4 Lymphknotenstationen - koeln-gefaesschirurgie.de

4 Lymphknotenstationen:

  epikolische LK   parakolische LK   intermediäre LK   zentrale LK

Zweithäufigste Krebstodesursache in den Industrienationen Inzidenz variiert stark: Nigeria: 3,4 Fälle pro 100.000 Einwohner Connecticut 35,8

90% aller Patienten sind > 50 J. Häufigkeitsgipfel im 6. u. 7. Dezennium

M / F = 1,73 : 1 bei Rektum-Ca 1,34 . 1 bei Kolon-Ca

Sterblichkeit in USA u. Europa seit 1975 leicht rückläufig, dabei relative Zunahme im re. Hemikolon

Deutschland: 70.000 Neuerkrankungen / Jahr 30.000 Todesfälle / Jahr 5% individuelles Erkrankungsrisiko

Die Mehrzahl der Karzinome entsteht aus adenomatösen Polypen

Aus der Mehrzahl der Polypen entsteht kein Karzinom Entartungsrisiko abhängig von Anzahl, Größe, Histologie und Grad der intraepithelialen Neoplasie: z. B.: >10mm, villöse Histol., hochgradige Neopl. -> 25-40% Karzinomrisiko / 10 Jahre

-> Polypektomie zur Verhinderung eines Karzinoms aber 40-50% Rezidivadenome

Ernährung: Nurses Health Study (1999) 90.000 Frauen über 16 Jahre „functional food“, Antioxidatien, Zycloocygenasehemmer, Alkohol ??, Nikotin??

Entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa (wenn seit der Kindheit, nach 10 Jahren jährliches Risiko 2%) bes. mit sklerosierender Cholangitis

Genetische Faktoren: 5-10% hereditärer Typ a) hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom (HNPCC) b) familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), Gardner-Syndrom (juvenile Polyposis, Peutz-Jeghers-Syndrom)

Molekularbiologische Marker: Karzinoembryonales Antigen (CEA): Glykoprotein wird von 97% der Kolonkarzinomzellen exprimiert, unspezifisch (andere Malignome, Pneumopathie, Hepatopathie) Proteinmarker: mutiertes Metastasensuppressor-Gen nm23

Zyklooxygenase (COX): COX-2-Expression bei 85% der kolorektalen Adenokarzinome erhöht ! COX-2-Hemmer !

nach Vogelstein u. Kinzler 1993

mehrstufige Theorie einzelner Genmutationen, die zur Ausbildung des kolorektalen Karzinoms führen können: APC (Adenomatöses-Polyposis-col-Gen) 1:10.000 (Chromosom 5q21) MMR-Gene („missmatch repair gene“) Mikrosatelliteninstabilität, bes. bei HNPCC K-Ras Onkogen 75-90% beim Pankreas-Ca (Chromosom 12p) 50% beim kolorektalen Ca 30% beim Bronchial-Ca, DCC-Gen („deleted in colon cancer“/ Suppressorgen, Chromosom 18q21) bei 73% der kolorektalen Ca bei 11% der Adenome, p53 Tumorsuppressorgen, nm23 „metastatic suppressor gene“

ulzerös frühe tiefe Infiltration u. lymphatische Aussaat

polypoid: bes. im re. Kolon

zirkulär / anulär: stenosierend, häufig im C. transversum u. li. Kolon

Tumoraussaat: lymphogen hämatogen direkt

Hämatogen Leber 70-80% Peritonealhöhle 17-32% Lunge 12-37% Skelett, Hirn, NN selten

Adenokarzinom Muzinöses Adenokarzinom 5-10% Siegelringzellkarzinom <1% ->Peritonealkarzinose, schlechte Prognose

Grading (Differenzierung) 1 gut 2 mäßig 3 schlecht 4 undiffernziert o. anaplastisch

Dukes 1932 modifiziert v. Astler u. Coller 1954

TNM-Klassifikation der UICC G / T / N /M / R / L / V

A. Chronisch Änderung der Stuhlgewohnheiten abdominale Schmerzen peranale Blutung und Anämie analer Schleimabgang Gewichtsverlust palpable abdominale Resistenz

B. Akut Erbrechen, Wind- u. Stuhlverhalten heftige Schmerzen, Peritonitis schwere peranale Blutung, Schock

American Cancer Society 2000: bei > 50 LJ Untersuchung auf occultes Blut jährlich + Sigmoideoskoie alle 5 J oder vollständige Koloskopie alle 10 J

Bei Risiko eines HNPCC ab 25. LH vollst. Koloskopie alle 1-2 J Bei FAP ab 15. LJ vollst. Koloskopie alle 1-2 J frühzeitige Kolektomie

Benzidinprobe Sens. 65-80%, Spez. 93-97%, Koloskopie höchste Sens. U. Spez., durch Poypektomie Reduktion der CC-Sterblichkeit um 60-90% (Burchert u. Schmassmann 1998)

Amsterdam-Kriterien 1. drei Verwandte mit Colon-Ca 2. davon einer erstgradig verwandt 3. kolorektale Ca in 2 Generationen der Fam. 4. ein Betroffener < 50 J.

Standard: Koloskopie mit Biopsie

Röntgen: Kolonkontrasteinlauf

Präoperativ: Koloskopie, Sonographie CT Abdomen Tumormarker ev. NMR, CT Thorax Zystoskoie, i.v. Urographie

Kontrollunersuchungen Parenterale Ernährung u. oraler Kostaufbau Drainagen Allg. Mobilisierung

„Fast track“-Chirurgie - keine Darmvorbereitung - hohe peridurale Anästhesie - quere Laparotomien - keine Drainagen - schneller Kostaufbau - schnelle Mobilisierung

Wundinfektion

Anastomoseninsuffizienz, Fistel latent 3fach höher Hemikolektomie re. O,5% Hemikolektomie li. 1,1% ant. Rektumres. 2,9%

Blutung Ileus Thrombose

70% sind kurativ resezierbar, aber 5J ÜLZ nur 45% (1994) Bei N+ 5J ÜLZ 38-74%

1989 erste Studie mit erfolgreicher adjuvanter Chemotherapie bei N+

Heute unbestritten adjuvante Chemotherapie bei Tumorbefall der regionären Lymphknoten: 5-FU + Leucovorin 5 Tage, 5 Zyklen in monatlichem Abstand

Nachsorgeprogramme

Patientenbezogen: G / T / N / M / L / V AZ

Operationsbezogen: R0-Resektionsrate 70-80% intraoperative Tumorzelldissemination 1-15% multiviszerale Resektion bei T4aM0 21-96% postop. Letaslität elektiv 0-8% postop. Letalität notfallmäßig 2-21%

beobachtet alters- Kliniks- korrigiert variation

UICC St. I 79,9% 100 % 51-100% UICC St. II 66,8% 88,3% 34-71% UICC St. III 42,8% 56,6% 34-71% pN1 50,1% 67,8% pN2/3 34,3% 44,3% UICC St. IV 23,7% 29,8%

RO alle St. 80,9% 46-88% R1/2 3,3 % 0-18%

Lokoregionäres Rezidiv (5-20%), davon <80% resezierbar

Leber (30%), davon 5-10% resezierbar in selektioniertem Krankengut 5J ÜLZ 30%

alternative palliative Verfahren: transarterielle selektive Chemoembolisation Kryochirurgie Laserinduzierte Thermotherapie (LITT) Radiofrequenzablation (RFA)

Lunge (15%), davon 10% resezierbar 5J ÜLZ gut bei präop normalem CEA (50%) und solitärer Metastase (40%)

2/3 des Rektums extraperitoneal. Kaudale intramurale Ausbreitung des Tumors bei 95% <2cm. Retrograde LK-Metastasierung para- Rektal <2%.

Prognosefaktoren: G, T, N, M, L, V Prognosefaktor Operateur distaler Sicherheitsabstand zirkuläres u. mesorektales Ausmaß Höhe der Ligatur der A. mes. inf. Ausmaß der pelvinen Lymphadenektomie intraoperative Tumorverschleppung intraluminale zytotoxische Behandlung Anastomosentechnik Blutverlust ??

Digitale Untersuchung 2/3 tastbar Rektoskopie mit Biopsie Abstand zur Linea dentata Koloskopie Zweitkarzinom 2% (Kolon-KE) Virtuelle Koloskopie Endosonographie stimmt mit Histologie in 71% T1/2 <-> T3/4 95% Sensitiv. Sonographie Abdomen CT Abdomen MRT bei unklaren Leberherden PET Sensit. bis 100%, Spezif. 85% bei lokoregionärem Rezidiv

Selektionskriterien: tiefer Sitz Mobil < 3cm Durchmesser unter 1/3 der Rektumzirkumferenz Biopsie: G1/G2, V0, L0 Endosonographie: T1 N0

Techniken:

Transanale Resektion nach Parks Parasakrale Resektion nach Mason Transanale endoskopische Mikrochirugie

Techniken: Transanale Resektion nach Parks

Parasakrale Resektion nach Mason Transanale endoskopische Mikrochirugie

Techniken: Transanale Resektion nach Parks Parasakrale Resektion nach Mason

Transanale endoskopische Mikrochirugie

Anteriore Rektumresektion nach proximal aortennahe Ligatur der A.m.inf. nach lateral Entfernung des Mesorektums ev. Multiviszeralresektion nach distal 1-2 cm Rektumwand 4-5 cm Mesorektum

Rektumexstirpation

CAVE! Plexus hypogastricus (sympathisch) Nn. pelvici, Plexus sacralis (parasympathisch)

Wegen anatomischer Besonderheiten beim Rektumkarzinom Lokalrezidive häufiger als beim Kolonkarzinom, daher unterschiedliche Strategie

Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms

im Stadium III 5-FU mit Oxaliplatin (FOLFOX) -> Langzeitüberlebensvorteil 15-20%

Im Stadium II bei T4, Tumorperforation,Notoperation, N<12 Fluoropyrimidin -> Langzeitüberlebensvorteil 3%

perioperarative Therapie im Stadium IV

Patienten mit primär resektablen Leber- u./o. Lungenmetastasen Resektion u. adjuvante Therapie

Patienten mit primär irresektablen Metastasen palliative Chemotherapie

Patienten mit potenziell resektablen Metastasen effektivste systemische Therapie, beim Erreichen einer möglichen Resektabilität schnelle Operation

Patienten mit tumorbedingten Komplikationen

perioperarative Therapie des Rektumkarzinoms

Die Höhenlokalisation und das klinische Tumorstadium bestimmen die Wahl der Therapie. Klinisches Staging entscheidend

Im klin. Stadium II u. III: Neoadjuvante Radiochemotherapie 30-40 Gy, 5-FU + Leukovorin über 5 Wochen oder Kurzzeitbestrahlung (5x5 Gy) postop. adjuvante Chemotherapie (5-FU)

Im erst postop. Stadium II u. III: Adjuvante Radiochemotherapie

UICC TNM 5-J- ÜLZ (%)

I T1N0 100 II T2N0 90 II T3NO 69-78 II T4NO 69 III TxN1 61 III TxN2 39 IV TxNxM1 15-20 _________________________________ Dukes A 88-93 B 71-79 C 29-41

Monate nach OP 6 12 18 24 36 48 60

Anamnese, Untersuchung CEA

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Sonographie des Abdomens

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Röntgen des Thorax + + + +

Koloskopie * / + * / +