2671

KorrespondenzadresseProf. Gwendolen JullPhd, M. Phty, FACP, Division ofPhysiotherapy, School of Healthand Rehabilitation Sciences,The University of QueenslandSt Lucia [email protected]

Einleitung!

Nackenschmerzen haben erhebliche Auswirkun-gen auf die Arbeit und die Lebensqualität. Diegeschätzte Jahresprävalenz liegt bei 30–50% [35].Der Verlauf wird als episodisch über die gesamteLebensdauer mit verschiedenen Erholungsgradenin den Zwischenphasen beschrieben [33]. Beacht-

lich ist, dass 50-85% der Personen mit einer Epi-sode von Nackenschmerzen 1–5 Jahre späterüber neuerliche Nackenschmerzen berichten,wobei die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerungbei Arbeitern und bei Personen nach Autounfäl-len gleich ist [9–11]. Systematische Reviews fan-den heraus, dass bei der Behandlung mechani-scher Nackenschmerzen ein multimodaler

Zusammenfassung!

Nackenschmerzen treten episodenartig und wie-derkehrend auf. Eine der großen Herausforde-rungen der Rehabilitation ist es, die schmerzhaf-ten Episoden der Betroffenen zu verringern. Einwichtiger Aspekt eines multimodalen Therapie-ansatzes besteht darin sicherzustellen, dass dasmuskuläre System für eine angemessene Unter-stützung und Kontrolle der Bewegungen undHaltungen in den zervikalen Segmenten sorgenkann. Schmerzen und Verletzungen führen nach-weislich zu deutlichen Veränderungen der moto-rischen Kontrolle in der Zervikalregion. Die Mus-keln verändern ihr zeitliches und räumlichesVerhältnis und verlieren an Kraft und Ausdauer.Bei vielen Personen fanden sich im Zusammen-hang mit Nackenschmerzen zudem Störungender zervikalen somatosensorischen Funktionen,die sich mit Symptomen wie Schwindel, Unsi-cherheit und visuellen Störungen manifestieren.Ein Trainingsprogramm, das diese Forschungser-gebnisse integriert, sollte für die therapeutischenÜbungen bei zervikalen Störungen einen moto-rischen Lernansatz verfolgen, um neben den kon-ventionellen Übungen zur Kräftigung und Aus-dauererhöhung die Defizite in der muskulärenKontrolle zu beheben. Im Einzelfall werden spe-zifische Übungen für fehlenden zervikalen Bewe-gungssinn, Gleichgewicht und Augenmuskelkon-trolle implementiert.

Abstract!

Neck pain is a recurrent, episodic condition. Amajor challenge in rehabilitation is to interveneto reduce the episodes of pain over an individ-ual’s lifetime. An important aspect of a multimo-dal rehabilitation programme is to ensure thatthe muscle system can provide adequate supportand control for the cervical segments’ movementand posture. Research has revealed that pain andinjury induce major reorganisation in motor con-trol strategies in the cervical region, and muscleschange their temporal and spatial relationshipsas well as losing strength and endurance. In ad-dition, disturbances in cervical somatosensoryfunction have been identified in many individ-uals in association with neck pain, and manifestwith symptoms such as dizziness, unsteadinessand visual disturbances. An exercise programmeinformed by this research, suggests that thera-peutic exercise for cervical disorders should in-corporate a motor learning approach to addressthe deficiencies in muscle control in addition toconventional strength and endurance training.Specific exercises to address deficiencies in cervi-cal kinaesthetic sense, balance and eye move-ment control are implemented as required forthe individual patient.

Jull G. Übungsansatz bei HWS-Störungen:… Manuelle Therapie 2009; 13: 110–116

Expertenforum110

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Ansatz einschließlich Manualtherapie und Training einem eindi-mensionalen überlegen ist [32]. Es existieren jedoch nur wenigeDaten zur Bedeutung der Interventionen für die Rückfallquote,die im Hinblick auf den episodischen Charakter der Nacken-schmerzen aktuell die größte Herausforderung in der Rehabilita-tion darstellt.Persönliche, berufsbedingte, soziale und psychische Faktorenkönnen einen Einfluss auf die Rezidivneigung der Nacken-schmerzen haben. Ein persönlicher modifizierbarer Faktor istdie Funktion des muskulären Systems. Seine Bedeutung istdaran zu erkennen, dass die HWS die mobilste Wirbelsäulen-region ist, was den sensorischen Systemen und der räumlichenAusrichtung des Kopfes dient. Etwa 80% der Stabilität desNacken-Kopf-Komplexes gehen auf die Muskulatur zurück [57],besonders in der funktionellen Mittelstellung. Das System derNackenmuskulatur steht auch in enger Verbindung mit denReflexsystemen, deren Aufgabe der Stabilisierung von Kopfund Augen, mit vestibulären Funktionen und mit dem proprio-zeptiven System. Die Nackenmuskelaktivität ist auch für ande-re Funktionen wie etwa die Atmung oder das Schlucken erfor-derlich [53]. Die HWS unterstützt bei Belastungen der oberenExtremitäten [1].Die vorliegende Übersichtsarbeit stellt einige der Untersuchun-gen vor, die für ein besseres Verständnis der pathophysiolo-gischen Reaktionen im zervikalen neuromuskuloskelettalen Sys-tem bei Patienten mit Nackenproblemen unternommen wurden,damit Rehabilitationsprogramme an den aktuellen Stand der For-schung angepasst und weiterentwickelt werden können, um sobessere Ergebnisse zu erhalten. Das zunehmende Wissen überden Einfluss von Schmerzen und Verletzungen auf die zervikaleMuskulatur und die sensomotorischen Funktionen in akuten undchronischen Stadien hilft den Therapeuten, die optimale Trai-ningsform für die Rehabilitation der Nackenschmerzpatienten zufinden. Immer mehr Untersuchungsergebnisse zeigen, dass dieBewegung und die motorische Kontrolle der HWS-Region bei Pa-tienten mit schmerzhaften Nackenproblemen gestört sind und eskeine automatische Erholung von diesen Beschwerden gibt.

System der Nackenmuskulatur!

Das System der Nackenmuskulatur ist sehr komplex und um-fasst mehr als 20 Muskelpaare. Ihre topgrafische Anordnungist wichtig für die kraniozervikale und zervikale Region. Sogibt es z.B. innerhalb der zervikalen Extensoren Muskeln, dieunabhängig voneinander in der oberen (M. rectus posteriormajor und minor) und der unteren Zervikalregion agieren(M. multifidus, M. semispinalis cervicis), während der M. sple-nius und M. longissimus capitis sich vom Kopf bis zur oberenBWS erstrecken. Dieses Arrangement spricht dafür, dass lokaleÜbungen zur Betonung der Aktionen bestimmter Muskelnmöglicherweise vorteilhaft sind.Die Muskeln können auch funktionell in tiefer liegende undmehr oberflächliche Muskeln unterschieden werden. Alle agie-ren synergistisch bei Bewegungen und zur Stabilisierung vonKopf und Nacken. Vor allem bilden die tiefen Flexoren und Ex-tensoren einen Muskelschlauch, der die Wirbelsäule umhüllt.Anatomisch betrachtet, eignen sich diese Muskeln am bestenzur Stützung der Wirbelsäule und erzeugen sowie kontrollie-ren Bewegungen auf segmentalem Niveau bei Haltung und Be-wegung [6, 52]. Die oberflächlicheren Muskeln verfügen überein größeres Drehvermögen und arbeiten gegen größere Kopf-

und Nackenbelastungen, sind jedoch anatomisch nicht für dieFeinsteuerung auf der Segmentebene geeignet.Heute ist bekannt, dass Aktivitäten in den oberflächlichenMuskeln ohne Aktivität in den tieferen Schichten eine segmen-tale Abknickung auslösen können [86]. Über 20 Muskelpaarespiegeln nicht nur die Komplexität der Zervikalmuskulatur wi-der, sondern stehen auch für die Redundanz in diesem System,wodurch spezifische Kräfte durch verschiedene Muskelkombi-nationen erzeugt werden können. Da Nackenschmerzen zueiner beachtlichen Umorganisation der motorischen Kontroll-strategien und zu einer Veränderung des Querschnitts undder primären Funktionen führen, stellt sich die Frage, ob einesolche Umorganisation für Patienten mit Nackenproblemeneher vorteilhaft oder nachteilig ist.Der Nacken trägt auch einen Großteil der Last der oberen Ex-tremitäten. Aufgrund ihrer Verbindungen zur Zervikalregionerzeugen der M. levator scapulae und der obere M. trapeziusbei Armbewegungen Bewegungen in den Zervikalsegmenten[76] und belasten bei eingeschränkter skapulärer Kontrolle un-günstigerweise die zervikalen Bewegungssegmente [1]. Die Be-achtung von Haltung und Kontrolle der Skapula in der For-schung und der klinischen Praxis ist somit gerechtfertigt.

Veränderungen der Nackenmuskelstruktur durchSchmerzen!

Nachweislich kommt es durch Schmerzen und pathologischeVeränderungen im Nacken zu Veränderungen der zervikalenMuskelstruktur. Muskelbiopsien von Patienten, die sich wegenschmerzhafter Nackenstörungen und verschiedener zervikalerBeschwerden einem chirurgischen Eingriff unterzogen, zeigteneine Veränderung des Fasertyps sowohl in den Flexoren alsauch Extensoren. Es fanden sich Wechsel von langsamen Typ-I-Fasern zu schnellen Typ-II-Fasern [83], was eine Veränderungder tonischen Haltefunktion des Muskels bewirken kann.Zusätzliche Ultraschalluntersuchungen zeigten einen verringer-ten Durchmesser ausgewählter Extensoren bei Patienten mit Na-ckenproblemen [30, 42, 48]. Magnetresonanztomografie (MRT)-Studien konnten auch eine ausgedehnte Fettgewebsinfiltrationund Pseudohypertrophie der zervikalen Extensoren bei Patien-ten mit chronischen Störungen nach einem Schleudertraumanachweisen [15, 17]. Die Fettinfiltration war weit gestreut, diebemerkenswertesten Veränderungen traten jedoch im subokzi-pitalen und tiefen M. multifidus sowie im tiefen anteriorenM. longus capitis und M. longus colli auf [15], die für die zervi-kale Segmentkontrolle und Propriozeption wichtig sind. Interes-santerweise kamen solche Veränderungen des Fettgewebes nichtbei Patienten mit chronischen idiopathischen Schmerzen vor.Diese Tatsache spricht für einzigartige Veränderungen bei Pa-tienten mit Nackenschmerzen nach einem Schleudertrauma[18], wenngleich die letztgenannten Befunde nur vorläufigenCharakter haben.

Veränderungen der Nackenmuskelfunktion durchSchmerzen!

Gesunde Personen ohne Nackenschmerzen verfügen über rela-tiv konsistente zervikale Muskelsynergien bei der Erzeugungvon multidirektionalen Kräften [2, 84]. Nackenschmerzen be-wirken eine deutliche Umorganisation der motorischen Kon-


Expertenforum 111

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

trollstrategien. Im Zusammenhang mit Nackenschmerzen än-dert sich das Verhalten der Muskulatur sowohl beim Aktivie-rungsmuster als auch bei der zeitlichen Reaktion auf eine Stö-rung.Während des kraniozervikalen Flexionstests finden sich bei Pa-tienten mit unerwartet einsetzenden Nackenschmerzen, Schleu-dertraumen, arbeitsbedingten Nackenschmerzen und zervikoge-nen Kopfschmerzen in Bezug auf die Aktivierungsmuster derMuskeln bei verschiedenen EMG-Untersuchungen immer wiedererhöhte Aktivitäten in den oberflächlichen Nackenbeugern [38,40, 42]. Diese erhöhten Aktivitäten der oberflächlichen Nacken-muskulatur dienen der Kompensation einer verminderten Aktivi-tät in den tiefen Zervikalmuskeln [24]. Die EMG-Untersuchungenbei funktionalen Anforderungen an die obere Extremität (einsei-tige Anforderungen an den Arm und Maschineschreiben) zeigtenzudem sowohl erhöhte Aktivitäten in den oberflächlichen Na-ckenbeugern und -streckern als auch asymmetrische Aktivitätenin den oberen Mm. trapezii [21, 37, 75]. Besonders Personen mitNackenschmerzen waren im Gegensatz zur asymptomatischenKontrollgruppe auch unfähig, ihre Muskulatur unmittelbar nachder Aufgabe zu entspannen.Insgesamt lassen diese Ergebnisse an einen Verlust der eindeu-tig bevorzugten Aktivitätsrichtung der Muskeln denken. Diesist ein wichtiger Faktor, da die tiefe Muskulatur für eine effek-tive zervikosegmentale Stützung und Kontrolle erforderlich istund unerwünschte Aktivitäten in den oberflächlichen Muskelnsowie in der Gürtelmuskulatur zu einer übermäßigen Belas-tung der Halswirbelgelenke führen können. Die erhöhte Aktivi-tät wirkt sich auch auf andere Funktionen wie die Stimmeoder das Schlucken aus. Elliott et al. [16] wiesen in einerMRT-Studie veränderte Oropharynx-Maße (offenbar kollabiert)bei Patienten nach einem Schleudertrauma nach, was die auf-grund einer allgemeinen Tonuserhöhung in dieser Region nachhinten verlagerte Zunge widerspiegelt.In Bezug auf das Timing der Muskelaktivitäten ließ sich eineVerzögerung in den oberflächlichen und tiefen Nackenflexorenbei Personen mit Nackenschmerzen nachweisen, wenn eineStörung der Haltung durch eine rasche Armbewegung indu-ziert wurde. Am deutlichsten war die Verzögerung in den tie-fen Nackenflexoren [23]. Das muskuläre Verhalten verändertsich von einer Feedforward-Reaktion zu einem Feedback-Me-chanismus, der wiederum die Fähigkeit der Muskeln zur Stüt-zung und Kontrolle von Kopf und Nacken bei dynamischen Ak-tionen der oberen Extremitäten beeinträchtigt.Obwohl viele der Untersuchungen an Patienten mit chronischenNackenschmerzen durchgeführt wurden, gibt es Hinweise da-rauf, dass diese Veränderungen bei der Muskelkontrolle auchschon in früheren Stadien des Nackenschmerzes vorhandensind [66]. Allerdings wird ein verändertes Muskelverhalten un-mittelbar durch die experimentell erzeugten Schmerzen hervor-gerufen [26]. Zudem sind die Veränderungen des Muskelverhal-tens nicht gleichförmig, sondern spiegeln die Bandbreite der mitNackenschmerzen verbundenen Störungen wider.Manches deutet darauf hin, dass das Ausmaß der Veränderun-gen dem Niveau des selbst empfundenen Schmerzes und derBeeinträchtigung entspricht [38, 68]. Die veränderte Muskel-aktivität kann Ausdruck verschiedener Mechanismen sein, wieetwa der reflexvermittelten Schmerzreaktion [29, 65], der Ver-änderungen der kortikalen Erregbarkeit und der Geschwindig-keit der efferenten Bahnen [49], der veränderten Muskelspin-delsensitivität [58] oder von psychischen Zuständen, wie z.B.Ängstlichkeit [55]. Zudem scheinen die Veränderungen des

Muskelverhaltens auch bei zurückgegangenen Schmerzen fort-zubestehen. Dies war bei Patienten nachzuweisen, die sichnach einem Schleudertrauma wieder erholten [65], oder beizervikogenen Kopfschmerzen, die sich durch manipulativePhysiotherapie verbesserten [39]. Ob die andauernden Verän-derungen des Muskelverhaltens die Rückfallneigung von Na-ckenschmerzen verstärken, bleibt eine offene Frage.Neben dem veränderten Muskelverhalten weisen Patienten mitNackenschmerzen zudem verringerte Kraft und Ausdauer derZervikalmuskulatur [56, 85], größere Ermüdbarkeit [20] sowieverminderte neuromuskuläre Effizienz auf [22]. Besonders dieAusdauer der zervikalen und kraniozervikalen Flexoren [22, 56]ist bereits bei mittlerer und niedriger Kontraktionsintensität ver-mindert, die den funktionalen Anforderungen dieser Muskeln beivielen alltäglichen Aktivitäten entspricht. Möglicherweise könnenPatienten mit Nackenschmerzen aufgrund des letztgenanntenBefundes weniger gut die Ausgangshaltung für Nacken und Tho-rax während der Computerarbeit aufrechterhalten und gleiten ineine eher vornübergeneigte Haltung ab [27, 74, 75]. Die Erleich-terung einer aufrechten Körperhaltung führte nachweislich zu ei-ner verbesserten Aktivierung der tiefen Nackenmuskulatur [28].

Konsequenzen für die RehabilitationDie langfristigen Folgen dieser Veränderungen im muskulärenSystem bestehen aus mechanischer Sicht darin, dass die Mus-keln die Bewegungen nicht im erforderlichen Maß ausführenund kontrollieren können. Das abnorme Muster der Muskel-rekrutierung macht die Zervikalregion empfänglicher für Zer-rungen und kann zur rezidivierenden Natur der Nacken-schmerzen beitragen. Hier ist eine aktive Rehabilitationerforderlich.Die Beantwortung der Frage, ob Training zur Schmerzlinde-rung dient, die Funktion verbessert, bei der Modifizierung desveränderten Muskelverhaltens helfen kann sowie Kraft undAusdauer steigert, muss durch weitere klinische und physiolo-gische Studien erfolgen [8, 19, 39, 25, 44]. Allerdings bestehenim Hinblick auf die Veränderungen des Muskelverhaltens unddie Verbesserung der Trainingseffekte Hinweise, dass spezi-fische exakt auf das veränderte Muskelverhalten gerichteteÜbungen den größten Effekt erzielen.Dies geht aus Untersuchungen über den physiologischen Effektzweier verschiedener Übungsansätze zu Nackenflexoren her-vor: kraniozervikales Flexionstraining mit geringer Belastungmit motorischem Lernansatz und ein Trainingsregime zur Kräf-tigung der Nackenflexoren. Dabei zeigte sich, dass das kranio-zervikale Flexionstraining mit geringer Belastung im Gegensatzzu den Kräftigungsübungen das Aktivierungsmuster der tiefenund oberflächlichen Muskelaktivitäten im kraniozervikalenFlexionstest verändern kann. Die Aktivität der tiefen Halsflexo-ren besserte sich und die der oberflächlichen Muskulaturverringerte sich, sodass ein Muster wie bei beschwerdefreienPersonen entstand (Jull et al., eingereicht). Dieses Ergebniswar auch zu erwarten, da das Training den Test nachstellte. Al-lerdings zeigte sich unabhängig vom Übungsregime beim grö-ßeren Teil der kraniozervikalen Trainingsgruppe zu einem frü-heren Zeitpunkt eine Aktivierung der tiefen Nackenflexorenauf eine Störung durch rasche Armbewegung (verbessertes Ti-ming) als in der Gruppe mit dem Kräftigungstraining. Anzu-merken ist, dass die 6-wöchige Trainingsphase zu keinemFeedforward-Status führte, wie ihn asymptomatische Personenaufweisen [21]. Um herauszufinden, ob ein längerer Trainings-zeitraum zu größeren Veränderungen führt, sind wohl weitere


Expertenforum112

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Untersuchungen notwendig. Bei einem ähnlichen Trainingspro-gramm für den M. transversus abdominis zeigten die Patienteneine größere Aktivierungszunahme im EMG bei Fortsetzungdes Trainings [82].Das spezifische Nackenflexorentraining besserte auch beim Ar-beiten am Computer die Nackenhaltung, während das Kräfti-gungstraining keine Auswirkungen auf die Funktionshaltunghatte [27]. Das kraniozervikale Flexorentraining mit geringerBelastung verbesserte jedoch im Gegensatz zum Kräftigungs-training weder die Kraft noch die Ermüdbarkeit der Nackenfle-xoren [25]. Dies spricht dafür, das Übungsprogramm effizien-ter zu gestalten, indem zuerst das veränderte Muskelverhaltenund nach dessen Verbesserung mit weniger Risiko die geringeAusdauer angegangen wird (bei verschiedenen Kontraktions-stärken). Übungen zum Muskelverhalten werden mit geringerLast durchgeführt und sind somit auch zu Beginn der Behand-lung sicher, wenn die Schmerzen noch das Hauptmerkmal derPatientenbeschwerden darstellen.Als Folge dieser Ergebnisse entwickelten Jull et al. [45] fürPatienten mit schmerzhaften Nackenproblemen ein Behand-lungsprogramm, das sich zunächst auf das motorische Lernenkonzentriert. Die Wirksamkeit wurde in 2 randomisiertenklinischen Studien belegt [39, 44], wenngleich die Langzeit-effekte (> 12 Monate) auf den rezidivierenden Charakter derSchmerzen bis heute noch unbekannt sind.

Veränderungen der zervikalen somatosensorischenFunktion!

Die Kontrolle der aufrechten Körperhaltung sowie der Kopf-und Augenbewegungen beruht auf der Integration der Infor-mationen aus dem vestibulären, visuellen und zervikal-pro-priozeptiven System. Der große Anteil der Zervikalregionspiegelt sich in der Dichte der zervikalen Mechanorezeptorender subokzipitalen und tiefen zervikalen Muskulatur und ih-ren zentralen und reflektorischen Verbindungen zum vesti-bulären, visuellen und zentralen Nervensystem wider [6, 50].Eine Zerrung der zervikalen Mechanorezeptoren, wie z.B.häufig im Rahmen der direkten Verletzung bei einem Schleu-dertrauma, kann über die veränderte Muskelaktivität im Zu-sammenhang mit Nackenschmerzen, die morphologischenVeränderungen in der Muskulatur oder die Schmerzen selbstzu einer Veränderung des Outputs führen [63, 77] und zahl-lose Symptome nach sich ziehen. Bei experimenteller Störungder zervikalen Afferenzen waren Nystagmus, Gleichgewichts-störungen und Ataxie [13] bzw. Veränderungen der Augen-und Kopfpositionen, des Gleichgewichts und des Gangs nach-weisbar [5].Klagen über Schwindel/Benommenheit, Unsicherheitsgefühleund visuelle Störungen sind als Folge eines Schleudertraumas,bei idiopathischen Nacken- und zervikogenen Kopfschmerzennicht ungewöhnlich, im letzten Fall jedoch seltener. Ältere Pa-tienten mit Nackenschmerzen haben häufiger Gleichgewichts-störungen als gleichaltrige ohne Nackenschmerzen [59]. Dazupassen auch Symptome wie die Veränderung des Lagesinnsfür die Zervikalgelenke [61, 79], Haltungsstabilität [46, 64, 81]und okulomotorische Kontrolle [78, 80], die bei Nacken-schmerzen und besonders bei Dystorsionstrauma auffielen.Derartige Störungen werden eher von Patienten mit zusätzli-chen Symptomen wie Benommenheit und Unsicherheit be-schrieben. Allerdings weisen manche keine messbare Beein-

trächtigung der zervikalen sensomotorischen Funktion auf,während andere zwar beschwerdefrei sind, aber abnormeMesswerte für die sensomotorische Kontrolle zeigen.Aus diesem Grund ist bei Patienten mit Nackenbeschwerdeneine Screening-Untersuchung angebracht. Die meisten Studienzur sensomotorischen Kontrolle wurden in Gruppen mit chro-nischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma durchge-führt, doch es gibt einige Hinweise, dass es bald nach den Un-fällen bei manchen Personen zu Einschränkungen kommt [68].

Konsequenzen für die RehabilitationBei Veränderungen der zervikalen somatosensorischen Funk-tion können spezifische Rehabilitationsstrategien wirkungs-voll eingesetzt werden und die Besserung der Begleitsympto-matik und der körperlichen Beeinträchtigung unterstützen.Hierbei erwiesen sich 2 Ansätze als wirksam. Beim einenwerden die Schmerzen und die artikulären sowie muskulärenEinschränkungen in der Zervikalregion direkt mit Methodenwie Manualtherapie und kraniozervikalem Flexionstrainingbehandelt [34, 43, 60]. Der andere trainiert zielgerichteterdie gestörte somatosensorische Funktion durch den Einsatzvon Übungen für die Augenbewegungen, den zervikalenHaltungssinn und das Gleichgewicht [36, 43, 62, 73]. Zwarstellten nur wenige Studien die beiden Ansätze einanderdirekt gegenüber, aber 1 Studie verglich das kraniozervikaleFlexionstraining mit einem konventionellen Propriozeptions-training, das Head-relocation-, Blickstabilitäts-, Augenfolge-und Augen-Hand-Koordinationsübungen umfasste [43]. Im Er-gebnis zeigten beide Ansätze einen nachweisbaren Effekt aufden eingeschränkten Haltungssinn der Zervikalgelenke, wobeidie mit dem Propriozeptionstraining erzielte Wirkung gering-fügig größer war. Dies stützt ebenfalls den Bedarf an spezi-fischeren Übungen.Bei Patienten mit Nackenbeschwerden ist das Einbeziehen vonÜbungen für spezifisch zervikale somatosensorische Dysfunk-tionen angebracht, besonders wenn sie mit Schwindel/Benom-menheit, Unsicherheitsgefühlen und/oder visuellen Störungeneinhergehen. Diese Auffassung wird indirekt durch die Ergeb-nisse der Probebehandlung beim zervikogenen Kopfschmerzgestützt. Patienten ohne Beschwerden wie Schwindel und Be-nommenheit wiesen beim Erreichen einer erfolgreichen lang-fristigen Senkung der Kopfschmerzfrequenz durch manipula-tive Physiotherapie und spezifische Übungsprogramme einhöheres Quotenverhältnis (Odds Ratio, OR=5,7) auf als diejeni-gen, die neben dem Kopfschmerz auch über Benommenheits-gefühle klagten [41]. Bei diesem Test erfolgten keine spezi-fischen Übungen für das zervikale somatosensorische System.

Zukünftige Ausrichtung der Forschung!

Bei Nackenschmerzen kommt es zu Veränderungen der mus-kulären Funktion und des sensomotorischen Systems. Zwarnehmen die Kenntnisse über die Art dieser Veränderungenstetig zu, es sind aber immer noch weitere Untersuchungen er-forderlich. So ist z.B. von außen betrachtet die klinische Praxisder Forschung in Bezug auf veränderte axioskapuläre Muskel-kontrolle für schmerzhafte Nackenprobleme voraus [45, 54].Obwohl die Haltungen und Bewegungen der oberen Thorakal-region großen Einfluss auf die HWS-Funktion haben [7, 14],beschäftigten sich bisher nur wenige Studien mit den Auswir-kungen einer veränderten Skapulahaltung und den Muskel-


Expertenforum 113

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

funktionen auf den Nacken oder Nackenschmerzen. Die größteAufmerksamkeit erhielt die skapulohumerale Funktion [51].Dieses Defizit gilt es zu beseitigen.Aus einem anderen Blickwinkel betrachtet, präsentieren sichNackenschmerzen sehr heterogen. In der aktuellen Forschungwerden bereits wichtige Schritte unternommen, diese besserzu klassifizieren, um relevante Behandlungsstrategien zielge-richteter anwenden zu können. Daneben sind die verschiede-nen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren zuberücksichtigen, die das Beschwerdebild oder die Behand-lungsergebnisse beeinflussen. Nackenschmerzen können sichals relativ einfache Störung des Bewegungsapparates oderaber auch als komplexes Schmerzsyndrom darstellen (wie z.B.bei manchen Syndromen infolge eines Schleudertraumas).Schmerzhafte Nackenprobleme werden oft von Veränderungenin der zentralen Schmerzverarbeitung begleitet und zeigen beimanchen Patienten die Kennzeichen eines neuropathischenSchmerzsyndroms [12, 67, 70, 72]. Die Schmerzen und die kör-perlichen Beeinträchtigungen können durch psychische Fakto-ren wie Ängstlichkeit, Angstvermeidung, posttraumatische Be-lastungen oder Katastrophisierung [3, 47, 69, 71] ebenso wiesoziale Folgen der Störung zunehmen [4].Die Auswirkungen derartiger Faktoren auf die Übungen zur Er-langung eines möglichst optimalen Rehabilitationsergebnissessind noch nicht völlig geklärt. Während sich biologische, psy-chologische und soziale Faktoren identifizieren ließen, bleibendie genaue Inzidenz und das Ausmaß dieser Einflüsse imDunkeln. Außerdem sind auch die Wechselwirkungen dieserFaktoren mit der Präsentation der verschiedenen schmerzhaf-ten Nackenprobleme nicht ganz klar. Wie groß ist z.B. der An-teil von Schmerzen, veränderter zentraler Schmerzverarbei-tung, Pathologie, Sorgen und Ängstlichkeit am verändertenMuskelverhalten? Dieses Wissen um die Bedeutung der domi-nanten oder relativen Beteiligung könnte wiederum bei derAuswahl der optimalen Behandlungsansätze helfen. Bisherfehlt das tiefe Verständnis der Wechselbeziehungen von Be-handlungen. Wie sehr verbessert z.B. behandelte Ängstlichkeitdas veränderte Muskelverhalten? Eine klinische Vorstudie er-gab, dass die Rehabilitation eines veränderten Muskelverhal-tens bei starker mechanischer und Kälteüberempfindlichkeitschwierig ist [44], die Kenntnisse der genauen Behandlungs-interaktionen stecken jedoch noch in den Kinderschuhen.Ein weiteres Gebiet, dem größere Aufmerksamkeit gewidmetwerden sollte, ist das Design zukünftiger klinischer Studien. Die-se müssen über klare und definierte Untergruppen schmerzhaf-ter Nackenprobleme verfügen, an denen die Wirkung einer spe-zifischen Behandlung untersucht werden kann. Viele Studienuntersuchten bei Rücken- und Nackenschmerzen bisher allge-meine Interventionen wie manipulative Physiotherapie undÜbungen. Es ist aber bekannt, dass die sehr guten Wirkungendieser Methoden für manche Patienten von den geringen Effek-ten derer überdeckt werden, für die sich diese Verfahren nichteignen.In Zukunft müssen die spezifischen Verbindungen zwischen Be-schwerdebild und Intervention eine größere Rolle spielen. Wa-rum sollten z.B. die Wirkungen eines kinästhetischen Trainings-programms bei Patienten mit Nackenschmerzen untersuchtwerden, bei denen sich keine Hinweise auf eine Störung deszervikalen Bewegungssinns finden? Ähnlich verhält es sich beiNackenproblemen mit einem komplexen Beschwerdebild ausnicht nur körperlichen, sondern auch psychischen und sozialenMerkmalen, bei denen das Augenmerk auf die Erforschung der

Wirkungen einer multimodalen und multidisziplinären Behand-lung und ihrer Interaktionen gelegt werden sollte.

Schlussfolgerungen!

Im Zusammenhang mit schmerzhaften Nackenproblemen wer-den spezifische Veränderungen des Muskelverhaltens gemessen,die Hinweise auf die erforderliche therapeutische Interventiongeben können. In Zukunft sind aber weitere Untersuchungenerforderlich, um zu einem breiteren Verständnis zu kommen.Daneben gilt es, die Bedeutung der Schmerzen und anderer psy-chosozialer Faktoren für das Muskelverhalten genauer zu erfor-schen, weil das Wissen um solche Interaktionen für das Designund die Erwartungen an das Übungsprogramm und für Faktorenwie die Compliance des Patienten hilfreich ist. Vor allem sindweitere Forschungen nötig, um die Effektivität von Rehabilita-tionsübungen für den lebenslang bestehenden rezidivierendenCharakter von Nackenschmerzen zu bestimmen.

Danksagung!

Die Autorin dankt den Forschern der Cervical Spine and Whi-plash Research Unit des Centre of Clinical Research Excellence-Spine der University of Queensland und besonders AssociateProfessor Deborah Falla, Associate Professor Michele Sterling,Dr. Julia Treleaven, Dr. Shaun O‘Leary und Dr. James Elliott.

Literatur1 Behrsin JF, Maguire K. Levator scapulae action during shoulder move-

ment. A possible mechanism of shoulder pain of cervical origin. Aust JPhysiother 1986; 32: 101–106

2 Blouin J, Siegmund G, Carpenter M et al. Neural control of superficialand deep neck muscles in humans. J Neurophysiol 2007; 98: 920–928

3 Börsbo B, Peolsson M, Gerdle B. Catastrophizing, depression, and pain:correlation with and influence on quality of life and health – a studyof chronic whiplash-associated disorders. J Rehabil Med 2008; 40:562–569

4 Bostick G, Ferrari R, Carroll L et al. A population-based survey of beliefsabout neck pain from whiplash injury, work-related neck pain, andwork-related upper extremity pain. Eur J Pain 2009 10.1016/j.ejpain.2008.04.003

5 Bove M, Courtine G, Schieppati M. Neck muscle vibration and spatialorientation during stepping in place in humans. J Neurophysiol 2002;88: 2232–2241

6 Boyd-Clark L, Briggs C, Galea M. Muscle spindle distribution, morpho-logy, and density in longus colli and multifidus muscle of the cervicalspine. Spine 2002; 27: 694–701

7 Boyle J, Milne N, Singer K. Influence of age on cervicothoracic spinal cur-vature: an ex vivo radiographic survey. Clin Biomech 2002; 17: 361–367

8 Bronfort G, Evans R, Nelson B et al. A randomised clinical trial of exerciseand spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine2001; 26: 788–797

9 Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Côté P et al. Course and prognostic factors forneck pain in workers. Spine 2008; 33: S93–S100

10 Carroll LJ, Hogg-Johnson S, van der Velde G et al. Course and prognosticfactors for neck pain in the general population. Spine 2008; 33: S75–S82

11 Carroll LJ, Holm L, Hogg-Johnson S et al. Course and prognostic factorsfor neck pain inwhiplash-associated disorders (WAD). Spine 2008; 33:S83–S92

12 Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L et al. Central hypersensi-tivity in chronic pain after whiplash injury. Clinl J Pain 2001; 17: 306–315

13 DeJong P, DeJong J. Ataxia and nystagmus induced by injection of localanaesthetics in the neck. Ann Neurol 1977; 1: 240–246


Expertenforum114

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

14 Edmondston S. Clinical biomechanics of the thoracic spine includingthe ribcage. In: Boyling JD, Jull G (Hrsg). Grieve’s Modern Manual Ther-apy. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, 2004; 3 rd ed

15 Elliott J, Jull G, Noteboom J et al. Fatty infiltration in the cervical exten-sor muscles in persistent whiplash associated disorders (WAD): anMRI analysis. Spine 2006; 31: E847–855

16 Elliott J, Cannata E, Christensen E et al. MRI analysis of the size andshape of the oropharynx in chronic whiplash. Otolaryngol-Head NeckSurg 2008; 138: 747–751

17 Elliott J, Jull G, Noteboom JT et al. MRI study of the cross-sectional areafor the cervical extensor musculature in patients with persistent whi-plash associated disorders (WAD). Man Ther 2008; 13: 258–265

18 Elliott J, Sterling M, Noteboom JT et al. Fatty infiltrate in the cervical ex-tensor muscles is not a feature of chronic, insidious-onset neck pain.Clin Radiol 2008; 63: 681–687

19 Evans R, Bronfort G, Nelson B et al. Two-year follow-up of a randomizedclinical trial of spinal manipulation and two types of exercise for pa-tients with chronic neck pain. Spine 2002; 27: 2383–2389

20 Falla D, Rainoldi A, Merletti R et al. Myoelectric manifestations of ster-nocleidomastoid and anterior scalene muscle fatigue in chronic neckpain patients. Clin Neurophysiol 2003; 114: 488–495

21 Falla D, Bilenkij G, Jull G. Patients with chronic neck pain demonstratealtered patterns of muscle activation during performance of a func-tional upper limb task. Spine 2004; 29: 1436–1440

22 Falla D, Jull G, Edwards S et al. Neuromuscular efficiency of the sterno-cleidomastoid and anterior scalene muscles in patients with chronicneck pain. Disabil Rehabil 2004; 26: 712–717

23 Falla D, Jull G, Hodges PW. Feed-forward activity of the cervical flexormuscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neckpain. Exp Brain Res 2004; 157: 43–48

24 Falla DL, Jull G, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate re-duced electromyographic activity of the deep cervical flexor musclesduring performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004; 29:2108–2114

25 Falla D, Jull G, Hodges P et al. An endurance-strength training regime iseffective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexormuscle fatigue in females with chronic neck pain. Clin Neurophysiol2006; 117: 828–837

26 Falla D, Farina D, Dahl MK et al. Muscle pain induces task-dependentchanges in cervical agonist/antagonist activity. J Appl Physiol 2007;102: 601–609

27 Falla D, Jull G, Russell T et al. Effect of neck exercise on sitting posture inpatients with chronic neck pain. Phys Ther 2007; 87: 408–417

28 Falla D, O’Leary S, Fagan A et al. Recruitment of the deep cervical flexormuscles during a postural-correction exercise performed in sitting.Man Ther 2007; 12: 139–143

29 Farina D, Arendt-Nielsen L, Merletti R et al. Effect of experimental mus-cle pain on motor unit firing rate and conduction velocity. J Neurophy-siol 2004; 91: 1250–1259

30 Fernández-de-las-Peñas C, Albert-Sanchís J, Buil M et al. Cross-sectionalarea of cervical multifidus muscle in females with chronic bilateralneck pain compared to controls. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38:175–180

31 Gosselin G, Rassoulian H, Brown I. Effects of neck extensor musclesfatigue on balance. Clin Biomech 2004; 19: 473–479

32 Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL et al. Conservative management ofmechanical neck disorders: A systematic review. J Rheumatol 2007;34: 1083–1102

33 Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ et al. A new conceptual model of neckpain – Linking onset, course, and care. Spine 2008; 33: S14–S23

34 Heikkila H, Johansson M, Wenngren BI. Effect of acupuncture, cervicalmanipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head re-positioning of suspected cervical origin: a pilot study. Man Ther 2000;5: 151–157

35 Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ et al. The burden and deter-minants of neck pain in the general population. Spine 2008; 33: S39–S51

36 Humphreys B, Ingrens P. The effect of a rehabilitation program on headrepositioning accuracy and reported levels of pain in chronic neck painsubjects. J Whiplash and Related Disorders 2002; 1: 99–112

37 Johnston V, Jull G, Darnell R et al. Alterations in cervical muscle activityin functional and stressful tasks in female office workers with neckpain. Eur J Appl Physiol 2008; 103: 253–264

38 Johnston V, Jull G, Souvlis T et al. Neck movement and muscle activitycharacteristics in office workers with neck pain. Spine 2008; 33: 555–563

39 Jull G, Trott P, Potter H et al. A randomized controlled trial of exerciseand manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002; 27:1835–1843

40 Jull G, Kristjansson E, Dall’Alba P. Impairment in the cervical flexors: acomparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. ManTher 2004; 9: 89–94

41 Jull G, Stanton W. Predictors of responsiveness to physiotherapy treat-ment of cervicogenic headache. Cephalalgia 2005; 25: 101–108

42 Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J et al. Cervical musculoskeletal impair-ment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with singleheadaches. Cephalalgia 2007; 27: 793–802

43 Jull G, Falla D, Treleaven J et al. Retraining cervical joint position sense:The effect of two exercise regimes. J Orthop Res 2007; 25: 404–412

44 Jull G, Sterling M, Kenardy J et al. Does the presence of sensory hyper-sensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for chronicwhiplash? – A preliminary RCT. Pain 2007; 129: 28–34

45 Jull G, Sterling M, Falla D et al. Whiplash, Headache and Neck Pain: re-search based directions for physical therapies Edinburgh: Elsevier,2008

46 Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM et al. Postural and sympto-matic improvement after physiotherapy in patients with dizziness ofsuspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 874–882

47 Kongsted A, Bendix T, Qerama E et al. Acute stress response and re-covery after whiplash injuries. A one-year prospective study. Eur JPain 2008; 12: 455–463

48 Kristjansson E. Reliability of ultrasonography for the cervical multi-fidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Man Ther2004; 9: 83–88

49 LePera D, Graven-Nielsen T, Valeriani M et al. Inhibition of motor sys-tem excitability at cortical and spinal level by tonic muscle pain. ClinNeurophysiol 2001; 112: 1633–1641

50 Liu J, Thornell L, Pedrosa-Domellof F. Muscle spindles in the deep mus-cles of the human neck: A morphological and immunocytochemicalstudy. J Histochem Cytochem 2003; 51: 175–186

51 Lukasiewicz A, McClure P, Michener L et al. Comparison of 3-dimen-sional scapular position and orientation between subjects with andwithout shoulder impingement. J Orthop Sports Phys Ther 1999; 29:574–586

52 Mayoux-Benhamou MA, Revel M, Vallee C et al. Longus colli has a pos-tural function on cervical curvature. Surg Radiol Anat 1994; 16: 367–371

53 Moore K, Dalley AF. Clinically orientated anatomy. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins, 1999; 4th ed

54 Mottram S, Woledge R, Morrissey D.Motion analysis study of a scapularorientation exercise and subjects’ ability to learn the exercise. ManTher 2009; 14: 13–18

55 Nilsen K, Westgaard R, Stovner L et al. Pain induced by low-grade stressin patients with fibromyalgia and chronic shoulder/neck pain, relationto surface electromyography. Eur J Pain 2006; 10: 615–627

56 O’Leary S, Jull G, Kim M et al. Cranio-cervical flexor muscle impairmentat maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. ManTher 2007; 12: 34–39

57 Panjabi MM, Cholewicki J, Nibu K et al. Critical load of the human cer-vical spine: an in vitro experimental study. Clin Biomech 1998; 13: 11–17

58 Passatore M, Roatta S. Influence of sympathetic nervous system onsensorimotor function: whiplash associated disorders (WAD) as amodel. Eur J Appl Physiol 2006; 98: 423–449

59 Poole E, Treleaven J, Jull G. The influence of neck pain on balance andgait parameters in community-dwelling elders. Man Ther 2008; 13:317–324

60 Reid S, Rivett D, Katekar M et al. Sustained natural apophyseal glides(SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. ManTher 2008; 13: 357–366

61 Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M. Cervicocephalic kinesthetic sen-sibility in patients with cervical pain. Arch PhysMed Rehabil 1991; 72:288–291

62 Revel M, Minguet M, Gergoy P et al. Changes in cervicocephalic kines-thesia after a proprioceptive rehabilitation program in patients withneck pain: A randomized controlled study. Arch Phys Med Rehabil1994; 75: 895–899


Expertenforum 115

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

63 Ro J, Capra N. Modulation of jaw muscle spindle afferent activity fol-lowing intramuscular injections with hypertonic saline. Pain 2001;92: 117–127

64 Sjostrom H, Allum J, Carpenter M et al. Trunk swaymeasures of posturalstability during clinical balance tests in patients with chronic whiplashinjury symptoms. Spine 2003; 28: 1725–1734

65 Sohn M, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L et al. Inhibition of motorunit firing during experimental muscle pain in humans. Muscle Nerve2000; 23: 1219–1226

66 Sterling M, Jull G, Vicenzino B et al. Development of motor system dys-function following whiplash injury. Pain 2003; 103: 65–73

67 Sterling M, Jull G, Vicenzino B et al. Sensory hypersensitivity occurssoon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain2003; 104: 509–517

68 Sterling M, Jull G, Vicenzino B et al. Characterisation of acute whiplashassociated disorders. Spine 2004; 29: 182–188

69 Sterling M, Jull G, Vicenzino B et al. Physical and Psychological Pre-dictors of Outcome Following Whiplash Injury. Pain 2005; 114: 141–148

70 Sterling M, Kenardy J. The relationship between sensory and sympa-thetic nervous system changes and posttraumatic stress reaction fol-lowing whiplash injury - a prospective study. J Psychosom Res 2006;60: 387–393

71 Sterling M, Hodkinson E, Pettiford C et al. Psychologic factors are relatedto some sensory pain thresholds but not nociceptive flexion reflexthreshold in chronic whiplash. Clin J Pain 2008; 24: 124–130

72 Sterling M, Pedler A. A neuropathic pain component is common inacute whiplash and associated with a more complex clinical presenta-tion. Man Ther 2009 10.1016/j.math.2008.01.009

73 Storaci R, Manelli A, Schiavone N et al.Whiplash injury and oculomotordysfunctions: clinical-posturographic correlations. Eur Spine J 2006;15: 1811–1816

74 Szeto G, Straker L, Raine S. A field comparison of neck and shoulderpostures in symptomatic and asymptomatic office workers. Appl Erg2002; 33: 75–84

75 Szeto G, Straker L, O’Sullivan P. A comparison of symptomatic andasymptomatic office workers performing monotonous keyboardwork.2: neck and shoulder kinematics. Man Ther 2005; 10: 281–291

76 Takasaki H, Hall T, Kaneko S et al. Cervical segmental motion inducedby shoulder bduction assessed by magnetic resonance imaging. Spine2009: In press

77 Thunberg J, Hellstrom F, Solander P et al. Influences on the fusimotor-muscle spindle system from chemosensitive nerve endings in the cer-vical facet joints in the cat; possible implications for whiplash induceddisorders. Pain 2001; 91: 15–22

78 Tjell C, Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: A specific test forcervical dizziness. Amer J Otol 1998; 19: 76–81

79 Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness followingwhiplash injury – characteristic features and relationship to cervicaljoint position error. J Rehabil Med 2003; 35: 36–43

80 Treleaven J, Jull G, LowChoy N. Smooth pursuit neck torsion test in whi-plash-associated disorders. Relationship to self-reports of neck painand disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med 2005; 37: 219–223

81 Treleaven J, Jull G, LowChoy N. Standing balance in chronic whiplash.Comparison between subjects with and without dizziness. J RehabilMed 2005; 37: 219–223

82 Tsao H, Hodges P. Persistence of changes in postural control followingtraining of isolated voluntary contractions in people with recurrentlow back pain. J Electromyog Kinesiol 2008; 18: 559–567

83 Uhlig Y, Weber BR, Grob D et al. Fiber composition and fiber transfor-mations in neck muscles of patients with dysfunction of the cervicalspine. J Orthop Res 1995; 13: 240–249

84 Vasavada A, Peterson B, Delp S. Three-dimensional spatial tuning ofneck muscle activation in humans. Exp Brain Res 2002; 147: 437–448

85 Watson DH, Trott PH. Cervical headache: an investigation of naturalhead posture and upper cervical flexor muscle performance. Cephalal-gia 1993; 13: 272–284

86 Winters JM, Peles JD. Neck muscle activity and 3-D head kinematicsduring quasi-static and dynamic tracking movements. In: Winters JM,Woo SLY (Hrsg). Multiple muscle systems: Biomechanics and move-ment organization. New York: Springer, 1990


Expertenforum116

Her

unte

rgel

aden

von

: FH

Cam

pus

Wie

n. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Health & Medicine

Hws