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AutoReNexemplAR – NuR zuR peRSöNliCHeN VeRweNduNG

Das Interview

Warum die meisten Therapeuten nur durchschnitt-lich sind (und was wir dagegen tun können)1

Tony Rousmaniere im Gespräch mit Scott Miller

An diesem Punkt begann ich, nach einer anderen Erklärung für jene Er­gebnisse zu suchen, welche folgenden Schluss zuließen: faktisch alles, was Therapeuten taten, schien trotz aller Unterschiedlichkeit zu funktionieren, und zwar unabhängig davon, wie man die Methoden und Ansätze benannte. Auf der Suche nach einer Erklärung hierfür stieß ich wieder auf die Allge­meinen Wirkfaktoren – jene Theorie, wonach es bestimmte Faktoren gibt, die von den verschiedenen Methoden in der Psychotherapie geteilt werden. Diese gemeinsamen Elemente begüns­tigen einen positiven Therapieverlauf stärker als solche, die einzig für einen bestimmten Ansatz oder eine bestimm­te Schule stehen. Mein Kollege Mike Lambert hatte diese These schon früh formuliert, aber ich hatte sie als wenig reizvoll, ja uninteressant verworfen. Damals dachte ich noch: Das kann doch nicht stimmen.

Zu dieser Zeit lernte ich Mark Hub­ble und Barry Duncan kennen. Gemein­sam haben wir einige Bücher zu die­sem Thema geschrieben, etwa Jenseits von Babel. In diesem Band argumentie­ren wir gerade nicht, dass Allgemeine

Wirkfaktoren den Weg auf­zeigen, wie man Therapie macht. Sie sind vielmehr der Rahmen für Therapeuten, die unterschiedliche Sprachen sprechen, um sich zu ver­ständigen und zu begegnen.

Um das Jahr 1999 herum wurde mir jedoch klar, dass immer mehr Menschen, ein­

schließlich der Mitglieder unseres eige­nen Teams, die Allgemeinen Wirkfak­toren wie ein Modell verwendeten und sie als Therapiemöglichkeit betrachte­ten. Aber ein Therapiemodell auf der Grundlage Allgemeiner Wirkfaktoren ist unlogisch. Die Allgemeinen Wirk­faktoren basieren ja gerade auf allen Ansätzen. Diese Erkenntnis rief zu­nächst eine gewisse Fassungslosigkeit hervor und führte zu vielen, auch schwierigen Diskussionen. Schließlich vertrat ich dem Team gegenüber die Ansicht, dass die Art und Weise, wie

Jenseits von Babel

Tony Rousmaniere: Sie haben viel auf dem Gebiet der Allgemeinen Wirkfakto-ren geforscht. Können Sie uns erklären, was Allgemeine Wirkfaktoren sind? Und, daran anschließend, warum Sie sich in letzter Zeit anderen Themen zugewandt haben?Scott Miller: So altmodisch es klingen mag – ich bin an der Wahrheit interes­siert. Welche Faktoren sind für eine wirksame Behandlung entscheidend? Schon früh habe ich die lösungsorien-tierte Therapie kennengelernt, mich für diese Behandlungsmethode eingesetzt und sie zusammen mit anderen weiterentwi­ckelt. Gegen Ende meiner Zeit am »Family Center« in Mil­waukee kamen einige Wis­senschaftler zu uns, die Fol­gendes herausfanden: Das, was wir machten, war zwar wirksam, aber eben nicht ef­fektiver als die Methoden irgendeines anderen Modells oder einer Schule. Für mich, der ich die Ansicht vertrat, dass lösungsorientierte Arbeit eine höhere Wirksamkeit bei gleichzeitig geringe­rer Therapiedauer ermöglichte, waren diese Ergebnisse ein gewaltiger Schock.

Scott Miller, PhD, ist Mitbegründer des »Institute for the Study of Therapeutic Change«, einer priva-ten, aus Klinikern und Wissenschaftlern zu-

sammengesetzten Arbeitsgruppe. Sie beschäftigt sich mit der Frage, was bei der Behandlung von psychischen Störungen und Drogenmissbrauch »funktioniert«. Scott Miller leitet Workshops und Ausbildungskurse und hält weltweit Vorträge. Er hat zahlreiche Fachartikel verfasst und ist Co-Autor von The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy, The Heroic Client: A Revolutionary Way to Improve Effectiveness through Client-Directed, Outcome-Informed Therapy und dem in Kürze erscheinenden Band What Works in Drug and Alcohol Treatment.

Tony Rousmaniere, PsyD, ist Direktor am »Student Health and Counseling Center« der University of Alaska Fairbanks, wo er die klinische Aus-

bildung von Doktoranden leitet. Sein Spezialgebiet ist die Intensive Kurz-fristige Dynamische Psychotherapie (ISTDP). Den Schwerpunkt seiner Forschungsarbeit bilden klinisch-praktische Supervision und Ausbil-dung.

1 Zuerst veröffentlicht in Psychotherapy.net, http://www.psychotherapy.net/inter view/scott-miller-interview. Übersetzt und abgedruckt mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber. Aus dem Amerikanischen von Angelika Engberding, Heidelberg.

Alle Ansätze sind gleichwer-tig. Suchen Sie sich deshalb

einen aus, der Ihnen und

Ihrem Patienten zusagt

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Therapeuten arbeiten, keinen großen Unterschied mache. Entscheidend sei vielmehr, ob die Therapie zwischen ei­nem bestimmten Patienten und einem bestimmten Therapeuten zu einer be­stimmten Zeit funktioniere. Mike Lam­bert forschte bereits in diese Richtung und meinte: »Wir können das messen. Lass uns das herausfinden. Wen küm­mert es, welches Modell du anwen­dest? Wichtig ist, dass es für den Pati­enten stimmig ist und ihm hilft.« So fingen wir an, Daten zu erheben. Sehr schnell stellten wir fest, dass einige Therapeuten erfolgreicher arbeiten als andere.

Seit ungefähr 2004 untersuchen Mark Hubble und andere am »Interna­tional Center for Clinical Excellence« (ICCE) die Behandlungsmuster von sehr erfolgreich arbeitenden Therapeu­ten. Im Grunde weiß ich ja, dass die Allgemeinen Wirkfaktoren ausschlag­gebend sind für eine gelingende Psy­chotherapie. Doch eine Erklärung, weshalb etwas wirkt, unterscheidet sich von einer Strategie. Ich denke, dass die Allgemeinen Wirkfaktoren niemals als Strategie dienen können. Alle Ansätze sind gleichwertig. Suchen Sie sich deshalb einen aus, der Ihnen und Ihrem Patienten zusagt.

Der Gesang der Sirenen

Tony Rousmaniere: Mithilfe der Allge-meinen Wirkfaktoren kann man also die Wirksamkeit von Psychotherapien unter-suchen; sie bieten aber keine Möglich-keit, ein Modell zu implementieren?Scott Miller: Es ist per Definition un­möglich, ein Modell aus den Allgemei­nen Wirkfaktoren abzuleiten, weil es dann eben nicht mehr allgemein, son­dern spezifisch wäre. Ich sage keines­wegs, dass Allgemeine Wirkfaktoren keine Rolle spielen, aber sie führen in eine therapeutische Sackgasse. Sie hel­fen Therapeuten nicht bei der Arbeit, denn diese brauchen nach wie vor eine Behandlungsmethode. Die Allgemei­

nen Wirkfaktoren sind aber keine Me­thode. Warum nicht? Sind die Daten erhoben und die Methoden in einer randomisierten kontrollierten Studie verglichen worden, so ergibt sich für alle Behandlungsansätze die gleiche Wirksamkeit. Man braucht also immer noch eine Form, um die Allgemeinen Wirkfaktoren zu operationalisieren.

Und warum sollten wir ein neues therapeutisches Verfahren erfinden, wenn wir bereits 400 unterschiedliche Therapieansätze haben? Manchmal kommt es mir so vor, als müsste auf unserem Gebiet jeder sein eigenes Süppchen kochen. Ein verheißungs­volles neues Modell ähnelt dem Gesang der Sirenen, so­dass es Therapeuten schwer­fällt, das eigene Schiff nicht dorthin zu steuern. Ich bin der Auf fassung, dass ein The­rapeut sich einen aus den 400 bestehenden Ansätzen, der ihm geeignet erscheint, auswählen sollte. Dann sollte er sorgfältig prüfen, ob er auch seinem Patienten guttut. Wenn nicht, ist es an der Zeit, dass sich der Therapeut ändert – und nicht der Patient.

Tony Rousmaniere: In der Zeitschrift Psychotherapy haben Sie einen Beitrag veröffentlicht, in dem Sie drei Schlüssel benennen, mit deren Hilfe Therapeuten ihre Arbeit erfolgreicher gestalten kön-nen. Ihr Hauptaugenmerk scheint nun darauf zu liegen, wie Therapeuten ihre Arbeit mit jedem einzelnen Patienten verbessern können. Könnten Sie diese drei Schlüssel beschreiben?Scott Miller: Der erste Schlüssel be­steht darin, seine Ausgangssituation zu prüfen. Man kann seine Arbeit nur ver­bessern, wenn man weiß, wie gut man sie tatsächlich macht. Wir Therapeuten denken, dass wir das wissen. Aber die erhobenen Daten zeigen, dass wir un­sere Wirksamkeit generell um 65 Pro­zent überschätzen. Man sollte also als Erstes wissen, wie effektiv man unterm Strich ist. Das heißt, dass man irgendei­ne Art von Messmethode haben sollte, um die Wirksamkeit der Arbeit mit den

Patienten im Laufe der Zeit zu über­prüfen.

Der zweite Schlüssel ist ein wohl­durchdachtes Feedback. Wenn man einmal weiß, wie wirksam die eigene Arbeit ist, dann ist es an der Zeit für Coaching und Feedback. Diese kann man auf zweierlei Weisen bekommen. Zum einen kann man genau dieselben Messmethoden verwenden, die man angewendet hat, um selbst die eigene Wirksamkeit zu ermitteln. So kann man ein Feedback von den einzelnen Patienten bekommen. Vor allem geht es darum zu sehen, wann man tatsäch­lich hilfreich ist und wann nicht. Die

gewonnenen Erkenntnisse kann man dazu nutzen, den Therapieverlauf für einen be­stimmten Patienten zu modi­fizieren. Zum anderen kann man ein Feedback von jeman­dem erbitten, dessen Arbeit man schätzt und der bzw. die

etwas breiter qualifiziert ist als man selbst. Man kann ihn oder sie bitten, insbesondere jene Fälle zu kommentie­ren, bei denen die eigene Arbeit nicht zufriedenstellend verlaufen ist. Man sucht also nach Mustern im eigenen Material, wann man nicht besonders hilfreich gewesen ist, und hält nach jeman dem Ausschau, der ein guter Coach sein könnte. Es ist wie beim Gol­fen: Wenn man einmal weiß, welches Handicap man hat, kann man einen Coach anheuern, der gute Verbesse­rungsvorschläge macht. Es geht also nicht darum, den gesamten Arbeitsstil umzukrempeln oder einen ganz neuen Behandlungsansatz zu erlernen. Im Grunde geht es darum, die eigenen Fertigkeiten auf die nächste Leistungs­stufe zu heben.

Der dritte Schlüssel ist bewusstes Üben. Das Schlüsselwort ist hier »be­wusst«. Wir alle üben. Wir gehen näm­lich zur Arbeit. Es stellt sich allerdings heraus, dass die Anzahl der Stunden, die wir bei der Arbeit verbringen, kein guter Prädiktor für die Wirksamkeit ei­ner Behandlung ist. Es geht darum, die

Generell über-schätzen wir Therapeuten unsere Wirk-samkeit um 65 Prozent

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Grenze des Bereiches, in dem man ak­tuell zuverlässig Leistung erbringt, zu markieren. Mit anderen Worten: An welcher Stelle machen Sie Ihre Arbeit nicht ganz so gut? Und dann sollten Sie einen Plan entwi­ckeln, wie Sie sich die nötigen Fähigkeiten aneignen kön­nen, um besser zu werden. Diese Fertigkeiten gilt es ein­zuüben und anzuwenden. Dann können Sie Ihre Arbeit erneut überprüfen, um zu sehen , ob Sie sich verbessert haben.

Übrigens habe ich diese drei Schritte nicht selbst ent­wickelt. Wir haben sie voll­ständig der Performance­Literatur ent­nommen, insbesondere den Arbeiten von Anders Ericsson, die in der Ausbil­dung von Piloten, im Schachtraining, in der Ausbildung von Programmie­rern, Chirurgen etc. Anwendung ge­funden haben. Sollten wir irgendeinen Anspruch auf Ruhm haben, so deshalb, weil wir die Erkenntnisse zum ersten Mal auf das Gebiet der Psychotherapie übertragen haben.

Tony Rousmaniere: Eine meiner ersten Reaktionen auf Ihre Ausführungen ist die Frage: Kommen manche nicht einfach als die besseren Therapeuten auf die Welt?Scott Miller: Ericsson hat herausgefun­den, dass die Suche nach genetischen Faktoren, die man als ausschlaggebend für die Leistung herausragender Indi­viduen betrachtete, überraschender­weise nicht erfolgreich war. Im Sport denken wir oft: »Hier spielen geneti­sche Aspekte eine Rolle«, oder wir sagen : »Ihm wurde die Musik in die Wiege gelegt«. Es wurde jedoch nach­gewiesen, dass bei praktisch nieman­dem, den die Forscher auf genetische Disposition untersuchten, diese für den Erfolg ausschlaggebend war. Selbst Mozart spielte 17 Jahre lang Klavier, bevor er mit ungefähr 21 Jahren etwas komponierte, das einzigartig war. Er begann mit vier Jahren, Klavier zu

spielen. Sein Vater übte schon als Baby Tonleitern mit ihm. Wenn man also einmal die Komponente »Übung« au­ßer Acht lässt, lässt sich kein Beleg für

die entscheidende Bedeutung genetischer Faktoren finden – von sehr wenigen Ausnah­men abgesehen.

Beim Boxen zum Beispiel scheint es so zu sein, dass die Sportler mit einer etwas größeren Reichweite einen leichten Vorteil haben. Beim Baseball wiederum ist es so: Fangen Werfer in einem be­stimmten Alter nicht an zu üben, entwickeln sich ihre Arme nicht entsprechend,

um den Ball so schnell und präzise zu werfen, wie dies professionelle Pitcher können.

In einer weiteren Studie wurden so­ziale Kompetenzen untersucht. Oft ist ja zu hören, dass gute Therapeuten – zusätzlich zu ihrer genetischen Dispo­sition – »einfach nur besonders ausge­prägte soziale Kompetenzen haben«. Im Rahmen der Studie konnte dies al­lerdings nicht nachgewiesen werden. Der Grund hierfür ist, dass diese Art von Ideen ein zu hohes oder zu all­gemeines Abstraktionsniveau hat. Der eigent liche Unterschied zwischen den besten Therapeuten und den übrigen besteht darin, dass die besten ein tiefe­res fachspezifisches Wissen besitzen. Sie haben eine höchst kontextualisierte, breite Wissensbasis, auf die sie bei ent­sprechenden Anhaltspunkten aus dem Kontext gut zugreifen können.

Kontextualisierte, breite Wissensbasis

Tony Rousmaniere: Könnten Sie uns ein Beispiel dafür geben, wie sich eine breite, kontextualisierte Wissensbasis in einem Behandlungsraum auswirkt?Scott Miller: Das klassische Beispiel – ich sage das im Spaß – ist der Non­Sui­zid­Vertrag. Oder das Suizid­Präven­tions­Interview. Jemand kommt und sagt: »Ich werde Selbstmord begehen«. Und wir antworten: »Haben Sie schon

einen Plan? Haben Sie das schon jemals zuvor versucht?« Bla, bla, bla. Das ist dekontextualisiertes Wissen. Sie könn­ten diese Fragen auch einem Stock stellen .

Ein Top­Therapeut stellt solche Fra­gen anders, nuancierter, abhängig vom Auftreten des Patienten. Aufgrund sei­nes komplexeren und gut organisier­ten Wissens ist es ihm möglich, Ver­haltensmuster zu erkennen, die uns Übrigen entgehen und auf die wir auf eine sehr viel unspezifischere Art re­agieren. Die eigentliche Frage ist also: Wie kann man Therapeuten helfen, diese kontextualisierte, breite Wissens­basis zu erlangen? Wenn man einmal darüber verfügt, kann man dieses Wis­sen nicht nur im entscheidenden Mo­ment abrufen, sondern auch auf einzig­artige Weise Verbindungen herstellen und diese therapeutisch nutzen. Dies käme einem durchschnittlichen Thera­peuten niemals in den Sinn – und wenn er solche Verbindungen fände, dann höchstens zufällig.

Tony Rousmaniere: Was Sie sagen, legt nahe, dass Behandlungsmanuale nicht unbedingt der beste Weg sind, Therapeu-ten zu schulen.Scott Miller: Wir wissen, dass die Be­handlung nach einem Manual weder eine bessere Wirksamkeit garantiert noch die Variabilität der Therapeuten, die ein und dasselbe Manual benutzen, reduziert. Es zeigen sich nach wie vor viele unterschiedliche Behandlungser­gebnisse, auch wenn jeder von ihnen nach derselben Methode behandelt.

Außerdem glaube ich, dass es ent­scheidend ist, dass Therapeuten einen bestimmten Ansatz kennenlernen und, zumindest am Anfang, daran festhal­ten. Warum? Wenn Sie zu früh begin­nen, Ihre Methode zu variieren, redu­zieren sich Ihre Möglichkeiten, Ihre Leistung später zu verbessern. Ein Beispiel : Ich bekam Unterricht in klas­sischer Gitarre bei einem hochinter­essanten Lehrer. Die ganze erste Unter­

Was unterschei-det die besten Therapeuten von den übri-

gen? Sie haben ein tieferes

fachspezifisches Wissen und eine höchst kontextuali-sierte, breite Wissensbasis

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richtsstunde verbrachten wir damit, dass er mich anhielt, den Gitarrenhals mit meiner linken Hand zu greifen – und das als Rechtshänder. Er sagte: »Wenn du versuchst, deinen Griff von Anfang an zu variieren, wirst du später nie die gleichen Möglichkeiten haben, dein Spiel bewusst flexibel zu gestal­ten. Deshalb ist es wichtig, mit einer Grundhaltung zu beginnen.« Ich glau­be, dass Therapeuten häufig auf eine hochkomplexe, nuancierte Weise be­ginnen und in ihre Arbeitsweise will­kürlich Variationen einführen – ohne groß darüber nachzudenken.

Tony Rousmaniere: Es wäre also bes-ser, mit einem festen Rahmen oder einer Struktur zu beginnen, die eine stabile Grundlage schafft, und kontextualisiertes Wissen später zu erwerben.Scott Miller: Und die Arbeit in einer Weise zu variieren, die es erlaubt, die Wirkung eines neuen Elementes ge­genüber dem, was jemand normaler­weise macht, zu überprüfen. Das ist der Schlüssel. Andernfalls hat man eine Trickkiste. Man kann alle Tricks anwenden, aber dann gibt es keinen Zusammenhang, und man kann nicht erklären, warum man hier die Arbeit verändert hat, dort aber nicht.

Tony Rousmaniere: Es ist also nicht un-bedingt eine schlechte Idee, mit einem Manual zu beginnen.Scott Miller: Keineswegs. Ich würde sogar vorschlagen: Nehmen Sie sich ein Handbuch, und machen Sie dort eine Ausbildung, wo ein spezifischer Ansatz gelehrt wird, der es Ihnen er­möglicht zu üben. Auch ist es gut, an­dere durch einen Einwegspiegel zu be­obachten. Wenn Sie die Grundlagen erst einmal »draufhaben«, können Sie selbstständig eigene Variationen ein­führen.

Tony Rousmaniere: Ich höre Therapeu-ten sagen: »Ich habe zwanzig, dreißig Jahre Erfahrung«. Geht aus der Forschung hervor, dass Erfahrung an sich jemanden besser macht?

Scott Miller: Nein. Wir kennen das nicht nur aus der Therapie, sondern von vielen Dingen. Wenn Sie genauer darüber nachdenken, verstehen Sie auch, warum das so ist. Steckt jemand mitten in der Arbeit, hat er nicht genug Zeit, seine Fehler sorgfältig zu korri­gieren. Wir haben herausgefunden – und das finde ich sehr schockierend –, dass der Unterschied zwischen den Besten und den Übrigen darin besteht, was sie tun, bevor sie einen Patienten behandeln und nachdem sie ihn behan­delt haben. Es geht also nicht darum, was sie während der Therapiestunde tun. Ich möchte das anhand eines Beispiels aus dem Eiskunstlaufen ver­anschaulichen. Wenn Sie einen Welt­meister im Eiskunstlaufen be­obachten, der gerade eine goldmedaillenwürdige Vor­stellung zeigt, können Sie be­schreiben, was er gemacht hat. Doch das verrät Ihnen noch lange nicht, wie Sie selbst solche Fertigkeiten er­langen können. Um eine sol­che Leistung zu erbrin gen, muss der Eiskunstläufer et­was tun, bevor er auf das Eis geht und nachdem er das Eis verlassen hat. Das ist die Zeit, die ihn eine solch über ragende Leistung erzie­len lässt. Man kann aufs Eis gehen und versuchen, so viele Dreifach­Axel zu springen, wie man will. Das allein wird einen nicht besser machen. Man muss planen, üben, ausführen und danach das eigene Tun reflektieren. Die meis­ten von uns sehen nicht die Anstren­gung, die in dieser tollen Leistung steckt. Wir anerkennen nur, wie her­ausragend sie ist.

Tony Rousmaniere: Ich sehe allerdings einen Unterschied zum Eiskunstlauf, der die Sache schwierig macht. Wir ver-suchen, jedem Patienten zu helfen. Und wenn wir etwas Neues ausprobie-ren, werden wir unweigerlich Fehler machen . Und das ist nicht so leicht, weil wir einen Fehler bei einem echten Men-schen machen, der uns gerade gegen-übersitzt.

Scott Miller: Wir alle machen Fehler. Und die Fehler, die ich meine, sind im Allgemeinen klein und nicht gravie­rend. Das heißt, Ihre Leistung verbes­sert sich nicht, wenn Sie nur auf grobe Fehler oder auf Fertigkeiten im Großen und Ganzen achten. Ihre Leistung wird besser, wenn Ihre üblicherweise ange­wandten Methoden versagen – wenn sie nicht fruchten. Entscheidend ist, dass Sie sich merken, was nicht funkti­oniert hat, darüber nach der Sitzung nachdenken und einen Plan entwi­ckeln, was Sie anders machen könnten. Auf diese Weise vollzieht sich Verbes­serung.

Wenn Menschen den von Ihnen ge­nannten Einwand vorbringen, glaube

ich, dass sie denken, dass die Fehler weit gröber sind als das, worüber ich spreche. Wenn Therapeuten sich erst einmal ihre Grundhaltung er­arbeitet haben, werden die meisten – vielleicht zu ihrer Überraschung – feststellen, dass sie im Hinblick auf ihre Ergebnisse durchschnittlich oder leicht unterdurch­schnittlich sind. Es geht nicht darum , unsere Leistung auf

ein durchschnittliches Niveau zu brin­gen. Es geht darum, sie auf die nächste Ebene zu heben. Um das zu erreichen, muss der Blick auf kleine Fehler im Vorgehen gerichtet werden.

Ein weiteres Beispiel: Auf einer un­serer Konferenzen spielte eine junge Pianistin. Sie war erst acht Jahre alt und eine unglaublich begabte Konzertpia­nistin. Sie trug ein sehr schwieriges Stück vor. Hinterher fragte ich sie, ob sie irgendwelche Fehler gemacht habe. Sie sagte: »Natürlich, jede Menge«. Ich antwortete ihr, dass ich keinen Fehler gehört hätte, und sie erwiderte: »Das liegt daran, dass Sie nicht gut sind auf diesem Gebiet.« Darauf sagte ich: »Und was machst du jetzt?« Sie sagte: »Die Sache ist die: Ich habe viele Fehler ge­macht, aber ich kann während des Auf­

Entscheidend ist, sich zu mer-ken, was nicht

funktioniert hat, darüber nach der Sitzung

nachzudenken und einen Plan zu entwickeln,

was man anders machen könnte

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tritts nichts daran ändern«. Das sagte eine Achtjährige. Ich fragte noch ein­mal: »Was machst du also?« Sie ant­wortete: »Ich bemerke die kleinen Feh­ler in meinem Spiel. Ich speichere sie ab. Mein Lehrer im Publikum hört sie, und ich konzentriere mich, wenn ich zwischen den Auftritten übe, ganz dar­auf, sie zu korrigieren.«

Die meisten von uns sind durchschnittlich

Tony Rousmaniere: Wie viele Thera-peuten üben wirklich zwischen den Sitzun gen? Ich glaube, sehr wenige. Was meinen Sie?Scott Miller: Die meisten von uns sind durchschnittlich. Und die Hälfte von uns liegt unter dem Durchschnitt, stimmt’s? Es üben also nur sehr weni­ge, doch Übung ist das eigentliche Geheim nis von Kompetenz und Ex­zellenz. Warum betreiben einige Thera­peuten diesen zusätzlichen Aufwand? Finanziell rechnet sich das jedenfalls nicht. Ich denke, das wird sich in Zukunft ändern, aber derzeit ist es schlichtweg egal, ob du durchschnitt­lich arbeitest, schlecht oder wirklich gut bist. Die Preise richten sich nach der erbrachten Dienstleistung.

Tony Rousmaniere: Das ist ein großes Problem. Ich hoffe, dass sich das in Zu-kunft ändern wird.Scott Miller: Ich glaube, die Dinge geraten hier in Bewegung. In unserem Bereich wird es so werden wie in an­deren Gebieten, wo die Bezahlung vom Ergebnis und nicht von der gelieferten Leistung abhängig ist.

Tony Rousmaniere: Zurück zum Üben. Therapeuten lesen Bücher und gehen zu Workshops, aber das ist eine Art passives Lernen. Was halten Sie davon?Scott Miller: Das gehört zum Üben dazu. Darryl Chow, mit dem ich zu­sammengearbeitet habe, hat gerade an der University of Perth/Australien pro­

moviert und seine Doktorarbeit über dieses Thema geschrieben. Er hat her­ausgefunden, dass die besten Thera­peuten überdurchschnittlich viel Zeit damit verbringen, Bücher und Fach­artikel zu lesen. Wir wissen auch, dass die besten Therapeuten mehr Zeit darauf verwenden, fachtherapeutische Texte noch einmal zu durchdenken.

Therapeuten suchen oft nach einer Möglichkeit, wie sie ihre Arbeit verän­dern können, um an einen Patienten, mit dem sich die Arbeit schwierig gestal tet, heranzukommen. Top­Therapeuten tun nicht nur das, sondern sie verge­wissern sich darüber hinaus kontinuierlich bestimmter Grundkenntnisse. So stellen sie sicher, dass sie diese auch in ihrer Arbeit berücksichti­gen. Sie verwenden Zeit dar­auf, Fachliteratur zu lesen, die enorm langweilig sein kann, aber trotzdem sehr hilfreich ist. Gerard Eagins »The Skilled Hel­per«, Corey Hammonds Buch über die Therapeutische Kommunikation – diese Titel sind Grundlagenliteratur. Sie erinnern uns an Dinge, die wir in der Hektik des Alltags mit den vielen Patienten, die wir jede Woche behan­deln, vergessen.

Tony Rousmaniere: Lesen ist also wich-tig. Was ist mit Workshops?Scott Miller: Was Workshops betrifft, bin ich Zyniker. Einfach, weil ihre übli­che Struktur die Gesetzmäßigkeiten, die die Forschung in den letzten drei­ßig Jahren über das menschliche Ler­nen herausgefunden hat, missachtet. Sechs Stunden, ausgesucht von dem­jenigen, der sich weiterbilden muss, ohne dass seine Fertigkeiten überprüft würden, ohne dass neue Fertigkeiten erworben würden, ohne Bewusstsein für bestimmte Defizite in der Praxis. Die Forschungsarbeiten von Greg Neimeyer befassen sich ein Stück weit hiermit, und es gibt wirklich keinen einzigen Beweis dafür, dass unsere aktuel len Weiterbildungsstandards zu einer verbesserten Leistung führen.

Tony Rousmaniere: Der Psychothera-pie-Ausbilder Jon Frederickson lässt seine Studenten psychotherapeutische Übungen machen in einer Art von Rol-lenspiel im Kreis. Entspricht das Ihren Vorstellungen von einer Übung?Scott Miller: Das kommt darauf an, aber es klingt erst einmal gut. Es ist also keine Übung, in der ein ganzes langes Spiel gespielt wird, sondern die Leute üben bestimmte, ganz spezifische Fer­tigkeiten innerhalb einer kurzen thera­peutischen Sequenz. Das deckt sich mit

den Grundsätzen der Erics­son­Forscher. Wenn man ein erfahrener Profi ist, kann die Motivation, zu einem CE­Event zu gehen, sehr ver­schieden sein. Von mir selbst weiß ich, dass ich oft dankbar bin für einen freien Tag, an dem ich mich mit Freunden treffe. Der eigentliche Inhalt eines Workshops – ich schä­me mich, das zuzugeben – in­

teressiert mich weniger. Die Leistungs­anreize sind einfach allesamt falsch.

Tony Rousmaniere: Das führt uns zu-rück zu der Frage nach der Motivation.Scott Miller: Ich glaube nicht, dass auf unserem Fachgebiet Anreize für so etwas geschaffen werden. Tatsächlich kann es passieren, dass man bestraft wird.

Tony Rousmaniere: Ein starker Anreiz für mich in meiner eigenen Praxis war der hohe Prozentsatz an Klienten, die ihre Therapie abbrachen. Dies motivierte mich, weiter zu üben. Es kann sein, dass andere Therapeuten dieses Problem nicht haben, aber mich motivierte es gewal tig.Scott Miller: Wenn Klienten ihre The­rapie abbrechen, kann dies positiv oder negativ sein. Zum Beispiel reizt unser derzeitiges System die Therapeuten, zu jeder verfügbaren und abrechenbaren Stunde einen Patienten im Sessel zu haben . Das heißt, es kann für die Thera­peuten auch ein Anreiz sein – und auch

Die besten The-rapeuten ver-bringen über-

durchschnittlich viel Zeit damit,

Bücher und Fachartikel zu

lesen und diese zu durch-denken

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dazu gibt es Datenmaterial –, Patienten zu halten, egal, ob eine Veränderung stattgefunden hat oder nicht. Das ist es, was ich meine, wenn ich sage, dass das Anreizsystem versagt. Es gibt hin und wieder motivierte Menschen – wie Sie selbst –, die sich sagen: »Moment mal, das kann’s doch nicht sein«. Aber das erfordert ein Maß an Reflexion, das die meisten von uns als schwierig empfin­den, vor allem dann, wenn wir gute Ausreden parat haben. In den Augen dieser Leute brechen Patienten ihre Therapie ab, weil sie ihre eigenen Prob­leme verleugnen, und nicht deshalb, weil die Therapeuten selbst etwas falsch gemacht haben könnten. Man fügt diese Dinge zusammen, und das kann eine fatale Kombination sein. Als diejenigen, die Dienstleistungen emp­fangen und dafür zahlen, müssen wir einen Schritt zurücktreten und über die Anreize in unserem aktuellen System nachdenken. Ich weiß, dass das furcht­bar wirtschaftsorientiert klingt, aber ich glaube, dass solch eine Orientie­rung für unseren Bereich wichtig ist.

Tony Rousmaniere: Das erscheint mir sinnvoll. Was ist mit Psychotherapie-Videos ? Videos von Experten, wie sie psychotherapy.net produziert? Ist das für Sie eine Übung?Scott Miller: Ja. Vor allem am Anfang, wenn Sie feststellen, dass Sie in einem bestimmten Bereich Unterstützung brauchen, oder wenn Sie merken, dass bestimmte Fertigkeiten noch nicht aus­reichend ausgebildet sind. Im Wesent­lichen verbringen Sie oft mehr Zeit damit , dass Sie »ins Schwimmen kom­men«, anstatt zu reflektieren, was ge­nau abläuft. Dies wäre viel wichtiger.

Tony Rousmaniere: Könnten Sie weitere Beispiele für gezielte Übungen nennen?Scott Miller: Es gibt beispielsweise die Stopp­Start­Strategie von Darryl Chow. Und Chris Hall führt zurzeit eine Studie an der UNC durch, an der

wir beteiligt sind. Bei dieser Studie se­hen Therapeuten kurze Sequenzen ei­nes Videos und müssen dann augen­blicklich auf eine Weise reagieren, die maximal empathisch, unterstützend und nicht­distanzierend ist. So werden die Therapeuten darin ausgebildet, kompetent mit einigermaßen unkom­plizierten Patienten umzugehen.

Dann kann man den emotionalen Kontext oder den physischen Kontext, in welchem die Leistung erbracht wird, verändern. Etwa sagt der Patient nicht einfach nur: »Ich bin traurig«. Er droht damit, auszusteigen oder Suizid zu be­gehen. Das sind Dinge, die schwieriger sind. Eine Strategie, um damit umzu­gehen, besteht darin, sich Zeit zu neh­men, um außerhalb des Behandlungs­raumes darüber nachzudenken und spezielle Fälle, die einen herausfor­dern, mit Kollegen oder Beratern zu be­sprechen. Darryl Chow hat in seiner überaus spannenden Arbeit herausge­funden, dass diejenigen Therapeuten die besten Ergebnisse erzielen, die in­nerhalb der ersten acht Berufsjahre ca. sieben Mal mehr Stunden auf diese Weise verbringen als die Therapeuten, die qualitativ in den unteren zwei Dritteln anzusiedeln sind. Sieben Mal mehr! Jetzt, wo wir das wissen, können wir entsprechend früh damit beginnen, die Arbeit so auszurichten. Die schlech­te Nachricht ist: Wenn Sie schon einige Zeit dabei sind, ist es unmöglich, zu den Besten aufzuschließen. Wir sind dafür schlichtweg zu alt. Wir schaffen es nicht mehr. Der Schlüssel ist, wirk­lich früh zu beginnen und rechtzeitig etwas zu investieren. Es ist in etwa so, wie wenn man Ihnen rät, für den Ruhe­stand Rücklagen zu bilden. Nicht in den letzten fünf Jahren. Nicht in den ersten fünf Jahren, aber jedes Jahr ein wenig.

Tony Rousmaniere: Große Sportler ha-ben den Vorteil, dass ihre Trainer ihnen Tag für Tag vorgeben, welche Bewegun-gen sie auszuführen und welche Leistun-gen sie zu erbringen haben. Ich bin Aus-bilder hier an der University of Alaska Fairbanks, am »University Center for

Student Health and Counseling«, und ich wähle die Patienten, die Tag für Tag hier-her kommen, nicht aus. Das Problem, das sie zu uns führt, können Angstzu-stände sein, Depressionen, alle mögli-chen Erkrankungen. Ich mache also eine Übung, bei der es – sagen wir – um Angstzustände geht, aber der Patient, der hereinkommt, hat eine Depression. Was tun?Scott Miller: Im Wesentlichen verlet­zen wir die Grundregel der Basketball­Trainerlegende John Wooden, d. h. wir erlauben den Studierenden zu »spie­len«, bevor wir sie »gedrillt« haben. Und ich muss Ihnen sagen, alle Studen­ten möchten »spielen«, aber es ist wich­tig, sie vorher und währenddessen zu »drillen«. Erinnern Sie sich an meinen Musiklehrer: »So halten wir die Gitar­re.« Zunächst spielen wir sehr einfache Songs, und dann beginnen wir, das Üben komplexer zu gestalten, wenn rela tiv einfache Aufgaben erfolgreich bewältigt wurden.

Tony Rousmaniere: Sie würden also eine längere Ausbildungszeit, mehr Übung und mehr Training empfehlen?Scott Miller: Ich würde gerne mehr meisterhaftes Können sehen. Ich gebe Ihnen ein Beispiel. Möchten Sie, dass der Pilot auf dem Simulator bei schö­nem Wetter übt, bevor er ein Flugzeug steuert? Bestimmt erwarten Sie, dass er auf alle möglichen Komplikationen vorbereitet ist: »Warte mal, es regnet«, »Warte mal, es gibt Probleme mit dem Steuerruder«. Da braucht man kom­plexe Fertigkeiten. Natürlich können wir den Leuten beibringen, diese als einmalige Situation zu managen. Dann werden sie sie aber niemals in ein zusam menhängendes Methodenpaket integrieren können. Dieses erleichtert es ihnen aber, Fertigkeiten schnell aus dem Gedächtnis abzurufen, wenn sie sie später einmal brauchen. Wenn es als etwas Einmaliges, Isoliertes gesehen wird – »Bei dem Angst­Patienten habe ich das und das gemacht« –, ist es nicht in einer organisierten Struktur veran­

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kert und kann umso schlechter abge­rufen werden.

Tony Rousmaniere: Sie möchten also im Lebenslauf eines Therapeuten nicht nur konkrete Dienstleistungen sehen, sondern auch viele Stunden des Übens und Lernens.Scott Miller: Oder, noch besser, je­manden, der seine Ergebnisse über­prüft hat, wie Sie selbst das getan ha­ben. Alles, was ich brauche, ist ein durchschnittlicher Pilot. Ich brauche nicht den besten der Welt, denn die meiste Zeit gibt es keine großen Turbu­lenzen. Wenn Sie Ergebnisse vorlegen können und wenn Sie diese mit mir überprüfen, werden wir auf jeden Fall die meisten Fehler finden. Und dann wünsche ich mir Therapeuten, die ei­nen Plan haben, was ihre berufliche Weiterentwicklung betrifft. Hier sollte es darum gehen, über einen langen Zeitraum hinweg kontinuierlich daran zu arbeiten, kleine Verbesserungen zu erreichen.

Tony Rousmaniere: Ich weiß, dass Sie zur Überprüfung von Resultaten quanti-tative Ergebnis-Maße empfehlen wie die »Outcome Rating Scale« oder den »Outcome Question-naire«. Ich habe allerdings fest-gestellt, dass es bestimmte Pa-tienten gibt, für die quantitative Maße einfach nicht geeignet zu sein scheinen. Es gibt einige Patienten, die die Probleme zunächst nicht ganz offen dar-legen. So kann es den Anschein haben, dass diese sich ver-schlimmern, obwohl sie sich in Wirklichkeit verbessern. Kön-nen Sie über die genannten Maße hinaus qualitative Methoden oder andere Methoden empfehlen, um Ergeb-nisse genau zu erfassen?Scott Miller: Ihrer Darstellung kann ich nicht zustimmen. Ich persönlich sehe das nicht so und würde das Ver­halten der Patienten ganz anders erklä­ren. Ein Beispiel: Wir wissen, dass jedes Mal, wenn es eine Verschlechterung

der Scores gibt, die Wahrscheinlichkeit steigt, dass der Patient die Therapie ab­bricht. Dabei ist es egal, ob der Thera­peut denkt oder nicht denkt, dass es ein gutes Zeichen ist, dass der Patient »in Kontakt mit der Realität ist und endlich seine Probleme zulässt« oder die Wirk­lichkeit beim ersten Besuch übertrie­ben dargestellt hat. Die Schlüsselaufga­be besteht in diesem Fall nicht darin zu sagen: »Es muss eine andere Art des Messens und Erfassens geben«, son­dern herauszufinden, welche anderen Fertigkeiten ich in dieser Situation be­nötige, um ein besseres Ergebnis zu er­zielen.

Vertiefen Sie den Ansatz, den Sie gut kennen

Tony Rousmaniere: Das ist eine neue Sichtweise – zu schauen, was ich in mei-ner Arbeit verändern kann, anstatt eine neue Messmethode zu wählen.Scott Miller: Nun sehen Sie, warum ich der Meinung bin, dass in unserem Fach die Therapeuten ständig versu­chen, das Pferd von hinten aufzuzäu­men. Anstatt gänzlich mit unserer Ar­beit verbunden zu sein, sind wir

dauernd auf der Suche nach dem Kunstgriff, der uns zu ei­nem herausragenden Thera­peuten machen soll.

Das ist wie bei einem Sän­ger, der den einen Song sucht, der ihn berühmt machen wird, anstatt zu lernen, gut zu singen. Wir gehen ständig auf Workshops, und was in diesen Workshops geboten wird, ist oft sehr elementar, auch wenn sie »Für Fortge­schrittene« sind. Es ist einfach

so, dass man im psychotherapeuti­schen Bereich keinen Workshop für Fortgeschrittene mit 100 Personen ver­anstalten kann. Das geht nicht. Der In­halt ist zu abstrakt und zu allgemein. Vielmehr muss man doch die Arbeit ei­nes Therapeuten anschauen und diese verfeinern. So bewegen sich Therapeu­ten im Kreis und greifen ständig ir­gendwelche Techniken auf, die sie

dann in einer Art und Weise anwen­den, die unzuverlässig ist. Ihre Ergeb­nisse verbessern sich nicht, nur ihr Selbstvertrauen wird größer.

Tony Rousmaniere: Anstatt jedes Jahr eine neue Technik zu erlernen, wäre es also besser, noch tiefer einzutauchen in die Methode, die man kennt, vorzugs-weise zusammen mit einem echten Ex-perten. Außerdem wäre es gut, wenn man einzeln oder in einer kleinen Grup-pe bestimmte Dinge üben und trainieren würde.Scott Miller: Wenn man erst einmal ein gewisses Leistungsniveau erreicht hat, dann kann man sich meiner An­sicht nach nur dadurch verbessern, dass man ein Feedback bekommt bzgl. der eigenen Defizite. Und die unter­scheiden sich von Therapeut zu Thera­peut.

Tony Rousmaniere: Das klingt so, als befürworteten Sie uneingeschränkt Videoaufnahme-Sitzungen mit anschlie-ßender Besprechung und Ähnliches.Scott Miller: Nicht nur das – ich be­fürworte, mithilfe des Blicks eines Exper ten kleine Sequenzen zu bespre­chen. Andernfalls wird die Flut von Informationen aus dem Video dazu führen, dass man sich selbst infrage stellt, was wiederum die eigene Arbeit beeinträchtigen kann.

Tony Rousmaniere: Was ist mit Live-Supervisionen?Scott Miller: Ich habe nichts dagegen, aber ich denke, es ist ein bisschen wie mit dem GPS – es kann deine Bewe­gungen in einem Moment korrigieren, aber man wird GPS­abhängig und man lernt das Gebiet, in dem man sich be­wegt, nicht kennen. Was man zum Ler­nen braucht, ist Reflexion. Wenn man nicht reflektiert, kann man nicht ler­nen.

Als ich am »Family Therapy Center« gearbeitet habe, habe ich erstklassige Live­Supervisionen erlebt. Ich wurde augenblicklich von zwei wirklich meis­

Anstatt gänzlich mit unserer Ar-beit verbunden zu sein, sind wir dauernd auf der

Suche nach dem Kunstgriff,

der uns zu einem heraus-

ragenden Thera peuten machen soll

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terhaften Therapeuten korrigiert. Was allerdings meiner Ansicht nach einen wirklichen Unterschied machte, war, hinter einem Spiegel zu sitzen, ganz ohne finanzielle Sorgen, zahllose Stun­den lang psychotherapeutische Sitzun­gen zu beobachten und danach darü­ber zu sprechen. »Das wurde gesagt. Was hättest du sagen können? Wie kommt es, dass wir das gesagt haben? Was musst du tun?« Es war eine himm­lische Erfahrung, und infolgedessen konnte ich die Fähigkeit erwerben, die­ses Modell auf extrem nuancierte und kontextbezogene Weise anzuwenden.

Und heute, wenn ich es auf meine Scott­Miller­Art mache und feststelle, dass ein bestimmter Patient in einem bestimmten Augenblick nicht bei der Sache war oder kein Interesse zeigte, denke ich: »Was hätte ich anderes sa­gen können?« Auf dieser kleinen Mik­roebene – im Gegensatz zu einer gro­ben allgemeinen Ebene – kann ich mich wahrscheinlich verbessern.

Leute gehen zu Workshops und sa­gen: »Ich hatte einige traumatisierte

Patienten. Vielleicht werde ich mal EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) erlernen.«

»Wirklich?« Ich denke nach. »Wis­sen Sie, wie erfolgreich Sie bei der Ar­beit mit diesen Patienten sind?«

»Nein, keine Ahnung.«»Warum, glauben Sie, müssen Sie

EMDR machen?«»Es scheint mir interessant zu sein.«Und ich denke: »Sie sind zum Schei­

tern verurteilt.« Nicht, dass mit EMDR etwas nicht stimmt, aber ehrlich, ich habe Francine Shapiro praktizieren se­hen, und das sah um einiges anders aus als das, was manche andere Leute ge­macht haben, denen ich zugeschaut habe.

Tony Rousmaniere: Das Problem be-steht darin, dass auf andere Techniken umgeschaltet wird, anstatt zu versuchen, bei der Technik, die man gerade anwen-det, besser zu werden.Scott Miller: Da sind wir wieder bei der Suche nach einem Kunstgriff, an­statt darüber nachzudenken, was ich

noch hätte sagen können. Was hätte ich noch tun können, was bereits zu mei­nem festen Repertoire an Methoden und Techniken gehört? Oder ich hätte hilfreiches Feedback von einem ver­trauenswürdigen Mentor bekommen können.

Tony Rousmaniere: Ich weiß, dass Sie diese Thesen in der ganzen Welt darle-gen. Finden Sie Therapeuten, die offen und empfänglich für diese Ideen sind?Scott Miller: Ja, durchaus. Ich glaube, dass es ganz gewiss einige echte Hin­dernisse gibt, die wir überwinden müs­sen; aber trotzdem, ja, ich finde welche.

Tony Rousmaniere: Danke, dass Sie sich die Zeit genommen haben für dieses wirklich spannende Gespräch.Scott Miller: Ich beschäftige mich ein­fach gerne mit diesen Themen. Ich bin fasziniert davon und voller Hoffnung in Bezug auf die Richtung, in die die Forschung geht. Insofern danke ich Ih­nen, dass Sie mir die Möglichkeit zu diesem Gespräch gegeben haben.

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