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09.11.2017
1
Das Prostata-Karzinom
2. Pilatus-Symposium9. Nov. 2017
Themen
� PSA-Screening� Primäre Abklärungen� Therapie des lokalisierten Karzinoms� Therapie des fortgeschrittenen Karzinoms� Supportive Therapie
2
3
Epidemiologie
4
PSA, wo liegt der Grenzwert
5
CA Cancer J Clin 2010;60:70-98.
PSA-GeschwindigkeitVerhältnis freies PSA zu Protein gebundenem PSAPSA-DichtePSA-Grenzwert in Abhängigkeit zu Alter, Rasse, ethnischer Angehörigkeit
Klinische Relevanz bisher nicht bewiesen
PLCO Studie Design
6
J Natl Cancer Inst 2012; 104: 125-132
R
76‘685
55-74 years1993 - 2001
jährlich PSA (x6) jährlich DRE (x4)
38‘340
38‘345
Kontrollgruppe
PSA >4ng/mlpos DRE; pos Resultate an Proband und HA
13 Jahre
13 Jahre
Dx
Prostata
Karzinom
Tod durch
Prostata-
Ca
4250 158
3815 145
09.11.2017
2
7
Kummulative Todesfälle an Prostata-Ca
Kummulative Diagnosen von Prostata-Ca
PLCO Studie Resultate
J Natl Cancer Inst 2012; 104: 125-132
ERSPC Studie Design
8
Lancet 2014; 384: 2027–35
R
162‘388
55-74 jährigKern 55-691993 - 2005
PSA alle 4 Jahre
72‘891
89‘352
Kontrollgruppe
PSA >3ng/ml; Empfehlung zur Biopsie
13 Jahre
13 Jahre
Dx
Prostata
Karzinom
Tod durch
Prostata-
Ca
7408 355
6107 545
9
ERSPC Studie Resultate
Lancet 2014; 384: 2027–35
Kummulative Prostata-Ca Mortalität
ERSPC Studie Resultate
� 1410 Männer zw. 55-69 Jahren müssen während 9 Jahren 2-jährlich gescreent werden um einen Tod durch Prostata-Ca zu vermeiden
� Bei 48 Männern muss eine Prostata-Cadiagnostiziert werden, um einen Todesfall zu vermeiden
� Keine Todesfallreduktion für Männer zw. 50 und 55 Jahren und zw. 70 und 75 Jahren
10
Lancet 2014; 384: 2027–35
Empfehlungen PLCO / ERSPC
11
Empfehlung zum PSA-Screening
� Diskussion mit Männern zwischen 55 und 70
� Konsequenzen eines pathologischen Tests müssen aufgezeigt werden
� Der mögliche Gewinn muss gegen die Nachteile abgewogen werden
12
09.11.2017
3
Scandinavian Prostatic Cancer Group Study No 4Studien Design (SPCG4)
13
N Engl J Med 2014;370:932-42
R
1989-1999n = 695, < 75 jährigLokal. Prostata-Ca
294
294
Radikale Prostatektomie
Watchful Waiting
Mediane Beobachtungszeit 13.4 Jahre
Radikale Prostatektomie vs. watchful waitingResultate nach 5, 10, 15 und 18 Jahren
14
N Engl J Med 2014;370:932-42
0
20
40
0 5 10 15 20
Radical PE
WW
0
20
40
60
80
0 5 10 15 20
Radical PE
WWKum
m. S
terb
erat
e (a
llg)
Kum
m. S
terb
erat
e (P
-Ca
spez
)
68.9
56.1
rel Sterberisiko 0.56 (p= 0.001)
28.7
17.7
20.7
14.6
Radikale Prostatektomie vs. watchful waitingResultate
15
N Engl J Med 2014;370:932-42
Radikale Prostatektomie vs. watchful waitingResultate nach 18 Jahren
� Kummulative Inzidenz 56.1 (PE) vs 68.9 (WW)
� NNT > 8� Androgen-Deprivation
42.5 (PE) vs. 67.4 (WW)� Bestrahlung in 49P (PE)
vs. 63P (WW)� Chemotherapie in 13 (PE)
vs. 17 (WW)
� Kummulative Inzidenz 17.7 (PE) vs. 28.7 (WW)
� NNT > 6
16
N Engl J Med 2014;370:932-42
Prostata-spezifischAllgemein
Radikale Prostatektomie vs. watchful waitingKomplikationen
17
N Engl J Med 2011;364:1708-17
10-Year Outcome after Monitoring, Surgery, or Radiotherapyfor Localized Porstate Cancer (ProtecT)
18
82’429 men (50 – 69y, 1999 - 2009)
PSA-Test
2664 localized Prostate Cancer
1643
545 active monitor 553 surgery 545 radiotherapy10 years
N Engl J Med 2016;375:1415-24
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4
19
10-Year Outcome after Monitoring, Surgery, or Radiotherapyfor Localized Porstate Cancer (ProtecT)
545 active monitor
553 surgery
545 radiotherapy
p
Prostate Cancer spec. Death
8 5 4 0.48
Non-ProstateCancer spec. Death
1690.87
Metastases 33 13 16 0.004
PD 112 46 46 <0.001
N Engl J Med 2016;375:1415-24
Prostata-Biopsie
20
Klassische Transrectal Ultrasound-Guided Biopsy (TRUS-Biopsy)
21
Lancet 2017; 389: 815–22
Verbesserungen in der Diagnostik des Prostatakarzinoms
� Männer mit erhöhtem PSA-Wert identifizieren, welche keine Biopsie brauchen?
� Überdiagnostik für klinisch nicht relevante Prostatakarzinome reduzieren
� Diagnostik für klinisch relevante Prostata-karzinome verbessern
22
Lancet 2017; 389: 815–22
Fragestellung in PROMIS
23
PSA Î
Multiparametrisches MRI der Prostata
24
T2 gew. Bildgeb Dyn. Kontrast verst. Bildgeb Diffusions gew. Bildgeb
09.11.2017
5
Studien-Desing der PROMIS-Studie
25
Lancet 2017; 389: 815–22
>18 J, î PSA, path. DRE, c<T2
Template Mapping Prostate Biopsy
26
Template Mapping Prostate Biopsy
27
Resultate: Patienten
28
78%
Resultate
29
576MRI, TRUS,
TPM
230 (40%) 178
408 Cancer (71%)168 no Cancer
(29%)
Resultate MRI und TPM
30
5 Pt. Likert Scale
1 sehr unwahrscheinlich
2 unwahrscheinlich
3 möglich
4 wahrscheinlich
5 sehr wahrscheinlich
51% 49% 11% 89%
09.11.2017
6
Resultate TRUS
31
22% 78%
Resultate
32
TRUS-Biopsie MP-MRI P-Wert
Sensitivität 48% 93% p< 0.0001
Spezifität 96% 41% p< 0.0001
PPV 90% 51% p< 0.0001
NPV 74% 89% p< 0.0001
Resultate
33
TRUS-Biopsyn = 119
MP-MRIn = 17
Gleason 3+3 7 1
Gleason 3+4 99 16
Gleason >/= 4+3 13 0
Schlussfolgerung
� TRUS-Biopsie ist wenig geeignet als diagnostischer Test
� MP-MRI vor TRUS-Biopsie kann mindestens ¼ der Männer mit erhöhtem PSA identifizieren, die auf eine TRUS verzichten können
� MP-MRI gefolgt von einer Biopsie kann die Überdiagnostik klinisch nicht relevanter Prostata-Karzinome reduzieren
34
Transperineale MRI-gesteuerte Prostata-Biopsie
35
Multiparametrisches MRI der Prostata
36
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7
Behandlung des fortgeschrittenen Prostata-Ca‘s
37
Standard-Therapie bei HS Prostata-Ca
38
39
Hochrisiko-Patient- T3/4, Gleason 8-10, PSA>40- Chir. / Rx-Th--> PSA>4 & dT<6Mo
PSA>20, metast. Rel.,
Androgen-Deprivation (957)
Androgen-Deprivation+ Abirateron (960)
N Engl J Med 2017;377:338-51.
Rx-Th: für T3/4,N- obl., für T3/4, N+ fak.
STAMPEDE
Resultate STAMPEDE
40
N Engl J Med 2017;377:338-51.
3 Y OS 83% vs 76% 3Y FFS 75% vs 45%
41
N Engl J Med 2017;377:352-60.
Metastatic Disease 1 (+2/3)- Gleason > 8 - > 3 bone lesion- visz Metastases
Androgen-Deprivation (602)
Androgen-Deprivation+ Abirateron (597)
LATITUDE
Resultate LATITUDE
42
N Engl J Med 2017;377:352-60.
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8
Osteoprotektive Therapie
43
Zoledronat vs Placebo in Prostate Cancer
44
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, 2002
R
1998 – 2001Hormone refr. ProstateCancer bonemets
4mg/3w x15
8mg/3w x15
Placebo
PE: Skeletales Ereignis- path. Fraktur- RM-Kompression- Skelett-chirurgie- Radiotherapie
Zoledronat vs Placebo in Prostate Cancer
45
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, 2002
Zoledronat vs Placebo in Prostate Cancer
46
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, 2002
Denosumab vs Zoledronat
47
Lancet. 2011 March 5; 377(9768): 813–822
R
2006 – 2009Hormone refr. ProstateCancer bonemets
Denosumab 120mg / 4w
Zoledronat 4mg/ 4w
PE: Skeletales Ereignis- path. Fraktur- RM-Kompression- Skelett-chirurgie- Radiotherapie
n=950
N=951
median 11.9 mo
median 10.2 mo
Denosumab vs Zoledronat
48
Lancet. 2011 March 5; 377(9768): 813–822
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9
49
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
50
PS: alter Standort
51 52
53
Osteoprotektive Therapie
54
Primärer Endpunkt: Pathologische Fraktur, Rückenmarkskompression durch Tumor in der WS, notwendige Radiotherapie wegen Knochenmetastasen, notwendige Operation wegen Knochenmetastasen.
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10
Transperineal Template Prostate Mapping Biopsy(TPM-Biopsy)
55
Patient Characteristics
56
Side Effects
57
Primäre Endpunkte Denosumab vs Zolodronat
58
Lancet. 2011 March 5; 377(9768): 813–822.
59
Diagnostische Phase in ProtecT
60
Lancet Oncol 2014; 15: 1109–18
100%
39%
32%
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11
Zoledronat vs Placebo in Prostate Cancer
61
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, 2002
Radikale Prostatektomie vs. watchful waitingResultate nach 5, 10, 15 und 18 Jahren
62
N Engl J Med 2014;370:932-42
0
5
10
15
20
25
30
35
0 5 10 15 20 25
PE WW
17.7
28.7
Kum
ulat
ive
Ste
rber
ate
an P
-Ca
%
Jahre
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