Einleitung

Schulterbeschwerden sind ein verbreitetes Problem. So gebenLuime et al. [14] in ihrem systematischen Review �ber dasAuftreten von Schulterschmerzen an, dass bei 6,7 – 66,7 % derMenschen im Laufe ihres Lebens Schulterbeschwerden auftre-ten. Die große Streuung erkl�rt sich unter anderem durch dieschwer voneinander abzugrenzenden Beschwerdebilder undDiagnosen.

Innerhalb des Schulterkomplexes finden gleichzeitig kombinier-te Bewegungen des Sternoklavikular-, Akromioklavikular- undGlenohumeralgelenks statt [4]. Als funktionelle Gelenke k�nnenauch die aritikulierenden skapulothorakalen und akromiohume-ralen Strukturen gesehen werden. Die motorische Innervationder Schulterg�rtelmuskulatur �bernimmt haupts�chlich der ausden anterioren Rami der Wurzeln C5–C8/Th1 gebildete Plexusbrachialis. Einen geringen Anteil der Fasern erh�lt er auch ausC4 und Th2 [24].

Manuelle Therapie im Bereich des zervikothorakalen�bergangs bei SchulterbeschwerdenLiteraturanalyse O. Merz

Manual Therapy in the Cervicothoracic Transitional Area in the Case of ShoulderComplaints – Literature Review

InstitutsangabenPraxis f�r Physiotherapie Merz, Neustadt/W.

KorrespondenzadresseOliver Merz, PT, MT, (OMT DVMT) · Karl-Helfferich-Str. 18 · D-67433 Neustadt/Weinstraße ·E-mail: omerz@physiotherapie-merz.de

Manuskript eingetroffen: 2.11.2005 · Manuskript akzeptiert: 12.12.2005

BibliografieManuelle Therapie 2006; 10: 170–175 � Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkDOI 10.1055/s-2006-927037ISSN 1433-2671

Zusammenfassung

Nach klinischer Erfahrung k�nnen Schulterbeschwerden durchmanualtherapeutische Techniken im Bereich der zervikothoraka-len Wirbels�ule beeinflusst werden. Diese Arbeit wertet die �berden Zusammenhang zwischen nichtradikul�r bedingten Schulter-beschwerden und zervikothorakaler Wirbels�ule bzw. m�glicheMechanismen ver�ffentlichte Literatur aus. Neben Studien �berHaltungsabweichungen und Mobilit�tsbeeintr�chtigungen derzervikothorakalen Wirbels�ule bei Schulterpatienten fanden sichsolche �ber St�rungen der Propriozeption bzw. der Sensomotorik.Es gibt nur wenige randomisierte kontrollierte Studien zur Bewer-tung manualtherapeutischer Behandlungstechniken im Bereichder zervikothorakalen Wirbels�ule und oberen Rippen bei Schul-terbeschwerden, die zudem nur schwache Evidenz ergaben.

Schl�sselw�rterZervikothorakale Wirbels�ule · Schulterbeschwerden · ManuelleTherapie · Schulterg�rtel · Haltung

Abstract

Clinical experience shows that shoulder complaints can be influ-enced by manual therapeutic techniques in the cervicothoracicspinal area. This article analyses the published literature concern-ing the correlation between non-radicular shoulder complaintsand the cervicothoracic spine and examines possible mechanisms.In addition to studies concerning postural anomalies and mobilityimpairments of the cervicothoracic spine in patients with shoulderimpairments, studies concerning proprioceptive and sensomotoricdisorders were identified. There are only few randomised con-trolled trials evaluating manual therapeutic treatment of the cervi-cothoracic spine and upper ribs in patients with shoulder impair-ments. These studies showed low evidence.

Key wordsCervicothoracic spine · shoulder complaints · manual therapy ·thoracic girdle · posture

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Zum festen Bestandteil einer manualtherapeutischen Befund-aufnahme nach dem Maitland-Konzept [16, 17] geh�rt es, beiBehandlungen von Schulterbeschwerden alle Strukturen mitzu untersuchen, die eine funktionelle oder neuroanatomischeBeziehung zum Problembereich aufweisen, d. h. deren Betei-ligung auszuschließen oder zu best�tigen.

Bei der Untersuchung der HWS, der oberen BWS und den oberenRippen sind h�ufig Bewegungseinschr�nkungen bzw. lokaleSchmerzen oder Druckdolenzen festzustellen. Diese Auff�lligkei-ten sind bezogen auf die Schulterbeschwerden als vergleichbareZeichen [16, 17] zu betrachten. Nach der Behandlung dieser ver-gleichbaren Zeichen zeigen sich beim Wiederbefund der Schul-terfunktion h�ufig eine Verbesserung des Bewegungsausmaßesund eine Verringerung des Bewegungsschmerzes.

Beispiel (Abb.1a u. b): Der Autor hatte den Patienten 1 Jahr zuvorwegen einer schmerzhaften linksseitigen Schultereinschr�nkungbehandelt. Durch die unilateralen passiven posterior-anteriorenZusatzbewegungen (PA) im Bereich C5/6 ließ sich eine deutlicheBesserung erreichen. Zum Zeitpunkt der vorliegenden Aufnahmensuchte er die Praxis wegen LWS-Beschwerden auf. Er erkl�rte sichfreundlicher Weise bereit, an diesem kleinen Experiment teil-zunehmen und den Einfluss der unilateralen PA auf die Restein-schr�nkung der linken Schulter bildlich dokumentieren zu lassen.Die Bewegungserweiterung war bei der n�chsten Behandlung1 Woche sp�ter nicht mehr vorhanden.

Wie ist dieser Soforteffekt zu erkl�ren? Das Ziel dieser Arbeitwar, anhand der vorliegenden Literatur Evidenz f�r diese Ein-flussnahme zu analysieren.

Methode

Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken Medline,Medpilot und Cinahl sowie die Handlese der deutschen Zeit-schrift Manuelle Therapie seit ihrem Erscheinen 1997 bis Herbst2004. Dar�ber hinaus wurden die Literaturhinweise der gelese-nen Artikel ausgewertet.

Die verwendeten Suchw�rter umfassten cervical spine in Kom-bination mit shoulder, function, pain, stenosis, narrow, clinical tri-al, shoulder disorder und glenohumeral joint in Kombination mitsurprascapular nerve, impingement, secondary impingement, cer-vical vertebrae.

Ergebnisse

Verengter zervikaler Spinalkanal bei SchulterpatientenMimori et al. [18] verglichen den anterior-posterior (AP) Diameterdes Spinalkanals im Bereich der HWS (C2–C7) und das Bewe-gungsausmaß der aktiven zervikalen Extension und Flexion vonSchulterpatienten (N76, Durchschnittsalter. 57,6 J.) mit asympto-matischen Probanden (N54 Durchschnittsalter: 55,5 J.). Sie stell-ten maximale Flexion und Extension in 2 radiologischen Seiten-aufnahmen einander gegen�ber und maßen den AP-Diameter inlateraler Ansicht in Neutral-Null-Stellung. Um zu �berpr�fen, obSchulterbeschwerden auch ohne offensichtlichen Radikulopathiein Beziehung zur HWS stehen, schlossen sie Patienten mit Nacht-schmerzen, Taubheit im Bereich der oberen Extremit�ten und vor-geschichtliche neurologischen Auff�lligkeiten aus [18].

Der durchschnittliche AP-Diameter des Spinalkanals in der Schul-terschmerzgruppe war signifikant kleiner als bei der Kontroll-gruppe (C3 abw�rts). Der Unterschied hatte die gr�ßte Signifikanzauf H�he C5, C6 und C7. (C5: p = 0,0006, C6: 0,0001, C7: 0,0004,[18]).

Da nicht alle Personen mit einer zervikalen Kanalstenose Schul-terschmerzen angaben und nicht alle Schulterschmerzpatienteneinen verengten Kanal der HWS aufwiesen, nahmen Mimori etal. [18] an, dass ein enger Kanal der zervikalen Wirbels�ule ledig-lich einen Faktor bei der Entwicklung einer schmerzhaftenSchulter darstellt. Sie vermuteten, die unteren zervikalen Ner-venwurzeln, die den Schulterbereich innervieren, seien m�gli-cherweise involviert und st�nden trotz fehlender Beweise einerzervikalen Radikulopathie in Beziehung zur Entwicklung einerschmerzhaften Schulter. Die Autoren verwiesen auf die M�glich-keit, dass erste Anzeichen einer Radikulopathie ausschließlichaus Schulterschmerzen bestehen k�nnen. Weiter gaben sie zubedenken, dass Schmerz�bertragung (Referred pain) f�r Schul-terbeschwerden verantwortlich sein kann [18].

Tats�chlich zeigten Fukui et al. [7], dass ein �bertragenerSchmerz von den Facettengelenken C5/6 und C6/7 als auch �berden dorsalen Ramus bei C5, C6, C7 zur Schulter m�glich ist.

Aus dem nur geringen Unterschied des Bewegungsausmaßeszwischen den Gruppen schlossen Mimori et al. [18], dass dieHWS-Beweglichkeit in keinem Zusammenhang zur Entwicklungeiner schmerzhaften Schulter steht. Sie bewerteten jedoch ledig-lich die aktive Extension und Flexion.

Eine Auswertung der Rotation oder Lateralflexion im Seitenver-gleich erscheint bei einseitigen Symptomen aufschlussreicher.Auch wurden weder passiv physiologische noch passiv akzesso-rische Bewegungen beurteilt. Das Durchschnittsalter der Schul-terpatienten lag �ber dem der Kontrollgruppe.

Abb. 1 a u. b Patient mit Einschr�nkung der Schulterflexion. a Vor der2-min�tigen Anwendung von PA (unilaterale posterior-anteriore inter-vertebrale Bewegungen linksseitig). b Nach der Anwendung: C5/6 4 +.

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Zervikale Bewegungseinschr�nkungen beiSchulterbeschwerden?Im Gegensatz zu Mimori et al. [18] stellten Weh und Ehlers [26] inihrer vergleichenden Studie einen signifikanten Unterschied derHWS-Beweglichkeit bei Patienten (n = 41) mit degenerativem Ro-tatorensyndrom gegen�ber einer Kontrollgruppe (n = 94) fest. DieValidit�t der Studie war jedoch dadurch beeintr�chtigt, dass nichtzwischen Patienten mit akuten (44 %) oder fr�heren (12,2%) HWS-Beschwerden und solchen mit ausschließlich Schulterbeschwer-den unterschieden wurde. Zudem ist nicht ersichtlich, ob sichauch das HWS-Bewegungsausmaß der „reinen“ Schulterpatientenvon dem der Kontrollgruppe unterschied. Der Altersdurchschnittder Schulterpatienten lag �ber dem der Kontrollgruppe.

Sobel et al. [20] untersuchten in einer Literaturauswertung Ver-�ffentlichungen �ber den Zusammenhang der Beweglichkeit derzervikothorakalen Wirbels�ule einschließlich der oberen Rippenauf die Mobilit�t des Schultergelenks und Schulterbeschwerden.Sie w�hlten 8 Artikel aus, die sich direkt oder indirekt mit deranatomischen Verbindung von Schulterg�rtel und Schulter be-sch�ftigten. Nur 2 Arbeiten machten Angaben zur Teilnehmer-zahl. Lediglich die Studie von Lindgren und Leino [12] war unter10 Jahre alt; sie beschrieb 22 F�lle (4 ausf�hrlich) von Patientenmit Thoracic outlet syndrome (TOS), die alle eine hypomobile1. Rippe auf der betroffenen Seite aufwiesen. Die Behandlungzur Mobilisation der 1. Rippe �ber isometrische Anspannungder Mm. scaleni beseitigte bei 13 Patienten die Symptome ganzund verbesserte sie bei 3 Patienten. Diese F�lle zeigen, welcheAuswirkungen eine St�rung im kostotransversalen Gelenk habenkann und wie wichtig eine Abkl�rung des Bereichs ist.

Die Evidenz der Literaturauswertung ist wegen der geringen An-zahl, dem Alter und der ungenauen Angaben der gefundenenStudien schwach. Es fand sich keine randomisiert kontrollierteStudie.

In einer eigenen, beschreibenden Studie untersuchten Sobel et al.[21] in 4 holl�ndischen Allgemeinpraxen zwischen Januar undMai 1993 HWS und Schulterg�rtel bei 101 Schulterpatienten und75 Gesunden. Die Einschlusskriterien umfassten: Schmerzen imBereich des M. deltoideus, des Akromioklavikulargelenks, des ab-steigenden Anteils des M. trapezius und die Skapula, Arm-ausstrahlung und Bewegungseinschr�nkungen. Zur Zeit des Ein-schlusses fanden sich innerhalb der Patientengruppe 58 Patientenmit synovialen Funktionsst�rungen, 22 mit Schulterg�rtelst�run-gen und 21 mit kombinierten St�rungen. Zwischen den Diagnose-gruppen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede der HWS-Mobilit�t. Links- oder rechtsseitige Lokalisation der Beschwerdengaben ebenfalls keinen Hinweis auf einen Unterschied der zervika-len Mobilit�t. Daher gingen die Autoren davon aus, dass unabh�n-gig von der gestellten Diagnose Mobilit�tseinschr�nkungen derHWS bei Patienten mit Schulterbeschwerden auftreten. Unter-schiede der Mobilit�t zwischen der Patientengruppe und den Ge-sunden traten haupts�chlich in der unteren HWS, der zervikotho-rakalen Wirbels�ule und den oberen Rippen zutage. Sie sahendarin die Ergebnisse aus ihren fr�heren Studien best�tigt, aus de-nen sie schlossen, dass eine verringerte Schultermobilit�t auf eineeingeschr�nkte zervikothorakale Wirbels�ule und benachbarteRippen folgt und umgekehrt [21].

Das Ausmaß von Rotation und Lateralflexion der HWS wurde nichtgemessen, sondern nur im Seitenvergleich und Schmerzhaftigkeitbeurteilt. Bei Flexion und Extension erfolgte die Unterscheidungnur zwischen limitiert und nicht limitiert. Insgesamt legten Sobelet al. [21] keine nachvollziehbaren Messergebnisse offen.

Schulterg�rtel und HaltungGreenfield et al. [8] f�hrten eine beschreibende Studie mit 60Teilnehmern durch, von denen 30 uni- oder bilaterale Schulter-schmerzen hatten und 30 gesund waren.

Die Patienten litten unter spontan einsetzenden Schulterschmer-zen innerhalb der letzten 6 Monate ohne vorheriges Makrotrauma.In der Patientengruppe trat eine vorverlagerte Kopfposition ge-gen�ber den gesunden Teilnehmern signifikant h�ufiger (p£ 0,001) auf. Das passive Bewegungsausmaß der humeralen Eleva-tion der Gesunden war im Schnitt signifikant gr�ßer (p £ 9,001) alsbei der Patientengruppe.

Die Autoren selbst erkannten folgende limitierende Faktoren derStudie: die große Bandbreite des Patientenalters, die Mischungder Diagnosen innerhalb der Patientengruppe, des Berufes, Levelder allt�glichen Aktivit�t der Teilnehmer sowie Erm�dung w�h-rend der Messungen. Ihrer Meinung nach ist der mit Flexibilit�ts-und Mobilit�tstests feststellbare Mangel an Mobilit�t bedeutsamerals statische Haltungsmessungen. Greenfield et al. [8] gingen da-von aus, dass der Effekt einer Muskeldysbalance bez�glich desSchulterg�rtels zu einer ver�nderten neuromuskul�ren Kontrolleund abnormalen Bewegungsmustern in Verbindung der oberen Ex-tremit�t f�hren kann. Neben der Beurteilung der Haltung hattensich die Autoren auch die Funktionsbeurteilung zum Ziel gesetzt.Der einzige in dieser Studie durchgef�hrte Bewegungstest bezogsich jedoch auf die passive humerale Elevation [8].

Einfluss der thorakalen Haltung auf die SchulterfunktionKebaetse et al. [11] erforschten bei 34 gesunden Probanden denEinfluss einer BWS-Positionierung (m = 15, w = 18, Durchschnitts-alter: 30,2 J.) in aufgerichteter und zusammengesunkener Haltungauf das Bewegungsausmaß der Schulter sowie die Kraftentwick-lung und Skapulabewegungsmuster. Mit angelegtem Arm war dieisometrische Kraft bei der zusammengesunkenen gegen�ber deraufgerichteten Haltung nicht verringert, wohl aber in 908 Abduk-tion.

Bei beiden Haltungspositionen glitt im Falle zunehmender Ab-duktion das Schulterblatt nach oben. Im Bereich zwischen Neu-tral-Null-Stellung und 908 Abduktion ergab sich bei der zusam-mengesunkenen Haltung eine signifikant h�here Anhebung(Mean difference: 1,05 € 1,13 cm; [11]).

�ber jeweils Messpunkte um T2 und T 11 wurde der BWS-Win-kel berechnet, der bei zusammengesunkener Haltung im Schnittum 12,18 vergr�ßert war. Die BWS war also messbar flektiert.Demgegen�ber war die endgradige Abduktion in dieser Haltungim Mittel um 23,68 € 10,78 eingeschr�nkt, d. h. eine deutlichereSchultergelenkeinschr�nkung als durch die BWS-Flexion zu er-warten gewesen w�re [11].

Als Einschr�nkung dieser Studie [11] ist zu sehen, dass nur stati-sche Positionen ausgewertet wurden. Deshalb untersuchten Fin-

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ley und Lee [6] ebenfalls den Effekt der Sitzhaltung auf die Ska-pulakinematik (16 Teilnehmer, m = 12, w = 4, Durchschnittsalter:21,6 J.) und werteten dabei den dynamischen Bewegungsablaufaus. Sie beschr�nkten sich jedoch auf den Bereich bis 908 hume-raler Elevation.

Eine weitere Limitation der Studie von Kebaetse et al. [11] bestehtin der kleinen Teilnehmerzahl mit einem geringen Durchschnitts-alter, was eine Verallgemeinerung der Ergebnisse nicht zul�sst.Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine zusammengesunke-ne thorakale Haltung die Skapulakinematik beeinflusst. Ihrer Mei-nung nach k�nnen Ver�nderungen der Bewegungsmuster dieWahrscheinlichkeit einer Schulterpathologie erh�hen. Ihre Ergeb-nisse stimmen demnach insgesamt mit denen fr�herer Studien [4]�berein. Auch Culham und Peat [4] hatten herausgefunden, dasseine verst�rkte thorakale Kyphose in einer vermehrt nach anteriorverdrehten Stellung der Skapula resultiert.

Sensomotorische DefiziteJerosch und Wustner [9] untersuchten den Effekt eines 4-w�chi-gen Trainingsprogramms bei 32 Patienten (Durchschnittsalter:37 J.) mit subakromialem Schmerzsyndrom. Sie gingen davonaus, dass eine einzige einheitliche Ursache f�r die Pathologie imsubakromialen Raum unwahrscheinlich ist. Neben mechanischenpathomorphologischen Ursachen entwickelte eine große Patien-tengruppe aufgrund einer muskul�ren Dysbalance eine Schmer-zursache im subakromialen Raum. Zwar konnten die Autoren beiden Betroffenen ein sensomotorisches Defizit feststellen, siebetonen jedoch, keine Aussage dar�ber machen zu k�nnen, ob die-ses zu einem Schmerzsyndrom f�hrt oder ein subakromialesSchmerzsyndrom erst sekund�r ein sensomotorisches Defizitnach sich zieht. Durch das 4-w�chige Trainingsprogramm konntensie eine Verbesserung der sensomotorischen F�higkeiten errei-chen. Allerdings hatten sie der Patienten- keine Kontrollgruppegegen�bergestellt. Zum Vergleich zwischen betroffener und ge-sunder Seite machten sie lediglich beim Bewegungswahrneh-mungstest Angaben, wohingegen Vergleiche mit anderen Inter-ventionen einschließlich Plazebobehandlung fehlten [9].

Pathologische MRI-Ver�nderungen der HWSS�vola et al. [23] pr�ften in ihrer Studie, ob symptomatische jungeErwachsene mehr pathologische MRI-Ver�nderungen der HWSaufweisen als asymptomatische desselben Alters. �berraschender-weise stellten sie fest, dass pathophysiologische Ver�nderungenwie Diskusdegeneration und -protrusion selbst bei jungen Erwach-senen verbreitet auftreten. Die durch MRI nachgewiesenen patho-physiologischen HWS-Ver�nderungen erkl�ren somit weder einenGroßteil der bei jungen Erwachsenen auftretenden Nacken-/Schul-terschmerzen noch den Zusammenhang. Einen wichtigen Faktorbei der Entstehung von Schulterproblemen sahen sie in einer St�-rung der Ansteuerung und koordinierten Muskelfunktion [23].

Manuelle Therapie im Bereich des gesamten Schulterg�rtelsbei SchulterpatientenBang und Deyle [1] zeigten, dass die Behandlung eines Impinge-ment-Syndroms mittels einer Kombination aus Techniken und�bungen der Manuellen Therapie (MT) bessere Ergebnisse brachteals nur angeleitete �bungen. Die MT zielte vorrangig auf die Schul-ter, konnte aber auch auf Schulterg�rtel, HWS und obere BWS ein-schließlich der kostotranversalen Gelenke gerichtet sein. Meist

wurden passiv akzessorische oder passiv physiologische Bewe-gungen nach Maitland [16, 17] von 1– 58 verwendet. Die kom-binierte Behandlung war bei Kraft- und Funktionsverbesserungals auch bei der Schmerzlinderung der reinen �bungsbehandlung�berlegen [1].

Obwohl die MT-Gruppe bereits vor der Behandlungsserie signifi-kant h�here Kraftwerte aufwies, steigerte sie diese im Gegensatzzur reinen �bungsgruppe nochmals signifikant um 16 % [1]. DieseErgebnisse k�nnten aber dadurch verf�lscht sein, dass in der MT-Gruppe der M�nneranteil deutlich �ber dem der �bungsgruppe lag(MT-Gruppe: m = 18, w = 10; �bungsgruppe: m = 12, w = 12; [1]).

Leider ist aus der Studie nicht ersichtlich, wie viele Probandender MT-Gruppe jeweils eine Behandlung der Wirbels�ule undKostotransversalgelenke bzw. lediglich eine reine Schulterge-lenksbehandlung erhielt. Die Therapie richtete sich nach den Er-gebnissen der Physical examination (P/E), die jedoch ebenfallsnicht detailliert aufgef�hrt wurden.

Bergman et al. [3] untersuchten bei 150 Patienten mit Schulter-symptomen und Dysfunktionen des Schulterg�rtels (zervikotho-rakale Wirbels�ule und angrenzende Rippen) die Auswirkungvon MT im Bereich des Schulterg�rtels in Verbindung zur in Hol-land �blichen Standardbehandlung auf den Beschwerdeverlauf.Die Daten wurden w�hrend der Behandlung, nach der Behand-lungsserie (nach 12 Wochen) und bei einem Follow-up nach 26und 52 Wochen erhoben [3].

Die Autoren [3] definierten Schultersymptome als Schmerz zwi-schen Nacken und Ellenbogen in Ruhe und bei Bewegung desOberarmes. Schmerzausstrahlung zur Nackenregion oder in denUnterarm werteten sie nicht als Ausschlusskriterien. Die k�rper-liche Untersuchung bezog sich bei der Bewertung von Schmerzoder Bewegungseinschr�nkung sowohl auf die Schulter als auchauf die zervikothorakale Wirbels�ule einschließlich Rippen [3].

Innerhalb von 12 Wochen fanden maximal 6 MT-Behandlungenstatt. Die Manualtherapeuten (alle Mitglieder des holl�ndischenManuelle Therapieverbands, der wiederum Mitglied des Interna-tional Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists, IFOMTist) w�hlten die Techniken nach dem Ort der Dysfunktion undnach den pers�nlichen Vorlieben aus. Andere Interventionen (z.B.�bungen, Massage, Haltungsschule und Behandlung des Schulter-gelenks) galten als Abweichung des Behandlungsprotokolls undwaren deshalb w�hrend des Versuchsverlaufs untersagt [3].

W�hrend der Behandlungszeit (6 Wochen) fand sich kein signifi-kanter Unterschied zwischen den Gruppen. Nach Beendigungder Behandlung (12 Wochen) gaben 43 % der Interventions- und21 % der Kontrollgruppe eine vollst�ndige Heilung an. Nach52 Wochen zeigte sich nahezu die gleiche Differenz (17 %) zwi-schen den Gruppen. W�hrend der Intervention und dem Follow-up favorisierte ein konstanter Unterschied in der St�rke derHauptbeschwerden, Schulterschmerz und Behinderung und all-gemeine Gesundheit die zus�tzliche Anwendung von MT [3].

Es wurden nur Patienten ausgesucht, bei denen sich bei der phy-sikalischen Untersuchung Einschr�nkungen des Schulterg�rtelszeigten, ohne Zusatzbewegungen zu bewerten. Die vorgefasste

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Annahme, nur bestimmte Patienten manualtherapeutisch be-handeln zu k�nnen, beeinflusste den Ausgang der Studie im Vor-feld. Die Designbeschreibung von Bergmann et al. [2] �ber diePatientenauswahl lautete: „Die physikalische Examination musserkennen lassen, dass die Beschwerden mit einer Einschr�nkungim Bereich des Schulterg�rtels einhergehen“. Als Ausschlusskri-terium gaben sie Zeichen einer zervikalen Nervenwurzelkom-pression an, schlossen aber keine Schmerzausstrahlung in Rich-tung Unterarm oder Nacken aus. Die Manualtherapeuten durftenkeine Anweisungen zur Haltungsverbesserung geben. 27 % derKontrollgruppe wurden zur physiotherapeutischen Behandlung(bis max. 9 Behandlungen) �berwiesen].

Auch Winters et al. [27] aus der Groninger-Gruppe untersuchtendie Auswirkung von MT bei Schulterpatienten und verglichen siemit der Behandlung durch „Standardphysiotherapie“ sowie kor-tikosteroide Injektionen. Sie teilten die Probanden in eine syno-viale und eine Schulterg�rtelgruppe ein. Der synovialen Gruppewurden auch Patienten zugeordnet, die ihrer Meinung nach einekombinierte St�rung im Bereich des Schulterg�rtels und Schul-ter hatten. Die Einteilung st�tzte sich auf die Untersuchung akti-ver und passiver physiologischer Bewegungen von Schulter,HWS und obere BWS mit Palpation der Rippen durch Allgemein-�rzte. Die synoviale Gruppe erhielt randomisiert entweder Phy-siotherapie, Manuelle Therapie oder kortikosteroide Injektionen.Die Schulterg�rtelgruppe bekam eine der beiden Behandlungs-arten, aber keine Injektionen. Die Manuelle Therapie bei derSchulterg�rtelgruppe konnte sich auf den gesamten Schulterg�r-telbereich beziehen, ob das bei der Synovialgruppe m�glich war,ist der Studie nicht zu entnehmen [27].

Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass Manuelle Therapie beider Schulterg�rtelgruppe und kortikosteroide Injektionen diebeste Behandlung bei der synovialen Gruppe war. Ein Vergleichzu Plazebobehandlung fehlte [27].

Ein Teil der manualtherapeutischen Behandlung wurde nichtvon Manualtherapeuten, sondern von Allgemeinmedizinerndurchgef�hrt. Die physiotherapeutische Behandlung sollte sichnur auf �bungen, Massagen und physikalische Applikationen be-schr�nken. Weder die physio- noch die manualtherapeutischeBehandlung entsprach daher dem heutigen Niveau. Eine vonden Autoren angegebene generalisierte Aussage zu den Behand-lungsans�tzen kann deshalb nicht gemacht werden. Die Zuord-nung synovial oder Schulterg�rtel l�sst sich nicht festlegen. Allei-ne die Bewertung von aktiven und passiven physiologischenBewegungen kann eine Beteiligung weiterer Strukturen nichtausschließen.

Diskussion

Bei Nackenschmerzen und Epikondylitis haben manualthera-peutische Behandlungstechniken nicht nur einen schmerzlin-dernden, sondern auch einen motorisch aktivierenden Effekt[22, 25]. Durch unilaterale PA (C5/6) l�sst sich bei Patienten mitNackenschmerzen eine Verbesserung der gest�rten Funktion dertiefen Nackenflexoren erreichen, die als tiefe Stabilisatoren gel-ten [25].

Jull et al. [10] fanden in einer interessanten Studie �ber zervikalbedingten Kopfschmerz heraus, dass die tiefen Nackenflexorenbei einer Kopfschmerzgruppe (n = 15) in ihrer tonischen Funk-tion gegen�ber einer Kontrollgruppe (n = 15) beeintr�chtigt wa-ren. Sie gehen davon aus, dass eine Wiederaktivierung der tiefenNackenflexoren mit einer Reduzierung der Symptome zervikalerKopfschmerzen und anderer Nackenbeschwerden einhergeht[10]. Untersuchungen bez�glich der Funktion der tiefen Nacken-flexoren im Zusammenhang mit Schulterbeschwerden stehennoch aus.

Auch beim Schultergelenk sind bestimmte Muskeln daf�r zu-st�ndig, das Gelenk zu stabilisieren. Vor der aktuellen Rotations-bewegung des Schultergelenks ist die normale Rekrutierung derRotatorenmanschette und des M. biceps durch eine unspezi-fische Vorausrichtungsphase charakterisiert, die haupts�chlichauf eine Erh�hung der Gelenksfestigkeit und somit Stabilit�tausgerichtet ist. Sobald die Bewegung einmal eingesetzt hat,wird das EMG-Muster dieser Muskeln bewegungsspezifisch undkorreliert mit der resultierenden Bewegung [5]. Die Muskelnsind in ihrer Funktionsweise mit den tiefen Stabilisatoren derHWS und LWS vergleichbar. Es ist anzunehmen, dass sie in ihrerFunktion ebenso st�rungsanf�llig sind. Ihre Aktivierung als mo-torischer Effekt einer unilateralen PA-Behandlung von C 5/6 –vergleichbar mit der Aktivierung der tiefen Nackenflexoren –[22] ist denkbar.

Sicherlich sind Forschungen in diese Richtung erforderlich, dieeine logische Erweiterung der Untersuchung einer Auswirkungvon MT-Techniken auf das motorische Kontrollsystem darstellen.Vielleicht ist durch die Beseitigung der Hemmung ihrer pr�posi-tionierenden Funktion die direkte Verbesserung der Schulterfunk-tion nach Spinal manual therapy (SMT) zu erkl�ren. Die Ergebnissevon Greenfield et al. [8] einer vermehrten Kopfvorhaltepositionbei Schulterpatienten k�nnten auch auf eine St�rung der toni-schen Funktion der tiefen Nackenflexoren hinweisen.

Magerey und Jones [15] halten eine �berpr�fung der dyna-mischen Kontrolle des Schulterkomplexes und die auf eine Ver-besserung dieser Kontrolle ausgerichtete Behandlung beim Ma-nagement aller Schulterdysfunktionen f�r notwendig: „Trainingzur Kontrolle einer Region muss nicht auf Kosten einer anderenstattfinden, daher muss das Training f�r das Glenohumeralge-lenk als auch f�r das skapulothorakale Gebiet in Positionen vontotaler K�rperkontrolle und Stabilit�t umgesetzt werden“ [15].

Bergman et al. [2] und Winters et al. [27] untersuchten zwar dieAuswirkung manualtherapeutischer Behandlung des gesamtenSchulterg�rtels auf Schulterbeschwerden, gingen dabei aberschon bei der Auswahl der Patientengruppe zu unspezifisch vorund bezogen sich nur auf Einschr�nkungen physiologischerSchulterg�rtelbewegungen. Weder wurden innerhalb der Unter-suchung Zusatzbewegungen gepr�ft noch fand eine Auswertungeinzelner Behandlungstechniken statt [2, 27].

Es besteht noch großer Forschungsbedarf bez�glich des Zusam-menhangs von Schulterbeschwerden und der zervikothorakalenWirbels�ule. Mimori et al. [18] stellten eine H�ufung zervikalerSpinalstenosen bei Schulterpatienten fest. M�glicherweise las-sen sich speziell bei symptomatischen Patienten Kombinationen

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von Beeintr�chtigungen finden. Dazu k�nnten auch Studien ver-wendet werden, die manualtherapeutische Palpationsbefundeder HWS bei Schulterpatienten auswerten.

Jull et al. [10] zeigten, dass sich manuelle Untersuchung so zuver-l�ssig wie Nerven- oder Gelenkblockaden beim Auffinden vonzygapophysealen zervikalen Gelenkbeeintr�chtigungen erwiesen.In der vorliegenden Literaturanalyse wurden die Beeintr�chtigungdes axoplasmatischen Transports und der Einfluss viszeraler Mo-bilit�t beispielsweise der Leber ebenso wenig ber�cksichtigt wiedie Auswirkungen manueller Techniken auf zentrale Mechanis-men, die m�glicherweise eine entscheidende Rolle spielen.

Schlussfolgerungen

Die klinische Erfahrung einer Verbesserung von Schulter-beschwerden durch Techniken der Manuellen Therapie im Be-reich der zervikothorakalen Wirbels�ule ist noch nicht ausrei-chend wissenschaftlich fundiert. Bei k�nftigen Studien ist vorallem eine genaue Definition der Patientengruppe und der Aus-schlusskriterien wichtig. Die bisherigen Ver�ffentlichungen [1,2, 27] lieferten keine ausreichende Evidenz.

Danksagung

Der Autor dankt John Langendoen.

Literatur

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