34-jährige Patientin mit chronischen abdominellen ...ndgg.org/tl_files/ndgg_public/prices/2015_...

34-jährige Patientin mit chronischen

abdominellen Beschwerden und einer

akuten unteren/mittleren GI-Blutung

Alexander Arlt1, Dörthe Schuldt1, Susanna Nikolaus1,

Clemens Schafmayer2, Stefan Schreiber1, Mark Ellrichmann1

1Klinik für Innere Medizin I, UKSH Campus Kiel2 Klinik für Allgemeine Chirurgie, UKSH Campus Kiel

UNIVERSITÄTSKLINIKUM

Schleswig-Holstein,

Campus Kiel

Anamnese – Oktober 2011

- 34-jährige Patientin

- seit ihrer Kindheit rezidivierende abdominelle Beschwerden

Vorstellungsgrund: Mitbetreuung bei V.a. CED

Bisherige Diagnosen:

- Zöliakie (ED 2004)

- Chronische Eisenmangelanämie

Vordiagnostik

07/2011

Diagn. Laparoskopie mit Probenentnahme:

- fibrinöse Bindegewebsstränge

Ileocoloskopie:

- erosiv granuläre Entzündung im Coecalpol und term. Ileum

- Histo:

- Coecalpol - Schleimhaut mit Gefäßektasien in der

Mukosa

- Ileocoecalklappe mit mäßiggradiger Entzündung

09/2011

MR-Enterographie:

- flächige mesenteriale Weichteil-formation im Mittelbauch

- Einzelne vergrößerte LN mesenterial

Therapieversuche

keine Besserung unter:

- Prednisolon, Budesonid oder Mesalazin

- Omeprazol 40 mg

- Eisen oral

CED-Ambulanz: Diagnostik – Oktober 2011

- CT-Abdomen 24.10.2011

- Befund vereinbar mit einer CED:

- Ileitis terminalis mit enggestelltem term. Ileum

- Imbibierung des intraab. Fettgew. vor allem im Bereich

der Mesenterialwurzel

- Gastro 26.10.2011: makroskop. normal

- Colo 26.10.2011:

Anamnese – Oktober 2011

- Colo 26.10.2011:

- V.a. nicht determ. Form einer CED

- Mittlere Entzündungsaktivität im Bereich C. ascendens,

IC-Klappe, Coecum und term. Ileum

- Labor Oktober 2011:

- normochr. Anämie (Hb 8,7g/dl)

Procedere Oktober 2011

Synopsis:

- Nicht konklusive Befunde für CED

- Bilder auch vereinbar mit infektiöser Ileitis terminalis

- Gesichert:

- Eisenmangelanämie

- Laktoseintoleranz (Atemtest)

Procedere:

- Verlaufskontrolle, Diät und Eisensubstitution i.v.

Ambulanz 03.01.2012

Anamnese:

- Seit einigen Tagen Schwächegefühl und Herzrasen bei

Belastung (Puls 122; RR 90/70)

- 4 kg Gewichtsverlust in letzten 2 Wochen

Körperlicher Untersuchungs-Befund:

- Tachykard, ansonsten keine klinischen Auffälligkeiten

- Rektal: schwärzlich schmieriger Stuhl

Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012

Labor: Hb 6,3 g/dl, Hkt 21, MCV 88fl,

Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012

Labor: Hb 6,3 g/dl, Hkt 21, MCV 88fl,

Therapie: initial Stabilisierung mit 2 EK

Notfallgastro: o.p.B.

Colo 05.01.2012:

Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012

Notfallgastro: o.p.B.

Therapie: 2 EK

Colo 05.01.2012:

- Ausgeprägte Areale grosskalibriger Angiodysplasien vor

allem im Coecum bis ins Ascendens reichend

- Entzündliche SH-Veränderungen Ileum-Coecum

- APC-Therapie und bei venöser Blutung Clip zusätzlich

- Patho: Dünndarm mit geringgradiger Entzündung und V.a.

eine Angiodysplasie

Stationäre Aufnahme 03.01.2012 bis 08.01.2012

Colo 06.01.2012:

- Angiodysplasien nach APC-Therapie bereits deutlich

reduziert

- Erneute APC-Koagulation

Empfehlung:

Erneute Koloskopie

zur APC-Therapie in 4 Wochen.

Am 09.01.2012

Entlassung (Hb-stabil)

Prednisolon Stoßtherapie

Wiedervorstellung 20.01.2012

Stationäre Aufnahme am 19.01.2012

Aufnahmegrund: Schwächegefühl und Hb-Abfall auf 8,9 mg/dl

Koloskopie am 20.01.2012

„Klassische Angiodysplasien

Und jetzt?!

Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012

Colo 20.01.2012:

- Bekannte Veränderungen ca. 4 cm unterhalb des Coecums

beginnend und die Ileocoekalklappe mitbetreffend

- Insgesamt wirken die Veränderungen mehr wie ektatische

Venen/Arteriolen/für Angiodysplasien untypisch

- Rücksprache mit Radiologen hinsichtlich Reevaluation der

Vorbefunde bzw. erneute Bildgebung hinsichtlich

Gefässveränderungen im Coecum empfohlen

Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012

MRT-Enterographie 23.01.2012:

- Auffälliges mesenteriales Weichteilplus mit diffuser

Kontrastmittelaufnahme; betonte mesenteriale LN

- Insgesamt vereinbar mit der bekannten Sprue

- Befund passt nicht zu einer CED

Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012

MRT-Enterographie 23.01.2012:

- Auffälliges mesenteriales Weichteilplus mit diffuser

Kontrastmittelaufnahme betonte mesenteriale LN

- Insgesamt vereinbar mit der bekannten Sprue

- Befund passt nicht zu einer CED

Nachtrag nach telephonischer RS am 26.01.2012:

- Wie schon im CT vom 24.10.2011 mäßige Rotation des

Mesenteriums mit einhergehender intramesenterialer

Vorwölbung und Kompression der mesenterialen Gefäße

- Kongestion und venöse variköse Ektasie am Ileocoecalpol

könnte hiermit erklärt werden

Operation

Diagnostische Laparoskopie: Malrotation mit Volvulus

Umstieg auf mediane Laparotomie:

Hemikolektomie rechts, Reposition und Detorquirung der

Darmschlingen

Bildgebung nach OP

MRT postOPMRT präOP

Theorie

Epidemiologie: 1:500 Geburten

Formen nach Grob:

• Nonrotation = 90°-Rotation

• Malrotation I = 180°-Rotation

(Ausbleiben der 3. Drehung)

• Malrotation II = inverse

Symptome: sehr unspezifisch

• Völlegefühl, Übelkeit,

Nahrungsmittelunverträglichkeit,

Anämie

Komplikationen: Anämie, Volvulus,

Ileus bei Verwachsungen durch

Ladd-BänderGiles GR, Reversed intestinal rotation,

Postgrad Med J. 1966 Dec;42(494):782-4

Verlauf 4 Monate post-OP

Kachexie

Völlegefühl

Bauchschmerzen

Zöliakie

Fruktoseintoleranz

Laktoseintoleranz

Chronisch entzündliche Darmerkrankung

Rezidivierende, transfusionsplichtige Anämien

Schlussfolgerung unserer Chirurgischen Kollegen

Manchmal kann bei

komplexen

gastroenterologischen

Krankheitsbildern

vielleicht doch nur der

Chirurg helfen….Stets findet Überraschung statt / Da, wo

man`s nicht erwartet hat.

Wilhelm Busch

deutscher Dichter, Zeichner und Maler

(1832 - 1908)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!

UKSH

Kiel