Die Behandlung des HWS-Syndroms mit Akupunktur vs TENS … · Abstract Kuhlemann Henryk DIE BEHANDLUNG DES HWS-SYNDROMS MIT AKUPUNKTUR VS TENS-PLACEBO In einer klinischen, prospektiv

Aus der Orthopädischen Klinik des

St. Josef-Hospitals – Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. J. Krämer

Die Behandlung des HWS-Syndroms mit Akupunktur

vs TENS-Placebo

Eine klinische, prospektiv kontrollierte Studie

Inaugural – Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

Vorgelegt von

Henryk Kuhlemann

aus Mülheim a.d. Ruhr

1998

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. J. Krämer

Koreferent: Prof. Dr. med. G. Singbartl

Tag der mündlichen Prüfung: 02.11.1999

Ich widme diese Arbeit meinem Sohn Julian.

AbstractKuhlemann

Henryk

DIE BEHANDLUNG DES HWS-SYNDROMS MIT AKUPUNKTUR VS TENS-PLACEBO

In einer klinischen, prospektiv kontrollierten Studie wurde der Frage nachgegangen, ob

die Akupunktur im Vergleich zu einer Placebobehandlung zu einer Verringerung der

Schmerzintensität, einer Veränderung der Schmerzqualität und zu einer Erweiterung der

HWS-Beweglichkeit im Rahmen einer stationär konservativen Therapie führen kann. Es

sollte außerdem überprüft werden, inwiefern die Akupunktur einen Einfluß auf das psychi-

sche Befinden sowie die Funtkionseinschränkung im Alltag hat, und ob die Therapie-

erfolge von der Einstellung zur Therapie abhängig sind. Hierzu wurden 60 Patienten mit

einem länger bestehenden HWS-Syndrom nach einem Zufallsprinzip – hier im

monatlichen Wechsel – in die Akupunktur- bzw. die Placebogruppe eingeteilt. Als Placebo

wurde ein TENS-Gerät verwendet, das nicht eingeschaltet wurde. Die Elektroden wurden

im Bereich des M. trapezius aufgelegt.

Die Akupunkturpatienten wurden je nach Schmerzlokalisation entsprechend der traditio-

nellen chinesischen Lehrmeinung in 2 Gruppen unterteilt. Hierbei wurden bei der lateralen

Schmerzausstrahlung (sog.“Shao-Yang-Typ“) folgende Punkte verwendet: Gb 20, Gb 21,

Du Mai 14, Sj 5, Di 4, Gb 34, Gb 39 und lokale druckschmerzhafte Punkte (sog. „Ah-Shi-

Punkte“). Bei der medialen Schmerzausstrahlung wurden folgende Punkte benutzt: Bl 10,

Bl 11, Bl 60, Dü 3, Du Mai 14, Lu 7, Di 4 und „Ah-Shi-Punkte“. Es fanden – wie bei der

TENS-Placebobehandlung - 10 Sitzungen statt, wobei die Behandlungsdauer 20 min be-

trug. Es wurde auf das Auftreten des für die Akupunktur typischen dumpfen Druckgefühls

(sog. „De-Qi-Gefühl“) geachtet. Die für beide Gruppen gleiche Basistherapie bestand aus

einer morgendlichen Injektion und mehreren physikalischen und krankengymnastischen

Anwendungen.

Es konnte gezeigt werden, daß hinsichtlich der untersuchten Parameter unter den

beschriebenen Bedingungen der Studie keine signifikanten Unterschiede in beiden

untersuchten Gruppen gefunden werden konnten.

Ob hierbei die kurze Behandlungsdauer, bzw. der therapeutische Effekt der stationären

konservativen Therapie die Ergebnisse beeinflußt hat, kann abschließend nicht sicher

beurteilt werden.

Es sollten daher weitere Studien mit einer längeren Behandlungsdauer erfolgen, wobei

die Akupunktur möglichst alleine gegen eine Placebobehandlung und/oder eine

Standardtherapie verglichen wird.

I

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung --------------------------------------------------------------------------------- 1

2 HWS-Syndrom--------------------------------------------------------------------------- 2

2.1 Krankheitsbegriff----------------------------------------------------------------------------------------------2

2.2 Epidemiologie --------------------------------------------------------------------------------------------------2

2.3 Ätiologie und Pathogenese -------------------------------------------------------------------------------2

2.3.1 Degenerative Veränderungen der Bandscheibe--------------------------------------------------3

2.3.2 Bandscheibenprotrusion und –prolaps ---------------------------------------------------------------3

2.3.3 Knöcherne Veränderungen der Wirbelkörper------------------------------------------------------4

2.3.4 Veränderungen an den Wirbelgelenken-------------------------------------------------------------4

2.4 Zervikalsyndrome --------------------------------------------------------------------------------------------5

2.4.1 Spezielle Anatomie der HWS ----------------------------------------------------------------------------5

2.4.1.1 Processus uncinati -------------------------------------------------------------------------------------------5

2.4.1.2 Horizontalspalten---------------------------------------------------------------------------------------------5

2.4.1.3 Arteria vertebralis und Halssympathicus ------------------------------------------------------------6

2.4.2 Lokales Zervikalsyndrom----------------------------------------------------------------------------------7

2.4.3 Akuter Schiefhals---------------------------------------------------------------------------------------------7

2.4.4 Zervikobrachiales Syndrom ------------------------------------------------------------------------------8

2.4.5 Zervikocephales Syndrom--------------------------------------------------------------------------------9

2.5 Therapie der Zervikalsyndrom-------------------------------------------------------------------------10

2.5.1 Konservative Therapie -----------------------------------------------------------------------------------10

II

2.5.2 Operative Therapie ----------------------------------------------------------------------------------------14

2.5.3 Therapieplan -------------------------------------------------------------------------------------------------15

3 Grundlagen der Akupunktur------------------------------------------------------- 16

3.1 Historischer Überblick ------------------------------------------------------------------------------------16

3.2 Die Entwicklung der Akupunktur in der westlichen Welt-------------------------------------18

3.3 Chinesisches und westliches Denken--------------------------------------------------------------19

3.4 Die klassische chinesische Akupunktur------------------------------------------------------------19

3.4.1 Das System von Yin und Yang------------------------------------------------------------------------20

3.4.2 Die fünf Wandlungsphasen-----------------------------------------------------------------------------21

3.5 Wissenschaftliche Grundlagen------------------------------------------------------------------------23

3.5.1 Physikalische Phänomene an Akupunkturpunkten--------------------------------------------23

3.5.2 Histologische Untersuchungen zur Akupunktur-------------------------------------------------24

3.5.3 Triggerpunkte und Headsche Zonen----------------------------------------------------------------24

3.5.4 Die Gate-Control-Theorie -------------------------------------------------------------------------------25

3.5.5 Die Rolle der Endorphine und Mittelhirnmonoamine in der

Akupunkturanalgesie----------------------------------------------------------------- 26

3.5.6 Zusammenfassung ----------------------------------------------------------------------------------------29

3.6 Technik der Akupunktur----------------------------------------------------------------------------------31

3.6.1 Akupunkturnadeln------------------------------------------------------------------------------------------31

3.6.2 Lagerung des Patienten ---------------------------------------------------------------------------------31

3.6.3 Methoden der Punktelokalisation---------------------------------------------------------------------32

3.6.4 Nadelstichtechnik ------------------------------------------------------------------------------------------33

3.6.5 De-Qi-Gefühl -------------------------------------------------------------------------------------------------34

3.7 Die Akupunktur des HWS-Syndroms ---------------------------------------------------------------34

III

3.8 Nebenwirkungen der Akupunktur---------------------------------------------------------------------40

3.9 Kontraindikationen-----------------------------------------------------------------------------------------42

4 Placebo ---------------------------------------------------------------------------------- 43

4.1 Placeboakupunktur ----------------------------------------------------------------------------------------43

4.2 Indikationen der TENS – Therapie-------------------------------------------------------------------44

4.3 Neurophysiologische Mechanismen der transkutanen elektrischen

Nervenstimulation--------------------------------------------------------------------- 44

4.4 TENS-Geräte -------------------------------------------------------------------------- 45

5 Material und Methode --------------------------------------------------------------- 46

5.1 Fragestellung ------------------------------------------------------------------------------------------------46

5.2 Planung der Studie ----------------------------------------------------------------------------------------46

5.2.1 Patientengut --------------------------------------------------------------------------------------------------46

5.2.2 Studiendesign -----------------------------------------------------------------------------------------------47

5.2.3 Durchführung der Akupunktur -------------------------------------------------------------------------48

5.2.4 Tens-Placebo ------------------------------------------------------------------------------------------------48

5.2.5 Einfach-Blindheit--------------------------------------------------------------------------------------------49

5.2.6 Patientenaufklärung ---------------------------------------------------------------------------------------49

5.2.7 Gruppeneinteilung -----------------------------------------------------------------------------------------50

5.2.8 Ethik-Kommission------------------------------------------------------------------------------------------51

5.3 Datenerfassung und –verarbeitung------------------------------------------------------------------51

5.3.1 Patientenzahl-------------------------------------------------------------------------------------------------51

5.3.2 Fragebogen---------------------------------------------------------------------------------------------------52

5.3.2.1 Veränderung der Schmerzen--------------------------------------------------------------------------52

IV

5.3.2.2 Einstellung zur Therapie ---------------------------------------------------------------------------------53

5.3.2.3 Schmerzqualität ---------------------------------------------------------------------------------------------54

5.3.2.4 Beweglichkeit der HWS ----------------------------------------------------------------------------------54

5.3.2.5 Funktionseinschränkung---------------------------------------------------------------------------------56

5.3.3 Biometrische Methoden----------------------------------------------------------------------------------56

5.3.3.1 Vorüberlegungen-------------------------------------------------------------------------------------------56

5.3.3.2 Signifikanztests ---------------------------------------------------------------------------------------------57

5.3.3.3 Statistische Power-----------------------------------------------------------------------------------------58

5.3.3.4 Korrekturen des Signifikanzniveaus-----------------------------------------------------------------59

5.3.3.5 Zur Ergebnisdarstellung ---------------------------------------------------------------------------------60

6 Ergebnisse ------------------------------------------------------------------------------ 61

6.1 Allgemeine Patientenstatistik---------------------------------------------------------------------------61

6.1.1 Altersverteilung----------------------------------------------------------------------------------------------61

6.1.2 Geschlechtsverteilung ------------------------------------------------------------------------------------62

6.1.3 Diagnose ------------------------------------------------------------------------------------------------------62

6.2 Ergebnisse der Fragebögen----------------------------------------------------------------------------63

6.2.1 Ergebnisse zum Zeitpunkz t2 --------------------------------------------------------------------------63

6.2.1.1 Schmerzfragebogen---------------------------------------------------------------------------------------63


6.2.1.3 Veränderung der Schmerzen--------------------------------------------------------------------------65

6.2.2 Ergebnisse zum Zeitpunkt t3---------------------------------------------------------------------------66



V

6.2.2.3 Wahrgenommene Veränderung des Schmerzes-----------------------------------------------69

6.2.2.4 Beweglichkeit------------------------------------------------------------------------------------------------69

6.2.3 Ergebnisse zum Zeitpunkt t4---------------------------------------------------------------------------70



6.3 Zusammenfassung der statistischen Auswertung----------------------------------------------73

6.3.1 Entscheidungskriterien-----------------------------------------------------------------------------------73

6.3.2 Ergebnisse der Zwischenmessung (t2)-------------------------------------------------------------73

6.3.3 Ergebnisse der Messungen am Behandlungsende (t3)--------------------------------------73

6.3.4 Ergebnisse der Nacherhebung (t4) ------------------------------------------------------------------74

6.3.5 Fazit -------------------------------------------------------------------------------------------------------------74

7 Diskussion der Ergebnisse -------------------------------------------------------- 75

7.1 Zum Stand der Literatur----------------------------------------------------------------------------------75

7.2 Planung der Studie ----------------------------------------------------------------------------------------78

7.3 Diskussion der Ergebnisse -----------------------------------------------------------------------------79

8 Zusammenfassung ------------------------------------------------------------------- 81

Literaturverzeichnis --------------------------------------------------------------------------------------------------------82

Abbildungsverzeichnis----------------------------------------------------------------------------------------------------88

Tabellenverzeichnis--------------------------------------------------------------------------------------------------------89

Danksagung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------90

Lebenslauf --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------91

KAPITEL 1 EINLEITUNG

1

Kapitel 1

Einleitung

In den letzten Jahren hat das Interesse der Bevölkerung annaturheilkundlichen Therapien stark zugenommen. Der Wunsch nachTherapieverfahren, die wirkungsvoll und zugleich nebenwirkungsarm sind,rückt mehr und mehr in den Vordergrund des Interesses der Ärzte undPatienten. Bisher werden naturheilkundliche Behandlungen meist ersteingesetzt, wenn die Möglichkeiten schulmedizinischer Therapienausgeschöpft sind.

Die Akupunktur und die chinesische Kräutermedizin werden seit mehreren tausend

Jahren in China mit Erfolg angewandt. Die Akupunktur ist in ihrer Handhabung von

einem erfahrenen Akupunkteur einfach durchzuführen und bei sachgemäßer An-

wendung praktisch frei von Nebenwirkungen. Eine Liste der WHO enthält 41

Diagnosen, bei denen Akupunktur empfohlen wird [42]. Darunter finden sich auch

eine Reihe orthopädischer Krankheitsbilder wie Lumbalgie, Ischialgie, Schulter-Arm-

Syndrom und Interkostalneuralgie.

In dieser Studie soll die Fragestellung untersucht werden, ob die Akupunktur einen

festen Platz unter den konservativen Behandlungsmethoden bei Zervikalsyndromen

einnehmen kann. Hierzu sollte überprüft werden, ob die Akupunktur hinsichtlich der

Schmerzreduktion, der Schmerzqualität und der Veränderung der HWS-Beweglich-

keit einer Placebobehandlung überlegen ist. Es sollte hierbei auch auf die Frage

eingegangen werden, inwiefern die Einstellung zur Therapie einen Einfluß auf den

Behandlungserfolg hat und ob die Akupunktur einen Einfluß auf das psychische

Wohlbefinden der Patienten ausübt.

Bei der Literaturrecherche konnten kaum vergleichbare Studien zur Überprüfung der

Wirksamkeit der Akupunktur bei Zervikalsyndromen gefunden werden. Der überwie-

gende Teil der bereits vorliegenden Studien beurteilt die Akupunktur beim HWS-

Syndrom positiv. In Übersichtsarbeiten werden jedoch die handwerkliche Qualität

und die biometrischen Methoden bemängelt.

KAPITEL 2 HWS-SYNDROM

2

Kapitel 2

HWS-Syndrom

2.1 Krankheitsbegriff

Unter dem HWS-Syndrom versteht man alle direkt oder indirekt von degenerativen

Veränderungen zervikaler Bandscheiben ausgehenden Beschwerden, die mit einer

Bewegungseinschränkung der HWS, Verspannungen der Schulter-Nacken-Musku-

latur und evtl. mit radikulären Zeichen an den oberen Extremitäten sowie vegetati-

ven Symptomen einhergehen. Dabei handelt es sich um einen rein klinischen Be-

griff. Weiterhin werden die Begriffe lokales Zervikalsyndrom, zervikobrachiales Syn-

drom und zervikozephales Syndrom voneinander unterschieden [30].

2.2 Epidemiologie

Im Rahmen der medizinischen Versorgung zeigt sich, daß bandscheibenbedingte

Beschwerden im Bereich der HWS sehr häufig sind. So kommt jeder 5. Patient beim

Fachorthopäden wegen eines zervikalen Bandscheibensyndroms zur Behandlung.

Bis zum 60. Lebensjahr sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Über dieses

Alter hinaus ist jedoch der Anteil der Männer deutlich höher.

Weiterhin kann man beobachten, daß bei der Beschwerdedauer eine gewisse Al-

tersabhängigkeit zu erkennen ist. Ältere Erwachsene leiden vorwiegend an chro-

nisch rezidivierenden zervikalen Reizzuständen, während jugendliche Patienten

eher von akuten Krankheitsbildern betroffen sind.

2.3 Ätiologie und Pathogenese

Es sollen hier kurz die wichtigsten Mechanismen, die zur Entstehung des HWS-

Syndroms beitragen, dargestellt werden.


3

Im wesentlichen wird die frühzeitige Alterung bradytropher Gewebe als Ursache für

die Bandscheibendegeneration angesehen. Weiterhin spielen endogene Faktoren

wie Konstitution, ererbte Gewebequalität, individuelle Belastbarkeit und exogene

Faktoren wie z.B. Traumen, Fehlbelastungen, Überlastungen, Entzündungen sowie

Ernährungsstörungen bei der Entstehung degenerativer Veränderungen der Band-

scheibe eine Rolle [30].

2.3.1 Degenerative Veränderungen der Bandscheibe

Die Bandscheibe ist das größte zusammenhängende Gebilde im menschlichen Or-

ganismus, das nicht durchblutet wird. Lediglich im Säuglingsalter findet ein Stoff-

austausch über die noch vorhandenen Gefäße statt. Mit dem aufrechten Gang

kommt es aufgrund des erhöhten hydrostatischen Druckes zu einem Verschwinden

der Bandscheibengefäße.

Hierdurch wird ein früh einsetzender Alterungsprozeß begünstigt. Bereits ab dem 3.

Lebensjahrzehnt kommt es regelmäßig zu degenerativen Veränderungen in Form

von Zelluntergängen, Zellschwund, Faserzerfall und Auflockerung der Grundsub-

stanz. Weiterhin spielen beim Alterungsprozeß der Bandscheibe die Verringerung

des Wassergehaltes sowie die Abnahme der Mukopolysaccharide eine entschei-

dende Rolle. Es kommt zum Austrocknen der Bandscheiben und zur Bildung von

konzentrischen Spalten und radiären Fissuren. Dieses führt zu einer auch radiolo-

gisch sichtbaren Verschmälerung des Zwischenwirbelabschnittes. Die Folge davon

sind eine vermehrte Druckbelastung der Wirbelgelenke, eine Einengung der Fora-

mina intervertebralia und eine Gefügelockerung im Bewegungssegment mit einer

dadurch bedingten Mehrbeanspruchung des muskulär stabilisierenden Kapsel-

Bandapparates des Bewegungssegmentes und resultierenden radiologischen Ver-

änderungen und Symptombildungen.

2.3.2 Bandscheibenprotrusion und -prolaps

Bei der Verlagerung von Bandscheibengewebe spielen zwei Faktoren, die die bio-

mechanische Konstellation beeinflussen, eine wesentliche Rolle. Krämer konnte bei

Quelldruckmessungen an Bandscheiben zeigen, daß es v. a. bei Individuen zwi-

schen dem 30. und 50. Lebensjahr zu einer deutlichen Erhöhung des Bandschei-

benquelldruckes kommt, der nach dem 50. Lebensjahr stark abnimmt. Gleichzeitig

ist bei Erwachsenen ab dem 25. Lebensjahr, durch Rißbildungen bedingt, die Wi-

derstandskraft des Anulus fibrosus stark herabgesetzt. Diese beiden Faktoren be-

dingen eine erhöhte Inzidenz von intradiskalen Massenverschiebungen, Protrusio-


4

nen und Prolapsen zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr mit einem Maximum um

das 40. Lebensjahr.

Es handelt sich um eine Protrusion, wenn Anteile des Gallertkerns in Risse des

Anulus fibrosus eindringen, den Faserring aber nicht durchbrechen. Diese Vorwöl-

bung des Bandscheibengewebes bewirkt einen Druck auf das hintere Längsband,

wodurch sensible Fasern des R. meningeus des Spinalnervs gereizt werden.

Unter einem Prolaps versteht man die Perforation des Anulus fibrosus durch verla-

gertes Bandscheibengewebe. Hierbei kann Bandscheibengewebe in den Epidural-

raum eindringen. Kommt es zu einer Ablösung des prolabierten Gewebes von der

übrigen Bandscheibe, so spricht man von einem Sequester.

2.3.3 Knöcherne Veränderungen der Wirbelkörper

Im Rahmen der Bandscheibendegeneration kommt es zu knöchernen Veränderun-

gen an den Wirbelkörpern, die als Osteochondrose und Spondylose bezeichnet

werden.

Bei den osteochondrotischen Veränderungen handelt es sich um eine mit der Band-

scheibenverschmälerung einhergehende Sklerosierung der Wirbelkörperdeck-

platten. Diese treten aufgrund der erhöhten mechanischen Belastung meist in den

unteren Bewegungssegmenten der HWS und LWS auf.

An den Wirbelkörperkanten kommt es zu knöchernen Ausziehungen, die auch als

spondylotische Randwulste bezeichnet werden. Diese entstehen durch übermäßige

Belastungen des Kapsel-Bandapparates und befinden sich am vorderen und seitli-

chen Rand der Wirbelkörper im Bereich des Längsbandes. Typisch ist der zunächst

horizontale Abgang, der später in einen vertikalen Verlauf übergeht. Kommt es zu

einer ausgeprägten Spangenbildung über mehrere Segmente, so spricht man von

einer Spondylosis hyperostotica. Häufig kommt es bei älteren Menschen zur sog.

"wohltätigen Teilversteifung der Wirbelsäule" (nach Idelberger) [31].

2.3.4 Veränderungen an den Wirbelgelenken

Kommt es durch die Bandscheibendegeneration zur Bandscheibenlockerung und

somit zum Wegfall der stoßdämpfenden Funktion des Bandscheibengewebes, so

wirken sich Bewegungsausschläge des Rumpfes direkt auf die Wirbelgelenke aus.

Durch den verstärkten Knorpelabrieb kann es zur Arthrose der Wirbelgelenke kom-

men, die sich in Form einer nicht segmentalen Schmerzausbreitung äußert.


5

2.4 Zervikalsyndrome

2.4.1 Spezielle Anatomie der HWS

2.4.1.1 Processus uncinati

Die Bewegungssegmente der HWS weisen ein Reihe anatomischer und biomecha-

nischer Besonderheiten auf, die die Halswirbelsäule für degenerative Veränderun-

gen besonders anfällig machen. Eine wichtige Rolle dabei spielen die Processus

uncinati. Hierbei handelt es sich um sattelartige Ausziehungen an der hinteren und

seitlichen Kante der Deckplatten der Halswirbelkörper C3 bis C7. Kommt es im

Rahmen der Bandscheibendegeneration zur Höhenminderung des Zwischenwir-

belabschnittes, so bekommen diese Processus uncinati knöchernen Kontakt zum

Nachbarwirbel. Die Processus uncinati biegen sich zur Seite aus und es bilden sich

knöcherne Appositionen. Diese können zusammen mit einer Höhenminderung des

Zwischenwirbelabschnitts zu einer Einengung des Foramen intervertebrale führen.

Dadurch kommt es häufig zu Nervenwurzelirritationen und zur Einengung der Hals-

gefäße, die für die Beschwerdesymptomatik beim Zervikobrachialsyndrom ursäch-

lich sind. Da die Foramina intervertebralia der HWS enger als die der BWS und

LWS sind, kommt es an dieser Stelle eher zu knöchernen Einengungen. In den mei-

sten Fällen handelt es sich beim zervikalen Reizsyndrom um indirekte Auswirkun-

gen der Bandscheibendegeneration an den Wirbelkanten und -gelenken und nicht -

wie bei der LWS - um einen direkten Druck der Bandscheiben. Dies erklärt den 10

Jahre später auftretenden Häufigkeitsgipfel bei den Zervikobrachialgien gegenüber

den Ischialgien.

2.4.1.2 Horizontalspalten

Bei der speziellen Anatomie der Halswirbelsäule kommt den Horizontalspalten eine

wichtige Bedeutung zu. Sie entstehen im normalen Bandscheibengewebe der Hals-

wirbelsäule und reichen von den äußeren Lamellen des Anulus fibrosus bis zum

Bandscheibenzentrum. Häufig wächst aus dem paravertebralen Bindegewebe ein

meniskusartiger Gewebekeil in den Spalt vor. Es resultiert schließlich ein anatomi-

sches Gebilde, das an Gelenkähnlichkeit nichts mehr zu wünschen übrig läßt: glatt

begrenzter Gelenkraum, hyalinknorpeliger Belag am Processus uncinatus und Ge-

genpol, meniskusartiger Gelenkeinschuß und häufig gelenkkapselähnliche, derbe

Bänder, die das "Gelenk" gegen den Intervertebralkanal hin begrenzen [30]. Einer-


6

seits verbessern die Horizontalspalten die Beweglichkeit der HWS, sie stellen aber

andererseits durch ihre Tendenz, sich nach medial und lateral zu erweitern, einen

Locus minoris resistentiae in der Biomechanik der HWS dar und sind somit der pri-

märe Manifestationsort pathologischer Veränderungen in den zervikalen Bewe-

gungssegmenten.

2.4.1.3 Arteria vertebralis und Halssympathicus

Eine weitere wichtige Rolle bei der speziellen Anatomie der HWS in Bezug auf die

Pathophysiologie kommt der Arteria vertebralis und dem Halssympathicus zu. Viele

neurovaskuläre Beschwerden sind auf die unmittelbare Nachbarschaft der beiden

zur Unkovertebralregion und den damit verbundenen Alterungsprozessen zurück-

zuführen.

Die vegetative Innervation der Kopf-Hals-Region und der oberen Extremitäten er-

folgt durch den Halsgrenzstrang des Sympathicus mit den drei Halsganglien. Hierbei

kommt dem Ganglion stellatum eine besondere Verteilerrolle zu, da alle efferenten

und fast alle afferenten sympathischen Fasern für Kopf, Hals, Arm und oberen Tho-

rax es durchlaufen.

Die A. vertebralis ist durch ihren Verlauf durch die Foramina processuum transver-

sorum des 2. -6. Halswirbelkörpers nach ihrem Abgang aus der A. subclavia einge-

engt. Durch Drehbewegungen und Reklination des Kopfes kann es zu Lumeneinen-

gungen der A. vertebralis kommen. In der Regel wird eine Störung der einen Seite

durch die andere Seite kompensiert. Kommt es jedoch zu Gefäßvarianten bzw. zu

Kaliberschwankungen, so können schon geringfügige unkovertebrale Veränderun-

gen zu hartnäckigen Beschwerden führen.

Die beschriebenen anatomischen

Zusammenhänge zwischen A. vertebralis

und Halssympathicus erklären das

Auftreten von vaskulären und

neurovegetativen Beeinträchtigungen im

Rahmen des HWS-Syndroms, die sich

auch im Bereich des Hirnstammes und des

Innenohres manifestieren können.

Abb. 2.1: A. vertebralis, Proc. uncinatus und Spinalnerv


7

2.4.2 Lokales Zervikalsyndrom

Unter dem lokalen Zervikalsyndrom versteht man alle klinischen Erscheinungen, die

direkt oder indirekt von degenerativen Veränderungen zervikaler Bewegungsseg-

mente ausgehen und auf die Halsregion beschränkt sind [30]. Hierbei sind die Be-

schwerden allein durch positionsabhängige Schulter-Nacken-Schmerzen, Muskel-

verspannungen und Bewegungseinschränkungen der HWS charakterisiert. Die

Symptome können akut einsetzen, z.B. nach plötzlicher Drehbewegung des Kopfes,

man findet aber auch einen schleichend einsetzenden Schmerzverlauf.

Die Schmerzausgangspunkte befinden sich typischerweise am oberen Trapezius-

rand vom Okziput bis zum Akromioklavikulargelenk bei einer Irritation der kranialen

Segmente der HWS. Sind die unteren Segmente betroffen, so finden sich die

Schmerzen zwischen den Schulterblättern. Darüberhinaus findet sich ein Hartspann

der Schulter-Nacken-Muskulatur.

Strahlen die Schmerzen über die Schulter bis zu proximalen Oberarmabschnitten,

ohne jedoch eine typisch segmentale Ausbreitung aufzuweisen, so spricht man

auch von einer pseudoradikulären Brachialgie.

Bei der Okzipitalisneuralgie - einer Sonderform des lokalen HWS-Syndroms -

kommt es durch Irritationen des N. occipitalis major zu Schmerzen im Bereich der

Nacken-Hinterhaupt-Region.

2.4.3 Akuter Schiefhals

Unter dem akuten Schiefhals, der auch Torticollis muscularis genannt wird, versteht

man eine fixierte, durch einseitige Verkürzung des Musculus sternocleidomasto-

ideus hervorgerufene Zwangshaltung des Kopfes mit Neigung zur erkrankten Seite

und Rotation zur Gegenseite. Er ist eine Frühform diskogener Erkrankungen der

HWS und kommt in erster Linie bei Kindern und Jugendlichen vor. Als Ursache dis-

kutiert Krämer die in jungen Jahren auftretenden Horizontalspalten und eine beson-

dere Mobilität des zentral gelegenen Bandscheibengewebes bei bereits nach-

lassender Widerstandskraft des Anulus fibrosus [30]. Ähnlich wie bei einer akuten

Lumbago kommt es durch intradiskale Massenverschiebungen zu Irritationen der

sensiblen Fasern des Ramus meningeus im hinteren Längsband. Die reflektorische

entlastende Schiefhaltung bedingt eine extreme Position der Wirbelgelenksfacetten.

Es kommt zu einer Dauerkontraktion der Schulter-Nacken-Muskulatur sowie des M.

sternocleidomastoideus. Die Prognose des Schiefhalses bei Kindern und Jugendli-


8

chen ist stets günstig. Unter der Therapie mit Halskrawatte, Antiphlogistika und

Traktion kommt es meist rasch zu einem Rückgang der Beschwerden.

2.4.4 Zervikobrachiales Syndrom

Beim zervikobrachialen Syndrom handelt es sich um ein Zervikalsyndrom mit Aus-

strahlung in die obere Extremität. Dabei können Schmerzen, Parästhesien und neu-

rologische Ausfälle mit Reflexdifferenzen und Muskelatrophien auftreten. Oft findet

man eine segmentale Schmerzausstrahlung, die durch Irritationen des R. ventralis

der Spinalnerven in den Bewegungssegmenten C5-C7 zustande kommt.

Das zervikobrachiale Syndrom kann durch einen Diskusprolaps oder durch knö-

cherne Konstriktionen am Processus uncinatus hervorgerufen werden. Die knöcher-

nen Veränderungen findet man wesentlich häufiger.

Zervikale Diskusprotrusionen bzw. Prolapse entstehen durch Verlagerungen von

Bandscheibengewebe, die über das Niveau des Anulus fibrosus hinausgehen (Pro-

trusion) und diesen unter Umständen perforieren (Prolaps). Im Vergleich zum lum-

balen Bandscheibenvorfall sind zervikale Diskusprotrusionen oder Prolapse selten.

Das Prädilektionsalter der zervikalen Protrusionen und Prolapse liegt zwischen dem

30. und 45. Lebensjahr. Dies ist dadurch erklärbar, daß nur bei Jugendlichen und

jungen Erwachsenen die Quellkraft und Verlagerungstendenz des Bandscheiben-

gewebes vorhanden ist.

Im Gegensatz dazu entstehen Wurzelreizerscheinungen, die durch knöcherne Ver-

änderungen an den Processus uncinati zustande kommen, in der Regel erst nach

dem 50. Lebensjahr. Dabei ist die Kombination Segmentlockerung und unkoverte-

braler Osteophyt von besonderer klinischer Relevanz [30].

Die Symptome eines zervikobrachialen Syndroms durch knöcherne Bedrängung der

Nervenwurzel setzen allmählich ein und werden charakterisiert durch eine positions-

abhängige dermatombezogene Brachialgie. Typisch ist der nächtliche Schmerz, der

mit Ameisenkribbeln und Taubheitsgefühl im Dermatom einhergeht (Brachialgia

paraesthetica nocturna) [30]. Radiologisch lassen sich in den Schrägaufnahmen der

HWS Ausziehungen an den Processus uncinati nachweisen, die in das Lumen Fo-

ramen intervertebrale ragen. Kommt es zu einer Wachtumsausrichtung des Osteo-

phyten nach posterolateral, entsteht eine Kompression der Nervenwurzel mit einer

radikulären Beschwerdesymptomatik. Bei einer Wachstumsausrichtung nach lateral

wird die A. vertebralis bedrängt, wodurch neurovaskuläre Symptome im Sinne eines

zervikozephalen Syndroms entstehen. Charakteristisch für das zervikobrachiale


9

Syndrom ist ein chronisch rez idivierender Verlauf. Äußere Einwirkungen (Schleu-

dertrauma) und Haltungskonstanz in ungünstiger Stellung (Schreibtischarbeit, Fern-

sehen) können zu einer Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik führen. Erst

die zunehmende Verfestigung der Bewegungssegmente im Alter, die zu einer Ab-

nahme der Lockerung führt, bewirkt eine Verringerung der Schmerzen. Die unteren

Bewegungssegmente der HWS sind am häufigsten betroffen (C6: 36,1%, C7:

34,6%, C8: 25,2%, C5: 4,1%) [30].

Das C6-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine Schmerzausstrahlung entlang der

Radialseite des Ober- und Unterarmes bis zum Daumenende und Teilen des Zeige-

fingers. Durch Muskelinnervationsstörungen des M. biceps und M. brachioradialis ist

die grobe Kraft beim Anwinkeln des Ellenbogens reduziert. Oft ist der Bizeps-

sehnenreflex abgeschwächt oder erloschen.

Das C7- Syndrom zeigt ein charakteristisches Schmerzband über die dorsolaterale

Partie der Schulter und des Oberarmes entlang der Unterarmstreckseite zum 2., 3.

und teilweise 4. Finger. In schweren Fällen kann es zu einer Minderung der groben

Kraft bei der Unterarmstreckung im Ellenbogengelenk (M. triceps brachii, M. prona-

tor teres) mit einer Abnahme oder Aufhebung des Trizepssehnenreflexes kommen.

Häufig findet man auch eine Atrophie des Daumenballens (M. abductor pollicis bre-

vis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis).

Die Schmerzausstrahlung beim C8- Syndrom verläuft zur Kleinfingerseite der Hand

unter Einschluß des 4. und 5. Fingers. Motorisch kommt es zu Beeinträchtigungen

der Fingerbeuger, der Mm. Interossei und der Muskeln des Kleinfingerballens mit

einer Atrophie des Hypothenars.

2.4.5 Zervikocephales Syndrom

Beim zervikocephalen Syndrom handelt es sich um ein Zervikalsyndrom, bei wel-

chem Kopfschmerzen, Schwindelerscheinungen, sowie Hör- Seh- und Schluckstö-

rungen auftreten können. Fehlstellungen der Gelenke am Kopf- Hals- Übergang,

Achsenabweichungen der Halswirbelsäule, Verschiebungen der Wirbel gegen-

einander und knöcherne Ausziehungen an den Processus uncinati kommen als Ur-

sache in Betracht [30]. Hierdurch kommt es zu einer Einengung der A. vertebralis

und des Halssympathikus (s. 1.4.1.3.). Charakteristische Beschwerden sind neben

den Symptomen des lokalen Zervikalsyndroms positionsabhängige Kopfschmerzen

und Schwindelerscheinungen, die sich bei der Reklination und Rotation des Kopfes

bemerkbar machen. Anfallsartige Kopfschmerzen werden auch Migraine cervicale


10

genannt; überwiegen die Schluckbeschwerden, so spricht man vom pharyngo-

ösophagealen Zervikalsyndrom.

2.5 Therapie der Zervikalsyndrome

Die Therapie der Zervikalsyndrome umfaßt ein breites therapeutisches Spektrum,

das von einfachen konservativen Mitteln wie Wärmeapplikation und Halskrawatte

bis zu komplizierten Operationen reicht. Zum einen sollte die kausale Therapie da-

rauf ausgerichtet sein, pathogenetische Komponenten wie z.B. Deformierungen,

kurzfristige Stellungsänderungen bzw. Hypermobilität durch isometrische Muskel-

kräftigungsübungen, Halsstützen und Fusionsoperationen zu beseitigen. Darüber-

hinaus sollte der Circulus vitiosus Schmerz-Verspannung-Fehlhaltung-Schmerz

durch die Behandlung der sekundären Erscheinungen wie Muskelverspannungen

und Haltungsfehler durch Wärme, Elektrotherapie, Massagen und Analgetika unter-

brochen werden. Die Hauptaufgabe der Therapie bei bandscheibenbedingten Er-

krankungen ist die Befreiung von Schmerzen.

2.5.1 Konservative Therapie

Wärme

Wärme bewirkt durch Hyperämie eine Lockerung der verspannten Schulter- und

Nackenmuskulatur. Gleichzeitig wird die Leitungsgeschwindigkeit der motorischen

Nerven gedämpft, wodurch die Relaxation hypertoner Muskelpartien unterstützt wird

[30]. Direkte Wärmeanwendung in Form von Fango- und Moorpackungen besitzen

eine gute Tiefenwirkung. Aber auch die indirekte Applikation, wie Rotlicht und Heiß-

luftkasten haben sich in der Praxis bewährt. Als häusliche Maßnahmen eignen sich

Heizkissen, Wärmflasche und ein heißes Bad.

Halskrawatte

Durch die Halskrawatte werden drei therapeutische Wirkungen erzielt: Immobilisa-

tion, Wärme und Entlastung. Mit der Fixierung der HWS werden alle Bewegungen

unterbunden, die zu mechanischen Irritationen der gereizten Nervenwurzel oder der

sensiblen Rezeptoren im hinteren Längsband führen [30]. Beim Anlegen der Hals-

krawatte ist auf den korrekten Sitz zu achten, wobei eine leicht kyphotische Ein-

stellung der HWS bevorzugt wird, da in dieser Position eine weitestgehende Druck-

entlastung der dorsalen Bandscheibenabschnitte sowie der Nervenwurzeln erreicht

wird. Nach längerem Tragen der Halskrawatte und einer damit einhergehenden


11

Muskelinsuffizienz der Schulter-Nacken-Partie sollte der Patient in der Übergangs-

phase der Entwöhnung zunächst stundenweise die Halskrawatte nicht tragen und

darüberhinaus isometrische Muskelkräftigungsübungen durchführen.

Medikamente

Die medikamentöse Therapie beim Zervikalsyndrom ist rein symptomatisch und

beabsichtigt in erster Linie die Schmerzreduktion. Zu Beginn einer Behandlung hef-

tiger Schmerzen muß die Gabe eines Analgetikums stehen. Hierdurch gelingt bei

frühzeitiger Gabe meist auch eine Entspannung der Muskulatur. Als Präparate

kommen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac (Voltaren), Keto-

profen (Alrheumun) und Indometacin (Amuno) zum Einsatz. Sie besitzen neben der

analgetischen auch eine antiphlogistische Wirkung. Durch die Kombination mit

einem Kortisonpräparat kann die antiphlogistische Wirkung unterstützt werden. Auf-

grund der bekannten Nebenwirkungen sollte diese Kombination jedoch nur kurz-

fristig und möglichst durch eine intramuskuläre Applikation erfolgen. Stehen mus-

kuläre Schmerzen durch Verspannungen im Vordergrund, so sollten Muskelrelaxan-

tien wie z.B. Muskel-Trancopal gegeben werden. Sedativa und Tranquilizer wie z.B.

Diazepam (Valium) können in einigen Fällen indiziert sein, wo zusätzlich eine psy-

choregulierende Medikation notwendig ist. Die muskelrelaxierende Wirkung wird

hierdurch unterstützt [30].

Massage

Ziel der Massagebehandlung beim HWS-Syndrom ist, die Muskelverspannungen,

die zunächst als Schutzmechanismus zur Ruhigstellung des lädierten Wirbelsäulen-

abschnitts entstanden, aufzulösen. Da gerade beim akuten Zervikalsyndrom eine

Verschlimmerung der Beschwerden durch eine Massagebehandlung eintreten kann,

sollte erst beim Abklingen des akuten Zustandes mit leichten Streichmassagen be-

gonnen werden. Durch die Massagebehandlung kommt es zur Lösung einzelner

Muskeladhäsionen, zur Anregung der Blut- und Lymphozytenzirkulation sowie zu

einer durch den herabgesetzten Muskeltonus bedingten Abnahme des intradiskalen

Drucks in den zervikalen Bandscheiben. Schließlich können verlagerte Bandschei-

benanteile sich zurückverlagern.


12

Elektrotherapie

Durch die Elektrotherapie wird ebenso wie bei der Massagebehandlung eine

hartspannlösende Wirkung erzielt. Generell unterscheidet man hochfrequente

Ströme (> 20 kHz) von niederfrequenten Stromarten (15-250 Hz). Die Hochfre-

quenztherapie erzeugt Wärme in tiefen Gewebsschichten, ohne Zellen direkt zu

erregen. Durch die Anwendung von niederfrequenten Strömen kommt es zur Über-

oder Depolarisation der Zelle mit allen Übergangsstadien. Aufgrund ihrer Tiefenwir-

kung hat in den letzten Jahren die Interferenzstromtherapie eine große praktische

Bedeutung für die ambulante Behandlung bandscheibenbedingter Erkrankungen

erlangt. Neben der muskelrelaxierenden Wirkung kommt es zu einer Erregung des

vegetativen Nervensystems mit einer Gefäßdilatation bis in tiefe Gewebsschichten

[30]. Da bei Patienten mit Zervikalsyndrom Schwierigkeiten beim Anlegen der Elek-

troden an den gewünschten Stellen entstehen können und es zu kosmetisch stö-

renden Saugnapfeffekten kommen kann, spielt die Elektrotherapie beim HWS-Syn-

drom - im Gegensatz zum Lumbalsyndrom - eine eher untergeordnete Rolle.

Extension

Die Extensionsbehandlung besitzt folgende therapeutische Wirkung auf das Bewe-

gungssegment:

Erweiterung des Foramen intervertebrale;

Erweiterung des Zwischenwirbelabschnitts;

Dehnung paravertebraler Muskeln und Bänder;

Reposition abnormer Wirbelgelenkstellungen;

Volumenzunahme der Bandscheibe [29].

Da gerade im HWS-Bereich oft schon geringe Höhenminderungen im Bewegungs-

segment zu einer Irritation von Nervenwurzeln durch verlagertes Bandscheibenge-

webe oder einen unkovertebralen Osteophyten führen können, erlangt die Vergrö-

ßerung des Zwischenwirbelabschnitts eine besondere Bedeutung.

Eine Extensionsbehandlung, die sich in der praktischen Anwendung bewährt hat, ist

die Glissonsche Schlinge. Mit ihr ist ein schonender, gut dosierbarer Zug möglich.

Die Zugrichtung sollte - beim liegenden Patienten - nach vorn im Sinne einer leich-

ten HWS-Kyphosierung erfolgen. Bei älteren Patienten ist die Extensionsbehand-

lung kontraindiziert, da die altersbedingte "wohltätige Teilversteifung" der Wirbel-

säule nicht gestört werden soll.


13

Manuelle Therapie

Das Ziel der manuellen Therapie ist, durch Mobilisation und Manipulation Bewe-

gungssperren und Blockierungen im Wirbelgelenk zu lösen, damit das Wirbelgelenk

wieder in seine physiologische Mittelstellung gelangt [30]. Durch eine kurze kräftige

Traktion aus der Vorspannung kann ein geübter Arzt für manuelle Medizin durch die

Erniedrigung des intradiskalen Druckes, der mit einer Art Sogwirkung einhergeht,

schnell zu beachtlichen Therapieerfolgen gelangen. Die Indikation für manipulative

Techniken v.a. mit Rotation muß sorgfältig geprüft werden. Aktuelle Röntgenauf-

nahmen der HWS in zwei Ebenen, die nicht älter als zwei Jahre sind, sollten unbe-

dingt vorliegen.

Therapeutische Lokalanästhesie

Der entscheidende Vorteil der therapeutischen Lokalanästhesie gegenüber den

bisher genannten Therapieformen ist die direkte Applikation von Anästhetika bzw.

Antiphlogistika an den Ort des Geschehens. Behandlungsziel ist die Desensibilisie-

rung der gereizten Spinalnervenwurzel und die vorübergehende Ausschaltung von

Teilen des Halssympathikus. Eine besondere Bedeutung hat die zervikale Nerven-

wurzelblockade, bei der eine gezielte Lidocain-Umflutung des zervikalen Sympathi-

kus, des Ganglion-Stellatums und der betroffenen Spinalnervenwurzel vorgenom-

men wird. Je nach Wahl des Injektionszuganges unterscheidet man einen dorsalen

(Reischauersche Blockade), ventralen (Hergetsche Blockade) und einen ventrolate-

ralen Zugangsweg (Lériche-Fontainesche Blockade). In Höhe C7 und C8 erzielt

man mit der dorsalen Infiltration gleichzeitig eine Stellatumblockade. Zervikale Wur-

zelblockaden stellen bei allen Formen des HWS-Syndroms eine der effektivsten

konservativen Behandlungsmaßnahmen dar. Bei den Komplikationen ist neben der

intravasalen Injektion, die durch Aspiration verhindert werden kann, dem paraverte-

bralen Hämatom und gelegentlichen Kollapszuständen besonders die Ausbildung

eines Pneumothorax zu beachten. Der behandelnde Arzt sollte mit den klinischen

Symptomen und der Therapie eines Pneumothorax vertraut sein.

Akupunktur

Die Fragestellung, ob die Akupunktur einen Platz in der konservativen Therapie von

Zervikalsyndromen einnehmen kann, soll in dieser klinischen Studie untersucht

werden.


14

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Die transkutane elektrische Nervenstimulation kommt bei der Behandlung akuter

und chronischer Schmerzen zum Einsatz. Der Wirkungsmechanismus beruht auf

einer Stimulation peripherer myelinisierter Nervenfasern. Hierdurch kommt es zu

einer Hemmung der dünnen, schmerzvermittelnden Nervenfasern [16]. Vorteile der

TENS-Therapie sind die Einfachheit der Anwendung mit der Möglichkeit der Heim-

behandlung durch den Patienten selbst sowie die geringen Nebenwirkungen.

2.5.2 Operative Therapie

Die Indikation zur operativen Behandlung beim Zervikalsyndrom besteht bei chro-

nisch rezidivierenden Schmerzen, die trotz aller konservativen Maßnahmen ein-

schließlich zervikaler Wurzelblockaden nicht zu beherrschen sind. Darüberhinaus

sollten massive neurologische Ausfälle wie beim zervikomedullären Syndrom sowie

nicht heilende Bandscheibenrupturen bei instabilem Bewegungssegment nach

Schleudertrauma operativ versorgt werden. Eine wichtige präoperative diagnosti-

sche Maßnahme ist die zervikale Diskographie bzw. der Distensionstest. Durch Auf-

blähen der Bandscheibe mit Flüssigkeit (physiologische Kochsalzlösung oder Kon-

trastmittel) kommt es zu einer Kompression der Nervenwurzel durch Bandscheiben-

gewebe, so daß die typischen segmental ausstrahlenden Schmerzen entstehen.

Dieses Phänomen, das auch als Distensionszeichen bezeichnet wird, ist für die

Identifikation des zu operierenden Segments von größter Bedeutung. Asymptomati-

sche Bandscheiben stellen keine Operationsindikation dar, auch wenn sie stärkste

degenerative Veränderungen aufweisen.

Ventrale Fusionsoperation

Ziel der ventralen Fusionsoperation ist die Beseitigung der Ursachen des Zervikal-

syndroms durch eine Entlastung der mechanisch irritierten Nervenelemente und

durch eine Stabilisierung des Bewegungssegmentes. Bei der ventralen inkorporalen

Verblockung nach Cloward wird einerseits durch Fusion das betroffene Segment

ruhiggestellt und zum anderen durch die Spreizung des Zwischenwirbelabschnitts

eine Vergrößerung des Foramen intervertebrale erzielt. Die postoperative Haupt-

komplikation stellt neben Schluckbeschwerden und Heiserkeit das Zusammensin-

tern des eingesetzten Knochendübels dar. In diesem Fall ist eine Reoperation erfor-

derlich.


15

Prolapsoperation

Da zervikale Bandscheibenvorfälle im Vergleich zu Prolapsen der LWS relativ selten

vorkommen, und da die konservative Therapie beim Zervikalsyndrom häufig erfolg-

reich ist, wird die Operation eines zervikalen Bandscheibenvorfalls nur in seltenen

Fällen durchgeführt. Hierbei wird in der Regel die Diskotomie und Fusion der Wir-

belkörper durchgeführt. Vorwiegend sind die Segmente C5/C6 und C6/C7 betroffen.

Bei medullären Symptomen wird zusätzlich eine Laminektomie durchgeführt.

Unkoforaminektomie

Die Dekompressionsoperation mit Abtragung der Osteophyten wird durchgeführt,

wenn Symptome im Vordergrund stehen, die durch eine Kompression der A. verte-

bralis und durch ausladende Osteophyten bedingt sind. Präoperativ muß die Dia-

gnose durch eine Vertebralisangiographie und ein CT (MRT) geklärt werden.

2.5.3 Therapieplan

Behandlungsschritte

Das Behandlungskonzept beim Zervikalsyndrom wird dem objektiven Befund und

den subjektiven Beschwerden des Patienten angepaßt. Die meisten Zervikalsyn-

drome werden ambulant mit allgemeinen physikalischen Maßnahmen therapiert (s.

Kap 1.5.1.). Bei chronisch-rezidivierenden Verläufen erfolgt meist eine gezielte,

weiterhin ambulante Behandlung beim Facharzt mit einer lokalen Injektionsbehand-

lung und physikalischer Therapie.

Erst bei starken therapieresistenten Schmerzen erfolgt eine Krankenhauseinwei-

sung. Hier können oft selbst bei anscheinend therapieresistenten Zervikalsyndro-

men unter Ausschöpfung aller konservativer Maßnahmen einschließlich zervikaler

Wurzelblockaden mit anschließendem Glissonschen Kyphosezug gute Heilerfolge

erzielt werden.

Bleibt auch dieser Behandlungsversuch erfolglos, so wird nach Abschluß der

präoperativen Diagnostik (Distensionstest, CT/NMR) über eine operative Therapie

entschieden.

KAPITEL 3 GRUNDLAGEN DER AKUPUNKTUR

16

Kapitel 3

Grundlagen der Akupunktur

3.1 Historischer Überblick

Die Entwicklung der Akupunktur begann vor mehr als 4000 Jahren in China. Ein

berühmter Mythos über die ersten Erfahrungen der Menschheit mit Akupunktur er-

zählt von einem verletzten Krieger mit einer offenen Wunde. Dieser wurde von

einem Pfeil getroffen, woraufhin die Wunde heilte.

Die ersten Behandlungen mit der Akupunktur werden in die Jungsteinzeit (Neolithi-

kum) datiert. Damals wurden geschliffene Steine sowie Knochen- und Bambusna-

deln benutzt, um Krankheiten zu heilen. Später entwickelte sich daraus die Therapie

mit Nadeln aus Bronze, Silber und Gold.

Detailliertere Angaben über die Entwicklung der Akupunktur und der traditionellen

chinesischen Medizin findet man jedoch erst mit dem Beginn der Shang-Dynastie

(1766-1122 v. Chr.).

Der Begriff Krankheit bezeichnete keinesfalls ausschließlich nur ein körperliches

oder seelisches Unwohlsein, sondern schloß soziokulturelle Faktoren mit ein. "In

diesem Krankheitsverständnis der Menschen zur Zeit der Shang-Dynastie sieht man

heute den Ursprung des für die traditionelle chinesische Medizin so bedeutsamen

ganzheitlichen Krankheitskonzeptes, in dem Gesundheit verstanden wird als ein

Zustand der Harmonie des Menschen mit sich selbst, seiner sozialen Umwelt und

der ihn umgebenden Natur" [42].

Aus der Zeit der Zhou-Dynastie (1066-221 v. Chr.) stammen die Bezeichnungen der

ersten Akupunkturpunkte durch den Arzt Pien Chio. Er war der erste chinesische

Arzt, dessen Anwendung der Akupunkturtechnik historisch nachgewiesen werden

kann.

Weiterhin wurde damals erstmalig das Qi definiert. Hierunter verstand man zunächst

einen Dampf, der im menschlichen Körper Leben, Gesundheit, aber auch Krankheit


17

hervorrief. Schließlich bezeichnete Qi die Lebensenergie und wurde damit zu einem

Grundbegriff der heutigen traditionellen chinesischen Medizin.

In der Zeit des goldenen Zeitalters vom 5. bis 2. Jahrhundert v. Chr. entstanden die

wichtigsten chinesischen natur- und soziophilosophischen Gedankensysteme

Taoismus und Konfuzianismus. Weiterhin wurde das umfassende und grundlegende

historische Werk zur traditionellen chinesischen Medizin, Huang Di Nei Jing, das

"Lehrbuch des gelben Kaisers", geschrieben [76].

Die Werke des griechischen Arztes Hippokrates, der von 466 bis 377 v. Chr. lebte

und als Vater der westlichen Medizin gilt, entstammen einer jüngeren Epoche. Das

"Nei Jing" kann damit als das älteste medizinische Werk der Welt gelten. In Form

eines Dialogs zwischen dem Kaiser und seinem Leibarzt Chi Po werden die klassi-

schen therapeutischen und diagnostischen Prinzipien der traditionellen chinesischen

Medizin beschrieben. Erstmalig finden sich genaue Anweisungen zu Akupunktur,

Moxibustion, Schröpfkopfbehandlung sowie zur Zungen-, Puls- und allgemeinen

klinischen Diagnostik. Außerdem wurden erstmals folgende für die TCM elementa-

ren Modelle und Paradigmata dargestellt: Qi, Yin und Yang, die 5 Elemente und die

Meridiantheorien.

Man war nun in der Lage, die beobachteten Wirkungen in der chinesischen Medizin

im Rahmen eigener Theorien zu interpretieren, zu erklären und voraussagbar zu

machen. Ferner schrieb der Arzt Zhang Zhong-jing (150-219 n. Chr.) damals sein

Werk "Abhandlung über verschiedene Erkrankungen durch Kälteverletzung"

(Shang-Han Za-Bing Lun). Hierin wird die besondere dialektische Diagnostik der

chinesischen Medizin entwickelt, die bis auf den heutigen Tag Gültigkeit hat.

Ein weiterer Meilenstein in der Geschichte der chinesischen Heilkunde ist die Ver-

öffentlichung des medizinischen Sammelwerks "Ben-Cao Gang-Mu" im Jahre 1578

durch Li Shi-Zhen. Insgesamt sind uns mehr als sechstausend chinesische Bücher

überliefert, die von den verschiedensten Heilmethoden berichten und die den Ärzten

Chinas bis heute als Nachschlagewerke dienen [57].

Bis zum 19. Jahrhundert fand eine stetige Entwicklung und Differenzierung der chi-

nesischen Medizin statt.

Durch die Öffnung Chinas gegenüber dem Westen während der Opiumkriege

(1840-1842) wurde die westliche Medizin über Missionare nach China gebracht. Sie

wurde so enthusiastisch aufgenommen, daß die traditionelle chinesische Medizin

1929 durch Kuo Men Tan verboten wurde. Unter Mao Tse Tung, der die Notwendig-

keit einer Synthese zwischen westlicher und chinesischer Medizin erkannt hatte,


18

wurden Forschung und Lehre der traditionellen chinesischen Medizin wiederum

enorm gefördert.

3.2 Die Entwicklung der Akupunktur in der westlichen Welt

Die Entwicklung der Akupunktur in der westlichen Welt beginnt im 17. Jahrhundert.

Der Terminus Akupunktur ist eine zu dieser Zeit von Europäern vollzogene Wortbil-

dung ( acus = Nadel, pungere = stechen) [47]. Durch Chinareisende, welche

größtenteils Jesuitenmissionare und Diplomaten waren, gelangten die ersten Aku-

punkturberichte in den Westen. Hierdurch kam es im 19. Jahrhundert erstmalig zum

Aufblühen der Akupunktur in Frankreich. Nach Vicq d` Azyr waren es hauptsächlich

Sarlandier und Cloquet, die in Frankreich praktizierten. 1826 veröffentlichte der Pa-

riser Chirurg Jules Cloquet eine Übersicht von 300 Krankenberichten, worin er über

die erfolgreiche Therapie von chronischem Rheuma, Kopfschmerzen, Allergien,

Schmerzen nach Verletzungen und chronischen Entzündungen mittels dieser Be-

handlungsmethode berichtet. Nach der Veröffentlichung des Buches "L`acupuncture

chinoise" durch den französischen Diplomaten Soulie de Mourant begannen sich

auch in England, Italien, Deutschland, der UdSSR, Österreich und der Schweiz

Gruppen zusammenzuschließen, die diese Methode praktizierten und erforschten

[74]. Nixons Chinareise 1972 rückte die Akupunktur in den Blickpunkt des wissen-

schaftlichen Interesses.

In den letzten 30 Jahren entstanden folgende Sonderformen der Akupunktur: die

Akupunktur des Kopfes, insbesondere der Ohrmuschel, der Nase und des Gesich-

tes, sowie die Akupunktur der Hand und die Laserakupunktur. Besondere Bedeu-

tung erlangte die Ohrakupunktur (Auriculotherapie), die 1958 von dem französi-

schen Arzt Nogier entwickelt wurde. Hierbei geht man von der Vorstellung aus, daß

das Schema des embryonalen menschlichen Körpers sich auf die Ohrmuschel proji-

ziert und somit die Akupunkturpunkte den entsprechenden Körperregionen zuge-

ordnet werden können. Die Ohrakupunktur wird vor allem auf dem Gebiet der Aku-

punkturanästhesie sowie bei der Behandlung von Suchterkrankungen eingesetzt. In

diesem Bereich wird die Akupunktur bei der Raucherentwöhnung, dem Alkohol -

und Rauschgiftentzug sowie bei der Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Fett-

sucht eingesetzt.

Einen bedeutenden Auftrieb erfuhr die Akupunktur, nachdem im Westen bekannt

wurde, daß in China größere chirurgische Eingriffe unter Akupunkturanalgesie


19

durchgeführt wurden. Hierbei wird die Stimulation der Nadeln entweder durch ma-

nuelles Drehen mit der Hand oder durch Elektrostimulation bewirkt. Diese neue

Methode nennt sich Elektroakupunktur (EA) oder Elektrostimulationsakupunktur.

Chinesischen Aussagen zufolge wurden in den 60er Jahren in China über 400000

größere chirurgische Eingriffe unter Akupunkturanalgesie vorgenommen [66]. Heut-

zutage werden jedoch weniger als 10% der Patienten unter Akupunkturanalgesie

operiert. Dies ist vor allen Dingen darauf zurückzuführen, daß die Methode sehr

zeitaufwendig, schwierig in der Anwendung und nicht hundertprozentig zuverlässig

ist. Außerdem sind heutzutage auch in China chemische Anästhetika leicht zu be-

kommen.

Die somit verdeutlichte analgesierende Wirkung der Akupunktur hat die Untersu-

chungen zu den neurophysiologischen Wirkungsmechanismen in den letzten 20

Jahren in den Mittelpunkt der Forschungsarbeiten rücken lassen.

3.3 Chinesisches und westliches Denken

In der Auseinandersetzung mit der traditionellen chinesischen Medizin ist der westli-

che Studierende zunächst mit den grundlegenden Unterschieden zwischen chinesi-

schen und westlichen Denkmustern konfrontiert. Die Therapiekonzepte beider

Systeme erzielen beachtliche Heilerfolge, obwohl sie auf voneinander abweichen-

den erkenntnistheoretischen Modellen beruhen. Im folgenden soll versucht werden,

die beiden Denkmodelle und ihre Implikationen voneinander abzugrenzen.

3.4 Die klassische chinesische Akupunktur

Die traditionelle chinesische Medizin versteht sich als eine ganzheitliche Heilme-

thode. Das bedeutet zum einen, daß der menschliche Organismus als eine organi-

sche Einheit gesehen wird, und zum anderen, daß auch die Beziehungen zwischen

Mensch und Natur als eine Einheit zu sehen sind [57].

Die chinesische Medizin geht davon aus, daß die einzelnen Funktionseinheiten des

Organismus (Organe) untereinander durch die Meridiane (Jing-Luo) miteinander

verbunden sind. In den Meridianen fließt nach traditioneller Vorstellung das Qi, die

Lebensenergie. Diese Meridiansystems steht in einer Wechselbeziehung zwischen

den einzelnen Speicher- und Hohlorganen und unterstützt den Austausch zwischen

den inneren Organen und anderen Körperteilen [57].


20

Krankheiten werden aufgefaßt als Disharmonien in den Organen, die durch einen

gestörten Energiefluß zustande kommen. Durch die Akupunktur und durch die

Kräutermedizin kann dieses energetische Gleichgewicht wiederhergestellt werden

[36].

3.4.1 Das System von Yin und Yang

Das Prinzip von Yin und Yang ist eine der Basistheorien der Traditionellen Chinesi-

schen Medizin. In der gesamten Physiologie, Pathologie und östlichen Philosophie

spiegelt sich die Auffasssung wieder, daß alle Lebewesen und alle Dinge Yin und

Yang aufweisen, zwei Aspekte, die gleichzeitig Gegensatz und Ergänzung sind, und

daß die Interaktionen und die ständigen Bewegungen von Yin und Yang den Ur-

sprung der Schöpfung und der permanenten Transformation der Lebewesen im

Universum darstellen [71]. Die Begriffe Yin und Yang werden benutzt, um den

immerwährenden Prozeß natürlicher Veränderung zu erklären. Angewandt auf den

Bereich der Medizin bedeutet dieses Gesetz, daß der Gesundheitszustand des Or-

ganismus vom Gleichgewicht von Yin und Yang abhängt, d.h. von der Homöostase

des Lebewesens im Rahmen der Umgebung und daß umgekehrt eine Krankheit die

Folge eines Bruchs in diesem Gleichgewichtssystem ist.

Das Schriftzeichen Yin bedeutete ursprünglich die schattige Seite eines Hügels,

womit Qualitäten wie Kälte, Ruhe, Empfänglichkeit, Passivität, Dunkelheit, Ab-

nahme, das Innere und als Richtung das nach unten und einwärts Gehende ver-

bunden werden.

Die ursprüngliche Bedeutung des Zeichens Yang war die sonnige Seite des Hügels.

Der Begriff impliziert Helligkeit und bildet den Teil eines gebräuchlichen chinesi-

schen Wortes für die Sonne. Yang wird mit folgenden Qualitäten assoziiert: Hitze,

Anregung, Bewegung, Aktivität, Erregung, Vitalität, Licht, Zunahme, das Äußere,

und als Richtung das nach oben und auswärts Gehende [27].

Auch Krankheiten und ihre Symptome werden im Rahmen der chinesischen Medizin

nach Yin und Yang eingeteilt. Typische Yang-Symptome sind z.B. heftige, akut auf-

tretende Schmerzen, die durch Druck oder Wärme verstärkt werden, Entzündungen,

Fieber sowie ein kräftiger, schneller Puls. Yin-Erkrankungen sind dagegen gekenn-

zeichnet durch einen chronisch schleichenden Verlauf und gehen oft einher mit all-

gemeiner Schwäche, Müdigkeit und Kältegefühl im Körper [65].


21

Das traditionelle taoistische Symbol veranschaulicht die Theorie von Yin und Yang.

Der Kreis, der das Ganze repräsentiert, ist in Yin (schwarz) und Yang (weiß) unter-

teilt. Die kleinen Kreise in gegensätzlicher Farbe zeigen, daß innerhalb von Yin auch

Yang enthalten ist, und umgekehrt. Die geschwungene Teilungslinie verdeutlicht

das dynamische und fortwährende Ineinanderfließen von Yin und Yang - sie schaf-

fen einander, kontrollieren einander und verwandeln sich ineinander.

Abb. 3.1: Das Symbol für Yin und Yang

Yin und Yang werden jeweils sechs Organe bzw. Meridiane zugeordnet. Die Yin-

Organe werden auch als parenchymatöse oder Arbeitsorgane bzw. im chinesischen

„Zang-Organe“ genannt. Die sechs Yang-Organe - im chinesischen „Fu-Organe“ -

werden auch als Hohl- oder Speicherorgane bezeichnet.

3.4.2 Die fünf Wandlungsphasen

Bei dem System der "fünf Wandlungsphasen" oder "fünf Elemente" (chin.: "wu-

xing"; "wu" bedeutet die Zahl fünf und "xing" heißt gehen) handelt es sich um ein

Entsprechungssystem, in dem physische Abläufe oder Phänomene in "fünf Wand-

lungsphasen" eingeordnet werden. Im Rahmen der traditionellen chinesischen Me-

dizin wurden verschiedenste Naturvorgänge und prozeßhafte Abläufe in dieses

System von fünf abstrakten Grundfaktoren eingeordnet. Es dient dazu, die ständi-

gen Interaktionen zwischen den Lebewesen und den Dingen zu erklären und die

Gesetze zu interpretieren, die ihre Evolution und ihre Transformation beherrschen


22

[68]. Auf die Medizin bezogen stellt sie eine generelle und simplifizierte Vorstellung

von den Mechanismen dar, mit denen der Mensch sein inneres Milieu gegenüber

der Außenwelt aufrecht hält. Es gibt fünf Elemente, wobei jedem Element ein Yin-

Organ zugeordnet wird:

Holz = Leber Feuer = Herz Erde = Milz/Pankreas

Metall = Lunge Wasser = Niere

1 Abb. 3.2: Beziehungen der fünf Elemente

Jedes Element bzw. jede Phase steht als Symbol für eine Kategorie verwandter

Funktionen und Qualitäten. Holz symbolisiert Aktivität, die im Wachstum begriffen

ist. Feuer bezeichnet einen maximalen Aktivitätszustand am Wendepunkt. Metall

steht für Aktivitäten,die sich vermindern, während Wasser Aktivitäten repräsentiert,

die den maximalen Ruhezustand erreicht haben. Erde hingegen beschreibt Balance

und Neutralität [27]. Darüberhinaus sind den fünf Wandlungsphasen eine Vielzahl

von Qualitäten zugeordnet wie z.B. Jahreszeiten, Farben, Geschmacksrichtungen,

Gefühle, Himmelsrichtungen, klimatische Faktoren, Sinnesorgane, Nahrungsmittel,

Entwicklungsstufen.

Die fünf Elemente stehen in einer innigen wechselseitigen Beziehung der gegensei-

tigen Förderung, wie auch der Hemmung bzw. Kontrolle zueinander. Jeder Faktor

hat einen Gegenfaktor, jeder Faktor wird von einem anderen beherrscht und be-

herrscht gleichzeitig einen anderen. Es bestehen 36 mathematische Möglichkeiten,

die fünf Phasen miteinander zu kombinieren, von denen aber nur wenige in der Me-

dizin eine praktische Bedeutung haben.


23

Jede Wandlungsphase hat zwei Facetten: produzieren und produziert werden. Sie

verhält sich wie eine "Mutter" in Beziehung zu dem Element, welches ihr in einem

pentagonalen Zyklus folgt und wie ein "Sohn" in Beziehung zu dem Element, das ihr

vorausgeht (siehe Abb.). So produziert das Metall beispielsweise das Wasser; das

Metall ist somit die Mutter des Wasserelementes. Umgekehrt wird das Metall von

der Erde produziert und das Metall ist somit der Sohn der Erde. Die komplexen Zu-

sammenhänge der fünf Wandlungsphasen sind ein Teilbestand, der für die Dia-

gnostik und Therapie im Rahmen der traditionellen chinesischen Medizin von Be-

deutung ist.

3.5 Wissenschaftliche Grundlagen

In der Diskussion über die Wirksamkeit der Akupunktur stehen zwei Fragen im Vor-

dergrund des wissenschaftlichen Interesses:

Hat die Akupunktur eine therapeutische Wirkung, die über eine Placebowirkung

hinausgeht?

Wenn sie wirkt, welche neurophysiologischen Phänomene liegen ihren Wirkungs-

mechanismen zugrunde?

Es sind weltweit etwa 2000 Studien dokumentiert, die sich mit der Wirkung der Aku-

punktur befassen. Ein Großteil davon stammt aus China; weit über 200 Studien

wurden im Westen veröffentlicht. Im folgenden sollen die Ergebnisse der wichtigsten

Studien zusammengefaßt und die gefundenen Wirkungsmechanismen erläutert

werden.

3.5.1 Physikalische Phänomene an Akupunkturpunkten

Die nach traditioneller chinesischer Vorstellung in den Meridianen fließende Lebens-

energie "Qi" deutete man im Westen als elektrische Energie und führte elektrophy-

siologische Untersuchungen an den Akupunkturpunkten durch. Es konnte gezeigt

werden, daß der Hautwiderstand an den Akupunkturpunkten niedriger ist als der der

sie umgebenden Haut [1]. Aufgrund dieser Erkenntnis wurden sog. Punktsuchgeräte

entwickelt. Diese Geräte messen den Hautwiderstand und sind mit akustischen oder

optischen Signalen ausgestattet. Für den erfahrenen Akupunkteur sind diese Geräte

nicht zuletzt wegen möglicher Fehlerquellen nicht von großer praktischer Bedeutung

[60].


24

Auch bei der Elektroakupunktur nach Voll spielt der geringere Hautwiderstand an

den Akupunkturpunkten eine maßgebliche Rolle. Anhand der individuell unter-

schiedlichen Widerstände an den einzelnen Akupunkturpunkten wird eine Diagnose

erstellt und eine Therapie mit homöopathischen Medikamenten eingeleitet [73]. Die

Wirksamkeit dieser Behandlung ist bisher jedoch nicht wissenschaftlich untersucht

worden.

3.5.2 Histologische Untersuchungen zur Akupunktur

In einer Untersuchung, die Heine 1988 an Leichen durchführte, konnte er zeigen,

daß ca. 80% der Akupunkturpunkte morphologisch Perforationen der oberflächli-

chen Muskelfaszie, durch die jeweils Hautnerven und Gefäßbündel hindurchtreten,

entsprechen. In faszienfreien Bezirken, Aponeurosen und Ligamenten läßt sich den

Akupunkturpunkten ebenfalls jeweils ein Gefäß-Nervenbündel zuordnen [24]. Diese

scharf umschriebenen Perforationsbezirke bieten auch eine Erklärung für den Abfall

des elektrischen Hautwiderstandes an einem Akupunkturpunkt (siehe 3.5.1.).

In einer Übersichtsarbeit zur Anatomie der Akupunkturpunkte zählt Dung zehn

Strukturen auf, die in der Nachbarschaft von Akupunkturpunkten gefunden werden.

Dazu gehören neben größeren peripheren Nerven und Hautnerven auch Motor-

punkte an neuromuskulären Verbindungsstellen, Blutgefäße, Verzweigungspunkte

peripherer Nerven, Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln sowie die Knochennähte des

Schädels [15].

Diese Liste verdeutlicht, daß in den bisherigen neuroanatomischen Untersuchungen

kein spezifisches anatomisches Korrelat für die Akupunkturpunkte gefunden werden

konnte, sondern daß sich die Akupunkturpunkte von der übrigen Haut unterscheiden

durch eine besondere Lage von Gefäß- und Nervenstrukturen bzw. durch eine be-

sondere quantitative Verteilung verschiedener Rezeptoren, die auch an anderen

Stellen der Körperoberfläche gefunden werden.

3.5.3 Triggerpunkte und Head`sche Zonen

Triggerpunkte sind myofasziale Reaktionszonen, die auf Reize wie Druck, Dehnung

oder Temperaturänderung mit einem Schmerzausstrahlungsbild in definierte Reflex-

zonen reagieren. Travell entdeckte, daß "trockenes Stechen" dieser Triggerpunkte

mit Injektionsnadeln - also Stechen ohne die Injektion eines Medikaments -


25

Schmerzerleichterung bewirkt [65]. Diese Behandlung ähnelt der Akupunktur von

Locus-dolendi-Punkten, den sog. „Ah-Shi-Punkten“.

In einer Untersuchung von Melzack et al. wurden anatomische Zeichnungen mit

Lokalisation der Triggerpunkte mit chinesischen Akupunkturtafeln verglichen [39].

Wichen die Punktlokalisationen weniger als 3 cm voneinander ab, so wurde dies als

eine Übereinstimmung gewertet. Darüber hinaus wurde das durch Druck entste-

hende Schmerzmuster verglichen.

Es konnte gezeigt werden, daß 71% der Akupunkturpunkte Triggerpunkten entspre-

chen. Zu diesen Punkten zählen auch der Lanzsche und der McBurneysche Punkt,

die Weiheschen Reaktionspunkte sowie die Valleixschen Druckpunkte [55].

1894 fanden Head und Mackenzie Wechselbeziehungen zwischen inneren Organen

und Arealen der Körperoberfläche [26]. Die sog. Headschen Zonen beziehen ihre

sensiblen Fasern aus demselben Rückenmarkssegment wie das erkrankte Organ.

Neurophysiologisch führen die kutiviszeralen und viszerokutanen Reflexwege über

die Rr. communicantes albi et grisei. Ebenso erfolgt die Übertragung von Schmer-

zen eines inneren Organes auf segmental zugehörige Muskelzonen nach Macken-

zie.

Auch die im Rahmen der traditionellen chinesischen Medizin beschriebenen sog.

„Zustimmungs“- („Shu“-) Punkte und „Alarm“- („Mu“-) Punkte entsprechen neuro-

physiologisch einer segmentalen Anordnung. Sie werden zur Diagnostik und Thera-

pie der ihnen zugeordneten inneren Organe verwendet. Neurophysiologisch ent-

spricht die Therapie über die Zustimmungspunkte einer direkten Organbeein-

flussung über den dorsalen Ast des Spinalnerven, die der Alarmpunkte einer Or-

ganbeeinflußung über den ventralen Ast des Spinalnerven [26].

3.5.4 Die Gate-Control-Theorie

Die im Jahre 1965 von Melzack und Wall entwickelte "Gate-Control-Theorie" der

spinalen Verarbeitung nozizeptiver Information postulierte als eine ihrer wesentli-

chen Aussagen, daß im Hinterhornbereich über eine Stimulation dicker, markhalti-

ger schnelleitender Afferenzen, sog. Aß-Fasern, eine Hemmung der Schmerzaffe-

renzen, d.h. der unmyelinisierten, langsam leitenden Aδ-Fasern und C-Fasern er-

folgt [40]. Als Gate wirkt hierbei die Substantia gelatinosa, in der vom ersten auf das

zweite Neuron umgeschaltet wird. Hier soll die Hemmung über einen präsynap-

tischen Hemmechanismus auf die dünnen nozizeptiven Afferenzen übertragen wer-


26

den. Experimentell konnte diese Hypothese nicht bestätigt werden. Einige Postulate

wurden sogar widerlegt, so daß die Theorie von ihren Autoren modifiziert wurde.

Eine zweite wesentliche Aussage der Gate-Control-Theorie besagt, daß die spina-

len Hemmechanismen der Nozizeption in der Substantia gelatinosa auch durch ab-

steigende Hemmsysteme aktiviert werden können, und daß auf diese Weise die

nozizeptive Information bereits auf spinaler Ebene einer zentrifugalen Kontrolle un-

terliegt [56]. Die Existenz solcher deszendierender Hemmsysteme gilt inzwischen

als gesichert.

Der wesentliche Verdienst der Gate-Control-Theorie besteht darin, darauf hingewie-

sen zu haben, daß der nozizeptive Zustrom in das Rückenmark bereits auf der

Ebene der ersten zentralen Neurone durch lokale und deszendierende Einflüsse

erheblich moduliert werden kann.

3.5.5 Die Rolle der Endorphine und Mittelhirnmonoamine in der Akupunk-

turanalgesie

In den letzten 25 Jahren sind allein im deutsch- und englischsprachigen Raum weit

über 200 Studien veröffentlicht worden, die die neurophysiologischen Grundlagen

der Akupunktur untersucht haben [5, 6, 8, 11, 21, 23, 28, 43, 45, 46, 50, 51 ,52, 54,

61, 62, 65, 66, 67, 70, 75]. Im folgenden sollen exemplarisch einige Studien und die

gewonnenen Erkenntnisse über die Wirkungsweise der Akupunktur dargestellt wer-

den.

1976 führte eine Pekinger Arbeitsgruppe eine Studie durch, bei der Liquor cere-

brospinalis von akupunktierten Kaninchen in das Ventrikelsystem von nicht aku-

punktierten Kaninchen injiziert wurde [51]. Bei den nicht akupunktierten Kaninchen

fand sich eine Erhöhung der Schmerzschwelle um 82%, während sie bei den aku-

punktierten Kaninchen 128% betrug. Hierdurch konnte erstmalig die Hypothese un-

terstützt werden, daß es durch die Akupunktur zur Ausschüttung von humoralen,

analgetisch wirkenden Substanzen im Liquor kommt.

In einer weiteren Studie wurden die EEG-Veränderungen zweier Kaninchen unter-

sucht, deren Blutkreisläufe über eine Carotis-Jugularis-Kreuzzirkulation verbunden

waren [67]. Es zeigte sich, daß das nicht akupunktierte Kaninchen dieselben EEG-

Veränderungen aufwies, wie das akupunktierte. Auch diese Studie erhärtete die

Vermutung, daß die Akupunkturwirkung an einen im Blut zirkulierenden humoralen

Faktor gebunden ist.


27

Einen wesentlichen Beitrag zum genaueren Verständnis der neurophysiologischen

Wirkungsweise des analgetischen Akupunktureffektes haben diejenigen Studien

geleistet, bei denen die Wirkungsweise von Endorphinantagonisten (Naloxon, Nal-

trexone, Diprenorphin und Cyclazocine) untersucht wurde.

1977 fanden Mayer et al. in einer Doppelblindstudie, daß bei Patienten, bei denen

zuvor ein laborinduzierter Zahnschmerz erzeugt worden war, die Akupunkturanalge-

sie durch Naloxon aufgehoben wird [38]. Die Interventionsgruppe erhielt Naloxon i.

v. und die Kontrollgruppe physiologische Kochsalzlösung. Die Kontrollgruppe zeigte

30 min. nach der manuellen Stimulation des Punktes Di 4 einen analgetischen

Effekt, der mehr als 1 h anhielt, während sich in der mit Naloxon behandelten

Gruppe kein analgetischer Effekt fand. Hierdurch konnte die Hypothese unterstützt

werden, daß bei der Akupunkturanalgesie Endorphine eine wesentliche Rolle spie-

len, und ihre Wirkung sich durch Naloxon antagonisieren läßt.

In einer anderen Naloxonstudie konnte diese Annahme bestätigt werden. Pomeranz

und Chiu untersuchten die Schmerzlatenzzeit bei definiertem Schmerzreiz unter

Elektroakupunktur des Punktes Di 4 bei Mäusen [46]. Um Artefakte auszuschließen,

wurden mehrere Kontrollgruppen gebildet: Elektroakupunktur (EA) allein; EA plus

NaCl; EA plus Naloxon i. v.; Pseudo-EA an Nicht-Akupunkturpunkten; Naloxon

allein; NaCl allein und gar keine Behandlung. Die Ergebnisse zeigten:

Naloxon hebt die Akupunkturanalgesie vollständig auf.

Pseudo - EA erbrachte keine Wirkung.

Naloxon allein erbrachte eine geringfügige Hyperalgesie, die jedoch nicht genügt,

um die Blockade der Akupunkturanalgesie durch Substraktion erklären zu können.

Diese Studie untermauert die endorphinerge Wirkung der Akupunktur und ihre An-

tagonisierung durch Naloxon. Diese Ergebnisse konnten in über 20 weiteren Na-

loxonstudien bestätigt werden [46, 65].

Es gibt einige wenige Naloxonstudien, in denen kein antagonistischer Effekt gefun-

den wurde. In diesen Studien erfolgte die Naloxongabe nach der Akupunkturbe-

handlung. Für die Unmöglichkeit, eine bereits eingetretene Akupunkturanalgesie mit

Naloxon wieder aufzuheben, gibt es eine plausible Erklärung: Die nach Akupunktur

eingetretene Bindung des Dynorphins an den κ- Rezeptor im Rückenmark kann

durch die nachträgliche Gabe von Naloxon kaum unterbrochen werden, da Naloxon

nur eine schwache Rezeptorbindungsaffinität besitzt und es sich hierbei um einen

kompetitiven Verdrängungsmechanismus handelt. Erfolgt die Naloxongabe jedoch

vor der Akupunkturbehandlung, wird die analgetische Wirkung blockiert [65].


28

Genauere Erkenntnisse über den Wirkungsort der drei Hauptendorphinpeptide

(Dynorphin, Enkephalin und ß-Endorphin) konnten in Studien gewonnen werden, bei

denen Endorphinantikörper benutzt wurden. So blockieren Antidynorphin und Anti-

enkephalin - nicht aber Anti-ß-Endorphin - die Akupunkturanalgesie bei intrathekaler

Gabe auf das Rückenmark, während die Mikroinjektion ins periaquäduktale Grau

(PAG) von Antienkephalin und Anti-ß-Endorphin - nicht aber von Antidynorphin - die

Akupunkturanalgesie unterbindet [11]. Dies entspricht den bisherigen Erkenntnissen

über den Wirkungsort dieser Substanzen. So enthält das Rückenmark Enkephalin

und Dynorphin, aber sehr wenig ß-Endorphin, während das PAG Enkephalin und ß-

Endorphin, jedoch wenig Dynorphin enthält.

1977 untersuchten Sjolund et al. die Endorphinspiegel im Liquor von Patienten mit

chronischen Schmerzzuständen, die mit akupunkturähnlicher TENS über Akupunk-

turpunkten behandelt wurden [61]. Die Endorphinspiegel wurden vor und nach der

Behandlung gemessen. Bei der Behandlung von Rückenschmerzen mit lokalen

Akupunkturpunkten kam es nach 30 Minuten zu einer Verdoppelung der Endorphin-

spiegel im Liquor. Dies spricht für eine lokale (segmentale) Freisetzung von Endor-

phinen bei diesen Patienten, da lumbal gelegene Akupunkturpunkte benutzt wurden

und im lumbalen Liquor gemessen wurde. Bei der Behandlung von Gesichts-

schmerzen über einen Fernpunkt der Hand (Di 4) erfolgte kein Anstieg der Endor-

phine im Lumbalpunktat. In einer weiteren Studie kam es nach Akupunktur von

Fernpunkten bei Ratten zu einer Senkung des lokalen Endorphinspiegels im Hy-

pothalamus, medialen Thalamus und im periaquäduktalen Grau. Hieraus läßt sich

schließen, daß die Akupunkturanalgesie bei der Behandlung von Fernpunkten über

eine Endorphinausschüttung aus diesen Zentren erfolgt [65]

In einer weiteren Studie konnten Pomeranz et al. zeigen, daß Hypophysenablation

bei Mäusen die Akupunkturanalgesie aufhebt, während eine Kontrolloperation, bei

der die Hypophyse belassen wurde, die analgetische Wirkung der Akupunktur nicht

beeinträchtigt [45]. Diese Untersuchung unterstreicht, daß die Hypophyse eine ent-

scheidende Bedeutung für den humoralen Wirkungsmechanismus der Akupunktur

hat.

In einem Experiment von Peets und Pomeranz wurde ein Mäusestamm gezüchtet,

der aufgrund eines erblichen Opiatrezeptormangels nur wenig auf Morphin anspricht

[43]. Diese Mäuse besaßen nur 50 % der normalen Rezeptorbindungsaffinität und

zeigten weniger als die Hälfte der üblichen analgetischen Akupunkturwirkung. Dies

veranschaulicht die Notwendigkeit des Vorhandenseins von Endorphinrezeptoren


29

für die Akupunkturanalgesie und legt die Vermutung nahe, daß jene 30% der Pa-

tienten, die keine Morphiumanalgesie oder akupunkturanalgetische Wirkung zeigen,

einen genetischen Defekt im Endorphinsystem aufweisen könnten [65].

Bossut et al fanden 1983 einen Anstieg von Plasmakortisol und ß-Endorphin und

einen analgetischen Effekt nach Elektroakupunktur bei Pferden [3]. Über die gleich-

zeitige und in äquimolaren Mengen stattfindende Ausschüttung von ß-Endorphin

und ACTH aus der Hypophyse und die dadurch ausgelöste Ausschüttung von Korti-

kosteroiden aus der Nebennierenrinde läßt sich möglicherweise die antiinflammato-

rische Wirkung der Akupunktur bei Asthma bronchiale und Arthritis erklären [65].

Darüberhinaus gibt es Studien, die den Zusammenhang der Mittelhirnmonoamine

(Serotonin und Noradrenalin) und der Akupunkturanalgesie untersuchen. Han et al

fanden 1979, daß die Läsion des aszendierenden Raphetraktes bei Ratten eine

selektive Abnahme des zerebralen Serotonins und eine korrelierende Abnahme der

Akupunkturanalgesie bei Ratten verursachte [23]. Sie konnten weiterhin zeigen, daß

die Mikroinjektion von Cinanserin - einem Serotoninrezeptorblocker - ins limbische

System und das periaquäduktale Grau des Mittelhirns zu einer Blockierung der

Akupunkturanalgesie führten. Andererseits beobachteten sie eine Verstärkung der

Akupunkturwirkung, wenn Serotonin systemisch oder intrazerebroventrikulär appli-

ziert wurde.

In einem anderen Experiment konnte nachgewiesen werden, daß intrathekales

Phentolamin - ein α-2-Blocker - ebenfalls die Akupunkturanalgesie aufhebt [65].

Diese Studien veranschaulichen somit die wichtige Rolle der Mittelhirnmonoamine

für die Wirkungsweise der Akupunktur.

3.5.6 Zusammenfassung

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die Akupunktur Nervenfasern im Muskel

aktiviert, die Impulse ans Rückenmark entsenden und die drei Zentren Medulla,

Mittelhirn und Hypothalamus-Hypophyse erreichen und und somit eine Analgesie

bewirken. Auf spinaler Ebene werden Enkephalin und Dynorphin freigesetzt (siehe

Abb.3.3). Im Mittelhirn wird mit Enkephalin das absteigende Raphesystem aktiviert,

das die Schmerzfortleitung im Rückenmark durch synergistische Wirkung der Mo-

noamine Serotonin und Noradrenalin verhindert. Im dritten Zentrum, der Funktions-

einheit Hypothalamus-Hypophyse kommt es zur Ausschüttung von ß-Endorphin in

den Liquor und ins Blut. Auf welchem Weg das ß-Endorphin von der Hypophyse ins


30

Gehirn gelangt und dort Analgesie verursacht ist jedoch noch nicht genau bekannt

[45]. Hier bedarf es noch weiterer Forschung.

Diese Ergebnisse zeigen, daß sich die analgetische Wirkungsweise der Akupunktur

über die dargestellten neurophysiologischen Mechanismen erklären läßt. Eine reine

Placebowirkung ist damit ausgeschlossen. Dennoch reichen diese Erkenntnisse

nicht aus, die Wirkungsweise der Akupunktur in ihrer Gesamtheit zu erfassen.

Abb. 3.3: Die analgetische Wirkung der Akupunktur


31

3.6 Technik der Akupunktur

Die eigentlich anspruchsvolle Aufgabe für den behandelnden Arzt besteht in der

Auswahl der Akupunkturpunkte, die nach den Regeln der traditionellen chinesischen

Medizin erfolgt. Die praktische Durchführung der Akupunktur ist leicht erlernbar und

es sollen im folgenden einige Hinweise zur Durchführung einer Akupunkturbehand-

lung gegeben werden:

3.6.1 Akupunkturnadeln

Es gibt unterschiedliche Arten von Akupunkturnadeln. Hinsichtlich des Materials

unterscheidet man zwischen Gold-, Silber- und Stahlnadeln. Nach den Angaben von

klassischen Akupunkturtexten sollen Goldnadeln eine tonisierende (d.h. stärkende),

Silbernadeln eine sedierende (d.h. Energie ableitende) und Stahlnadeln eine neu-

trale Wirkung ausüben. In China werden heutzutage nur noch Stahlnadeln verwen-

det; Gold- und Silbernadeln werden nur noch bei der Ohrakupunktur benutzt.

Die Dicke der Nadeln variiert von 0,2 - 0,6 mm; meist verwendet man 0,2 - 0,4 mm

dicke Nadeln. Die Länge der Nadeln liegt zwischen 1 und 10 cm und bezieht sich

auf den Nadelstiel ohne den Nadelgriff.

Weiterhin unterscheidet man Nadeln, die nach Sterilisation mehrfach verwendet

werden können, von sterilen Einmalnadeln. Die Sterilisation der Nadeln erfolgt ent-

weder durch Heißluftsterilisation bei 180° C oder durch Dampfsterilisation bei 120°

C und 15 min bzw. 134° C und 5 min [26]. Eine Desinfektion der Nadeln durch Ein-

legen in Alkohol, wie man es teilweise noch in China beobachten kann, ist unzurei-

chend und sollte schon aus forensischen Gründen nicht durchgeführt werden. In der

alltäglichen Praxis werden heutzutage meist sterile Einmalnadeln verwendet, die mit

und ohne Führungsröhrchen zu erhalten sind.

3.6.2 Lagerung des Patienten

Die Akupunktur sollte möglichst am liegenden Patienten bei weitestgehender Ent-

spannung durchgeführt werden. Falls in dieser Position nicht alle notwendigen

Punkte erreichbar sind, kann die Behandlung auch in sitzender Position durchge-

führt werden, sofern ein Kreislaufkollaps unwahrscheinlich ist und der Patient keine

Beschwerden im LWS-Bereich hat.

Die Verweildauer der Nadeln beträgt 10 - 30 min., entsprechend der Art der Erkran-

kung und der Konstitution des Patienten. Schwache, kurz andauernde Reize sind


32

indiziert bei älteren Patienten und solchen mit schwacher Konstitution. Bei Patienten

mit kräftiger Konstitution erfolgen starke, länger dauernde Reize [26].

3.6.3 Methoden der Punkt-Lokalisation

Akupunkturpunkte werden anhand von anatomischen Gegebenheiten oder mar-

kanten Körperstellen wie Muskel- und Sehnenansätze, Gelenke, Dornfortsätze,

Hautbeugefalten, Mamille, Nabel u.a. lokalisiert. Beim Auffinden des Akupunktur-

punktes kommt der Palpation eine besondere Rolle zu, da die Akupunkturpunkte

häufig eine erhöhte Druckdolenz aufweisen (siehe auch 2.5.3.). Bei der Behandlung

von schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates spielen druckschmerz-

hafte Stellen, die in diesem Fall nicht den Akupunkturpunkten entsprechen, eine

wichtige Rolle. Sie werden Locus-dolendi-Punkte oder Ah-Shi-Punkte genannt und

werden als lokale Punkte neben den spezifischen Akupunkturpunkten in der Thera-

pie eingesetzt.

Die relative Maßeinheit in der chinesischen Medizin, mit deren Hilfe Entfernungen

am Körper abgemessen werden, ist das Cun-Maß. 1 Cun entspricht bei gebeugtem

Mittelfinger dem Abstand zwischen den Enden der beiden Beugefalten des Mittel-

gliedes bzw. einer Daumenbreite des Patienten.

Stimmen das Cun-Maß des Arztes und des Patienten nicht überein, kann mit einem

Cunometer, welches eine genaue Cun-Messung ermöglicht, gearbeitet werden.

Abb. 3.4: Cunometer


33

Als weitere Hilfe zur Punktelokalisation dienen Punktsuchgeräte, die den niedrigeren

Hautwiderstand an einem Akupunkturpunkt akustisch oder optisch darstellen (siehe

2.5.1.). Für den ungeübten Akupunkteur können diese Geräte eine Hilfestellung

sein, mit zunehmender Erfahrung ist ihr Gebrauch jedoch nicht mehr nötig.

3.6.4 Nadelstichtechnik

Die Akupunkturnadel wird zwischen Daumen einerseits und Zeige- und Mittelfinger

andererseits gehalten. Hierbei können sowohl der Zeige- als auch der Mittelfinger

zur Führung der Nadel benutzt werden. Der Einstich erfolgt senkrecht, schräg (30 -

60°) oder tangential (10°). Die Einstichtiefe hängt von der anatomischen

Beschaffenheit des jeweiligen Akupunkturpunktes und der Konstitution des Patien-

ten ab und variiert von einigen Millimetern bis zu 5 und mehr Zentimetern. Die Haut

wird schnell durchstochen und die Nadel langsam in tiefere Gewebsschichten wei-

tergeführt.

Weiterhin unterscheidet man eine tonisierende von einer sedierenden Nadeltechnik,

die je nach Krankheitsbild gewählt wird. Die sedierende Nadeltechnik wird bei Er-

krankungen vom Yang-Typ angewendet. Diese Erkrankungen sind durch ein Über-

maß an Energie charakterisiert und es finden sich Symptome wie Hitze, Hyperämie,

ein "voller Puls" sowie eine Überfunktion der Organe. Die Methode der Sedierung ist

gekennzeichnet durch kräftige manuelle Stimulation, Stichrichtung gegen den Meri-

dianverlauf, schnelles Drehen der Nadeln, eine kurze Verweildauer der Nadeln und

ein schnelles Entfernen derselben.

Abb. 3.5: Nadelstichtechnik


34

Die tonisierende Technik wird bei Erkrankungen vom Schwäche-Yin-Typ, sog. Xu-

Erkrankungen, angewendet. Sie beruhen aus chinesischer Sicht auf einer Schwä-

che der Lebensenergie und sind durch Symptome wie Kälte, Mangeldurchblutung,

Pulsschwäche und eine Unterfunktion der Organe gekennzeichnet. Eine tonisie-

rende Wirkung erreicht man durch vorsichtige Akupunktur mit dünnen Nadeln, eine

Stichrichtung der Nadeln im Meridianverlauf, eine lange Verweildauer der Aku-

punkturnadeln, langsames Entfernen der Nadeln mit anschließender leichter

Massage des Punktes und eine fehlende bzw. nur milde Stimulation [63].

Bei der ausgleichenden bzw. neutralen Technik werden die Nadeln nicht manipuliert

und die Verweildauer beträgt 20 Minuten. Die Methode liegt in ihrer Anwendung

zwischen Tonisieren und Sedieren. Man verwendet sie, wenn die Erkrankung nicht

eindeutig dem Yin- oder Yang-Typ zugeordnet werden kann, bzw. eine Mischform

darstellt.

3.6.5 „De-Qi-Gefühl“

Empfindet der Patient kurz nach dem Nadeleinstich einen dumpfen Druck, ein

Kribbeln, ein Taubheits- bzw. Schweregefühl, Wärme oder Kälte, so spricht man

auch vom sog. "De-Qi-Gefühl". Es zeigt den korrekten Sitz der Akupunkturnadel an

und ist nicht zu verwechseln mit der kurzen, spitzen Empfindung beim Nadel-

einstich. Weiterhin beobachtet man gelegentlich ein elektrisierendes Gefühl, wel-

ches sich entlang der Meridiane ausbreitet. Dieses Nadelphänomen wird "propa-

gated sensation along the channel" (PSC) oder auch "Leitbahnphänomen" genannt

[58].

3.7 Die Akupunktur des HWS-Syndroms

Der klassischen Akupunkturbehandlung nach den Regeln der traditionellen chinesi-

schen Medizin geht eine eingehende Anamnese mit Puls- und Zungendiagnostik

und entsprechender Diagnose und die Auswahl einer für jeden Patienten individuell

zusammengestellten Punktekombination voraus. Aus Gründen der wissenschaft-

lichen Vergleichbarkeit haben wir uns bei der Akupunktur des HWS-Syndroms auf

die nach chinesischer Pathophysiologie zu unterscheidenden zwei Hauptformen des

HWS-Syndroms beschränkt. Je nach Schmerzlokalisation - d.h. lateral bzw. medial


35

– wurde der Patient nach einem standardisierten Punkteschema behandelt und die

Akupunkturnadeln wurden in neutraler Technik gesetzt (siehe Kap. 3.4).

Nach chinesischer Pathophysiologie werden entsprechend der Schmerzlokalisation

und -ausstrahlung zwei Formen von HWS-Syndromen unterschieden:

Bei der ersten Form treten die Schmerzen im medialen HWS-Bereich auf und wer-

den dem Blasen- und Dünndarmmeridian zugeordnet (Tai-Yang-Achse). Hierbei ist

in erster Linie die Inklination und Reklination des Kopfes schmerzhaft eingeschränkt.

Entsprechend werden bei der Therapie neben den lokalen Schmerzpunkten (Ah-

Shi-Punkte) Fernpunkte auf dem Blasen- und Dünndarmmeridian gewählt. Hierbei

wurden folgende Punkte akupunkiert:

„Ah-Shi-Punkte“, Bl 10 (Tianzhu), Bl 11 (Dashu), Bl 60 (Kunlun), Dü 3 (Houxi), Du

Mai 14 (Dazhui), Lu 7 (Lieque), Di 4 (Hegu).

Beim seitlichen HWS-Typ (Shao-Yang-Typ) treten die Schmerzen überwiegend bei

der seitlichen Kopfdrehung auf. Die Schmerzausstrahlung entspricht dem Verlauf

des Sanjiao- und des Gallenblasenmeridians. Bei dieser Form des HWS-Syndroms

kamen folgende Punkte zur Anwendung:

„Ah-Shi-Punkte“, GB 20 (Fengchi), Gb 21 (Jianjing), Du Mai 14 (Dazhui), Sj 5 (Wai-

guan), Di 4 (Hegu), Gb 34 (Yanglingquan), Gb 39 (Xuanzhong).

Im folgenden sollen die Punkte mit ihrer Lokalisation sowie ihren Indikationen und

Besonderheiten kurz vorgestellt werden.

Akupunkturpunkte der medialen Form des HWS-Syndroms („Tai-Yang-Typ“):

Blase 10 (Tianzhu)

Der Punkt Bl 10 befindet sich im okzpitalen Bereich lateral vom Ursprung des M.

trapezius in einer tastbaren Delle. Er ist indiziert beim HWS-Syndrom, Kopfschmer-

zen, Migräne, Schwindel, Sehstörungen und bei Erkältungskrankheiten. Nach tradi-

tioneller Vorstellung beruhigt dieser Punkt den "inneren Wind", d.h. wandernde

Schmerzen [65].

Blase 11 (Dashu)

Der Punkt Bl 11 wird lokalisiert 1,5 Cun lateral vom Unterrand des ersten Brustwir-

bel-Dornfortsatzes. Nach Stux kann er verwendet werden bei okzipitalen Kopf-

schmerzen, HWS-Syndrom, Asthma bronchiale, Husten und Fieber. Darüberhinaus

ist er nach traditioneller Vorstellung ein sog. "einflußreicher Punkt" und „Meister-


36

punkt“ für Knochen und kann daher zusätzlich bei Knochenerkrankungen und rheu-

matoider Arthritis angewendet werden.

Blase 60 (Kunlun)

Der Punkt Bl 60 befindet sich auf der Mitte der Verbindungslinie zwischen der Spitze

des Malleolus lateralis und der Achillessehne. Er ist nicht nur ein wichtiger Fern-

punkt für die Behandlung des HWS-Syndroms und okzipitaler Kopfschmerzen, son-

dern ihm kommt auch eine besondere Bedeutung bei der Therapie von Lumbalgien

und Ischialgien zu. Außerdem kann er eingesetzt werden als Lokalpunkt bei

Schmerzen im Bereich des Sprunggelenkes und der Achillessehne. Nach traditio-

neller Vorstellung löst Bl 60 Wind und Feuchtigkeit.

Dünndarm 3 (Houxi)

Man findet den Punkt Dü 3 am ulnaren Rand der Hand bei Faustschluß am Ende

der Handquerfalte, proximal vom Köpfchen des Os metacarpale. Er kann verwendet

werden beim HWS-Syndrom, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Kopfschmerzen, Fieber und

bei Lähmungen und peripheren Neuropathien der Hand. Ferner ist Dü 3 ein spas-

molytisch wirkender Punkt, der auch zur Behandlung von Darmspasmen eingesetzt

wird [26]. Er ist der zuständige "Schlüsselpunkt", über den der außerordentliche

Meridian Du Mai (Lenkergefäß) "geöffnet" wird.

Folgende Punkte wurden sowohl bei der medialen als auch bei der lateralen Form

des HWS-Syndroms akupunktiert:

Dickdarm 4 (Hegu)

Den Punkt Di 4 findet man bei angelegtem Daumen an den Zeigefinger auf der

höchsten Erhebung des M. adductor pollicis. Der Punkt Di 4 ist der wichtigste anal-

getische Akupunkturpunkt, der zur Behandlung jeglicher Art von Schmerzen

eingesetzt werden kann. Seine analgetische Wirkung konnte in zahlreichen Studien

nachgewiesen werden (siehe 2.5.5.) Darüberhinaus eignet er sich besonders zur

Behandlung von Beschwerden im Kopfbereich: Zahnschmerzen, Kopfschmerzen,

Trigeminusneuralgie, Augenerkrankungen, Sinusitis, Tonsillitis und Pharyngitis.


37

Abb. 3.6: Lokalisation des Punktes Di 4

Weitere Indikationen sind nach Stux Erkrankungen des Bewegungsapparates wie

Tennisellbogen, Schulter-Arm-Syndrom und HWS-Syndrom aber auch Lähmungen

und Polyneuropathien der oberen Extremität sowie die Facialisparese. Als sog.

"Quellpunkt" des Dickdarmmeridians wirkt er harmonisierend auf die gesamte

Darmfunktion. Nach traditioneller Vorstellung eliminiert dieser Punkt äußere patho-

gene Einflüsse wie Wind, Kälte und Feuchtigkeit.

Du Mai 14 (Dazhui)

Der Punkt Du14 befindet sich zwischen den Dornfortsätzen des 7. Hals- und des 1.

Brustwirbelkörpers. Er ist der Treffpunkt vieler Verbindungen der Yang-Meridiane

der oberen Thoraxregion. So erreicht der "Schlüsselpunkt" Dü 3 seinen außeror-

dentlichen Meridian Du Mai im Punkt Du 14. Stux empfiehlt diesen Punkt beim

HWS-Syndrom, Migräne, okzipitalen Kopfschmerzen und Asthma bronchiale. Er

besitzt außerdem eine immunstimulierende und fiebersenkende Wirkung, weshalb

er auch zur Behandlung von Infektionskrankheiten, Fieber und zur Immmunstimu-

lation eingesetzt werden kann [26]. Nach chinesischer Vorstellung löst dieser Punkt

Hitze und hat eine starke Wirkung auf das „Yang Qi“ im Körper.


38

Lunge 7 (Lieque)

Der Punkt Lu 7 befindet sich 1,5 Cun proximal von der Handgelenksbeugefalte an

der radialen Seite des Unterarms auf der Radialiskante. Dieser Punkt hat eine große

Bedeutung bei der Behandlung von Erkrankungen der Atemwege wie Bronchitis und

Asthma bronchiale. Er kann außerdem eingesetzt werden beim HWS-Syndrom,

Kopfschmerzen, Zahnschmerzen, Facialisparese, Lähmungen der oberen Extremi-

tät, M. Parkinson, Hauterkrankungen sowie bei lokalen Erkrankungen des Handge-

lenks wie Arthritis und Tendovaginitis. Als "Luo"- bzw. "Passagepunkt" hat er eine

energieausgleichende Funktion innerhalb des Meridianpaares Lunge - Dickdarm

über den Punkt Di 4 und kann somit auch eingesetzt werden bei einer Schwäche

der Dickdarmfunktion. Darüberhinaus reguliert er als "Kardinalpunkt" das „Qi“ des

„Ren Mai“-Meridians.

Akupunkturpunkte der lateralen Form des HWS-Syndroms (Shao-Yang-Typ):

Gallenblase 20 (Fengchi)

Der Punkt Gb 20 befindet sich zwischen den Ursprüngen der Mm. sternocleido-

mastoideus und trapezius. Er ist nach Stux indiziert beim HWS-Syndrom, Migräne,

okzipitalen Kopfschmerzen, Erkältung, Fieber, Schwindel, Hypertonie und Augen-

erkrankungen. Er wird auch empfohlen zur Behandlung von Tinnitus und M. Ménière

sowie bei allen wind- und zugluftabhängigen Erkrankungen.

Gallenblase 21 (Jianjing)

Auf der höchsten Stelle der Schulter in der Mitte der Verbindungslinie zwischen

Vertebra prominenz und Akromion liegt der Punkt Gb 21. Er kommt zur Anwendung

beim Schulter-Arm-Syndrom, HWS-Syndrom, zur Geburtserleichterung und bei Er-

krankungen der Leber und der Gallenblase. Auch in der Schulmedizin ist bekannt,

daß Schmerzen bei Erkrankungen der Gallenblase sich auf dieses Punktareal proji-

zieren.

Gallenblase 34 (Yanglinquan)

Der Punkt Gb 34 befindet sich auf dem Schnittpunkt der vorderen und unteren Be-

grenzungslinie des Fibularköpfchens (siehe Abb. 3.7). Er ist der Meisterpunkt für

Muskeln und Sehnen und eignet sich daher zur Behandlung von Muskeldystrophien,

Myopathien, Tendovaginitiden und Paresen. Er kann außerdem gegeben werden


39

bei Kniegelenkserkrankungen, rheumatoider Arthritis und Dysurie. Molsberger

empfiehlt ihn zusätzlich als Fernpunkt bei der Behandlung von Ischialgien [42].

Gallenblase 39 (Xuanzhong)

Der Punkt Gb 39 wird lokalisiert zwischen dem Hinterrand der Fibula und der Sehne

der Mm. peronaeus longus und brevis 3 Cun proximal vom Malleolus lateralis (siehe

Abb. 3.7). Er ist ein wichtiger Fernpunkt zur Therapie des HWS-Syndroms und dient

als „Ableitungspunkt“ zur Therapie von „Füllezuständen“ im Kopfbereich wie Mi-

gräne, Fieber, Schnupfen, Hals- und Rachenschmerzen. Nach traditioneller Über-

lieferung ist er der Meisterpunkt für das Knochenmark und kann somit bei Bluter-

krankungen eingesetzt werden. Gb 39 ist der Treffpunkt der 3 Yang-Meridiane am

Bein (Ma, Gb, Bl ) und löst nach chinesischer Vorstellung Wind, Feuchtigkeit und

Hitze auf.

Abb.3.7: Lokalisation des Punktes Gb 34 und Gb 39


40

Sanjiao 5 /Dreifacher Erwärmer 5 (Waiguan)

2 Cun proximal der dorsalen Handgelenksfalte zwischen Radius und Ulna befindet

sich der Punkt Sj 5. Er eignet sich zur Behandlung des HWS-Syndroms, Migräne,

Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hauterkrankungen, Polyneuropathie der

Arme sowie Arthritis des Handgelenks und der Finger. Da er nach traditioneller chi-

nesischer Vorstellung äußere pathogene Faktoren wie Wind, Hitze und Kälte ver-

treibt, wird er insbesondere zur Therapie von klimatisch bedingten Erkrankungen

eingesetzt.

3.8 Nebenwirkungen der Akupunktur

Die Akupunktur ist im Gegensatz zu vielen Behandlungsmethoden eine Therapie,

die - wenn sie von einem erfahrenen Akupunkteur durchgeführt wird - praktisch frei

von Nebenwirkungen ist. Dennoch gibt es mögliche Komplikationen, die im folgen-

den dargestellt werden sollen.

Ähnlich wie bei anderen Injektionstherapien und wie bei der Blutabnahme kann es

während der Akupunktursitzung v.a. bei ängstlichen und kreislaufschwachen Pa-

tienten zu einem sog. Nadelkollaps bzw. einem Ohnmachtsanfall kommen. Er tritt in

ca. 5% der Fälle der Patienten während der ersten Behandlungen auf. Aus diesem

Grunde sollten die ersten Akupunkturbehandlungen im Liegen durchgeführt werden.

Durch Entfernen der Nadeln und Hochlagerung der Beine kann die Symptomatik

meist rasch gebessert werden.

In sehr seltenen Fällen kann durch die Akupunktur ein Krampfanfall ausgelöst wer-

den. Auch in diesem Fall sollten die Nadeln entfernt werden. Es gibt zwei wichtige

Notfallpunkte, durch deren Akupunktur bzw. kräftige Akupressur Krampfanfälle häu-

fig durchbrochen werden können:

Der Punkt Ren Mai 26 befindet sich im oberen Drittel der Verbindungslinie zwischen

Oberlippe und Nasenansatz in der Medianlinie.

Der Punkt Niere 1 (Ni 1) ist der erste Punkt des Nierenmeridians und wird lokalisiert

auf der Fußsohle zwischen Os metatarsale II und III im distalen Winkel.

Lokale Infektionen der Haut sind in der Praxis bei der Verwendung von sterilen Na-

deln und Beachtung allgemeiner hygienischer Regeln fast nie zu beobachten, da die

Abwehrkraft des Gewebes gegenüber einer glatten, geschlossenen Metallnadel

offenbar sehr hoch ist und mögliches Keimmaterial bereits in den oberen Haut-


41

schichten abgestriffen wird [65]. Bei der Verwendung steriler Einmalnadeln ist daher

eine lokale Desinfektion der Haut nicht nötig.

Anders verhält es sich bei der Ohrakupunktur, v.a. bei der Verwendung von Dauer-

nadeln. Hierbei kann es zu Infektionen des Knorpels kommen und es sollte daher

bei der Ohrakupunktur immer eine gründliche Desinfektion der Ohren vorgenommen

werden.

Die Schmerzen, die beim Einstich der Akupunkturnadel in die Haut auftreten kön-

nen, lassen sich durch Verwendung hochwertiger Akupunkturnadeln und einer ge-

schickten Nadelungstechnik, wobei die Nadel schnell in die Haut eindringt, in der

Regel auf ein Minimum reduzieren. Es ist wichtig, den Patienten darauf hinzu-

weisen, daß er sich während der Behandlungsdauer nicht bewegt, da Muskelbe-

wegungen des Patienten zu Verschiebungen der Nadel im Gewebe und damit zu

Schmerzsensationen führen können. Auch sollte man ihn darüber informieren, daß

es gelegentlich zu einem stromstoßartigen, plötzlich einschießendem Gefühl (PSC)

beim Nadeleinstich kommen kann. Dieses kann auftreten, sobald die Nadel auf den

Akupunkturpunkt trifft und es strahlt häufig entlang des entsprechenden Meridians

aus (siehe 3.6.5.).

Ein harmloses aber relativ häufiges Phänomen ist eine kleine Blutung, die nach

Entfernen der Nadel auftreten kann und meist zu einem kleinen Hämatom führt. Sie

kommt zustande durch eine Läsion von Venolen. Die Gefahr, größere Venen, Arte-

rien und Nerven zu schädigen ist praktisch nicht gegeben, da diese sich bei der

verwendeten Nadeldicke im Gewebe zur Seite rollen. Bei sehr niedrigen Quick-

Werten (Marcumarisierung) und schweren Gerinnungsstörungen ist eine sichere

Prophylaxe vor Blutungen nur durch den Verzicht auf die Nadelakupunktur zu ge-

währleisten [64].

Eine seltene aber zu beachtende Komplikation der Akupunktur ist der Pneumo-

thorax. Es ist daher bei der Nadelung von Akupunkturpunkten im Thoraxbereich v.a.

bei Patienten mit Lungenemphysem auf eine möglichst geringe Einstichtiefe zu

achten, bzw. es sollte auf die Verwendung von Akupunkturpunkten im Thorakal-

bereich bei diesen Patienten verzichtet werden. Wenn nicht auf diese Punkte ver-

zichtet wird, ist es besonders wichtig, die Patienten darauf hinzuweisen, daß sie sich

nicht bewegen sollen, um die Eindringtiefe der Nadeln im Gewebe nicht zu ver-

ändern.

Einzelne Fälle von Herztamponade wurden nach Nadelbrüchen, Nadelmigration

oder beim Vorliegen eines kongenitalen sternalen Foramens berichtet [64].


42

Bei der Übertragung von Infektionskrankheiten werden am häufigsten Hepatitiden

genannt. Seit 1980 sind mindestens 84 Fälle von Hepatitiden beschrieben worden

[64]. Allerdings ist hierbei zu berücksichtigen, daß die Hygienemaßnahmen in China

oft nur unzureichend sind. Durch die Verwendung steriler Einmalnadeln ist diese

Nebenwirkung sicher auszuschließen.

3.9 Kontraindikationen

Die Akupunktur kann in der Regel bei Patienten jeden Alters durchgeführt werden.

Bei Kleinkindern oder bei besonders schmerzempfindlichen Patienten empfiehlt sich

jedoch die Verwendung besonders dünner Akupunkturnadeln oder die Anwendung

einer Laserakupunktur, die völlig schmerzfrei ist.

Die Akupunktur in der Schwangerschaft muß unter zwei Gesichtspunkten betrachtet

werden. Es gibt Akupunkturpunkte mit hormoneller Wirkung, deren Verwendung

auch zu einem Abort führen kann (MP 6, Bl 31, Ni 6, Di 4). Diese Punkte dürfen auf

keinen Fall während einer Schwangerschaft benutzt werden. Andererseits sind die

Behandlung der Übelkeit während der Schwangerschaft und die Geburtserleichte-

rung durch den Einsatz analgetischer, sedierender und wehenstimulierender Punkte

eine geeignete Indikation für eine Akupunkturbehandlung.

KAPITEL 4 PLACEBO

43

Kapitel 4

Placebo

Bei der Planung der Studie ging es zunächst um die Wahl eines geeigneten Place-

bos, mit dem man den Behandlungserfolg der Akupunktur vergleicht. Dabei stellte

sich die Frage, ob die Placeboakupunktur zu diesem Zweck geeignet wäre.

4.1 Placeboakupunktur

Im Rahmen klinischer Studien sind generell zwei Formen der Placeboakupunktur

möglich. Einerseits können "falsche" Akupunkturpunkte verwendet werden, die nicht

auf den Meridianen liegen und die in ausreichend großem Abstand von den echten

Akupunkturpunkten entfernt sein sollten. Das Problem bei dieser Form der Placebo-

akupunktur liegt in der Festlegung eines ausreichenden Abstandes zum Akupunk-

turpunkt, da die Größe des Akupunkturpunktes, d.h. der Bereich in dem noch eine

Wirkung durch die Akupunktur erzielt wird, in Fachkreisen unterschiedlich diskutiert

wird.

Bei einer anderen Form der Placeboakupunktur werden echte Akupunkturpunkte

benutzt, die jedoch nicht zur Behandlung des zu untersuchenden Krankheitsbildes

geeignet sind. Hierbei ist ein Doppelblinddesign möglich. Voraussetzung ist, daß ein

unabhängiger Untersuchungsleiter dem behandelnden Arzt sagt, welches Krank-

heitsbild mit der entsprechenden Punktlokalisation er behandeln soll, ohne daß der

Arzt weiß, welche Krankheit der Patient tatsächlich hat. So weiß weder der Arzt

noch der Patient, ob es sich um eine Verum- oder Placebobehandlung handelt.

Der entscheidende Nachteil dieser Methode besteht darin, daß bei diesem Studien-

design - auch bei der Verumtherapie - eine symptomatische Behandlung durchge-

führt wird, die den grundlegenden Prinzipien der chinesischen Medizin nicht gerecht

wird (siehe 2.4.). Darüber hinaus hat die Nadelung eines echten Akupunkturpunktes

immer eine Wirkung, die über einen normalen Placeboeffekt hinausgeht. Dadurch

KAPITEL 4 PLACEBO

44

hat allein diese Behandlung einen in seinem Ausmaß schwer zu beurteilenden the-

rapeutischen Effekt.

Aus dem gesagten wird deutlich, daß die Anwendung der Placeboakupunktur im

Rahmen wissenschaftlicher Studien kritisch zu betrachten ist, zumal die Placebo-

akupunktur eine größere Wirkung erzielt (33-50%) als ein klassischer Placebo

(35%) [65].

Es sollte daher eine Placebobehandlung gefunden werden, die sich mit der geplan-

ten Studie besser vereinbaren läßt. Eine naheliegende Alternative - der Einsatz von

nicht eingeschalteten TENS-Geräten - soll im folgenden erläutert werden.

4.2 Indikationen der TENS-Therapie

TENS-Geräte werden heutzutage vielfach in der konservativen Therapie von

schmerzhaften Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates eingesetzt.

Dazu zählen folgende Erkrankungen: Zervikal- Thorakal- Lumbosakralsyndrome,

Schulter-Arm-Syndrome, Tendomyopathien, Arthritiden, Arthrosen, Radikulärsyn-

drome, Zustände nach Operationen, M. Sudeck, rheumatische Schmerzen sowie

degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates. Weiterhin werden TENS-

Geräte in anderen Fachbereichen wie z.B. in der Neurologie zur Behandlung der

Trigeminusneuralgie, der Gynäkologie zur Behandlung von Geburtsschmerzen so-

wie in der Inneren Medizin zur Therapie funktioneller Oberbauchschmerzen und zur

Stimulierung der Nebennierenrindenaktivität bei NNR-Insuffizienz [16].

4.3 Neurophysiologische Mechanismen der transkutanen

elektrischen Nervenstimulation

Die therapeutische Elektrostimulation mit TENS-Geräten führt zur Auslösung ner-

valer Reaktionen und neuromodulatorischer Regulationen. Hauptziele der Behand-

lung sind Schmerzunterdrückung, Durchblutungsoptimierung, Muskelentspannung

sowie die reflektorische Einwirkung auf viszerale Organsysteme und Hormondrüsen.

Mit den verwendeten Reizströmen werden periphere Nerven und Rezeptoren in

Haut, Unterhaut, Bindegewebe, Muskulatur, Sehnen und Gefäßen erregt. Nach

Eriksson und Sjolund kommt es durch die TENS-Therapie zu einer segmentalen

spinalen Schmerzhemmung entsprechend der modifizierten Gate-Control-Theorie

(siehe 2.5.4.) und zu einer deszendierenden zentralen bzw. supraspinalen

Schmerzhemmung [16]. Diese den Schmerz kontrollierenden Systeme werden

KAPITEL 4 PLACEBO

45

durch die Behandlung mit einem TENS-Gerät durch hochfrequente (10-100 Hz)

Stimulierung oberflächlicher Berührungsnervenfasern aktiviert.

Bei der wissenschaftlichen Untersuchung der Wirkungsweise der TENS-Geräte hat

man eine weitere Therapieform - die sog. "akupunkturähnliche" TENS - entwickelt.

Hierbei werden auf die Akupunkturpunkte flache Elektroden gelegt. Es kommt zur

Stimulierung von Muskelnerven mit Impulszügen niedriger Repitierungsfrequenzen

(1-4 Hz) [16].

4.4 TENS-Geräte

In der Praxis unterscheidet man zwischen monophasischen und biphasischen

TENS-Geräten. Monophasische Geräte werden v.a. zur Nervenblockade eingesetzt.

Hierbei kommt es zur Summierung der monophasischen Impulse über den Be-

handlungszeitraum zu einem Gleichstromanteil. Dieser Effekt ist umso größer, je

mehr Impulse pro Sekunde appliziert werden (höhere Frequenz), je größer die

Amplitude eingestellt wird (größere Stromstärke) und je länger stimuliert wird. Für

die Stimulation mit hohen Frequenzen (100 Hz) und bei Verwendung von großen

Stromstärken (über 30 mA) soll die Stimulationszeit von 20 min. nicht überschritten

werden. Der analgetische Effekt monophasischer Impulse ist größer als derjenige

der gleichstromfreien biphasischen Impulse.

Das Einsatzgebiet der biphasischen Geräte umfaßt die Schmerzbekämpfung bei

akuten und chronischen Schmerzen, postoperativen Schmerzen sowie die Behand-

lung von Geburtsschmerzen. Hierbei werden Impulsformen verwendet, deren positi-

ver Anteil durch einen entsprechend großen negativen Anteil kompensiert ist. Bi-

phasische Impulse führen erst nach längerer Zeit zu Elektrodenirritationen. Bei eini-

gen Geräten kann von Normalstimulation auf sog. "Burststimulation" umgeschaltet

werden. Diese ist speziell bei überwiegender Beteiligung der Muskulatur am

Schmerzgeschehen anzuwenden. Niederfrequente Burststimulation vereinigt die

Vorteile der höheren Frequenz (Grundfrequenz 100 Hz) mit denjenigen der "aku-

punkturähnlichen" Stimulation (Impulszüge mit 1-4 Hz). So lassen sich kräftige und

wenig schmerzhafte Muskelkontraktionen erzeugen. Teilweise denervierte oder

dystrophe Muskeln lassen sich hierdurch trainieren.

KAPITEL 5 MATERIAL UND METHODE

46

Kapitel 5

Material und Methode

5.1 Fragestellung

Konkret sollten in dieser Studie folgende Fragen beantwortet werden:

1. Ist die Akupunktur im Rahmen einer klinisch konservativen Therapie beim

HWS-Syndrom einer Placebobehandlung hinsichtlich der Veränderung der

Schmerzen überlegen?

2. Gibt es unterschiedliche Behandlungserfolge bei unterschiedlichen Schmerz-

arten?

3. Hat die Einstellung zur Therapie einen Effekt auf den Therapieerfolg?

4. Verändert die Therapie das psychische Befinden der Patienten?

5. Hat die Akupunkturbehandlung einen meßbaren Einfluß auf die Beweglich-

keit der HWS?

6. Wie wirkt sich die Akupunktur auf die Funktionseinschränkung im Alltag aus?

7. Gibt es unterschiedliche Behandlungserfolge beim lokalen HWS-Syndrom im

Vergleich zum Zervikobrachialsyndrom?

8. Sind die Therapieerfolge abhängig vom Alter?

Die Akupunktur wurde als zusätzliche Methode neben der üblichen konservativen

Therapie eingesetzt und nicht als Monotherapie angewandt.

5.2 Planung der Studie

5.2.1 Patientengut

Insgesamt wurden 60 Patienten der orthopädischen Abteilung des St. Josef - Hos-

pitals in Bochum mit HWS-Beschwerden in die Studie aufgenommen. Dabei han-

delte es sich um Patienten mit lokalem HWS-Syndrom, zervikobrachialem Syndrom,

sowie um Patienten mit Postdiskotomiesyndrom. Patienten mit tumorösen oder ent-


47

zündlichen Erkrankungen wurden ebensowenig in die Studie aufgenommen wie

solche, die vor Aufnahme in die Studie bereits mit Akupunktur bzw. mit TENS be-

handelt worden waren.

Die übliche konservative Therapie des HWS-Sydroms, neben der die Akupunktur

bzw. die TENS-Behandlung zusätzlich stattgefunden hat, besteht in einem stan-

dardisierten Tagesprogramm, das sich folgendermaßen zusammensetzt:

Morgenspritze: Alle Patienten bekamen morgens eine Injektion.

Dabei handelte es sich um eine zervikale Wurzel-

blockade in Höhe C6 bis Th1 mit Scandicain (10 ml

0.5%).

Fango/Diadynamik: Jeweils im täglichen Wechsel nahmen die Patienten

entweder an der Fango oder an der Diadynamik-

behandlung in der Bäderabteilung teil.

Krankengymnastik: Täglich um 11 Uhr erhielten die HWS-Patienten für

30 min. eine krankengymnastische Behandlung in

Einzeltherapie.

Rückenschule : Anschließend wurden die Patienten in rückenent-

lastenden und -schonenden Verhaltens-weisen

theoretisch und praktisch unterrichtet.

Bewegungsbad: Am frühen Nachmittag nahmen alle HWS-Patienten

am Bewegungsbad unter Anleitung teil.

Nachmittägliche Injektion: Normalerweise erhalten die Patienten am Nach-

mittag eine Triggerpunktinjektion bzw. eine TLA. Da

die Akupunkturwirkung durch die Injektion von

Lokalanästhetika abgeschwächt wird, haben wir auf

diese Injektion verzichtet.

5.2.2 Studiendesign

Die 30 Patienten der Interventionsgruppe (Akupunktur), sowie die 30 Patienten in

der Kontrollgruppe wurden nach einem vorher festgelegten Zeitschema in die Be-

handlungsgruppen aufgenommen. Einen Monat lang wurden alle in die Studie auf-

genommenen Patienten mit Akupunktur behandelt, im nächsten Monat wurden die

aufgenommenen Patienten in die TENS-Gruppe eingeteilt. Beide Gruppen wurden

an 10 aufeinander folgenden Tagen behandelt, unabhängig von der Tatsache, ob

die stationäre Aufenthaltsdauer über diesen Zeitraum hinausging. Die Akupunktur-


48

wie auch die TENS-Behandlung fand zusätzlich zu der oben beschriebenen konser-

vativen Therapie statt. Die Datenerhebung erfolgte in dem Zeitraum von Oktober

1993 bis September 1994.

5.2.3 Durchführung der Akupunktur

Aufgrund der meist langen Krankenvorgeschichte, des kurzen Klinikaufenthaltes

und der meist starken Schmerzen wurde täglich über einen Behandlungszeitraum

von 10 Tagen eine Akupunkturbehandlung durchgeführt. Bei einer lateralen

Schmerzausstrahlung und einer Einschränkung der seitlichen Kopfdrehung wurden

die Akupunkturpunkte zur Behandlung der lateralen Form des HWS-Syndroms

(sog. Shao-Yang-Typ) gewählt. Handelte es sich um eine mediale Schmerz-

ausstrahlung in den Kopf- und HWS-Bereich und einer Einschränkung der Inklina-

tion und Reklination des Kopfes, so wurden die Punkte der medialen Form des

HWS-Syndroms gewählt (sog.Tai-Yang-Typ; siehe auch Kap. 2.7). Fand sich so-

wohl eine laterale als auch eine mediale Schmerzausstrahlung bzw. eine Be-

wegungseinschränkung des Kopfes in beiden Bewegungsachsen, so erfolgte die

Einteilung nach der klinisch im Vordergrund stehenden Beschwerdesymptomatik.

Auf diese Art und Weise konnten alle Akupunkturpatienten ohne Probleme in eine

der beiden Behandlungsgruppen des HWS-Syndroms eingeteilt werden.

Es wurden für die Akupunktur sterile Einmalnadeln der Firma Seirin mit den Maßen

0,25 x 30 mm verwendet. Die Akupunktursitzungen fanden zwischen 13.00 Uhr und

14.00 Uhr statt, so daß ein ausreichender zeitlicher Abstand zur morgendlichen In-

jektion gewährleistet war. Die Verweildauer der Nadeln betrug bei allen Patienten 20

Minuten.

In der Regel wurden die Akupunkturbehandlungen in liegender Position des Pa-

tienten durchgeführt. In einigen Fällen, wenn die Schmerzen auf beiden Seiten aus-

geprägt waren und die Punkte in liegender Position nur schlecht erreicht werden

konnten, wurde die Akupunktur in sitzender Position durchgeführt.

5.2.4 Tens-Placebo

In unserer Studie verwendeten wir ein biphasisches TENS-Gerät (TNS-SM 2) mit

folgenden technischen Daten:

Ausgangsstrom bei Belastung 1k W : 2 x 60 mA

Frequenzumfang: 1 - 100 Hz

Impulsform: positives Rechteck mit negativem Anteil

Impulsbreite: 0,2 ms


49

Stromversorgung: 9-Volt-Blockbatterie (6F 22)

Abmessung: 3,5 x 6,5 x 11 cm

Gewicht: ca. 270 g

Das TENS-Gerät wurde als reiner Placebo angewandt. Es wurden zwei Elektroden

im Schulter-Nacken-Bereich des Patienten angelegt, ohne daß das TENS-Gerät

eingeschaltet wurde und den Patienten wurde gesagt, daß sie mit einer Therapie

behandelt werden, die mit bestimmten Frequenzen arbeitet, die hochwirksam,

jedoch nicht spürbar seien.

Es wurde darauf geachtet, daß die Geräte von derselben Person angelegt wurden

und nicht von den Patienten eingesehen oder selbst bedient werden konnten.

Die Behandlungsdauer betrug wie bei der Akupunktur 20 min. Insgesamt fanden 10

Sitzungen statt.

5.2.5 Einfach-Blindheit

Eine Akupunkturstudie, bei der Doppelblindheit gewährleistet ist, ist leider nicht zu

realisieren. Hierbei wüßte weder der Arzt noch der Patient, ob es sich um eine

Verum- oder Placebobehandlung handelt.

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Einfach-Blind-Studie, d.h. der behan-

delnde Arzt wußte, ob es sich um eine Verum- oder Placebotherapie handelt, nicht

jedoch der Patient. Sowohl die Akupunkturpatienten als auch die TENS-Placebo-

Patienten wurden darüber aufgeklärt, daß sie eine Therapieform erhalten, die der

Schmerzreduktion dient und daß für sie bis auf die geringen Nebenwirkungen der

Akupunktur (siehe 2.8) keine Nachteile entstehen können.

5.2.6 Patientenaufklärung

Alle Patienten der Studie erhielten vor der Behandlung eine Einverständniser-

klärung, die folgendermaßen aussah:


50

Liebe Patientin, lieber Patient,

Sie haben zugestimmt, sich im Rahmen Ihrer konservativen Therapie einer Aku-

punktur-(TENS) Behandlung zu unterziehen.

Die bei Ihnen durchgeführte Akupunktur (TENS-Behandlung) dient der Schmerz-

reduktion und der Muskelentspannung. Die Akupunktur (TENS-Behandlung) ist na-

hezu komplikationslos. Sie verpflichten sich hiermit, sich zu den vereinbarten täg-

lichen Akupunktursitzungen (TENS-Sitzungen) in Ihrem Zimmer zu befinden. Zur

Beurteilung des Therapieerfolges erhalten Sie insgesamt 4 Schmerzfragebögen, um

deren Beantwortung wir Sie bitten.

Ich habe die oben stehenden Informationen zur Kenntnis genommen. Alle mich

interessierenden Fragen wurden beantwortet. Ich willige in die Behandlung ein.

Datum, Unterschrift des Patienten, Unterschrift des Arztes.

Es gab jeweils eine Einverständniserklärung für die Akupunkturgruppe und eine

Einverständniserklärung für die TENS-Gruppe. Für den Bogen der TENS-Gruppe

wurden die entsprechenden Termini aus der Einverständniserklärung der Aku-

punkturgruppe durch die Begriffe in Klammern ersetzt.

Nur die Patienten, die ihre schriftliche Zustimmung zu der Behandlung gaben, nah-

men an der Studie teil. Die Patienten erhielten die Einverständniserklärung zusam-

men mit dem ersten Fragebogen vor der ersten Behandlung.

5.2.7 Gruppeneinteilung

Es wurden alle Patienten in die Studie aufgenommen, die zur konservativen Thera-

pie mit der Diagnose HWS-Syndrom im Zeitraum von September 1993 bis Oktober

1994 in der orthopädischen Klinik St. Josef-Hospital-Bochum stationär behandelt

wurden.

Bei der Planung der Studie stellte sich die Frage der Einteilung der Patienten in In-

terventions- und Kontrollgruppe. Dabei schien zunächst eine Randomisierung nach

dem Zufallsprinzip (z.B. durch Würfeln ) sinnvoll. Im Rahmen der alltäglichen Inter-

aktion der Patienten während der oben genannten gemeinsamen Aktivitäten auf der

Station hätte jedoch die Gefahr bestanden, daß es bei dieser Form der Rando-

misierung zu Verfälschungen der Meßwerte kommen würde. Durch den intensiven

Kontakt der Patienten untereinander wäre es zu einem direkten Vergleich der bei-

den Methoden unter den Patienten gekommen. Da wir diesen Effekt vermeiden

wollten, haben wir uns bewußt für eine andere Gruppeneinteilung entschieden. Zum


51

einen sollte eine Lösung gefunden werden, die gewährleistet, daß es möglichst nicht

zu verfälschenden Interaktionen zwischen den Patienten kommt, die aber anderer-

seits sicherstellt, daß die Wahrscheinlichkeit für eine Versuchsperson, in die Kon-

troll- bzw. Interventionsgruppe zu kommen gleich groß ist, d.h. es zu einer zufälligen

Einteilung in die Gruppen kommt. Um die Interaktion der Patienten möglichst gering

zu halten, sollten die anwesenden Patienten auf der Station immer nur mit einer

Methode behandelt werden. Um gleichzeitig jahreszeitliche Effekte zu vermeiden,

kamen wir zu der Lösung, die Patienten im monatlichen Wechsel in die Gruppen

aufzunehmen. Dadurch war zum einen die Wahrscheinlichkeit, für eine Ver-

suchsperson in die Interventions- oder Kontrollgruppe zu kommen, gleich groß, und

es wurde gleichzeitig ein systematischer Meßfehler vermieden. In den Übergangs-

phasen beim Wechsel von der einen zur anderen Methode wurde darauf geachtet,

daß die Interaktionen möglichst gering blieben.

5 Ethik-Kommission

Zur Überprüfung der Untersuchung bezüglich ethischer Kriterien wurde das Konzept

der Studie bei der Ethik-Kommission am 02.02.1994 vorgelegt. Laut Prof. Dr. B.

May, dem Vorsitzenden der Ethik-Kommission, bestanden „hinsichtlich des bean-

tragten Untersuchungsvorhabens im Rahmen der Forschung am Menschen keine

Bedenken“.

5.3 Datenerfassung und -verarbeitung

5.3.1 Patientenzahl

Es wurden insgesamt 62 Patienten in die Studie aufgenommen. Bei einem Patien-

ten kam es während der ersten Akupunktursitzung zu einem Nadelkollaps (siehe

Kap 2.8), woraufhin dieser anschließend von der Studie ausgeschlossen wurde.

Eine andere Patientin mit einem angeborenem Herzvitium erfuhr etwa 30 min. nach

einer Akupunkturbehandlung eine Angina-pectoris-ähnliche Beschwerde-

symptomatik. Es konnte zwar kein unmittelbarer kausaler Zusammenhang zur Aku-

punkturbehandlung festgestellt werden - dennoch wurde die Patientin mit ihrem Ein-

vernehmen von weiteren Akupunktursitzungen ausgeschlossen. Aus diesem Grund

wird bei der Auswertung von 60 Patienten die Rede sein. Alle übrigen Patienten

blieben in der Auswertung.


52

Nach drei Monaten fand eine Nachbefragung mit Hilfe des u.g. Fragebogens statt.

Die Patienten erhielten den Fragebogen in der Klinik, als sie zur routinemäßigen

Nachuntersuchung kamen. Den Patienten, die den Nachuntersuchungstermin nicht

wahrnehmen konnten, wurde ein Fragebogen zugeschickt. Leider sind nicht alle

Patienten zur Nachuntersuchung erschienen und einige haben auch nicht den Ant-

wortbogen zurückgeschickt, so daß die erhobenen Daten zum Zeitpunkt T4 von 14

Akupunkturpatienten und 16 Patienten der Placebogruppe stammen. Dies sollte bei

der Bewertung der Ergebnisse berücksichtigt werden.

5.3.2 Fragebogen

Zur Beantwortung der unter 4.1. genannten Fragestellungen erhielten die Patienten

am ersten (T1), fünften (T2), zehnten Behandlungstag (T3) sowie drei Monate nach

Abschluß der Behandlung (T4) einen Fragebogen. Da mit Hilfe des Fragebogens

verschiedene Dimensionen wie Schmerzintensität, Schmerzqualität, Einstellung zur

Therapie, psychisches Befinden, HWS-Beweglichkeit und Funktionseinschränkung

erfaßt werden sollten, setzt sich der Fragebogen aus mehreren einzelnen standardi-

sierten Fragebögen zusammen, die sich bereits in klinischen Studien bewährt ha-

ben. Im folgenden soll erläutert werden, anhand welcher Fragen die unter 5.1 ge-

nannten Hypothesen untersucht wurden.

5.3.2.1 Veränderung der Schmerzen

Zur Untersuchung der Veränderung der Schmerzen während und drei Monate nach

dem Behandlungszeitraum wurde ein Fragebogen von Flor [18] ausgewählt, der

auszugsweise Fragen aus dem „West Haven-Yale Multidimensionaler Schmerz-

fragebogen“ (WHYMPI) enthält [29]. Da die Beantwortung des Originalfragebogens

mindestens 60 min. dauert, entschieden wir uns für die Kurzform dieses Frage-

bogens von Flor (MPI-D) [18], um die Patienten zeitlich nicht zu sehr zu bean-

spruchen. Die Kurzform enthält Fragen, die sich folgenden fünf Dimensionen zu-

ordnen lassen:

Schmerzintensität:

Schätzen Sie das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen ein (jetzt im Moment)!

Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche (im Durchschnitt)?

Wie sehr leiden Sie unter Schmerzen?

Zusätzlich sollten die Patienten zu den Zeitpunkten T2-T4 folgende Frage beant-

worten:

Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeit vor der Behandlung verändert?


53

Zur Beantwortung standen sechs Kategorien zur Verfügung: Verschlechterung,

keine Verbesserung, leichte Verbesserung, deutliche Verbesserung, sehr starke

Verbesserung und Beschwerdefreiheit.

Affektive Verstimmung:

Stufen Sie Ihre allgemeine Stimmung in der letzten Woche ein!

Wie gereizt waren Sie in der letzten Woche?

Wie angespannt und ängstlich waren Sie in der letzten Woche?

Lebenskontrolle:

Wieviel Kontrolle hatten sie Ihrer Meinung nach über Ihr Leben in der letzten Wo-

che?

Wie gut konnten Sie in der letzten Woche Ihrer Meinung nach mit Problemen um-

gehen?

Wie gut konnten Sie in der letzten Woche mit Belastungen/Streß in Ihrem Leben

umgehen?

Schmerzkontrolle:

Wieviel Kontrolle glauben Sie über Ihre Schmerzen zu haben?

Alle Fragen wurden anhand einer Skala von 1 - 6 beantwortet, wobei jeweils ein

Zahlenwert von den Patienten angekreuzt wurde.

5.3.2.2 Einstellung zur Therapie

Um zu überprüfen, inwieweit die Einstellung zur Therapie einen Einfluß auf den Be-

handlungserfolg hat, wurde der Fragebogen von Borcovec und Nau [2] verwendet.

Dem Fragebogen wurde ein Item zur Einstufung der Selbsteffizienzerwartung be-

züglich der Kontrollierbarkeit der Schmerzen beigefügt [18]:

Wie logisch erscheint Ihnen diese Art der Behandlung?

Wie erfolgversprechend erscheint Ihnen die Behandlung?

Wie gerne würden Sie die Behandlung einem Freund/einer Freundin empfehlen?

Wie gerne würden Sie an der beschriebenen Schmerzbehandlung teilnehmen?

Wie erfolgreich, glauben Sie, wird diese Behandlung für Sie sein?

Wie sicher sind Sie, daß Sie Ihre Schmerzen selbst kontrollieren können?

Diese Fragen wurden ebenfalls auf einer Skala von 1 - 6 beantwortet.


54

Zur Auswertung der Fragebögen wurden die einzelnen Itemscores der jeweiligen

Dimension addiert und die Mittelwerte der Akupunktur- und TENS-Gruppe zu den

vier Untersuchungszeitpunkten verglichen

5.3.2.3 Schmerzqualität

Zur Untersuchung der Schmerzqualität wurde die Kurzform der "Revidierten Mehr-

dimensionalen Schmerzskala" (RMSS) von Cziske et al. verwendet [33]. Bei diesem

Schmerzfragebogen werden zwölf Adjektive jeweils vier Subskalen zugeordnet, wo-

bei die Adjektive je nach Intensität auf einer fünfdimensionalen Skala (sehr-ziemlich-

mittel-wenig-entfällt) anzukreuzen sind:

Schmerzintensität: stark.

Rhythmik: pochend, hämmernd, stoßend.

Stechen: stechend, nadelstichartig, reißend.

Lästigkeit: häufig, lästig, andauernd.

Hartnäckigkeit: schnell vorübergehend, zäh, hartnäckig.

Das Instrument wurde auf der Grundlage von Vergleichen mit dem MPQ (McGill

Pain Questionnaire) und theoretischen Überlegungen des Autors entwickelt. Die

Skala erlaubt eine differenzierte Diagnostik aktueller Schmerzzustände und er-

möglicht, die subjektiv erlebten Schmerzqualitäten und -intensitäten über bestimmte

Zeiträume hinweg zu erfassen.

5.3.2.4 Beweglichkeit der HWS

Zur Untersuchung der Frage, ob die Akupunktur einen Einfluß auf die Beweglichkeit

der Halswirbelsäule hat, wurden vor der Behandlung (T1) sowie am letzten Be-

handlungstag (T3) die Bewegungsausmaße der HWS gemessen. Dabei wurden die

Inklination und Reklination des Kopfes, die Seitneigung, die Drehbewegung des

Kopfes jeweils nach der Neutral-Null-Methode sowie der Kinnspitzen-Schulter-

höhen-Abstand bei maximaler Drehseitneigung dokumentiert. Die Werte wurden auf

folgendem Meßblatt eingetragen:


55

Abbildung 5.1: Meßblatt für die Wirbelsäule


56

5.3.2.5 Funktionseinschränkung

Zur Erfassung der Funktionseinschränkung wurde die Skala von Potthoff eingesetzt,

die sich bereits in verschiedenen Studien als valider und reliabler Fragebogen er-

wiesen hat [49]. Zur Beurteilung der Bereiche Bewegungsfreiheit, köperliche Akti-

vität, Selbstversorgung und soziale Rollenverpflichtung erhielten die Patienten fol-

gende Fragen:

Hindern Sie gesundheitliche Gründe daran, selbst Fahrrad oder Auto zu fahren?

Hindert Sie Ihr Gesundheitszustand daran, einzelne Tätigkeiten im Beruf oder bei

der Hausarbeit auszuüben?

Hindert Sie Ihr Gesundheitszustand daran, überhaupt einen Beruf oder Hausarbeit

zu verrichten?

Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Baden oder beim Benutzen der Toilette?

Hindert Sie Ihr Gesundheitszustand daran, irgend etwas zu tun, was Sie gerne tun

würden?

Beeinträchtigen die Schmerzen ihren Schlaf?

5.3.3 Biometrische Methoden

5.3.3.1 Vorüberlegungen

Der Datensatz besteht aus vier Gruppen mehrfach erhobener Messungen. Für die

inferenzstatistische Auswertung der 19 mehrfach erhobenen Variablen erscheint die

Verwendung varianzanalytischer Verfahren angezeigt; namentlich Varianzanalysen

für Meßwiederholungen.

Die wiederholten Messungen einer Variablen werden dabei zu einer neuen Va-

riablen zusammengefaßt, die auf Unterschiede zwischen den Untersuchungs-

gruppen getestet werden kann. Ferner kann im Rahmen dieses Verfahrens die

Wechselwirkung zwischen Gruppenzugehörigkeit und den Veränderungen der Mes-

sungen im Zeitverlauf getestet werden.

Damit ein solches Verfahren valide inferenzstatistische Resultate liefert, müssen

eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein. Nach der jeweiligen Anpassung des

Modells zeigte die grafische und statistische Überprüfung der Residuen, d.h. der

Differenzen zwischen den durch das varianzanalytische Modell vorhergesagten und

beobachteten Messungen, durchgehend das Ergebnis, daß diese deutlich von der

Normalverteilung abwichen, was einen unzureichenden fit zwischen Modell und den

Voraussetzungen anzeigt.


57

So war insbesondere die multivariate Normalverteilung der Varianz-/

Kovarianzmatrizen bei der überwiegenden Zahl der Variablen verletzt (Überprüfung

mit „Box’s M-Test“ des Programms SPSS Version 6). Auch durch Anwendung der

gängigen Transformationen an den Variablen – u.a. Logarithmieren - und Wurzel-

ziehen – konnten Varianzhomogenitäten bzw. Normalverteilungen nicht hergestellt

werden.

Die Untersuchungshypothese, daß die Akupunkturbehandlung der Placebo-

behandlung überlegen ist, wird daher durch Vergleiche der Gruppen zu den Meß-

zeitpunkten t2 und t3 überprüft.

Angesichts der nicht normalverteilten Werte innerhalb der Gruppen - Überprüfung

mit Kolgomorov-Smirnov (Lilliefors)- Test, α < 0,1 – wird für inferenzstatische Be-

rechnungen der Mann-Whitney-U-Test herangezogen. Dieser Test verwendet nicht

Mittelwerte, sondern Ranginformationen aus den Daten.

Die katamnestische Erhebung t4 wird aufgrund der hohen Zahl von Studienab-

brechern getrennt diskutiert und auch nicht in die Festlegung des korrigierten Signi-

fikanzniveaus (s.u.) einbezogen.

5.3.3.2 Signifikanztests

Inferenzstatistische Tests sind Teil eines Entscheidungsverfahrens. Entschieden

wird darüber, ob unter Berücksichtigung der erhobenen Daten ein Modell der Reali-

tät (die Nullhypothese) beibehalten werden kann. Inferenzstatistische Tests liefern

keine Aussagen über die Größe, die Relevanz oder die Replizierbarkeit von Effek-

ten.

Die Nullhypothese lautet in der vorliegenden Untersuchung: die Resultate der mit

Placebo behandelten Gruppe sind gleich denjenigen oder besser als diejenigen der

Akupunkturgruppe.

Weichen die Stichprobendaten weit genug von diesem Modell ab, kann nach einem

vorher festgelegten Kriterium entschieden werden, diese Abweichung nicht mehr auf

den Zufallseinfluß bei der Zusammensetzung der Stichprobe zurückzuführen.

Im vorliegenden Fall würde das bedeuten: wenn die Akupunkturgruppe um einen

bestimmten Mindestbetrag besser abschneidet als die Vergleichsgruppe, wird die

Nullhypothese verworfen. Wie hoch dieser Betrag ist, hängt von der Anzahl der Be-

obachtungen (Stichprobengröße) und vom Signifikanzniveau ab.

Im vorliegenden Fall steht die Stichprobengröße mit n = 2 x 30 bereits fest. Wird das

konventionelle Signifikanzniveau von 5% verwendet, bedeutet dies z.B. für einen


58

einseitigen t-Test (dessen Effizienz durch den in der Auswertung zu verwendenden

U-Test approximiert wird), daß für ein inferenzstatistisch signifikantes Ergebnis ein

Mittelwertsunterschied von mindestens 0.44 Standardabweichungen (t-Wert 1.67)

zugunsten der Akupunkturgruppe beobachtet werden muß, um die Nullhypothese zu

verwerfen.

5.3.3.3 Statistische Power

Die Aussicht, den notwendigen Mindestunterschied zu beobachten, hängt ent-

scheidend von der tatsächlichen Effektivität der Akupunkturbehandlung ab.

Ist z.B. die Behandlung “im Prinzip” (in der Grundgesamtheit) so effektiv, daß die

Behandelten durchschnittlich eine ganze Standardabweichung (sd) besser ab-

schneiden als anders Behandelte, so ist die Wahrscheinlichkeit recht hoch, in einer

Zufallsstichprobe von 60 Personen den für die Verwerfung der Nullhypothese gefor-

derten Unterschied von mindestens 0.43 sd zu beobachten. Ist die Akupunkturbe-

handlung der Placebobehandlung nur wenig überlegen, so ist auch die Aussicht

gering, einen Stichproben-Effekt in notwendiger Größe zu beobachten.

Abbildung 5.2 illustriert, wie die Aussicht auf ein signifikantes Stichproben-Ergebnis

(power) mit der Größe des Effektes in der Grundgesamtheit variiert (Berechnung

mithilfe des Computerprogramms GPOWER von E. Erdfelder und F. Faul vom psy-

chologischen Institut der Universität Bonn).

Effektstärke d

1,11,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

pow

er

Abb. 5.2: Statistische power des einseitigen t-Tests in Abhängigkeit von der Effekt-

stärke (d = Mittelwertsdifferenz geteilt durch die Standardabweichung) in

der Grundgesamtheit. n 1 = n2 = 30, Signifikanzniveau: 0.05.


59

Würde z.B. die Akupunktur-Behandlung “im Prinzip” einen Mittelwertsunterschied

von einer halben Standardabweichung bewirken, so wäre in der vorliegenden Studie

die Aussicht 60%, daß der für ein signifikantes Ergebnis notwendige Unterschied

von 0.43 sd zwischen den beiden Stichproben beobachtet wird. Bei einer Über-

legenheit in Höhe von 0.2 sd wäre in zwanzig von hundert Studien ein signifikantes

Ergebnis zu erwarten.

5.3.3.4 Korrekturen des Signifikanzniveaus

Wird bei einem einzelnen inferenzstatistischen Test ein Signifikanzniveau von 5%

festgelegt, so ist damit die Obergrenze für ein mögliches Risiko festgelegt, eine tat-

sächlich richtige Nullhypothese fälschlicherweise zu verwerfen (Fehler erster Art).

Entsprechend ist die Aussicht, bei Gültigkeit der Nullhypothese keinen Fehler erster

Art zu begehen 95% (gilt die Nullhypothese nicht, ist das Risiko für einen Fehler

erster Art natürlich 0).

Da in der Auswertung zwölf U-Tests zum Meßzeitpunkt t2 und 20 zum Meßzeitpunkt

t3 vorzunehmen sind, wird dieses Risiko relativ groß. Auch wenn die Akupunktur-

gruppe zu keinem Meßzeitpunkt unter keinem Aspekt der Standard-Gruppe über-

legen wäre, wäre durch den Stichprobenzufall von vornherein eine Reihe signifi-

kanter Ergebnisse zu erwarten. Würden 32 gültige Nullhypothesen auf dem 5%-Ni-

veau überprüft, betrüge die Wahrscheinlichkeit keinen einzigen Fehler erster Art zu

begehen: 0.95 ³² = 19% .

Soll das nominelle Signifikanzniveau von 5% für die gesamte Untersuchung einge-

halten werden, so ist eine Bonferroni-Korrektur dieses Niveaus denkbar. Für jeden

einzelnen Test wird das Signifikanzkriterium dabei soweit verschärft, daß sich für die

gesamte Auswertung wiederum das ursprünglich angestrebte 5%-Niveau ergibt.

Das Signifikanzniveau für die einzelnen Tests ergibt sich durch (Gesamt-Fehler-

risiko / Anzahl Tests), d.h. (0.05 / 32 = 0.00156).

Die statistische power ist für ein solches Signifikanzniveau bei n=60 sehr gering. Bei

einem Mittelwertsunterschied zwischen zwei Grundgesamtheiten in Höhe einer hal-

ben Standardabweichung würde der für ein signifikantes Ergebnis notwendige t-

Wert von 3.1 in der Stichprobe nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 13% auftreten.

Bei einem sehr deutlichen Mittelwertsunterschied in den Grundgesamtheiten von 0,8

Standardabweichungen würde mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% ein signifi-

kantes Stichprobenergebnis auftreten. Durch den notwendigen Einsatz des etwas


60

schwächeren U-Tests anstelle des t-Tests liegt die tatsächliche statistische power

noch niedriger.

Effektstärke d

0.8

0.5

0.8

Signifikanzniveau

,010,009,008,007,006,005,004,003,002,0010,000

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

pow

er

Abb. 5.2: Statistische power (Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Ergebnisses)

des einseitigen t-Tests bei n1=n2=30, in Abhängigkeit vom Signifikanz-

niveau. Dargestellt für drei verschiedene Effektstärken (d) in der Grund-

gesamtheit.

5.3.3.5 Zur Ergebnisdarstellung

Die Gruppen-Mittelwerte werden jeweils als Abweichung vom Mittelwert der Ge-

samtstichprobe dargestellt, wobei die Werte zur besseren Vergleichbarkeit z-stan-

dardisiert wurden, d.h. der Mittelwert der Gesamtstichprobe wurde jeweils auf 0 ge-

setzt und die Standardabweichung auf 1.

Die Ergebnisse der inferenzstatistischen Auswertung werden als p-Werte ange-

geben.

KAPITEL 6 ERGEBNISSE

61

Kapitel 6

Ergebnisse

6.1 Allgemeine Patientenstatistik

6.1.1 Altersverteilung

Die Altersverteilung war in der Akupunktur- und der TENS-Gruppe annähernd

gleich. Etwa die Hälfte d.h. 45% aller Patienten, die an der Studie teilgenommen

haben, stammen aus der Gruppe der 50-60 Jahre alten Patienten.

Abbildung 6.1

Die nächstgrößere Gruppe bilden die Patienten im Alter zwischen 40 und 50 Jahren

mit einem Anteil von 28% der Gesamtpatientenzahl. Die übrigen Altersgruppen wa-

ren in der Studienpopulation mit einer Anzahl von 1-8 Patienten pro Altersgruppe

(1,6-13,3%) eher gering vertreten.

Altersverteilung in beiden Gruppen

1

3

9

14

2

1

0

2

8

13

5

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

bis 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80

Pat

ien

ten

zah

l (ab

solu

t)

Akupunktur TENS


62

6.1.2 Geschlechtsverteilung

Geschlecht Akupunktur Placebo Gesamt Prozent

männlich 17 18 35 58%

weiblich 13 12 25 42%

Tabelle 1

Der Anteil männlicher bzw. weiblicher Patienten war in der Akupunkturgruppe und

der TENS-Placebogruppe nahezu identisch. Insgesamt haben an der Studie deut-

lich mehr männliche (35%) als weibliche (25%) Patienten teilgenommen. Diese Ge-

schlechtsverteilung ist für das HWS-Syndrom eher untypisch. In der Regel sind

Frauen bis zum 60. Lebensjahr häufiger betroffen als Männer. Lediglich in der Al-

tersgruppe von 60 bis 70 Jahren finden sich in der Normalbevölkerung mehr männ-

liche als weibliche Patienten mit einem HWS-Syndrom (Krämer).

6.1.3 Diagnose

In die Studie aufgenommen wurden Patienten, die sich aufgrund eines HWS-Syn-

droms in stationärer Behandlung befanden und sich zur Teilnahme an der Studie

bereit erklärten. Dabei ergab sich folgende Verteilung der Differentialdiagnosen:

Diagnose Akupunktur Placebo Gesamt Prozent

Zervikozephalsyndrom 2 4 6 10%

Zervikobrachialsyndrom 18 23 41 68%

Lokales HWS-Syndrom 9 3 12 20%

Postdiskotomiesyndrom 1 0 1 2%

Tabelle 2

Die Gruppe der Patienten mit einem Zervikobrachialsyndrom war mit einem Anteil

von 68% der gesamten Stichprobe am stärksten vertreten und verteilte sich auf

beide Untersuchungsgruppen etwa gleich. 20% der Patienten litten an einem loka-

len HWS-Syndrom. Die Anzahl der Patienten mit dieser Diagnose war in der Aku-

punkturgruppe größer als in der Placebogruppe. Bei nur 10% der Patienten konnte


63

die Diagnose eines Zervikozephalsyndroms gestellt werden. Lediglich ein Patient

mit einem Postdiskotomiesyndrom nahm an der Studie teil.

6.2 Ergebnisse der Fragebögen

6.2.1 Ergebnisse zum Zeitpunkt t2

6.2.1.1 Schmerzfragebogen

Abbildung 6.2:Mittelwerte der Untersuchungsgruppen beiden sechs Skalen des Schmerzfrage-bogenszum Zeitpunkt t2, ausgedrückt in z-Werten.Niedrigere Werte bedeuten ein positiveresErgebnis.

Die stärksten Unterschiede zwischen den Gruppen zeigen sich auf den Skalen “Ein-

stellung zur Therapie”. Der Mittelwert der Akupunkturgruppe ist hier um 0.6 Stan-

dardabweichungen niedriger (= positiver) als derjenige der Kontrollgruppe. Bei der

Dimension Lebenskontrolle liegt die Kontrollgruppe um ca. 0.25 Standardab-

weichungen besser als die Akupunkturgruppe.

Die Akupunkturgruppe zeigt auf vier Skalen ungünstigere Mittelwerte als die Kon-

trollgruppe. Die Nullhypothese, daß die Kontrollgruppe gleiche oder bessere Ergeb-

nisse hat als die Akupunkturgruppe, muß daher für die Dimensionen “Beeinträchti-

gung”, “Affektive Verstimmung”, “Lebenskontrolle” und “Schmerzkontrolle”

beibehalten werden.


64

Zum Meßzeitpunkt t2 wird kein eindeutiges Muster oder auffälliger Effekt sichtbar

(vgl. Abbildung 6.2).

Für die Dimension “Einstellung zur Therapie” resultiert der einseitige U-Test in

p=0.018, für die Dimension Schmerzintensität in p = 0.288. Beide Werte sind nicht

signifikant.


Gru ppe

Akup unktur

K ontro lle

z-Werte

,5,4,3,2,1,0-,1-,2-,3-,4-,5

rhythmisch

stechend

lästig

hartnäckig

stark

Abbildung 6.3:Mittelwerte der Untersuchungsgruppen derfünf Dimensionen der Schmerzqualitätenzum Zeitpunkt t2, ausgedrückt in z-Werten.(Niedrigere Werte entsprechen einempositiveren Ergebnis).

Bei allen fünf Dimensionen der Schmerzqualität sind die Mittelwerte der Aku-

punkturgruppe niedriger als diejenigen der Kontrollgruppe (Abb. 6.3). Ein Unter-

schied von mehr als 0,2 Standardabweichungen findet sich bei den Dimensionen

„Stärke“ und der „Rhythmik“ des beschrieben Schmerzes.

Der U-Test zeigt folgende Wahrscheinlichkeiten unter H0:

Rhythmisch: p = 0.120 Stechend: p = 0.494

Lästig: p = 0.167 Hartnäckig: p = 0.177 Stark: p = 0.049


65

Somit zeigen die Gruppen in den untersuchten Dimensionen inferenzstatistisch

keine signifikanten Unterschiede.

6.2.1.3 Veränderung der Schmerzen

Weiterhin wurde die Veränderung der Schmerzen über den Erhebungszeitraum

anhand der folgenden Frage untersucht:

„Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeit vor der Behandlung verändert?“

Die retrospektiv eingeschätzte Schmerzverringerung war bei der Akupunkturgruppe

stärker war als bei der Vergleichsgruppe (Mittelwertdifferenz 0,7 Standard-

abweichungen).

Der U-Test resultiert in einer Wahrscheinlichkeit von p=0.0044.

Die quantitative Auswertung der Antwortkategorien für diese Fragestellung veran-

schaulicht die Abbildung 6.4

Abbildung 6.4Prozentuale Verteilung der Antwortkategorien „Verschlechterung“ bis „Beschwerde-freiheit“ in bezug auf die Frage: „Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeitvor der Behandlung verändert?“

Veränderung der Schmerzen zum Zeitpunkt T2

0 0

40 40

0 0

7

17

33

43

16,7

3,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Versc

hlecht

erung

keine V

erbess

erung

leichte

Verbe

sserun

g

deutlic

he Ve

rbesse

rung

sehr st

arke V

erbess

erung

Besch

werdefre

iheit

Pat

ient

enza

hl in

Pro

zent

Akupunktur

TENS


66



Gruppe

Akupunktur

Kontrolle

Einst. z. Therapie

Intensität

Beeinträchtigung

Affekt. Verstimmung

Lebenskontrolle

Schmerzkontrolle

z-Wert

,6,5,4,3,2,1,0-,1-,2-,3-,4-,5-,6

Abbildung 6.5:Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den sechs Skalen des Schmerzfrage-bogens zum Zeitpunkt t3, ausgedrückt in z-Werten. Niedrigere Werte bedeuten einpositiveres Ergebnis.

Mit Ausnahme des Parameters “Einstellung zur Therapie”, liegen die Gruppen-

Mittelwerte auf allen Skalen weniger als eine viertel Standardabweichung ausein-

ander (Abbildung 6.5). Bei “Beeinträchtigung” und “Lebenskontrolle” sind die Mittel-

werte fast identisch, bei “Schmerzintensität” und “Schmerzkontrolle” liegt die Aku-

punktur-Gruppe um ca 0,2 Standardabweichungen besser als die Kontrollgruppe,

umgekehrt zeigt die Kontrollgruppe eine um mehr als 0,2 Standardabweichungen

geringere “Affektive Verstimmung”.

Die Nullhypothese, daß die Kontrollgruppe gleiche oder günstigere Behandlungs-

ergebnisse aufweist, kann für “Affektive Verstimmung” nicht zurückgewiesen wer-

den.

Die U-Tests für die übrigen Dimensionen resultieren in folgenden Wahrscheinlich-

keiten unter H0:

Einstellung zur Therapie: p = 0.009 Beeinträchtigung: p = 0.397

Schmerzintensität: p = 0.192 Lebenskontrolle: p = 0.402

Schmerzkontrolle: p = 0.180


67

Offensichtlich ergibt sich bei diesen betrachteten Skalen lediglich ein Effekt der Be-

handlungsgruppe in hypothetisierter Richtung hinsichtlich der Skala “Einstellung zur

Therapie”. Dieser Effekt wird bei einem für 32 Tests korrigierten Signifikanzniveau

allerdings nicht signifikant.

Die Veränderung der Einstellung zur Therapie in beiden Gruppen über den gesam-

ten Beobachtungszeitraum veranschaulicht folgende Grafik:

Abbildung 6.6Die Veränderung der Einstellung zur Therapie in beiden Gruppen über den gesam-ten Beobachtungszeitraum

Nach 10 Tagen ist es in der Akupunkturgruppe zu einer positiveren Einstellung zur

Therapie gekommen, während in der Placebogruppe eine gegenläufige Tendenz zu

beobachten ist. Nach Beendigung der Therapie zeigt sich ein gegensinniger Kur-

venverlauf in beiden Gruppen. Die gezeigten Tendenzen sind jedoch nicht signifi-

kant.

Einstellung zur Therapie

15,3

14,1

17,6 17,9

16,5

13,1

17,2

16,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

T1 (n.s.) T2 (n.s.) T3 (n.s.) T4 (n.s.)

Meßzeitpunkte

Ein

stel

lung

zur

The

rapi

e

Akupunktur

TENS


68


Zum Ende der Behandlung weist die Akupunkturgruppe bei drei Aspekten des

Schmerzerlebens günstigere Mittelwerte auf als die Vergleichsgruppe (Abb. 6.6).

Auf der Skala “stechend” hingegen weist die Vergleichsgruppe günstigere Werte

auf, beim Aspekt “lästig” sind die Mittelwerte nahezu identisch.

Die Nullhypothese, daß die Kontrollgruppe gleiche oder bessere Werte als die Aku-

punktur-Gruppe aufweist, kann somit für “stechend” nicht zurückgewiesen werden.

(Aus diesem Grunde entfällt diesbezüglich die Angabe des p-Wertes).

Gruppe

Akupunktur

K ontro lle

z-Wert

,5,4,3,2,1,0-,1-,2-,3-,4-,5

rhythmisch

stechend

lästig

hartnäckig

stark

Abbildung 6.6:Mittelwerte der Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt t3, ausgedrückt in z-Werten.Niedrigere Werte bedeuten ein positiveres Ergebnis.

Für die übrigen Skalen resultieren die U-Tests in folgenden Überschreitungs-wahr-

scheinlichkeiten:

Rhythmisch: p = 0.149 Hartnäckig: p = 0.125

Lästig: p = 0.453 Stark: p = 0.337

Die Nullhypothese, daß die nach Standard behandelten Untersuchungsteilnehmer

die gleiche oder eine günstigere Schmerzwahrnehmung haben als die Patienten der

Akupunkturgruppe, ist daher auf allen Skalen beizubehalten.


69

6.2.2.3 Wahrgenommene Veränderung des Schmerzes

Die Gruppen unterscheiden sich im Mittel um 0.4 sd. Der U-Test resultiert in

p=0.066.

6.2.2.4 Beweglichkeit

Gruppe

Akupunktur

K ontro lle

Inklination

Reklination

Neigung rechts

Neigung links

Drehung rechts

Drehung links

Kinn rechts

Kinn links

z-Wert

,6,5,4,3,2,1,0-,1-,2-,3-,4-,5-,6

Abbildung 6.7:Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den acht Beweglichkeitsmaßen zumBehandlungsende (t3), ausgedrückt in z-Werten. Mittelwerte der Kinn-Schulter-Ab-standsmessungen wurden mit (–1) multipliziert.

Die Mittelwerte der Akupunktur-Gruppe lagen bei allen acht Beweglichkeits-Maßen

höher als diejenigen der Vergleichsgruppe (Abb. 6.7: zur besseren Vergleichbarkeit

wurde “Kinn-Schulterabstand” numerisch gespiegelt, so daß höhere Werte ein gün-

stigeres Resultat bezeichnen). Die Mittelwertsunterschiede betragen zwischen unter

0,2 Standardabweichungen (Kinnabstand links, Reklination) und ca. 0,8 Standard-

abweichungen (Inklination, Seitdrehung rechts).

Der U-Test resultiert in folgenden Wahrscheinlichkeiten unter H0:

Inklination: p = 0.007 Seitneigung re.: p = 0.066

Reklination p = 0.494 Seitneigung li. : p = 0.065

Seitdrehung re.: p = 0.003 Kinnabstand re.: p = 0.161

Seitdrehung li : p = 0.041 Kinnabstand li.: p = 0.296


70

Somit hat es zwar den Anschein, als würden sich die Gruppen zumindest hinsicht-

lich der “Inklination” und der “Seitdrehung re.” verläßlich in der hypothetisierten

Richtung voneinander unterscheiden, jedoch wird das für insgesamt 32 Tests korri-

gierte Signifikanzniveau nicht unterschritten.

(Anmerkung: würde durch Summation der acht z-standardisierten Einzelmessungen

ein “Gesamt-Beweglichkeitsscore” gebildet, würden sich auf diesem die Gruppen

mit p=0.017 unterscheiden).


Nacherhebungsdaten werden nur für die 14 Patienten der Akupunktur- und die 16

Patienten der Vergleichsgruppe beschrieben und analysiert.


In Tab. 3 sind die Kennwerte für die sechs Skalen des Schmerzfragebogens zum

Zeitpunkt t3 und zur Nacherhebung t4 angegeben.

Bis auf die Skala “Affektive Verstimmung” zeigen in dieser Patienten-Subgruppe

zum Zeitpunkt t3 alle Mittelwertsdifferenzen in Richtung der Forschungshypothese.

Die deutlichsten Differenzen gibt es bei der “Einstellung zur Therapie” und

“Schmerzkontrolle”.

Bis zum Nacherhebungs-Zeitpunkt t4 hat sich Mittelwertsdifferenz bei der subjekti-

ven Schmerzkontrolle umgekehrt und ist nunmehr geringer bei den ehemaligen

Akupunktur- als bei den Kontrollpatient/innen. Die Mittelwertdifferenz bei der affekti-

ven Verstimmung hat sich vergrößert, während die Einstellung zur Therapie sich bei

beiden Gruppen angenähert hat. Die Gruppenunterschiede zu t4 sind entweder ge-

gen die Untersuchungshypothese gerichtet oder nicht signifikant.


Wie Tab. 4 zeigt, unterschieden sich die Behandlungsgruppen zum Behandlungs-

ende t3 sehr deutlich hinsichtlich der Schmerzwahrnehmung auf den Dimensionen

“rhythmisch” und “hartnäckig”. Zur Nacherhebung t4 sind diese Unterschiede gerin-

ger geworden.

Die Mittelwertunterschiede auf allen fünf Dimensionen sind entweder nicht signifi-

kant („lästig“, „hartnäckig“, „stark“ und „rhythmisch“) oder gegen die Forschungs-

hypothese gerichtet („stechend“).


71

Messung t3 Messung t4

MW

Akupunktur

Gruppe

MW

Kontroll-

gruppe

Sd

Gesamt-

gruppe

Differenz

(in sd)

MW

Akupunktur

Gruppe

MW

Kontroll

Gruppe

sd

Gesamt-

gruppe

Differenz

(in sd)

p

(einseitig)

Einstellung zur

Therapie 14,07 16,75 4,70 -,57 16,50 17,63 4,92 -,23 0.362

Schmerzintensität

9,86 10,69 2,79 -,30 11,64 12,06 3,21 -,13 0.330

Beeinträchtigung

12,29 12,38 3,40 -,03 12,36 12,81 3,18 -,14 0.4

Affektive

Verstimmung 8,50 8,13 3,44 ,11 10,50 9,44 3,08 ,34 -

Lebenskontrolle

8,07 8,75 2,43 -,28 9,71 10,19 2,85 -,17 0.278

Schmerzkontrolle

2,93 3,38 1,15

-

,39 3,43 3,19 1,21 ,20 -

Tabelle 3:

Kennwerte des Fragebogens zum Schmerzerleben. Nur Patient/innen mit Katamnese.

MW = Mittelwert. Sd = Standardabweichung. p-Werte beruhen auf dem Mann-Whitney U-Test.


72

Messung t3 Messung t4

MW

Akupunktur-

gruppe

MW

Kontroll-

gruppe

sd

Gesamt-

gruppe

Differenz

(in sd)

MW

Akupunktur-

gruppe

MW

Kontroll-

gruppe

sd

Gesamt-

gruppe

Differenz

(in sd)

p

(einseitig)

Rhythmisch 1,36 3,75 1,98 -1,21 3,14 4,19 3,60 -,29 0.171

Stechend 2,71 2,19 2,10 ,25 4,93 3,00 2,88 ,67 -

Lästig 7,14 8,19 3,00 -,35 8,93 9,88 2,00 -,48 0.218

Hartnäckig 3,86 5,88 2,78 -,73 8,07 8,75 2,38 -,29 0.299

Stark 1,79 2,06 ,77 -,35 2,14 2,19 1,05 -,05 0.465

Tabelle 4:Kennwerte des Fragebogens zur Schmerzqualität. Nur Patient/innen mit Katamnese.MW = Mittelwert. Sd = Standardabweichung. p-Werte beruhen auf dem Mann-Whitney U-Test.


73

6.3 Zusammenfassung der statistischen Auswertung

6.3.1 Entscheidungskriterien

Für die Entscheidung über die Nullhypothesen ist bei 32 Mittelwertsunterschieden

zu t2 und t3 folgendes Bonferroni-korrigierten Signifikanzniveau heranzuziehen:

0.05 ÷ 32 = 0.0016

Bei diesem Signifikanzniveau ist allerdings die Aussicht, die Nullhypothese zurück-

zuweisen (statistische power), selbst für mittlere Effekte von vornherein recht gering.

Ein mittelgroßer Effekt in der Grundgesamtheit von d = 0.5 hat beim einseitigen

t-Test (der hier verwendete U-Test ist etwas schwächer) eine Chance von ca. 20%

auf ein signifikantes Stichproben-Ergebnis (s. Kap. 5, Abb. 5.3), wenn das Signifi-

kanzniveau auf 0.004 festgelegt ist.

6.3.2 Ergebnisse der Zwischenmessung (t2)

Unabhängig von der endgültigen Festlegung des Signifikanzniveaus, kann bei den

Messungen des Schmerzerlebens zum Zeitpunkt t2 die Nullhypothese nicht wider-

legt werden, daß die Standardbehandlung gleiche oder günstigere Wirkungen erzielt

als die Akupunkturgruppe. Lediglich die Einstellung zur Therapie ist bei der Aku-

punkturgruppe deutlich positiver (p=0.0018).

Bei den fünf Messungen zur Schmerzqualität liegt die Akupunkturgruppe günstiger

als die Standard-Gruppe, die Nullhypothese kann aber auf keiner Skala zurückge-

wiesen werden (lediglich bei der Dimension “stark” wird p=0.049 ermittelt, was je-

doch in jedem Fall oberhalb einer Bonferroni-korrigierten Signifikanzschwelle liegt).

Die eingeschätzte Schmerzveränderung ist in der Akupunkturgruppe größer

(p=0.0044 n.s.).

6.3.3 Ergebnisse der Messungen am Behandlungsende (t3)

Die Beweglichkeit ist bei allen acht Messungen in der Akupunktur-Gruppe größer.

Die Gruppenunterschiede bei den Kinn-Schulterabständen, den Seitneigungen und

der Reklination resultieren allerdings alle in p > 0.05 . Die Seitdrehungen resultieren

in p=0.003 (rechts), und p=0.041 (links, n.s.), Inklination in p=0.007 (n.s.). Ein

Beweglichkeits-Gesamtscore würde in p=0.017 resultieren (n.s.).

Bei den Messungen des Schmerzerlebens ergibt sich ein deutlicher Effekt lediglich

bei der Einstellung zur Therapie (p=0.009), die übrigen Unterschiede sind entgegen

der Untersuchungshypothese gerichtet bzw. nicht signifikant (p-Werte zwischen

0.19 und 0.4).


74

Hinsichtlich der Schmerzqualität werden zu t3 nur auf den Skalen “rhythmisch” und

“hartnäckig” deutlich bessere Mittelwerte der Akupunkturgruppe sichtbar, jedoch

widersprechen alle Gruppenunterschiede der Untersuchungshypothese bzw. sind

nicht signifikant (p-Werte zwischen 0.15 und 0.45).

Die Schmerz-Veränderung aus Sicht der Patienten ist in der Akupunkturgruppe

größer (p=0.066 n.s.).

6.3.4 Ergebnisse der Nacherhebung (t4)

An der Nachbefragung nahmen 14 Akupunktur- und 16 Standard-Patienten teil. Die

zwischen diesen beiden Gruppen am Ende der Behandlung t3 bestehenden

Mittelwertsunterschiede bei den Skalen zum Schmerzerleben werden bis zur

Nachbefragung geringer und sind nicht signifikant (p > 0.27) bzw. sind zu diesem

Zeitpunkt gegen die Untersuchungshypothese gerichtet. Dasselbe gilt für die Ein-

schätzung der Schmerzqualität zum Zeitpunkt t4 .

6.3.5 Fazit

Insgesamt wurde eine höhere Beweglichkeit bei der Akupunkturgruppe am

Behandlungsende gemessen, wobei die Werte jedoch nicht signifikant sind.

Bei den Messungen zum Schmerzerleben (t2 und t3) gibt es keinen Nachweis für

ein konsistentes Ergebnismuster oder signifikant bessere Einzelergebnisse der

Akupunkturgruppe. Dasselbe gilt für die Messungen der Schmerzqualität.

Lediglich die Einstellung zur Therapie ist zu beiden Zeitpunkten in der Akupunktur-

gruppe deutlich positiver, aber nicht signifikant (p=0.0018 und p=0.009).

Die Patienten der Akupunkturgruppe geben bei der Zwischenerhebung t2 eine stär-

kere, aber nicht signifikante Verringerung der Schmerzen an als die Vergleichs-

gruppe (p=0.0044), dasselbe gilt für die Messung am Behandlungsende (p > 0.05).

In der Nacherhebung t4 wurden zwischen den untersuchten Patienten der beiden

Behandlungsguppen keine Unterschiede hinsichtlich Schmerzerleben und Schmerz-

qualität festgestellt. Daher kann diesbezüglich die Nullhypothese zurückgewiesen

werden (alle p > 0.17).

KAPITEL 7 DISKUSSION DER ERGEBNISSE

75

Kapitel 7

Diskussion der Ergebnisse

7.1 Zum Stand der Literatur

Unter den bisherigen Akupunkturstudien in der Weltliteratur finden sich wenige ver-

gleichbare klinische Studien, die die Wirksamkeit der Akupunktur beim HWS-Syn-

drom überprüfen. Bezüglich der zahlreichen Akupunkturstudien, die die neurophy-

siologischen Wirkungsmechanismen untersuchten, sei auf Kap. 3.5 verwiesen.

In Übersichtsarbeiten wird häufig die handwerkliche Qualität der Akupunktur sowie

die Biometrie des Studiendesigns bemängelt [34, 41, 53, 68].

In einer Übersichtsarbeit über Studien, die die Wirksamkeit der Akupunktur zur

Schmerzbehandlung untersuchten, stellt Richardson [53] fest, daß viele Studien

eine kurzfristige Wirkung der Akupunktur belegen, während der Langzeiteffekt bis-

her unzureichend untersucht worden sei. Um den Placeboeffekt insbesondere im

Hinblick auf Placeboakupunktur und TENS-Placebo realistisch einschätzen zu kön-

nen, fordert er, die Einstellung zur Therapie mit zu erfassen und in die statistische

Auswertung zu integrieren.

Die von Ter Riet durchgeführte Metaanalyse bemängelt bei den meisten Untersu-

chungen ein unsauberes Studiendesign [68].

Molsberger untersuchte 88 klinische Akupunkturstudien zu Erkrankungen des Be-

wegungsapparates und Schmerzerkrankungen des Kopfes hinsichtlich ihrer hand-

werklichen Qualität und unterteilte diese in 6 Kategorien. Für die Beurteilung der

Akupunkturqualität wurden Mindestanforderungen definiert: Angaben zur Dauer

einer Akupunktursitzung (gefordert mindestens 15 min.), Angaben zur Häufigkeit der

Akupunkturanwendungen (gefordert mindestens 10 Sitzungen) und eine genaue

Beschreibung der Akupunkturpunkte. Weiterhin fordert Molsberger, daß nach er-

folgter chinesischer Diagnostik die energetische Einschätzung des Krankheitsbildes

(Yin/Yang, Fülle/Leere, Innen/Außen, Kälte/Hitze), die angewandten Punktauswahl-

regeln (De-Qi-gefühl, Meridianakupunktur – Ah Shi, Nahpunkt, Fernpunkt, Stimula-


76

tionspunkte) sowie die Art der Nadelung beschrieben werden. Von den 88 unter-

suchten Akupunkturstudien überprüfen 7 Studien die Wirksamkeit der Akupunktur

beim HWS-Syndrom [12, 20, 22, 32, 35, 44, 41]. Keine dieser Studien erfüllt die

Kriterien der Kategorie 1, d.h. ein sinnvolles Therapieprinzip und eine sinnvolle

Therapiebeschreibung.

In einer prospektiven, kontrollierten Studie von Loy [35] wurden 30 Patienten mit

Akupunktur und 30 Patienten mit Physiotherapie behandelt und nach drei bzw.

sechs Wochen hinsichtlich der HWS-Beweglichkeit sowie der subjektiven Verbesse-

rung untersucht. Die Patienten wurden über einen Behandlungszeitraum von sechs

Wochen drei mal wöchentlich akupunktiert, wobei die Behandlungsdauer 30 bis 40

min betrug. In der Physiotherapiegruppe fand sich nach sechs Wochen kein we-

sentlicher Unterschied, während die Beweglichkeit in der Akupunkturgruppe deutlich

zunahm (Flexion/Extension: +13.46°, Rotation: +15,58°, Seitneigung: +12.88°). In

der selben Zeit verspürten 53,9% der mit Physiotherapie behandelten Patienten

bzw. 87,2% der Akupunkturpatienten eine Verbesserung der Beschwerden. Diese

Studie erfüllt nach Molsberger zwar ein „sinnvolles Therapieprinzip, jedoch keine

ausreichende Therapiebeschreibung“ und fällt somit in die zweite Kategorie [41].

In einer von Gallacchi et al durchgeführten Studie wurden 121 Patienten in acht

randomisierte Gruppen unterteilt: Verumakupunktur, Placeboakupunktur, Placebo-

nadel, Laserakupunktur mit He-Ne-Laserlicht, Rotlicht, gemischtes Licht, Infrarotlicht

und keine Strahlung. Es konnte insgesamt kein sicherer Unterschied in der Beein-

flußung des tendomyotischen Zervikal- und Lumbalsyndroms durch die Behandlung

der gewählten Akupunkturpunkte mittels verschiedener Verfahren festgestellt wer-

den [20].

Anhand der Diskussion dieser Studie in der Literatur wird die unterschiedliche Ge-

wichtung der biometrischen Methoden einerseits und der handwerklichen Qualität

der Akupunktur andererseits deutlich.

In der Metaanlyse von Ter Riet et al wird diese Studie aufgrund des Studiendesigns

als zweitbeste Arbeit bewertet [68]. Molsberger hingegen hält eine Bewertung von

Akupunkturstudien unter einseitig biometrischen Kriterien für nicht sinnvoll [41]. Er

führt an, daß die Arbeit von Ter Riet exemplarisch zeigt, zu welchen Verzerrungen

es kommen kann, wenn ohne Beachtung von Qualität und Durchführung der Aku-

punktur ausschließlich methodische Maßstäbe zugrunde gelegt werden. Es sei nicht

berücksichtigt worden, daß die einzelnen Akupunktursitzungen in der Studie von

Gallacchi mit 10 min zu kurz sind. Ebenfalls sei nicht beachtet worden, daß die als


77

Ausgangswert verwendete Beobachtungszeit die ersten beiden Akupunkturanwen-

dungen ungeachtet möglicher bereits eingetretener Therapiewirkung miteinschließt.

Aufgrunddessen bewertet Molsberger diese Studie als Untersuchung mit „nicht

sinnvollen Therapieprinzipien mit ausreichender Beschreibung“ (3. Kategorie), die

insofern nicht zu einem Wirkungsnachweis der Akupunktur herangezogen werden

kann [41].

In einer randomisierten, kontrollierten Studie von Coan [12] wurden 15 akupunktierte

Patienten mit einer gleichstarken Kontrollgruppe verglichen. Nach 12 Wochen ver-

spürten 80% (vs.13%) der akupunktierten Patienten eine Verbesserung der Be-

schwerden mit einer durchschnittlichen Verminderung der Schmerzen um 40% (vs.

2%), eine Verringerung der Medikamenteneinnahme um 54% (vs. 10%) sowie eine

68%ige Verringerung der Schmerzstunden/Tag (vs. 0% i. d. Kontrollgruppe). Auch

in dieser Studie erfolgte leider keine Angabe zur Häufigkeit und Dauer der Aku-

punkturbehandlungen, noch wurden die verwendeten Akupunkturpunkte beschrie-

ben.

Die Ergebnisse einer Studie von Petrie [44], die akupunktierte Patienten mit einer

TENS-Placebogruppe vergleicht (n=13), kann aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht

abschließend beurteilt werden.

In einer nicht kontrollierten Studie von Hertz [25] wurden 30 Patienten mit einem

HWS-Schleudertrauma mit Ohrakupunktur behandelt. Die Patienten wurden in acht

bis zehn Akupunktursitzungen behandelt, wobei der Abstand zwischen den einzel-

nen Sitzungen zwei bis fünf Tage betrug. Die guten Behandlungserfolge bei dieser

Studie sind jedoch aufgrund der Biometrie nur eingeschränkt beurteilbar.

Andere Veröffentlichungen stellen aufsummierte Fallstudien ohne Placebo-Kontroll-

gruppe dar [4, 7, 9, 17, 48, 59, 69] oder beschreiben rein deskriptiv die Therapie des

HWS-Syndroms mit Akupunktur [22].

In Studien, die die Wirksamkeit der Akupunktur beim LWS-Syndrom untersuchten

[13, 19, 41, 55], konnte eine positive Wirkung der Akupunktur nachgewiesen wer-

den. In einer in unserer Klinik durchgeführten Studie konnte Schleuß [55] zeigen ,

daß die Akupunktur bei pseudoradikulären Beschwerden einer Placebobehandlung

und sogar einer Spritzenbehandlung überlegen ist. Bei radikulären Beschwerden

zeigte die Spritzenbehandlung die besseren Ergebnisse.

Die hier dargelegten Studien verdeutlichen, daß die Akupunktur bei Zervikalsyndro-

men bereits ansatzweise untersucht wurde. Allerdings gibt es bisher keine Studie,

bei der sowohl ein sinnvolles Therapieprinzip verwendet und dieses auch entspre-


78

chend beschrieben wurde, als auch ein sauberes Studiendesign zugrunde gelegt

wurde.

7.2 Planung der StudieBei der Planung der Studie wurde versucht, die beschriebenen Kriterien der Über-

sichtsarbeiten zu berücksichtigen und Fehler weitestgehend zu vermeiden.

Beim Studiendesign wurde auf das Vorhandensein einer Kontrollgruppe Wert ge-

legt. Weiterhin sollte ein Placebo gewählt werden, der im Vergleich zur Placeboaku-

punktur eindeutig zu handhaben ist und sich in bisherigen Studien bewährt hat [9,

16, 19, 37, 75]. Daher entschieden wir uns, das TENS-Gerät als Placebo einzu-

setzen.

Um zu überprüfen, inwiefern die Einstellung zur Therapie einen Einfluß auf den Be-

handlungserfolg hat und zur realistischeren Einschätzung des Placeboeffektes

wurde die Einstellung zur Therapie mituntersucht.

Weiterhin sollte die Gruppeneinteilung nach dem Zufallsprinzip erfolgen. Gleichzeitig

sollten mögliche Störeffekte, die durch Patienteninteraktion zustande kommen, ver-

mieden werden. Aus diesem Grund erfolgte die Gruppeneinteilung in Interventions-

und Kontrollgruppe im monatlichen Wechsel. Hierdurch wurden ebenfalls jahreszeit-

liche Effekte ausgeschlossen.

Weiterhin wurde auf die Akupunkturqualität großen Wert gelegt. Hierzu erfolgte eine

Einteilung der Akupunkturpatienten nach den beiden chinesischen Syndrommustern

des HWS-Syndroms – der sog. „Shao-Yang“- und „Tai-Yang-Form“ – nach der Lo-

kalisation der Beschwerden, wie auch eine Einteilung der Patienten nach westlicher

Diagnose (Zervikozephalsyndrom, lokales HWS-Syndrom, Zervikobrachialsyndrom

und Postdiskotomiesyndrom). Ferner wurden die Forderung nach einer ausrei-

chenden Behandlungsdauer (20 min pro Sitzung) erfüllt.

Zwei Aspekte, die wünschenswert gewesen wären, konnten aus organisatorischen

Gründen leider nicht realisiert werden. Zum einen war es nicht möglich, eine Be-

handlung über einen Zeitraum von 2-3 Monaten durchzuführen, wie es in den klas-

sischen Akupunkturbüchern bei der Behandlung von chronischen Erkrandkungen

angegeben wird Somit ist die Behandlungsdauer im Vergleich zu dem Zeitraum, in

dem die Beschwerden bestanden, relativ kurz.

Zweitens war es nicht möglich, die Akupunkturbehandlung allein mit einer Placebo-

behandlung zu vergleichen.

Dies gilt es bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen.


79

7.3 Diskussion der ErgebnisseBetrachtet man die in Kapitel 6 dargestellten Ergebnisse der Fragebögen, so läßt

sich sagen, daß unter den beschriebenen Bedingungen der Studie hinsichtlich der

untersuchten Parameter keine signifikanten Unterschiede zwischen der Akupunktur-

und der Placebogruppe gefunden werden konnten. Diese Ergebnisse lassen zwei

mögliche Interpretationen zu:

Die Wirkung einer Akupunkturbehandlung beim Zervikalsyndrom unterscheidet sich

nicht signifikant von einer Placebobehandlung.

Andererseits gibt es Studien, die die Wirksamkeit einer Akupunkturbehandlung bei

schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates zeigen konnten. Mols-

berger festgestellt, daß 75 von 88 Studien bei diesen Krankheitsbildern ein positives

Ergebnis der Akupunktur nachweisen konnten [41].

Die Frage ist also, ob die Resultate der vorgelegten Studie zu verallgemeinern, d.h.

in jedem Falle auf andere Untersuchungsbedingungen übertragbar sind. Im folgen-

den soll erläutert werden, welche Aspekte solche Übertragbarkeit der gefundenen

Ergebnisse möglicherweise in Frage stellen könnten:

Zunächst sollte man die Behandlungsdauer beim Zervikalsyndrom in dieser Studie

kritisch betrachten. Die Therapieprinzipien anerkannter Akupunkturlehrbücher for-

dern bei der Behandlung von chronischen Erkrankungen eine entsprechend lange

Behandlungsdauer von 2-3 Monaten [36, 71, 76]. Eine Behandlungsdauer von zehn

Tagen – auch wenn sie täglich durchgeführt wird – stellt demzufolge im Sinne der

Traditionellen Chinesischen Medizin noch keine ausreichende Therapie dar. Damit

bleibt offen, ob eine Behandlung über einen längeren Zeitraum nicht zu besseren

Ergebnissen geführt hätte. Eine solche Behandlung war aus organisatorischen

Gründen allerdings nicht möglich.

Ein weiterer Aspekt, der möglicherweise eine Rolle spielt, ist der Umstand, daß

beide Behandlungsgruppen während des stationären Aufenthaltes das komplette

konservative Therapiespektrum unserer Klinik erhielten (siehe Kap. 5.2.1). Es ist

anzunehmen, daß die umfassende Anwendung dieser Therapiemaßnahmen bereits

einen hoher Behandlungseffekt hat. Insofern kann diese Studie nur erfassen, wel-

chen Effekt die Akupunkturbehandlung zusätzlich zum durchgeführten Tages-

programm im Vergleich zu einer Placebobehandlung erzielt hat. Sie läßt jedoch

keine sichere Aussage darüber zu, welche Effekte eine alleinige Akupunktur-

behandlung gegenüber einer Placebobehandlung hat.


80

Daher kann die folgende Interpretation der Ergebnisse nicht ausgeschlossen wer-

den:

2. Die Akupunktur hat einen Effekt bei der Therapie des Zervikalsyndroms; jedoch

sind die Unterschiede in den beiden untersuchten Gruppen aufgrund der kurzen

Behandlungsdauer und des nicht unerheblichen Effektes der konservativen statio-

nären Therapie nicht signifikant nachzuweisen.

KAPITEL 8 ZUSAMMENFASSUNG

81

Kapitel 8

Zusammenfassung

In dieser Studie sollte die Fragestellung untersucht werden, ob die Akupunktur im

Vergleich zu einer Placebobehandlung zu einer Verbesserung der Schmerzintensi-

tät, einer Veränderung der Schmerzqualität und zu einer Erweiterung der HWS-Be-

weglichkeit führen kann. Weiterhin sollte überprüft werden, ob die unterschiedlichen

Behandlungen einen Einfluß auf das psychische Befinden und die Funktionsein-

schränkung im Alltag haben und ob die Therapieerfolge von der Einstellung zur The-

rapie, der Diagnose sowie dem Alter der Patienten abhängig sind.

Es konnte gezeigt werden, daß hinsichtlich der untersuchten Parameter unter den

beschriebenen Bedingungen der Studie keine signifikanten Unterschiede in beiden

untersuchten Gruppen gefunden werden konnten.

Ob hierbei die kurze Behandlungsdauer, bzw. der therapeutische Effekt der

stationären konservativen Therapie die Ergebnisse beeinflußt hat, kann nicht sicher

abschließend beurteilt werden.

Es sollten daher weitere Studien über einen längeren Behandlungszeitraum

erfolgen, wobei die Akupunktur möglichst alleine gegen eine Placebobehandlung

und/oder eine Standardtherapie verglichen wird.

LITERATURVERZEICHNIS

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Abbildungsverzeichnis

2.1 A. vertebralis, Proc. uncinatus und Spinalnerv (aus[30]) 6

3.1 Das Symbol für Yin und Yang 21

3.2 Beziehung der fünf Elemente 22

3.3 Die analgetische Wirkung der Akupunktur (aus [42]) 30

3.4 Cunometer (aus [65]) 32

3.5 Nadelstichtechnik (aus [65]) 33

3.6 Lokalisation des Punktes Di 4 37

3.7 Lokalisation des Punktes Gb 34 und Gb 39 39

5.1 Meßblatt für die Wirbelsäule 55

5.2 Statistische power des einseitigen t-Tests in Abhängigkeit von der

Effektstärke 58

5.3 Statistische power des einseitigen t-Tests in Abhängigkeit vom

Signifikanzniveau 60

6.1 Altersverteilung in beiden Gruppen 61

6.2 Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den sechs Skalen des

Schmerzfragebogens zum Zeitpunkt t2 63

6.3 Mittelwerte der Schmerzqualitäten der Untersuchungsgruppen zum

Zeitpunkt t2 64

6.4 Prozentuale Verteilung der Antwortkategorien „Verschlechterung“ bis

„Beschwerdefreiheit“ in bezug auf die Frage: „Hat sich Ihr Schmerz-

problem im Vergleich zur Zeit vor der Behandlung verändert?“ 65

6.5 Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den sechs Skalen des

Schmerzfragebogens zum Zeitpunkt t3 66

6.6 Die Veränderung der Einstellung zur Therapie in beiden Gruppen

über den gesamten Beobachtungszeitraum 67

6.7 Mittelwerte der Schmerzqualität der Untersuchungsgruppen zum

Zeitpunkt t3 68

6.8 Mittelwerte der HWS-Beweglichkeit der Untersuchungsgruppen zum

Behandlungsende (t3) 69

91

Tabellenverzeichnis

1 Geschlechtsverteilung 62

2 Diagnose 62

3 Fragebogenkennwerte zum Schmerzerleben zum Zeitpunkt t3 und t4 71

4 Fragebogenkennwerte zur Schmerzqualität zum Zeitpunkt t3 und t4 72

92

Danksagung

Hiermit möchte ich allen danken, die mir beim Erstellen dieser Arbeit behilflich

gewesen sind.

Den größten Teil der Ausbildung in der Traditionellen Chinesischen Medizin erhielt

ich bei S. Kirchoff. Sein inspirierender Unterricht war ein Wegbereiter für die

Ausübung der Akupunktur und TCM.

Weiterhin danke ich Herrn Prof. Krämer, der mir die Durchführung dieser Studie in

seiner Abteilung ermöglichte.

Für die geduldige Betreuung dieser Arbeit danke ich Fau Dr. Vivian Owczarek.

Auch möchte ich mich bei M. Specka für seine Hilfe bei der statistischen

Auswertung der Daten bedanken.

Großer Dank gebührt ebenfalls Herrn A. Pfaff, der mir bei der Lösung der com-

putertechnischen Probleme unermüdlich zur Seite stand.

Außerdem möchte ich mich bei meiner Frau für ihre beständige Unterstützung

bedanken.

93

Lebenslauf

Henryk Kuhlemann

geboren am 21.05.1966 in Mülheim a.d. Ruhr

römisch-katholisch

wohnhaft in 44797 Bochum, Blankensteinerstr 273

Schulzeit4 Jahre Grundschule

9 Jahre humanistisches Gymnasium am Ostring in Bochum,

Schulabschluß mit dem Abitur 1985

Zivildienst1985-1987 Zivildienst beim Arbeiter-Samariter-Bund in Bochum als Fahrer von

Krankentransporten und ärztlichem Notdienst, Ausbildung zum Rettungshelfer

Studium1988 Beginn des Medizinstudiums an der Heinrich-Heine Universität in Düsseldorf

1990 Ärztliche Vorprüfung (Physikum)

1991 Erstes Staatsexamen

1993 Zweites Staatsexamen

1994 Drittes Staatsexamen

Akupunkturausbildung1989 Beginn der Ausbildung in Traditioneller Chinesischer Medizin bei S. Kirchoff

1991 Teilnahme an den Bozener Akupunkturwochen bei Dr. Molsberger,Deutsche

Akupunkturgesellschaft, Düsseldorf

1991 Praxisfamulatur bei Dr. Molsberger, Düsseldorf

1992 Auslandsaufenthalt am College for Traditional Chinese Medicine in

Chengdu/China

1995 Dozent der Bochumer Studiengruppe für Akupunktur und Traditionelle

Chinesische Medizin

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Beruflicher Werdegang1995 AiP-Tätigkeit in der orthopädischen Praxis Dr. Rosenthal/Dr. Völker in Bochum

1995 AiP-Tätigkeit in der chirurgischen Abteilung des Bethesda-Krankenhauses in

Wuppertal

1996 Aip- und Assistenzarzttätigkeit in der Abteilung für Pneumologie der

Universitätsklinik Bergmannsheil bei Prof. Schultze-Werninghaus in Bochum

1997- 1999 Assistenzarzt in der Abteilung für Naturheilkunde (Modellprojekt NRW)

in Blankenstein

Seit 1999 tätig in der Praxisgemeinschaft Dr. Schubert / Cyrus / Reinke mit dem

Schwerpunkt Akupunktur, TCM und Naturheilverfahren

Publikation1996 Publikation der Studie „Einfluß der Akupunktur auf inspiratorische

Mundverschlußdrucke bei COPD“ in Atemwegs- und Lungenkrankheiten

Documents

Die Behandlung des HWS-Syndroms mit Akupunktur vs TENS … · Abstract Kuhlemann Henryk DIE BEHANDLUNG DES HWS-SYNDROMS MIT AKUPUNKTUR VS TENS-PLACEBO In einer klinischen, prospektiv