Einleitung

F�r die Untersuchung und Behandlung von Funktionsst�rungendes muskuloskelettalen und neurophysiologischen Systems desmenschlichen Bewegungsapparats stehen den Physiotherapeu-ten verschiedene Konzepte zur Verf�gung. Dazu z�hlt die Manu-altherapie, die spezielle Diagnosen- und Therapieverfahren ent-wickelt hat, um die einzelnen Strukturen differenzieren undbehandeln zu k�nnen.

Bei einer manualtherapeutischen Untersuchung und Behand-lung der HWS stellen Sicherheitstests einen wesentlichen Unter-suchungsschritt dar. Sie sind auch unter den BezeichnungenA.-vetrebralis- (De-Kleijn-Test), Sharp-Purser- (Stabilit�tstest desLig. transversum), und Lig.-alaria-Test (Steuerradph�nomen)bekannt.

Die Bezeichnung Sicherheitstests vermittelt scheinbar die Garan-tie, dass ihre Durchf�hrung bzw. ihr negatives Ergebnis eine un-bedenkliche Fortsetzung von Untersuchung und Behandlung ge-

Sind Sicherheitstests valide? – �berpr�fung derValidit�t von Sicherheitstests im Bereich der HWSunter Ber�cksichtigung juristischer AspekteTeil 1

K. EderC. Udvardi

Are Security Tests Valid?

KorrespondenzadresseDipl. PT Karin Eder · Otto-Probst-Str. 34/B4 · 1100 WienDipl. PT Corina Udvari · Albertplatz 5 · 1080 Wien(Literaturverzeichnis folgt in Teil 2)

Manuskript eingetroffen: 8.12.2003 · Manuskript akzeptiert: 3.3.2004

BibliografieManuelle Therapie 2004; 8: 138 –146 � Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkDOI 10.1055/s-2004-813691ISSN 1433-2671

Zusammenfassung

Die anatomischen und biomechanischen Hintergr�nde sowieverschiedene Durchf�hrungsm�glichkeiten des A.-vetrebralis-Tests werden beschrieben, seine Validit�t anhand der vorhande-nen Literatur �berpr�ft und sowohl der Test selbst als auch seineAussagekraft kritisch beleuchtet.Da die Testergebnisse keine qualitativen Angaben �ber die Ge-f�ßsituation der Vertebralarterien zulassen, ist der Test alsGrundlage f�r die Entscheidung zur Durchf�hrbarkeit von end-gradigen Mobilisationen oder Manipulationen an der HWS unzu-reichend. Zus�tzlich stellt er in seiner Endposition eine sehr hoheGefahrenquelle dar.

Schl�sselw�rterA.-vertebralis-Test · Validit�t · Gefahrenpotenzial

Abstract

The anatomical and biomechanical background as well as var-ious methods of performing the Arteria vertebralis test are de-scribed, its validity in existing literature is investigated and thetest itself as well as its significance are critically examined.As the test results do not give qualitative information about thecondition of the vertebral artery it is not suitable as a basis fordecisions concerning the feasibility of end-range mobilisationor manipulation of the cervical vertbra. In addition, in its end po-sition the test represents a high source of danger.

Key wordsArteria vetrebralis test · validity · source of danger

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w�hrleistet. Der Manualtherapeut w�hnt sich gegen Gefahrenabgesichert, die von einer schlechten Durchblutungssituationoder Instabilit�t herr�hren, sowohl im wissenschaftlichen alsauch in der Konsequenz im rechtlichen Sinn. Er glaubt, nach er-folgter ausreichender Aufkl�rung davon ausgehen zu k�nnen,auch bez�glich Sorgfaltspflicht und daraus resultierender Haf-tungsfrage korrekt gehandelt zu haben.

Die Sicherheitstests sind international anerkannte Standard-methoden, um in der klinischen Untersuchung der HWS Instabi-lit�ten und Durchblutungsst�rungen auszuschließen, die imRahmen der Therapie zu einer lebensbedrohlichen Situation f�h-ren k�nnten. Zwar wird empfohlen, im Zuge der Untersuchungalle 3 genannten Tests anzuwenden, die Indikation zu ihrerDurchf�hrung ist allerdings nach wie vor nicht eindeutig fest-gelegt.

W�hrend einige Autoren die Tests routinem�ßig vor jeder gr�ße-ren passiven Bewegung [40] oder endgradigen Mobilisationen[29] empfehlen, halten sie andere erst vor Manipulationen ander HWS [2, 24] f�r notwendig, um Dysfunktionen in diesem Be-reich auszuschließen. Pfund [30] �ußerte im Rahmen des Clini-cal-Reasoning-Kurses, dass er die Tests �berhaupt nur dann f�rsinnvoll h�lt, wenn es einen entsprechenden Hinweis aus derAnamnese bzw. der bisherigen aktiven Untersuchung und Symp-tomlokalisation des Patienten gibt.

Nach Schomacher [40] ist es f�r Physiotherapeuten unwichtig zuwissen, welche Struktur f�r die Durchblutungsminderung bzw.die Stabilisationseinbuße verantwortlich ist, da beides einen Ab-bruch der Physiotherapie und eine R�ck�berweisung an den Arztzur Folge hat. Damit stellt seine Aussage die Eigenverantwort-lichkeit der Physiotherapeuten in Frage, weshalb die Ber�cksich-tigung des juristischen Hintergrunds von großer Bedeutung ist.

Im Allgemeinen besagen die diversen Untersuchungsdaten, dassZwischenf�lle bei Manipulationen, gemessen an der H�ufigkeitihrer gesch�tzten Durchf�hrung, sehr selten auftreten. Licht etal. [21] berichten bei einer Annahme von 250 Millionen Manipu-lationen pro Jahr von 183 Komplikationen allein in den USA. An-dererseits weisen die Studien von Hufnagel et al. [15] oder Dun-ne [6] darauf hin, dass die meisten der Patienten, die nach einerManipulation einen Insult erlitten, j�ngeren Alters (ca. 30 Jahre),oft weiblich, ohne Risikofaktoren und mit unauff�lliger Anamne-se waren. Dies erh�ht wiederum deutlich die Nachfrage nachsuffizienten klinischen Tests zur Risikominimierung in der The-rapie.

Aufgrund der unterschiedlichen Angaben zur Indikation von Si-cherheitstests ist es erforderlich, sie sowohl vor einem wissen-schaftlichen als auch juristischen Hintergrund zu diskutieren.Dabei wird einerseits ihre Aussagekraft anhand wissenschaftli-cher Gesichtspunkte �berpr�ft und kritisch hinterfragt, anderer-seits die rechtliche Situation im Rahmen der Physiotherapie imAllgemeinen und bei der Anwendung von derart risikoreichenTests, wie sie die Sicherheitstests darstellen, im Speziellen be-leuchtet.

In dieser Arbeit wird ausschließlich auf das �berpr�fen der Vali-dit�t des entsprechenden Tests (er untersucht tats�chlich, was er

untersuchen soll) anhand einer Literaturstudie eingegangen. DieKriterien Reliabilit�t (Zuverl�ssigkeit, d. h. der Test f�hrt bei wie-derholter Untersuchung unter gleichen Bedingungen und kon-stanter Variablenauspr�gung immer zum gleichen Ergebnis, istalso reproduzierbar) und Objektivit�t (das Testergebnis ist unab-h�ngig von den durchf�hrenden Personen), die dar�ber hinauszur Beurteilung herangezogen werden k�nnten, kommen hiernicht zur Sprache.

Bei der Validit�t wird zwischen den beiden Kriterien Sensitivit�tund Spezifit�t unterschieden:– Sensitivit�t: Grad der Wahrscheinlichkeit in Prozent, mit der

ein Test bei einem Patienten mit einem positiven Befund einpositives Testergebnis liefert (richtig positiv).

– Spezifit�t: Angabe in Prozent, inwieweit der Test bei Patientenmit einem negativen Befund auch ein negatives Ergebnis er-gibt (richtig negativ).

Die Vorrangigkeit der Validit�tspr�fung erscheint besondersdringlich, da selbst wenn ein Test objektiv oder zuverl�ssig ist,die daraus ableitbaren Ergebnisse und Konsequenzen nicht ver-wertbar sind, solange er nicht oder wenig valide ist.

Daher steht die �berpr�fung der Aussagekraft von Sicherheits-tests im Vordergrund, die diese Strukturen untersuchen sollen.Nur ein valides negatives Testergebnis kann den Manualther-apeuten und somit den Patienten die Sicherheit in puncto Risiko-minimierung in der Therapiesituation garantieren, die der Be-griff Sicherheitstest eigentlich vermittelt.

Allerdings liegen keine klinischen Tests vor, die zu 100 % validesind. Daraus ergibt sich die Konsequenz, dass f�r die Praxis einm�glichst hoher Validit�tswert notwendig ist, um einen Test alsstandardisiertes Messinstrument heranziehen zu k�nnen.

Die 3 in der vorliegenden Arbeit untersuchten Tests sollen dieDurchblutungssituation und die ligament�re Stabilit�t der HWS�berpr�fen. Eine intakte Durchblutungssituation der Hals- undKopfgef�ße sowie eine stabile Bandsituation des Lig. transver-sum und der Ligg. alaria sind unabdingbare Voraussetzung f�reine gefahrenlose Untersuchung und Therapie im HWS-Bereich.Die Tests untersuchen somit Strukturen, die bei Dysfunktion einelebensbedrohliche Gefahr darstellen k�nnen. Aus diesem Grundwerden sie sowohl von der Australian Physiotherapy Associationals auch von vielen Instruktoren der OMT-Ausbildung im Rah-men der manualtherapeutischen HWS-Untersuchung als obligaterachtet.

Sicherheitstests in der manualtherapeutischen Untersuchung

Sicherheitstests werden in unterschiedlichen Therapiesituatio-nen eingesetzt und sind ein wesentlicher Bestandteil der kli-nischen HWS-Untersuchung des Patienten. Sie finden sowohlbei der Erstuntersuchung der HWS als auch bei der Vorunter-suchung vor jeder Therapiemaßnahme Verwendung. Dabei wer-den besonders Techniken ber�cksichtigt, die eine endgradigeoder Impulsmobilisation beinhalten. Die Methoden dienen beider Behandlung dazu, die auf einer strukturellen oder reflektori-

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schen Ver�nderung des Kapsel-Band-Apparats basierende Bewe-gungseinschr�nkungen wieder zu normalisieren.

Die Maßnahmen l�sen eine Stresssituation auf Muskeln, Gef�ße,neurale Strukturen und den jeweiligen Kapsel-Band-Apparataus. Eine Dysfunktion der A. vertebralis, des Lig. transversumund der Ligg. alaria kann mitunter lebensbedrohliche Folgenmit sich bringen, wenn die B�nder und Gef�ße nicht oder nichtausreichend auf ihre Funktionsf�higkeit abgekl�rt worden sind,bevor passive Bewegungen, endgradige Mobilisationen oder garImpulsmobilisationen durchgef�hrt werden.

Im Rahmen der physiotherapeutischen Untersuchung gibt esfestgelegte Abfolgen, die dem Therapeuten als Leitfaden zur Di-agnosenstellung dienen.

Den 1. ausf�hrlich zu behandelnden Teil stellt die genaue Patien-tenanamnese dar. Dadurch erh�lt der Therapeut bedeutsame In-formationen �ber Art der Beschwerden, Verlauf, Intensit�t undm�gliche Provokationsmechanismen. Die f�r diverse Krank-heitsbilder typischen Symptome werden im Rahmen des Clini-cal-reasoning-Prozesses gegliedert und differenzialdiagnostischabgekl�rt, um sie einer speziellen Diagnose zuordnen zu k�nnen:

„Klinische Beweisf�hrung kann als Anwendung des notwendi-gen Wissens (Fakten, Verfahren, Konzepte und Prinzipien) undbestimmter klinischer F�higkeiten bei Evaluierung, Diagnoseund Handhabung der Probleme des Patienten definiert werden.Klinische Beweisf�hrungsprozesse sind Schritte, die ein Klinikerunternimmt, um Entscheidungen in Bezug auf die Diagnosenfin-dung und seine weiteren Handlungen zu treffen“ [5].

Auf m�gliche Kontraindikationen f�r weitere Behandlungs-schritte ausgerichtet gezielte Fragestellungen sind in dem aus-schließlich verbalen Abschnitt der physiotherapeutischen Unter-suchung eingeschlossen. Daraus entwickeln sich die Richtlinienf�r das weitere Prozedere der praktischen Untersuchung des Pa-tienten, die auch die Sicherheitstests beinhalten.

Die 3 hier vorgestellten Sicherheitstests sind international aner-kannt und werden derzeit von Manualtherapeuten am h�ufigstenverwendet. Der A.-vetrebralis-Test �berpr�ft die Durchblutungs-situation der beiden Vertebralarterien, der Sharp-Purser-Test dieStabilit�t des Lig. transversum und der Ligg.-alaria-Test die Stabi-lit�t der Ligg. alaria. Alle Tests �berpr�fen ihnen zugeordnete ana-tomische Strukturen auf deren intakte Funktion.

Liegt eine Funktionsst�rung vor, ist der jeweilige Test nicht nurpositiv, sondern der Therapeut erh�lt auch Auskunft dar�ber, obdie bei der Untersuchung provozierten Symptome tats�chlichjene sind, die der Patient in der Anamnese angibt. Auch der Aus-l�semechanismus der Beschwerden wird im Rahmen des Test-man�vers reproduziert. Jeder der 3 Sicherheitstests ruft bei posi-tivem Ergebnis spezifische und den Angaben des Patientenentsprechende Symptome hervor. Anhand des korrekten Durch-f�hrungsmodus wird genau die Struktur einer Funktionspr�fungunterzogen, die aufgrund der Hypothese des Therapeuten aus-schlaggebend erscheint.

Zeigt sich die Funktion der �berpr�ften Struktur anhand desTestergebnisses als intakt, steht einer Mobilisation oder Manipu-lation nichts entgegen. Vor einer Manipulation wird ein HWS-R�ntgen empfohlen [8].

Dagegen ist bei einer Dysfunktion keine weitere Therapiemaß-nahme ohne Risiko vertretbar. Die daraus zwingende Kon-sequenz ist ein Abbruch der Untersuchung und eine neuerliche�rztliche Kontrolle. (Ligamente sind nur sehr schwer darstellbar;die einzige derzeitige M�glichkeit sind die d�nnen Gradienten-echosequenzen. Ansonsten kommt nur die individuelle Beurtei-lung infrage, wobei jede Irregularit�t des dorsalen Alignmentssuspekt auf Bandverletzungen im Nativr�ntgen ist [32].

Demnach reichen die Testparameter jedes einzelnen Tests vonder Indikation bis zur Kontraindikation f�r eine Behandlungs-durchf�hrung. Hier stellt sich die Frage, ob ein einziger Test f�rdie zu �berpr�fende Struktur der Entscheidungstr�ger f�r wei-tere therapeutische Schritte sein kann und darf.

Die Ergebnisse der Sicherheitstests sind f�r das weitere thera-peutische Vorgehen absolute Voraussetzung. Das bedeutet, dieGewichtung der Tests liegt f�r die Therapeuten sehr hoch, unddie Entscheidung f�r oder gegen spezielle Therapiemaßnahmenwird unter Ausschluss etwaiger Risken anhand dieser Tests ge-troffen. Die Therapeuten ben�tigen die valide Testaussage, umKontraindikationen f�r spezielle Behandlungstechniken aus-schließen zu k�nnen. Die Interpretation der Ergebnisse gibt dasweitere therapeutische Prozedere vor. Aus diesem Grund sinddie Tests bei gewissen Hinweisen aus der Anamnese und der ak-tiven Beweglichkeitspr�fung unerl�sslich.

A.-vetrebralis-Test

Der A.-vetrebralis-Test �berpr�ft, ob die Blutzufuhr zum Gehirnbei einer einseitigen Kompression der A. vertebralis gew�hrleis-tet ist. Eine endgradige gehaltene Bewegungseinstellung dehntund klemmt die A. vertebralis der kontralateralen Seite ab, so-dass die Funktion und Kompensationsf�higkeit der Arterie getes-tet wird, zu der Lateralflexion und Rotation erfolgt. Zeigt der Pa-tient dabei keine Symptome, ist von einer ausreichendenDurchblutungssituation auszugehen. Da beide Seiten �berpr�ftwerden, umfasst der getestete Bereich somit beide Aa. vertebra-lia und provoziert auch andere Gef�ße (z.B. A. carotis interna).

Aus der urspr�nglichen Entstehung des A.-vetrebralis-Tests l�sstsich die Bezeichnung De-Kleijn-Test ableiten. Die Belgier DeKleijn und Nieuwenhuyse gingen bereits 1927 davon aus, dassan Schwindelanf�llen und Nystagmus leidende Patienten durchBewegung des Kopfes nach hinten und Rotation zur Seite dieSymptome verst�rkten. Wahrscheinlich wurden die Anf�lledurch Zirkulationsst�rungen ausgel�st.

Experimentelle Versuche an Leichen ergaben, dass z.B. Rotationdie Herabsetzung des Volumens und damit die Zirkulation in derA. vertebralis hervorrief [4].

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Die klassische und nach wie vor h�ufig verwendete Durchf�h-rung des A.-vetrebralis-Tests erfolgt mittels H�ngeprobe nachDe Kleijn in R�ckenlage. Zuerst stellt der Therapeut die Bewe-gungen Extension (�berhang von Kopf und Nacken), Lateralfle-xion und Rotation der HWS zur gleichen Seite ein und h�lt siedann in dieser Kombination, um in der Endstellung die unterStress gebrachten Strukturen zu testen.

Anatomie und BiomechanikDie A. vertebralis entspringt jeweils beiderseits aus der A. sub-clavia (Abb.1a u. b, Abb. 2). Sie zieht sich durch die Foraminatransversaria der Querforts�tze meist ab dem 6. Halswirbelk�r-per bis zu den Kopfgelenken aufw�rts. Dort bildet sie auf H�heC1 einige Ausgleichsschlingen, um die Kopfbewegung im ent-sprechenden Ausmaß zu kompensieren (z.B. Atlasschleife). Dergesch�tzte Verlauf der Arterie durch die Foramina transversariaim Canalis arteriae vertebralis und der sich dadurch ergebendenFixierung lassen erkennen, dass eine Sch�digung der Arterie indiesem Gebiet nur mit massiver Gewalteinwirkung einhergehenkann.

Dorsal an den seitlichen Gelenksfl�chen des Atlas durchbrichtdie A. vertebralis gemeinsam mit dem Venenplexus und dem N.occipitalis die harte Hirnhaut und die Membrana atlantooccipi-talis posterior. Durch das Foramen magnum zieht sie in die Sch�-delh�hle ein. Im Vergleich zum peripheren Anteil verliert das Ge-f�ß dort seinen kn�chernen und ligament�ren Schutz. In diesemBereich besitzt die A. vertebralis einen geringen elastischen Fa-seranteil und ist dadurch bez�glich der Dehnbarkeit nur gering-f�gig belastbar. Nach theoretischen Berechnungen liegt ihrBruchwert im Durchschnitt bei 90 % der relativen Dehnung [41].190% der urspr�nglichen L�nge br�chten das Gef�ß zum Zer-reißen.

Bevor sich linke und rechte A. vertebralis zur A. basilaris vereini-gen, geben beide �ste zum R�ckenmark und zum Kleinhirn ab.�ber den Circulus arteriosus cerebri (Wilisii) erreichen sie denarteriellen Gef�ßring des Gehirns. Das Versorgungsgebiet derVertebralarterien umfasst Teile des Großhirns und des R�cken-marks, Hirnstamm mit Kleinhirn, Mittelhirn, Geh�r- und Gleich-gewichtsorgane im Innenohr und des R�ckenmarks.

Die anatomische Gegebenheit bez�glich des Durchmessers derForamina transversaria der Querforts�tze der Lumengr�ße derVertebralarterie gegen�bergestellt, bewirkt, dass schon normaleKopfbewegungen bei intakten anatomischen Verh�ltnissen eineLumeneinengung des Gef�ßes zur Folge haben. Bei Rotation desKopfes wird der atlantoaxiale Anteil der A. vertebralis auf der Ge-genseite gedehnt, was zu einer Verengung des Gef�ßes f�hrt. Ei-nen Funktionsverlust der einen Seite kompensiert die andereSeite normalerweise im Sinne einer funktionellen Einheit. DieseKompensation erm�glicht die Bildung von Anastomosen undKollateralgef�ßen.

Hypoplasie oder pl�tzlicher Ausfall einer Arterie stellt die kom-pensatorische F�higkeit in Frage. Biomechanische Ver�nderun-gen in den zervikalen Bewegungssegmenten (z.B. Fehlstellungender Gelenke zueinander, vor allem zwischen Atlas und Axis, odereine Einengung des A.-vertebralis-Kanals durch kn�cherne Aus-ziehungen an den Procc. uncinati, C4–C7) k�nnen bei extremen

Abb. 2 Rechte A.vertebralis. Bei Rota-tion (im Bild Links-rotation) ist dieDehnung des atlan-toaxialen Segmentszu beachten (Grieve1994).

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Abb. 1 a u. b Ansichten der A. vertebralis von anterior und lateral. DerVerlauf der Arterie wird in 4 Teilst�cken beschrieben. 1 Der 1. Teil ent-springt von der A. subclavia bis zum Foramen transversum von C6. 2Der 2. Teil verl�uft vertikal durch die Foramina transversaria der Quer-forts�tze der oberen 6 zervikalen Wirbel. 3 Verl�uft durch das Foramentransversum von C1 und bildet im horizontalen Verlauf eine Aus-gleichsschlinge. 4 Tritt in das Foramen magnum ein, um sich mit derArterie der gegen�berliegenden Seite zur A. basilaris zu vereinigen(Grieve 1994).

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Kopfbewegungen eine Stresssituation der Vertebralarterie unddaraus folgend eine Minderdurchblutung des Gehirns bewirkenund somit Symptome erzeugen. Diese mangelhafte Durchblu-tungssituation wird auch als vertebrobasil�re Insuffizienz (VBI)bezeichnet [4].

Durch endgradige Kopfrotation verursachte �berdehnungen desGef�ßes am Wendepunkt zum horizontalen Verlauf der Aus-gleichsschlinge auf H�he C1, kombiniert mit einer Traktionskom-ponente am Atlas sowie diverse anatomische Variationen oderAnomalien der oberen HWS sind weitere hohe Risikofaktoren,die zu einer Sch�digung f�hren k�nnen [4].

TestbeschreibungIm Folgenden wird der als derzeit State of the art geltendeDurchf�hrungsmodus des A.-vetrebralis-Tests entsprechenddes APA-Protokolls [2] vorgestellt. Dort sind die h�ufigsten vonder Australian Physiotherapy Association und der ManipulativePhysiotherapists’ Association of Australia (Spezialgruppe derAPA, die sich mit der Untersuchung und Behandlung von Pa-tienten mit HWS-Dysfunktionen besch�ftigt) erstellten Symp-tome aufgef�hrt, die bei einer vertebrobasil�ren Insuffizienzauftreten k�nnen, gemeinsam mit Untersuchungsrichtlinienf�r die Funktions�berpr�fung der A. vertebralis. Zus�tzlich be-inhaltet es Hinweise f�r die korrekte Aufkl�rung des Patientenseitens des Therapeuten bez�glich Manipulation, diverse Ein-verst�ndniserkl�rungen zur Manipulation und m�gliche For-men der Dokumentation. Im Jahr 2000 wurde das APA-Pro-tokoll f�r spezifische Untersuchungsvorg�nge zum Ausschlusseiner VBI aktualisiert.

Da auf internationaler Ebene keine ad�quaten und umfassendenRichtlinien auf diesem Gebiet vorliegen, wurde in dieser Arbeitzur Validit�tspr�fung des A.-vetrebralis-Tests der Inhalt desAPA-Protokolls als Grundlage verwendet.

Im Besonderen geht es um das pr�manipulative Testen der A. ver-tebralis, weil diese eine der gr�ßten Gefahrenquellen in der manu-ellen Therapie darstellt. Verletzungen der Arterie verursachen diemeisten, zum Teil schwer wiegenden Komplikationen [4].

Der Test selbst ist ein Provokationstest und an sich riskant. Es ob-liegt dem spezifischen Wissen und der Eigenverantwortung desTherapeuten sowie der Auswertung der Anamnese, bei jedemeinzelnen Patienten die Entscheidung zu treffen, Kontraindika-tionen f�r weitere Behandlungsschritte (z.B. Mobilisation, Mani-pulation oder endgradige Rotation) anhand des Tests auszu-schließen oder nicht.

Die APA [2] empfiehlt, die Tests nicht nur vor der 1. Behandlung,sondern auch vor jeder weiteren Nachfolgebehandlung zur Ak-tualisierung des Status und zur nochmaligen Absicherung, z. B.vor Manipulation einzusetzen. Das Ergebnis ist mit einer exaktenBeschreibung des Testman�vers und den eventuell auftretendenSymptomen genau zu dokumentieren.

Klinische UntersuchungDie Aufgabe des Therapeuten besteht darin, bei der Befunderhe-bung mittels Anamnese die M�glichkeit einer VBI mit gezielter

und umfangreicher Fragestellung nach diversen Symptomen undRisikofaktoren abzukl�ren. Er sollte sich w�hrend der Unter-suchung stets die M�glichkeit eines Therapiestopps im Sinnevon Hands-off vor Augen halten:

„Sind die Angaben der Anamnese sehr deutlich, ist eventuell aufeine Durchf�hrung der Sicherheitstests zu verzichten und zuersteine R�cksprache mit dem behandelnden Arzt zu empfehlen“ [40].

Das APA-Protokoll [2] f�hrt als m�gliche anamnestische Symp-tomangaben bei einer VBI folgende Beschwerden an, die jedochkeinen Anspruch auf Vollst�ndigkeit erheben:– Schwindel/Drehschwindel;– Diplopie/Doppelbilder;– Nystagmus;– Dysarthrie/Sprachschwierigkeiten;– Dysphagie/Schluckprobleme;– Sturzattacken (ohne Bewusstseinsverlust);– �belkeit;– Verwirrungszust�nde;– Druckgef�hl im Kopf;– Blackouts/Ohnmacht;– Verschwommene Bilder;– Tinnitus;– Brechreiz;– „Nadeln auf der Zunge“– Bl�sse und Schwitzen;– Andere zentralneurologische Symptome;– HWS-Trauma in der Anamnese;– Kopfweh.

Zus�tzliche, eine VBI beg�nstigende Risikofaktoren sind kardio-vaskul�re Probleme, H�mophilie, Einnahme von Antikoagulan-zien, oralen Kontrazeptiva oder Langzeitsteroiden, Nikotin, unmit-telbarer Status post partum, Anomalien und ateriosklerotischeVer�nderungen.

Gibt der Patient Schwindel als Symptom an, muss auch an ande-re Ursachen als eine VBI gedacht werden. Erkrankungen des In-nenohrs, kardiovaskul�re Probleme, Migr�ne, Epilepsie, Schlag-anfall, Kopfverletzungen oder entsprechende Angaben aus derFamilienanamnese k�nnen mit Erkrankungen des Vestibul�r-apparats gekoppelt sein. Differenzialdiagnostische Hinweise ausder Anamnese des Patienten bei Verdacht auf eine VBI sind fol-gende:– Von einer VBI verursachter Schwindel tritt auf und h�lt an in

dem Moment, wenn die Arterie insuffizient wird. VBI-Symp-tome bleiben sowohl in R�ckenlage als auch im Sitz unver-�ndert, da ein Verschluss der A. vertebralis von der Schwer-kraft unbeeinflusst ist. Diese Form bezeichnet Schomacherals Crescendo-Schwindel, dessen Symptome sich erst durch�nderung der Provokationsstellung reduzieren [40].

– Dagegen werden vom Vestibul�rapparat verursachte Sympto-me von der Schwerkraft beeinflusst, weshalb sich in aufrech-ter oder liegender K�rperhaltung unterschiedliche Reaktionenzeigen. Auftretender Schwindel nimmt sofort ab, sobald Be-wegung als Ursachemechanismus ausgeschaltet und eine Po-sition gehalten wird. Diese Art Schwindel nennt SchomacherDecrescendo-Schwindel [40].

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– Eine Dysfunktion der Propriozeptoren der afferenten sensi-blen Nerven der oberen HWS und ihre Projektion auf denNucleus vestibularis l�sst Schwindel als Symptom in Formdes zervikalen Vertigos entstehen und t�uscht das Bild einerVBI vor [21].

Testdurchf�hrung und -variationenDer spezielle Durchf�hrungsmodus zur �berpr�fung der Zirku-lation im Bereich der A. vertebralis wird laut APA-Protokoll [2]in einer gehaltenen endgradigen Rotationseinstellung nach linksund rechts festgelegt, weil die Struktur aufgrund anatomischerGegebenheiten durch Rotation gestresst wird, wodurch sich dieFunktion �berpr�fen l�sst. Die Ausgangsstellung ist die R�cken-lage oder der Sitz. Zus�tzlich wird gegebenenfalls die vom Pa-tienten beschriebene Symptom provozierende Ausgangsstellungals Provokationstest verwendet.

Die Wahl der Ausgangsstellung h�ngt von der Anamnese und dersubjektiven Pr�sentation der Symptome ab. Sind in einer der bei-den Ausgangsstellungen Schwindel oder andere VBI-�hnlicheSymptome provozierbar, sollte der Test auch in der anderen Stel-lung durchgef�hrt werden, um differenzialdiagnostisch eine VBIoder Dysfunktion des Vestibul�rapparats abzukl�ren.

Die genannten Testpositionen sind mindestens 10 Sekunden langzu halten. Ein Auftreten der Symptome vor dieser Zeit f�hrt zumTestabbruch. Der Therapeut muss die Augen des Patienten st�n-dig auf die Entstehung eines Nystagmus hin kontrollieren, w�h-rend er den Kopf unver�ndert in der eingestellten Position h�ltund immer wieder nach Auftreten von Beschwerden fragt. Nachdem passiven Zur�ckgehen in die Neutral-Null-Stellung solltenvor der weiteren Untersuchung mindestens 10 Sekunden Pauseeingehalten werden. Auch w�hrend dieser Zeit muss der Thera-peut die Kontrolle des Patienten wie beschrieben weiterf�hren.Dabei ist auf dessen m�gliche verz�gerte Antwortreaktion zuachten. Die Ausgangsstellung, Art und Weise der Durchf�hrungund jegliche in diesem Untersuchungsgang auftretenden Symp-tome sind zu dokumentieren.

Weitere, von der APA [2] empfohlene Tests der A. vertebralis:– Extension der HWS;– Mit Extension kombinierte Rotation;– Simulierte endgradige Mobilisationsposition wie bei Impuls-

behandlung n�tig;– Schnelle Kopfbewegungen, wenn diese vom Patienten als

Symptom provozierend angegeben werden.

Bereits bei der aktiven und passiven Beweglichkeitsunter-suchung der HWS und insbesondere vor einem geplanten Test-man�ver der A. vertebralis sowie bei der manualtherapeutischenBehandlung mit einer High velocity thrust technique (HVTT) odereiner End range rotation technique (ERRT) gilt die gesetzliche Re-gelung bez�glich der Aufkl�rungspflicht des Therapeuten gegen-�ber dem Patienten. Er muss diesen �ber die Wertigkeit und dasRisiko des Tests sowie der Behandlung genauestens informierenund aus rechtlicher Sicht vor der Testdurchf�hrung und eventu-ell vor nachfolgenden manipulativen Handgriffen dessen klaresVerst�ndnis und explizite Zustimmung erhalten. Beides ist zudokumentieren und vom Patienten zu unterzeichnen. Sowohl

w�hrend als auch nach dem Test bleibt die Frage nach dem Ent-stehen von Symptomen weiterhin wichtig [2].

Testvariation 1Der urspr�nglich von De Kleijn und Nieuwenhuyse 1927 durch-gef�hrte Test wird folgendermaßen beschrieben [16]:– Der Patient liegt auf dem R�cken, wobei sich Kopf und Nacken

im �berhang befinden.– Der Therapeut beugt den Kopf und die HWS langsam nach

hinten.– Gleichzeitig dreht und neigt er sie zur gleichen Seite und h�lt

sie eine Minute in der Endstellung.– W�hrend des Man�vers und des Haltens der Endposition wird

der Patient st�ndig beobachtet und nach Symptomen befragt.– Der Therapeut muss den Kopf sicher halten, sodass er ihn so-

fort in die Mittelstellung zur�ck bringen kann, wenn Be-schwerden auftreten und ein positives Testergebnis zeigen.

– Die Durchf�hrung erfolgt nach beiden Seiten, d. h. rechte undlinke Arterie werden �berpr�ft (Kaltenborn et al. 1995:265).

Testvariation 2Winkel et al. [4] und Aspinall [4] geben die Dauer der gehaltenenPosition mit 10– 45 Sekunden an und sehen den Abbruch desTests als zwingende Notwendigkeit, wenn positive Befunde vordieser Zeit auftreten. Ihre Modifikation des Tests nach De Kleijnund Nieuwenhuyse 1927 stellt sich folgendermaßen dar:– Der Patient liegt auf dem R�cken, wobei der Kopf frei �ber den

Rand der Behandlungsliege h�ngt.– Der Therapeut h�lt den Kopf und beobachtet ihn auf entste-

hende Symptome.– Anschließend f�hrt er passive Kopfbewegungen in Extension,

Links und Rechtsrotation sowie gegebenenfalls Seitenneigun-gen zu beiden Seiten durch.

– Die Ausf�hrung von Lateralflexion und Rotation kann auch inFlexion erfolgen.

– Das Maximum der gehaltenen Endposition wird mit h�chs-tens 2 Minuten angegeben, sofern der Patient nicht schon vor-her positive Zeichen andeutet.

– Vor einer Wiederholung des Tests soll die HWS eine Minute inMittelstellung gehalten werden [4].

– Außerdem beschreiben Winkel et al. [4] die Testendstellungzur Gef�ß�berpr�fung etwas abge�ndert, und zwar nur in Ex-tension und Rotation und ohne Seitenneigung, da sie dieseStellung bez�glich Zuverl�ssigkeit bei der �berpr�fung dervertebrobasil�ren Perfusion als aussagekr�ftiger erachten.

Testvariation 3– Der Reklinations- oder Extensionstest wird im Sitzen durch-

gef�hrt und testet ebenfalls mit Extension, Seitenneigungund Rotation.

– Der Sitting-posture-Test �berpr�ft die Arterienfunktion zu-erst in voller Extension und dann ebenfalls in vollst�ndigerRotation [4].

Beachte: Eine detaillierte Beschreibung beider Tests wurde inder vorhandenen Literatur nicht gefunden. �bereinstimmendgilt jedoch, w�hrend der Untersuchung auftretende, bestehenbleibende oder sogar zunehmende Symptome als positives Test-ergebnis zu bewerten.

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Testergebnis und InterpretationDer A.-vetrebralis-Test gilt als positiv, wenn sich die Symptomedes Patienten reproduzieren lassen und bei keinerlei auftreten-den Beschwerden als negativ. Beim Test provozierte Symptomewerden durch Zur�ckf�hren des Kopfes in die Neutral-Null-Stel-lung gelindert, k�nnen aber einige Zeit anhalten.

Weist die Anamnese auf eine m�gliche VBI-Affektion hin, solltenweder eine passive endgradige Mobilisation noch eine Impuls-mobilisation oder endgradige Rotation unternommen werden,auch wenn das A.-vertebralis-Testergebnis negativ war.

Waren die typischen Beschwerden w�hrend des Tests provozier-bar, ist das im Untersuchungsprotokoll festzuhalten und R�ck-sprache mit dem behandelnden Arzt zu halten. Von einer end-gradigen Mobilisation oder Impulsmobilisation wird in diesemFall vehement abgeraten [2].

Validit�tIntensive Recherche in der Fachliteratur und im Internet ergabenkeinerlei aufschlussreiche Untersuchungen bez�glich der Validi-t�t des A.-vetrebralis-Tests. Folgende Zitate aus der Literatur zei-gen diesbez�glich bestehende M�ngel deutlich auf:– „Zum Ausschluss einer vertebrobasil�ren Insuffizienz als be-

stehende Kontraindikation f�r eine (Impuls-) Mobilisation istdie Durchf�hrung klinischer A.-vetrebralis-Tests nicht ausrei-chend. Die bekannten Tests haben nur eingeschr�nkte Aus-sagekraft f�r das zerebrovaskul�re System der HWS“ [4].

– „Tests dieser Art sollten valide und reliabel bez�glich einerRisikovoraussage sein. Provokationstests dieser Art vor Mani-pulationen haben diese Qualit�ten nicht. Es fehlt die wissen-schaftliche Best�tigung, in der der Aussagewert der Tests auf-gezeigt und deren Verwendung gerechtfertigt wird“ [6].

– „Die Validit�t der Tests bez�glich Minimierung des Verlet-zungsrisikos bei Manipulation ist nicht bekannt“ [36].

– Sackett et al. [12] bem�ngeln, dass im APA-Protokoll keineAussage �ber die Validit�t der Richtlinien selbst getroffenwird.

Beachte: F�r die Best�tigung der Aussagekraft der A.-vetrebralis-Tests als „valides Messinstrument“ fanden sich keine Studienoder genaue Angaben.

Konsequenzen und KritikpunkteDie Gegen�berstellung der Ergebnisse diverser Studien l�sst kei-ne Einigkeit in der Validit�tsfrage erkennen. In diesem Zusam-menhang muss nochmals die Frage gestellt werden, ob „ein“ kli-nischer Test die zu untersuchende Struktur so provozieren kann,dass die tats�chliche Durchblutungssituation im Sinne einer vollfunktionsf�higen Arterie getestet wird, sodass der Therapeut si-cher gehen kann, keinerlei Gefahr bei einer Manipulation oderendgradigen Rotation einzugehen.

Die Komplikationen im Zusammenhang mit der A. vertebralisgeh�ren zu den gef�rchtetsten in der Manuellen Therapie. Eingeringer oder ernsthafter Schaden kann alleine durch das Ein-nehmen der Teststellung entstehen. Die erste wichtige Abkl�-rung, ob der Test im speziellen Fall �berhaupt eine indizierte Un-tersuchungsmethode darstellt, ergibt sich aus den Anamnese desPatienten. Spezielle Symptomangaben sind bereits eine Kont-

raindikation f�r das Testman�ver an sich und k�nnen eine neuer-liche �rztliche Abkl�rung erfordern.

Ist die Anwendung der A.-vetrebralis-Tests �berhaupt notwen-dig, wenn sich bereits bei der Einstellung zum Testman�ver Ge-fahren f�r den Patient ergeben k�nnten? Schließlich sind Sinnund Zweck des Tests, ein aussagekr�ftiges Resultat zu erhalten,nicht aber die zu testenden und umliegenden Strukturen einerweiteren Sch�digung auszusetzen.

Gibt das große Repertoire an Behandlungstechniken dem Thera-peuten nicht die M�glichkeit, einen risiko�rmeren Weg zu einempositiven Behandlungsergebnis zu w�hlen? Er muss die Gefah-rengeneigtheit des Tests selbst abw�gen und steht unter Ber�ck-sichtigung der Indikation bez�glich der Anwendung der Testsvor einer grundlegenden Entscheidung. Das Halten der Testaus-gangsstellung bis zu einer Minute kann Beschwerden provozie-ren, diese verst�rken oder zu einer irreversiblen Sch�digung f�h-ren.

Selbst die sehr sinnvoll erscheinende zus�tzliche �berpr�fung derDurchblutungssituation in der f�r das mechanische Problem spe-zifischen endgradigen simulierten Manipulationseinstellung (ent-spricht dem „Probezug“) enthebt das eigentliche Man�ver mit ei-ner High-velocity-thrust-Komponente (minimale Amplitude undhohe Geschwindigkeit) keineswegs der Gefahr einer Verletzung.Die endgradige Einstellung der HWS und der Kopfgelenke, dasEinwirken von Dehnungsstress auf die inneren Gef�ßstrukturenund mechanische Torsion der Arterie – insbesondere auf H�hevon C1 – stellt kombiniert mit dem Setzen eines Hochgeschwin-digkeitsimpulses ein enormes Sch�digungsrisiko dar. In Sekun-denschnelle werden verschiedene Gewebeschichten extremerKrafteinwirkung ausgesetzt. Die Verletzungsgefahr wird durch Pa-thologien wie Ver�nderungen degenerativer Art von Gef�ßen oderkn�chernen Strukturen beg�nstigt. Selbst wenn die Notfallmedi-zin in unmittelbarer N�he und sofort zur Stelle ist, sind Folgenwie z. B. Schlaganfall durch Mangeldurchblutung oder Einrissebzw. �berdehnung der Gef�ßinnenw�nde irreparabel.

F�r eine differenzialdiagnostische Untersuchung ist außerdemein qualifiziertes Ausbildungsniveau n�tig. Vor allem f�r dieTestdurchf�hrung ist genaues Wissen und praktisches Know-how der Manualtherapeuten unbedingte Voraussetzung, um einkorrektes Testergebnis zu erhalten. Die Gewichtung der subjekti-ven Befragung des Patienten darf nicht außer Acht gelassen wer-den. Technische Versiertheit, Erfahrung in der Differenzialdiag-nose und Interpretation werden als „Qualit�tsmerkmale“ f�rManualtherapeuten genannt. Eben diese veranlassen jedoch zuKritik, wenn sie vom Therapeuten ungen�gend erf�llt werden.Fehlende oder mangelhafte therapeutische Qualit�t verhinderneine Test�berpr�fung bez�glich Validit�t [36].

Die Studie von Rivett [4] gibt die Erweiterung des Bewegungs-ausmaßes der HWS als Ursache f�r unterschiedliche Testergeb-nisse vor und nach der Therapie an. Die APA [2] empfiehlt aberwiederholtes neuerliches Testen vor jeder weiteren Impulsmobi-lisation oder endgradigen Rotation. Liefert der Test nach erfolg-ter Behandlung der HWS noch die gleichen Ergebnisse bez�glichder Durchblutungssituation in den Vertebralarterien wie zuvorohne Behandlung? Die therapeutische Behandlung kann eine

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Verbesserung der Bewegungseinschr�nkung bewirken und einzuerst negatives Testergebnis in ein positives umwandeln, dadurch den vergr�ßerten Bewegungsumfang beim Test der Stressauf die Gef�ße gr�ßer wird [4]. Dar�ber hinaus besteht die M�g-lichkeit, dass das Testman�ver der A. vertebralis negativ war undsich trotzdem w�hrend der Behandlung mit z.B. endgradiger Ro-tation Symptome entwickeln.

Trotz Untersuchung und Test ist eine unvorhersehbare spontaneSch�digung der Gef�ße m�glich. Dies zeigt, dass der A.-vetrebra-lis-Test keine Garantie f�r komplikationsloses Agieren des The-rapeuten gibt. Der Test sollte bei jeder Behandlung wiederholtwerden, wenn erneut die Indikation f�r eine Manipulation be-steht [3], auch wenn der urspr�ngliche Test negativ war und derPatient in der Vergangenheit bereits gute Erfahrung mit Manipu-lationen ohne Komplikationen gemacht hat. In Fallberichtenwird nicht selten beschrieben, dass Komplikationen erst bei der2. oder 3. Manipulation auftraten, obwohl die 1. unauff�llig ver-lief [42]. Ein negatives Testergebnis ist kein Hinweis auf unbe-denkliche Anwendung von Impulsbehandlungen [4].

Aufgrund unterschiedlicher Zeitdauer der gehaltenen Einstel-lung und differierenden Angaben bez�glich der Testausgangs-stellung muss die G�ltigkeit der Tests, insbesondere der zu erf�l-lenden Parameter, hinterfragt werden. Geben die Dauer derGef�ßkompression (10 –45 Sekunden) der einen und die Kom-pensationsf�higkeit der anderen Arterie eine gen�gende und zu-friedenstellende Aussage �ber die anatomische Beschaffenheit,Belastbarkeit der einzelnen Gef�ßschichten oder Dehnungs-f�higkeit? Verschiedene Erfahrungswerte bez�glich der Rele-vanz von Einstellungskomponenten wie Extension, Rotationund Lateralflexion lassen auf Uneinigkeit bei der Art der Durch-f�hrung schließen.

Funktions�nderungen diverser anatomischer Strukturen setzendem Therapeuten bei der Einnahme der korrekten TestpositionGrenzen. Der Großteil der Patienten, die sich aufgrund von Be-schwerden in der HWS einer physiotherapeutischen Behandlungunterziehen und Schwindel als Hauptsymptom in der Anamneseangeben, klagt h�ufig �ber zus�tzliche Schmerzen, Verspannun-gen oder Bewegungseinschr�nkungen in diesem Bereich. Diemeisten r�ntgenologischen Befunde weisen tats�chlich mehroder weniger starke spondylarthrotische Ver�nderungen auf,die die physiotherapeutische Untersuchung best�tigt. AkuteSchmerzen, massive Bewegungseinschr�nkungen, Gelenksblo-ckaden oder Gelenkssteife k�nnen eine f�r den Test notwendigevorgegebene Provokationsposition gar nicht zulassen. Sie ver-hindern somit eine korrekte Beurteilung des vertebrobasil�renSystems.

Ebenso unhaltbar erscheint die Validit�t der Tests im Zusam-menhang mit h�ufig verbreiteten Anomalien der Kopfgelenke.Gerade in deren kn�chernem Bereich bestehen viele Variationenoder Asymmetrien. Auch Gef�ße der Kopf-Nacken-Region k�n-nen hypo- oder diplastisch angelegt sein. H�ufig wird eine unter-schiedliche Kalibergr�ße zwischen rechter und linker Arteriefestgestellt [44]. Zus�tzliche Gef�ßsch�den beg�nstigende Fak-toren sind Bluthochdruck und Arteriosklerose. Bei Unkenntnisdes Fehlens oder teilweise Fehlens dieser Gef�ße stellt sich die

Frage nach der Gesamtdurchblutungssituation von Gehirn undSch�del ebenso wie der notwendigen Kompensationsf�higkeit.Demzufolge ist ein valides Testergebnis nur bedingt zu erwarten[4].

UltraschalluntersuchungIm Allgemeinen gilt die Ultraschall-Doppler-Untersuchung alsaussagekr�ftige Methode zur Bewertung der klinischen Test-ergebnisse der A. vertebralis. Im Zuge der Literaturrecherchewurden aber unterschiedliche Meinungen bez�glich der Aus-sagekraft von Doppler-Untersuchungen offensichtlich. Die fol-gende Ausf�hrungen von Studien zeigen die Uneinigkeit bez�g-lich der Validit�t der Untersuchungsmethode.

Da klinische Tests nicht geeignet sind, minimale Ver�nderungender Durchblutungssituation aufzuzeigen, l�sst sich das Risiko ei-nes Schlaganfalls nicht verringern. Daraus ergibt sich die drin-gende Notwendigkeit alternativer zus�tzlicher Untersuchungenmit Doppler.

Eine Studie von Rivett [37] untersuchte 2 Gruppen von Patienten(100 Personen) mittels Doppler-Ultraschall. Eine Gruppe zeigtbeim klinischen Test ein positives, die andere ein negatives Ergeb-nis. Dabei konnten keine signifikanten Unterschiede bez�glich h�-modynamischer Ver�nderungen der beiden Gruppen, ausgef�hrtin verschiedenen Testpositionen einschließlich endgradiger Rota-tion mittels Ultraschall gemessen werden. 20 Probanden wieseneinen totalen oder partiellen Verschluss der A. vertebralis auf,aber nur 2 �ußerten typisch isch�mische Symptome. Bei einemjungen Patienten mit Symptomen fiel der klinische Test negativaus, wohingegen der Doppler-Gef�ßbefund einen vollst�ndigenVerschluss einer Arterie bei endgradiger Rotation ergab. Aus die-sem Grund sieht Rivett [37] den klinischen Test f�r den Ausschlusseiner VBI als nur begrenzt sinnvoll an. Er spricht sich f�r die drin-gende Notwendigkeit alternativer zus�tzlicher Untersuchungs-ger�te aus. Als Beispiel nennt er ein tragbares, einfach zu bedie-nendes Ultraschallger�t, das der Physiotherapeuten selbst zurUntersuchung einsetzen kann.

Dunne [6] schließt sich der Meinung Rivetts [37] an und stelltfest, dass vorab durchgef�hrte Tests die eigentliche Technik derManipulation nicht „sicherer“ machen. Seiner Meinung nachk�nnen selbst Untersuchungen mit Doppler-Ultraschall keineeinwandfreie Gef�ßfunktion best�tigen, weil die Gefahr der Rup-tur oder des L�sens eines Thrombus w�hrend der Impulsbehand-lung bestehen bleibt, und nur Flussver�nderungen, abh�ngig vonder Nackenposition gemessen werden konnten. Außerdem kriti-siert er die Generalisierung der typischen Symptomangaben beieiner VBI, da eine zus�tzliche Vielfalt unspezifischer Symptomeauftreten kann. H�ufig sind es junge Erwachsene, die ohne offen-sichtliche Risikofaktoren oder Vorwarnungen im Zuge einer Ma-nipulation einen Insult erlitten.

Eine Studie aus D�nemark [21] ergab folgendes Ergebnis: �ber-pr�ft ein klinischer Test tats�chlich die Funktion der Gef�ße zurRisikominimierung, sollten sich Patienten mit reproduzierbarempositiven klinischen Test zus�tzlich einer Ultraschallunter-suchung unterziehen. Entspricht deren Ergebnis der Norm, istder Patient f�r eine zervikale Manipulation geeignet. Diese An-

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gaben zeigen deutlich, dass ein positiver klinischer Test schein-bar keine absolute Kontraindikation f�r Manipulation an derHWS darstellt.

Eine Gegen�berstellung zweier Studien von Refshauge [36] undHaynes [14] bez�glich Ver�nderungen der Zirkulation in derA. vertebralis bei Rotation mittels Doppler-Ultraschall ergab fol-gende unterschiedliche Ergebnisse:

Refshauge [36] stellt anhand der Messungen fest, dass in der Be-v�lkerung verschiedene h�modynamische Profile bestehen, diebei Bedarf sehr wohl von anderen Gef�ßen entsprechend kom-pensiert werden. Ist dies nicht der Fall, k�nnen Symptome ent-stehen. Daher bezeichnet sie gehaltene Rotation als valide Test-m�glichkeit f�r die Funktionspr�fung extrakranieller Gef�ßemithilfe von Ultraschall.

Haynes [14] spricht von einer normalerweise unbedenklichenLumeneinengung der A. vertebralis bei Rotation, fordert jedoch,den mechanischen Stress auf die Gef�ßwand und das sich darausergebende Verletzungsrisiko nicht außer Acht zu lassen.

Gegen eine scheinbar valide Messmethode mittels Ultraschallspricht jedoch, dass im Falle einer Kopfgelenkst�rung der Dopp-lerbefund normal ist. Trotz negativen Befunds kann eine VBI kei-neswegs ausgeschlossen werden [4].

Eine Studie aus China [44] zeigt bei Extension und Rotation desKopfes eine deutliche Auswirkung auf die Fließgeschwindigkeitder A. vertebralis. Die endgradige Kombination beider Bewegun-gen verursacht eine extrinsische Kompression auf das Gef�ß, so-dass bei Messungen mit Ultraschall deutliche Ver�nderungenauftreten.

SchlussfolgerungenZusammenfassend l�sst sich die Diskrepanz zwischen einzelnenAutoren bez�glich einer validen Aussagekraft der A.-vertebralis-Testung mittels Ultraschall deutlich erkennen. Daher stellt sichdie Frage, inwieweit apparative Diagnostik zus�tzlich zum kli-nischen Test von Relevanz ist und dadurch Kontraindikationenf�r Manipulation eindeutig ausgeschlossen werden k�nnten. Ab-gesehen von den Doppler-Studien erschienen diverse angef�hrteandere Faktoren bez�glich der Validit�t klinischer Testverfahrenf�r die Autoren ebenso unbefriedigend.

F�r Physiotherapeuten ergibt sich damit die Konsequenz, dassweder klinische Tests wie der A.-vetrebralis-Test noch apparativeZusatzuntersuchungen sie ihrer grundlegenden Entscheidungs-m�glichkeit f�r oder gegen manipulative Techniken enthebenk�nnen.

Joanna ist vielleicht unsere j�ngste Leserin.

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