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Eingang CKO
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
3. Forum QualitätsklinikenQualitätsindikatoren in der Psychiatrie – Wohin geht die Reise?
Peter Gausmann
Wir haben 100 Jahre versuchtKonzepte zu entwickeln
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
Konzepte zu entwickelndamit Menschen älter werden –
Jetzt haben wir es geschafft!
…und die Gesellschaft weiß nicht, wie sie damit umgehen soll
Prof. Juhani Ilmarinen
1970
20000 Verkehrstote
3500 Verkehrstote
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
2010
3500 Verkehrstote
An relevanten Problemen orientieren
RM - Erfolgsfaktoren
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
An relevanten Problemen orientierenPatienten einbeziehenZiele und Initiativen kommunizieren Geeignete Instrumente nutzenWirkungen messen Die Voraussetzungen entwickeln und fördern
Beispiele:
Clean Care is safe Care Händedesinfektion
Safe Surgery saves Lives OP-Checkliste
Patient for Patient Safety Patientenbroschüren
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie6
Patient for Patient Safety Patientenbroschüren
Reporting and Learning Systems
Fehlerkommunikation CIRS
TOP 20 der Fachdisziplinen nach AnzahlSchadenfälle nach med. FachdisziplinenQuelle: ECCLESIA Versicherungsdienst
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
Stand 10.01.2012n = 146.923
Ursachen Verteilung
Falsch durchgeführte Therapie 32,5%
Falsch gestellte Diagnose 9%
Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 7,5%
Falsche Therapiewahl 6%
Nichterhebung erforderlicher Befunde 6%
Sturzereignisse 5%
Hinterlassen von Fremdkörpern 4%
… in der Psychiatrie ?
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
Nerverletzung/-durchtrennung 3,5
Fehlerhafte pflegerische Intervention/Prophylaxe 3%
Fehlerhafte Lagerung 2%
Fehlerhafte Medikamentenverabreichung 2%
alle anderen
(Aufsichtspflichtverletzung, Gefäßdurchtrennung, Hygienefehler, Überwachungsfehler, Aufklärungsfehler,
Dokumentationsfehler,...)
19,5%
Ursachen für Behandlungsfehler n> 110000 Schadenereignisse (Ecclesia-Versicherungsdienst 2009)
Ursache Anzahl Verteilung
Aufsichtspflichtverletzung 362 21,14%
Eingriff ohne wirksame Einwilligung 2 0,12%
falsch durchgeführte Therapie 156 9,11%
falsch gestellte Diagnose 47 2,75%
falsche Therapiewahl 47 2,75%
Fehler bei der Durchführung pfleger. Maßn. und Prophyl. 33 1,93%
fehlerhafte Lagerung 1 0,06%
fehlerhafte Medikamentenverabreichung 63 3,68%
fehlerhafte Reanimation, Wiederbelebung 1 0,06%
Gerätedefekt, Materialfehler 1 0,06%
Hygienefehler 3 0,18%
Intubationsfehler 2 0,12%
Mangel in der Verkehrssicherheit 54 3,15%
Aufsichtspflichtverletzung 362
Fehlerhafte Medikamentenverabreichung 63
Falsch durchgeführte Therapie 156
Schadenursachen PsychiatrieQuelle: ECCLESIA Versicherungsdienst 2012
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
Mangel in der Verkehrssicherheit 54 3,15%
Nervdurchtrennung, -verletzung 1 0,06%
nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 40 2,34%
nicht vorhandenes Krankenblatt 1 0,06%
Nichterheben erforderl. Befunde inkl. CTG-Versäumnisse 10 0,58%
Sonstiges 263 15,36%
Sturz 558 32,59%
Überwachungsfehler 56 3,27%
unvollständige, fehlerhafte Eintragung 4 0,23%
unvollständiges Krankenblatt 2 0,12%
unzulängliche Dokumentation der Aufklärung 1 0,06%
verbliebener Fremdkörper 2 0,12%
Verwechslung (Personen, OP-Seiten etc.) 2 0,12%
Gesamtergebnis 1712 100,00%
Überwachungsfehler 56
Sturz 558
• Umgang mit Eigen- und Fremdgefährdung von Patienten
• Gestaltung des Behandlungsplanes, incl. Absprachen und Vereinbarungen mit dem Patienten
• Orientierung der Behandlungsplanung an den Leitlinien der Fachgesellschaften
• Sicherheitsvorkehrungen im geschlossenen/geschützten Bereichen
• Schnittstellenoptimierung aller an der Behandlung Beteiligten (z.B. Transfer stat.- amb.)
Schadenpräventive Maßnahmen in der Psychiatrie (GRB) ?
3.
6.
1.
3.4.
5.
11.9.
14.
15.
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
• Schnittstellenoptimierung aller an der Behandlung Beteiligten (z.B. Transfer stat.- amb.)
• interprofessionelle Zusammenarbeit (Team- und Fallbesprechungen)
• Vorhandensein eines Deeskalationskonzept und dessen Anwendung
• Qualität der Verlaufsdokumentation
• patientenorientierte Aufklärungspraxis (insbesondere zur Pharmakotherapie)
• Notfallmanagement
5.6.
8.1.
12.
17. 16.
16.
• strukturiertes Konzept zur Patientenaufklärung
• Vermeidung von Eingriffs-/Patientenverwechslungen
• Umsetzung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege
• Verfahrensanweisungen/Checklisten zu weiteren sicherheitsrelevanten Themen (z. B. Arzneimittel, Medizingeräte/-produkte, Betriebsstörungen)
• regelmäßige Fall-/Komplikations-/Mortalitätskonferenzen aller Disziplinen
Schadenpräventive Erwartungen der Versicherer (Entwurf)?
6.
4.3.
1.
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
• regelmäßige Fall-/Komplikations-/Mortalitätskonferenzen aller Disziplinen
• strukturiertes Beschwerdemanagement
• strukturierte Mitarbeiter- und Patientenbefragungen
• klinikweites Fehlermeldesystem (CIRS) + strukturiertes Schadenmanagement
• Clinical pathways für die häufigsten Diagnosen
• MRSA-Screening
• Training von Führungskräften zu Führung, Kommunikation, Konfliktmanagement
1.
7.
8.
9.
17.16.
4QD-Qualitätsindikatoren in der Psychiatrie….
… sind in hohem Maße geeignet, Schadenfälle zu vermeiden
… dienen der Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
… decken Erwartungen der Haftpflichtversicherer ab
… fördern die Patientensicherheit
Die Patientensicherheit konnte enorm gesteigert werden!
.... aber wir sollten nicht ruhen, bis sich Patienten ausschließlich mit
R. Wachter
Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie
.... aber wir sollten nicht ruhen, bis sich Patienten ausschließlich mit der Angst und Sorge um ihre Krankheit und deren möglichen Folgen in unsere Obhut begeben.
Sie sollten frei sein von allen Befürchtungen und Sorgen, Schaden zu erleiden oder gar zu sterben an einer Medizin, die ihnen eigentlich helfen möchte.
Bis dahin ist es noch ein weiter Weg.
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