Pflegesatz im Heim 2014

Pflegesatz vollstationär

Woraus Heimpreise bestehen und wie sie verhandelt werden

Hartmut Vöhringer

10.04.2023 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim

Weshalb Pflegesätze?

• Leistungsgerechte Vergütung soll möglich sein• Kosten sollen gedeckt werden• Mäßiger Gewinn soll möglich sein• Anreiz zur Steigerung von:– Effizienz– Qualität

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Erlöse

• Tagessatz mal Pflegetage ergibt den Gesamterlös

• Erlös wird also bestimmt durch:– Leistungseinheit–Menge der abrechenbaren

Leistungseinheiten–Preis je Leistungseinheit

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Pflegesatz

• Entgelt für Unterkunft und Verpflegung

• Entgelt für getätigte Investitionen

• Entgelt für Zusatzleistungen

• Ausbildungsumlage (bestimmte Bundesländer)


Wer bezahlt was

Wer bezahltPflegesatz nach Pflegestufe

Unterkunft und Verpflegung

Entgelt für Investitionen

Entgelt für Zusatzleistungen

WasHeimbewohner (Sozialhilfe), PflegekasseHeimbewohner (Sozialhilfe)

Länder / Heimbewohner (Sozialhilfe)

Heimbewohner


Durchschnittliche Vergütung

• 51,00 Euro Pflegeklasse I• 65,04 Euro in Pflegeklasse II• 82,15 Euro in Pflegeklasse III.• Unterkunft und Verpflegung im Schnitt bei 20,71 Euro.• Beispielrechnung Pflegestufe II: 101,25 € aus:

(65,04 € Pflegesatz + 20,71 € Pauschale für Unterkunft und Verpflegung + 15,50 € Investitionskostenpauschale)

101,25 € Tagessatz x (365/12) Tage = 3.079,68 €

Pflegestatistik Statistisches Landesamt Ba Wü 2011

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Pflegeversicherung und Bewohner

Pflege-bedingte Kosten

Leistung Pflege-

versicherungVon

BewohnerPflege-stufe

I 1.551,42 € 1.023,00 € 528,42 €II 1.978,52 € 1.279,00 € 699,52 €III 2.499,00 € 1.550,00 € 949,00 €

Härtefall 1.918,00 € Stand 2011

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Preisrahmen

• Leistungsgerechte Vergütung => prospektivnach § 84 SGB XI

• Externer Vergleich• Gestehungskosten sind Preisuntergrenze• Leistungen der „aktivierenden und

menschenwürdigen Pflege– Rahmenverträge nach § 75 SGB XI– Versorgungsverträge– LQV

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Was ist eine Leistungseinheit?

• Tagesgleicher Pflegesatz• 1 Tag Pflege je Pflegeklasse 0, I, II, III

• Vergleichbarkeit– Gleiche Leistung = gleicher Preis– Qualität vergleichbar– Pflege bietet „gleichmäßige“ (homogene) Qualität

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Welcher Aufwand zählt?

• Meist wird nach „Pflegestufen“ abgerechnet• Möglich ist auch abweichende „Pflegeklassen“

• Relevant: Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung

• Nicht berücksichtigt: – Soziale Betreuung– Behandlungspflege

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Entgeltverhandlungen

Heim Nachweise

Leistungen definiertHeim

Verhandlung je Vertrag

Pflegekassen Land

Träger der Sozialhilfe

Daten von Vergleich- Heimen

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Elemente der Preisfindung

• Pflegesatz wird prospektiv verhandelt: Gewinn oder Verlust werden möglich

• Dadurch entstehen Anreize effizienter zu arbeiten

• Orientierung an den Kosten:– Tarifverträge– Index

• Externer Vergleich:Orientierung in der Region, Preiskonvergenz

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Störfaktoren

• Pflegebedürftigkeitsbegriff (Pflegestufen) und Kostenursachen

• Behandlungspflege• Selbstzahler sind bei

Verhandlungen nicht beteiligt• Kostennachweis =>

Selbstkostendeckungsprinzip• Externer Vergleich wirkt preisdämpfend

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Kundensicht

• Der Kunde (Bewohner und Angehörige) siehtBruttopreise

• Hohe Sachkosten könn(t)en durch niedrigere Personalkosten kompensiert werden

Personal-kosten

Sach-Kosten

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Trägersicht

• Jedes siebte Pflegeheim in Deutschland ist einer neuen Studie zufolge von der Pleite bedroht.

• Bis zum Jahr 2020 würden rund 1750 der zuletzt rund 11 600 Heime vom Markt verschwinden. Für die Studie wurden (15.09.2011 150 private, freigemeinnützige und öffentlich-rechtliche Heimbetreiber befragt. Die Ergebnisse seien repräsentativ.


§ 85 Sozialgesetzbuch XI

Was: • Höhe und Laufzeit der Pflegesätze • Standard oder Spezial (Wachkoma)• Pflegekosten und Unterkunft und VerpflegungWer: • Träger, Pflegekassen, Träger der Sozialhilfe,

ArbeitsgemeinschaftenWann:• im Voraus für in der Regel 1 Jahr

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Parteien der Pflegesatzverhandlungen

• Träger der zugelassenen Pflegeeinrichtung• die Pflegekassen (Vertreter)• die für die Bewohner des Pflegeheimes

zuständigen Träger der Sozialhilfewenn Belegungsquote mehr als 5 %

• die Arbeitsgemeinschaften der Pflegekassen beziehungsweise der Träger der Sozialhilfe

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Möglich weitere Parteien:

Verbände der Heime:• BPA, DPWV, Caritas, Diakonisches Werk…Landesverbände der Pflegekassen:• VDEK, AOK, BKKVerband der privaten Krankenversicherung

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Ablauf bis zur Verhandlung

• Meist rufen die Pflegeheime zu Pflegesatzverhandlungen auf

• Dies wird schriftlich gegenüber den Vertragspartnern erklärt

• Dadurch beginnt die Sechswochenfrist zum Abschluss der Pflegesatzvereinbarung

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Vorlage des Pflegeheimes

Deutlich wird:• Art und Inhalt der Leistungen• Umfang und Kosten der LeistungGeschieht durch:• Pflegedokumentation • und andere „geeignete“ NachweiseStellungnahme Heimbeirat

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Beteiligung der Bewohner

• Schriftliche Stellungnahme der Bewohnerinnen und Bewohner (§ 85 SGB XI)

• Erhöhung des Entgelts bedarf der Zustimmung der Bewohnerin oder des Bewohners

• Vier Wochen vor Erhöhung

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Nachweis der Kosten

Auf Verlangen einer Vertragspartei hat die Pflegeeinrichtung zusätzliche Unterlagen vorzulegen und weitere Auskünfte zu erteilen:• Pflegesatzerhebliche Angaben zum

Jahresabschluss• personellen und sachlichen Ausstattung des

Pflegeheims einschließlich der Kosten• tatsächliche Stellenbesetzung und

Eingruppierung 22


Einigung

• Zwischen Heimträger und Mehrheit der Kostenträger

• Bewohner sind „angemessen“ beteiligt• Verbindlichkeit unmittelbar für:– das Pflegeheim– die Bewohner– die Pflegekassen– Sozialhilfeträger

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Nichteinigung

Schiedsverfahren wenn:• Keine Einigung in

Sechswochenfrist• Auf Antrag einer Vertragspartei

Sozialhilfeträger kann bis zu zwei Wochen lang nach Vertragsschluss der Vereinbarung widersprechen.

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Schiedsverfahren

• Parteien tragen ihre Argumente vor• Wie bei Pflegesatzverhandlung plus

Argumente– Vertreter Heim– Vertreter Kostenträger– Vertreter Heimträgerverbände– Unparteiischer Vorsitzender– Zwei unparteiische Beisitzer

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Verhandlung Schiedsgericht

Minimal / Maximalergebnis:• Letzte Forderung Heimträger• Letztes Angebot KostenträgerDarstellung:• Einige Positionen (sind nicht mehr zu

begünden)• Strittige Positionen

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Sozialgericht

• Verfahren unmittelbar möglich• Klage wirkt nicht aufschiedend!• Ergebnis des Verfahrens: • Sozialgericht setzt Pflegesätze fest

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Vorsicht

• Sechs Wochen vor Verhandlung muss schriftlich aufgefordert werden– Alle Beteiligte!

• Verhandlungen vor dem Pflegesatzzeitraum,– Rückwirkend unmöglich

• Strittig ist immer, wie genau der Heimträger seine Kosten darlegen muss– Tatsächliche Besetzung?!

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Health & Medicine

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