4. Pflegefachmesse Rottal/Inn, 28.04.2018 SchlossÖkonomie ... • Als Intertrigo oder Hautwolf bzw....

Julian-Anselm Bayer M.A. Pädagogischer Leiter Wundqualifikationen Bildungsreferent Bayerische Pflegeakademie, München

4. Pflegefachmesse Rottal/Inn, 28.04.2018 SchlossÖkonomie Gern, Eggenfelden

Julian-Anselm Bayer M.A. | Bildungsreferent | j.bayer@dbfk.de

Agenda

1. Ursachen und Pathomechanismen 2. Klassifikation nach EPUAP/ ICD-10-GM 3. Prädilektionsstellen und Risikoermittlung 4. Differentialdiagnostik 5. Prophylaxe und Kausaltherapie 6. Bewegungsförderung/ Mobilität 7. Auswahl/ Bewertung druckverteilender und

druckentlastender Maßnahmen 8. Nationaler Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der

Pflege“ nach DNQP

Julian-Anselm Bayer M.A. | Bildungsreferent | j.bayer@dbfk.de 1

1. Ursachen und Pathomechanismen

Definition Dekubitus nach NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014:

„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut

und/oder des darunter liegenden Gewebes,

typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von

Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften.

Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder

mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung

ist aber noch zu klären.“

Dekubitusentstehung – Ursache Druck

• Druckschäden treten auf, wenn weiche Gewebe zwischen harten körperinneren (z.B. Knochenvorsprünge) und äußeren (z.B. Sitzfläche) Strukturen über längere Zeit zusammengedrückt werden

(DNQP (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. S. 20)

Dekubitusentstehung – Ursache Druck

• Folgende Hauptmechanismen im Gewebe führen zum druckbedingten Zelltod (NPUAP/EPUAP/PPPIA,2014):

Direkte mechanische Deformation

Okklusion von Blut- und Lymphgefäßen

• Beide zellulären Mechanismen der Dekubitusentstehung sind nicht getrennt voneinander zu betrachten, sondern verstärken sich vermutlich gegenseitig

Direkte mechanische Deformation

• Werden lebende Zellen über ein bestimmtes Maß hinaus verformt, gehen diese zugrunde

• Muskelzellen sind besonders anfällig für diese Art der Schädigung

• Während der Einwirkung sehr hoher Kräfte können druckbedingte Muskelnekrosen innerhalb weniger Minuten auftreten. Dieser Weg der Dekubitusentstehung wird auch als direkter Deformationsschaden bezeichnet

Okklusion von Blut- und Lymphgefäßen

• Während der Deformation weicher Gewebe werden Blutgefäße komprimiert

• Daraus folgen Hypoxie, Nährstoffunterversorgung; Stoffwechselprodukte akkumulieren

• Entstehung einer lokalen Azidose

• Schädigung lokalen Gewebes und der Kapillaren

• Austritt von Wasser in das Interstitium und Ödembildung

• Kapillaren werden durch das Ödem „zusammenquetscht“.

Äußerlich daran zu erkennen, dass sich die Rötung nicht

mehr wegdrücken lässt („Finger-Methode“!)

(Initiative Chronische Wunden e.V. (2015): Leitlinie Dekubitus, S. 16)

Durchführung der „Finger-Methode“

1. Gerötete, druckbelastete Stelle (meist über knöchernen Vor-sprüngen gelegen) wird für ca. 3 Sek. mit dem Finger komprimiert

2. Lässt sich die Rötung wegdrücken (die bedrückte Stelle wird kurzfristig hell) liegt (noch) kein Dekubitus vor. Maßnahmen zur Prävention müssen umgehend und kontinuierlich ergriffen werden!

Durchführung der „Finger-Methode“

3. Lässt sich die Rötung nicht wegdrücken, liegt bereits ein Dekubitus der Kategorie I nach EPUAP vor. Maßnahmen zur Therapie müssen umgehend und kontinuierlich ergriffen werden!

Dekubitusentstehung - Ursache Zug- und Scherkräfte

• Bei der Scherung handelt es sich um parallel zueinander in entgegengesetzte Richtung wirkende Kräfte innerhalb der verformten Gewebe (z.B. Verschiebung innerhalb der Muskulatur)

• Zug- und Scherkräfte wirken immer dann, wenn Druck auf einen elastischen, mit Flüssigkeit gefüllten Körper ausgeübt wird

• Der senkrecht einwirkende Druck wird durch eine Flüssigkeitsverschiebung zur Seite geleitet

• Bereits ein geringer Druck reicht zum Untergang der Sauerstoffversorgung des Gewebes aus, wenn zusätzlich Zug- und Scherkräfte auftreten

Dekubitusentstehung - Ursache Zug- und Scherkräfte

Entstehung des Dekubitus

Dekubitus

Zeit Mikroklima

Reibung Zug- und

Scherkräfte

Weitere individuelle Risikofaktoren

(Panfil E.M., Schröder G.(2015): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, S.198)

Dekubitusentstehung – Risikofaktor Reibung

• Abzugrenzen von der Scherung ist die Reibung!

• Reibung entsteht zwischen zwei sich berührenden unterschiedlichen Oberflächen (z.B. Haut und Bettlaken)

• Reibung führt nicht direkt zu einem Dekubitus, kann jedoch die Epidermis schädigen und das Dekubitusrisiko erhöhen!

Dekubitusentstehung – Risikofaktor Mikroklima

• Mikroklima umfasst die Faktoren Temperatur und Feuchtigkeit

• Höhere Temperatur an der Haut kann die Entstehung eines Dekubitus begünstigen

• Feuchtigkeit kann zum Aufweichen der Epidermis führen und somit die Einwirkung von Druck verstärken

2. Klassifikation nach

EPUAP/ ICD-10-GM

Klassifikation

• Ein Dekubitus wird initial im Rahmen des Wundassessment nach einem Einteilungsschema klassifiziert

• Dieses dient nicht der Verlaufskontrolle

• Ein Dekubitus, der zu Beginn mit Kategorie IV (nach EPUAP) eingestuft wurde, gilt bspw. nach dessen Abheilung als „Dekubitus Kategorie IV (nach EPUAP) abgeheilt“

• Bei der Klassifizierung ist immer nur eine Kategorie anzugeben (keine „Zwischenkategorien“ wie z.B. III bis IV). Im Zweifelsfall ist die nächsthöhere Kategorie anzugeben

(Initiative Chronische Wunden e.V. (2015): Leitlinie Dekubitus, S. 18, 19)

Klassifikation

Alleine in Deutschland existieren ca. 20 verschiedene Klassifizierungssysteme für einen Dekubitus!

Klassifikation

• Innerhalb einer Einrichtung ist es erstrebenswert sich auf ein Klassifizierungssystem festzulegen

• Bei der Dokumentation ist dieses namentlich anzugeben (z.B. Dekubitus Kategorie II nach EPUAP)

• Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (2017) stellt beispielhaft zwei Dekubitusklassifikationen dar, welche aktuell für Deutschland relevant sind:

Klassifikation nach EPUAP/NPUAP/PPPIA

Klassifikation nach ICD-10-GM

Dekubitus Kategorie I nach EPUAP (2014)

Dekubitus Stadium I nach ICD-10-GM (2016)

„Intakte Haut mit nicht wegdrückbarer Rötung eines lokalen Bereichs gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung…“

Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter Haut

Dekubitus Kategorie II nach EPUAP (2014)

Dekubitus Stadium II nach ICD-10-GM (2016)

„Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte serumgefüllte Blase darstellen…“

Dekubitus (Druckgeschwür) mit: Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/oder Dermis, Hautverlust o.n.A.

Dekubitus Kategorie III nach EPUAP (2014)

Dekubitus Stadium III nach ICD-10-GM (2016)

„Vollständiger Hautverlust. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, aber Knochen, Sehne oder Muskel liegen nicht offen. Beläge können vorhanden sein, die aber nicht die Tiefe des Gewebeverlustes verdecken…“

Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann

Dekubitus Kategorie IV nach EPUAP (2014)

Dekubitus Stadium IV nach ICD-10-GM (2016)

„Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen Sehnen oder Muskeln. Beläge oder Schorf können an einigen Teilen des Wundbettes vorhanden sein…“

Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln)

Keiner Kategorie zuordenbar: Tiefe unbekannt nach EPUAP (2014)

Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet nach ICD-10-GM (2016)

„Ein vollständiger Gewebeverlust, bei dem die Basis des Ulcus von Belägen und/oder Schorf im Wundbett verdeckt ist…“

Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades

Vermutete tiefe Gewebeschädigung: Tiefe unbekannt nach EPUAP (2014)

Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet nach ICD-10-GM (2016)

„Livid oder rötlichbrauner, lokalisierter Bereich von verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte…“

Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades

3. Differentialdiagnostik

Abgrenzung zu Hautläsionen anderer Ursache

• Nicht jede Wunde am Gesäß ist ein Dekubitus!

• In einer Erhebung handelte es sich bei 72% der benannten Dekubitalgeschwüre in Wirklichkeit um Feuchtigkeitswunden (Boschek et al., 2002)

• Die Dekubitusinzidenz gilt international als Qualitätsindikator in Bezug auf die Patientensicherheit im Krankenhaus

• Um zu vermeiden einen Dekubitus zu dokumentieren, der in Wirklichkeit gar keiner ist, müssen die Unterschiede zwischen einem Dekubitus und einer Feuchtigkeitswunde, sowie Abgrenzungen zu anderen Hautläsionen beachtet werden

Parameter Dekubitus Feuchtigkeitswunde

Hauptursache

Hauptlokalisation

Aussehen der Wunde

Umgebende Haut

Hauptursache Druck und/oder Scherkräfte Feuchtigkeit und Reibung

Hauptlokalisation

Aussehen der Wunde

Umgebende Haut

Hauptlokalisation Über Knochenvorsprüngen (z.B.: Kreuzbein)

In Hautfalten (z.B.: Steißbein)

Aussehen der Wunde

Umgebende Haut

Aussehen der Wunde

Schlecht durchblutet, tief Gut durchblutet, oberflächlich

Umgebende Haut

Aussehen der Wunde

Schlecht durchblutet, tief Gut durchblutet, oberflächlich

Umgebende Haut Nicht direkt betroffen Direkt betroffen

Inkontinenz-assoziierte Dermatitis (IAD):

• Auslöser für die IAD sind Stuhl- und/oder Urininkontinenz

• Der im Urin entstandene Ammoniak schädigt die Schutzbarriere der Epidermis

• Die Folge sind Entzündungszeichen wie Rötung (wegdrückbar), Mazeration und Ekzeme

• Sichtbar sind oberflächliche, nässende Wunden mit diffusen, unscharfen Rändern

• Die IAD begünstigt u.U. die Entstehung eines Dekubitus

(Protz K. (2016): Moderne Wundversorgung, S. 99)

Intertrigo:

• Als Intertrigo oder Hautwolf bzw. Dermatitis intertriginosa werden Hautveränderungen in Körperregionen bezeichnet, an denen Haut auf Haut liegt

• Dort kommt es zur Bildung einer feuchten Kammer, die eine Rötung (wegdrückbar) und/ oder eine Mazeration der Haut nach sich zieht, häufig mit schmerzhaft nässenden Arealen sowie Infektionen

Weitere Arten von Hautläsionen:

• Wundauflagen können aufgrund ihrer Klebefläche und Zusatzstoffe zu Hautläsionen führen. Diese sind meist auf die Form der Wundauflage begrenzt

• Verbrennungen (je nach Ausmaß) und Kontaktekzeme (z.B. als Reaktion auf Hautpflegeprodukte) können ebenfalls Auslöser für oberflächlich, nässende Hautläsionen sein

(Protz K. (2016): Moderne Wundversorgung, S. 101)

Therapeutische Interventionen:

• Bei gefährdeten Personen regelmäßig Hautinspektion durchführen (Ausschluss Dekubitus durch Fingertest)

• Systemische Schmerzerfassung und -behandlung

• Beseitigung der Ursachen (zeitnahe Entfernung von Ausscheidungen, sofortige Trocknung der Haut und ggf. Einsatz von Hilfsmitteln wie bspw. Fäkalkollektor, Stuhldrainagesystem)

• Schonende Hautreinigung mit weichen Materialien

• Angepasste Hautpflege (z.B. transparente, atmungsaktive Hautschutzpräparate, Barrierecremes)

(Protz K. (2016): Moderne Wundversorgung, S. 101, 102)

4. Prädilektionsstellen und Risikoermittlung

Prädilektionsstellen

• Als Prädilektionsstellen werden Körperregionen bezeichnet, an welchen eine hohe Dekubitusgefährdung besteht

• Druck kann in der Tiefe des Gewebes zunehmen, dies ist vor allem über konvexen Knochenvorsprüngen der Fall

• Somit gelten als Prädilektionsstellen: Kreuzbein, Fersen, Ellenbogen, Hinterkopf usw.

• Ebenso können Stellen betroffen sein, an welche durch extrinsische Faktoren Druck ausgeübt wird (z.B. Naseninnenwand bei nasaler Intubation usw.)

Dekubitusauswertung Pflegeheim (Prävalenzstudie der Charite (Lahmann et al., 2010):

Auswertung von 1915 Dekubitalulcera an Pflegeheimbewohnern in den Jahren 2002-2010)

1. Kreuzbein, Gesäß: 48%

2. Fersen: 24%

3. Fußknöchel: 6%

4. Hüfte: 5%

5. Ohr: 2%

6. Ellenbogen: 1%

7. Übrige: 14%

(Schröder G., Kottner J. (2011): Dekubitus und Dekubitusprophylaxe., S. 49)

Risikoermittlung

• Um festzustellen, welche Patienten wahrscheinlich einen Dekubitus entwickeln werden, sollte unterschieden werden zwischen:

Ursachen und den

Risikofaktoren

• Ursachen (Druck, Zug- und Scherkräfte) lösen einen Dekubitus aus

• Risikofaktoren (hohes Alter, Mangelernährung usw.) können das Entstehen eines Dekubitus begünstigen, jedoch nicht verursachen

Risikoermittlung – Dekubitusrisikoskalen

• International gibt es mehr als 40 verschiedene Skalen, mit denen das Dekubitusrisiko eingeschätzt werden kann ( McGough, 1999)

• Inzwischen weiß man, dass mehr als 100 Faktoren bei der Dekubitusentstehung eine Rolle spielen (Gosnell, zit. In Halfens, 2000)

• Es ist nicht bekannt, wie groß der Einfluss der einzelnen Faktoren genau ist und wie er sich ändert, wenn verschiedene Faktoren zusammen auftreten (Defloor 1999; Halsfens, 2000)

Risikoermittlung – Dekubitusrisikoskalen

• Aus praktischen Gründen können nicht alle Risikofaktoren in einer einzelnen Skala erfasst werden, somit kann keine Skala das Dekubitusrisiko zu 100 % genau bestimmen

• Die Anwendung eines spezifischen standardisierten Assessmentinstruments zur Erfassung des Dekubitusrisikos bei Kindern als auch bei Erwachsenen wird vom NES Dekubitusprophylaxe in der Pflege (2017) nicht empfohlen!

(Panfil E.M., Schröder G.(2015): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, S.233-234)

Risikoermittlung – klinische Einschätzung

• Der NES Dekubitusprophylaxe in der Pflege (DNQP) empfiehlt, zur Einschätzung des Dekubitusrisikos eine systematische Einschätzung auf Grundlage des klinischen Urteils der Pflegefachkraft durchzuführen

• Die Pflegefachkraft hat bei allen pflegerisch zu versorgenden Personen, zu Beginn des Pflegeprozesses, eine Dekubitusrisikoeinschätzung vorzunehmen. Hierbei wird ein Vorgehen in zwei Schritten empfohlen:

1. Schritt (initialer Ausschluss Dekubitusrisiko)

• Überprüfung aller Patienten durch Beobachtung bzw. auf Grundlage anamnestischer Angaben ob ein Verdacht für ein Dekubitusrisiko vorliegt

• Im Mittelpunkt stehen hierbei Hinweise auf eine erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck- und/oder Scherkräften und/oder ein aktuell vorliegender oder abgeheilter Dekubitus

• Kann im ersten Schritt ein Dekubitusrisiko ausgeschlossen werden, ist vorerst keine weitere Einschätzung erforderlich

• Eine erneute Einschätzung ist notwendig, wenn Hinweise auf vermehrte Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften vorliegen, sowie bei einer Verschlechterung des Hautzustands

• Kann im ersten Schritt nicht ausgeschlossen werden, dass ein Dekubitusrisiko besteht, ist eine differenzierte Einschätzung notwendig

• In Versorgungssettings, bei welchen davon auszugehen ist, dass Patienten aufgrund ihres Gesundheitszustandes grundsätzlich ein Dekubitusrisiko aufweisen (z.B. Neonatologie, Intensivpflege, geriatrische Reha) ist die Voraussetzung für eine differenzierte Einschätzung generell gegeben

2. Schritt (differenzierte Risikoeinschätzung):

• Überprüfung aller Patienten, bei welchen im ersten Schritt ein Dekubitusrisiko nicht ausgeschlossen werden kann

• Umfassende und vertiefte Beurteilung vorliegender Risikofaktoren durch Beobachtung des Patienten (unter Beachtung subjektiver Angaben des Patienten)

• Zusätzlich ist eine Hautinspektion durchzuführen

• Anschließend beurteilt die Pflegefachkraft das Dekubitusrisiko aufgrund der identifizierten Risikofaktoren, des allgemeinen Gesundheits- und des Hautzustandes des Patienten

(DNQP (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. S. 25,26)

Häufig vorkommende und relevante Risikofaktoren:

• Mobilitätsbeeinträchtigungen/Immobilität

• Beeinträchtigter Hautzustand/vorliegender Dekubitus

• Durchblutungsstörungen

• Verminderte sensorische Wahrnehmung

• Diabetes Mellitus

• Allgemeiner Gesundheitszustand/Begleiterkrankungen

• Beeinträchtigter Ernährungszustand

• Erhöhte Hautfeuchtigkeit

(DNQP (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. S. 25,26)

Mögliche Ursachen für erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck- und/oder Scherkräften

Einschränkungen der Mobilität, z.B.:

• Beeinträchtigte Fähigkeit selbstständig kleine Positionsveränderungen im Liegen oder Sitzen vorzunehmen

• Kaum oder keine Kontrolle über druckentlastende Körperpositionen im Sitzen oder Liegen

• Beeinträchtigte Fähigkeit zum selbstständigen Transfer

Extrinsische/ iatrogene Faktoren, z.B.:

• Auf die Körperoberfläche eindrückende Gegenstände, wie bspw. Katheter, Sonden

• Nasale und endotracheale Tuben • Zu fest sitzende Verbände, Schienen, Prothesen • Länger dauernde Operationen

Risikoermittlung

• Als wichtigste Faktoren für das Dekubitusrisiko gelten:

Beeinträchtigungen der Mobilität

Durchblutungsstörungen

Beeinträchtigter Hautzustand bzw. bereits vorhandener Dekubitus

• Das Ergebnis der Risikoeinschätzung (besteht ein Dekubitusrisiko oder nicht) ist zu dokumentieren!

• Liegt ein Dekubitusrisiko vor, ist außerdem zu dokumentieren, welche Risikofaktoren festgestellt wurden!

5. Prophylaxe und Kausaltherapie

Prophylaxe und Kausaltherapie

• Zur Dekubitusprävention empfehlen Leitlinien übereinstimmend die Identifikation des Dekubitusrisikos

• Ziel der Risikoeinschätzung ist es, gefährdete und nicht gefährdete Patienten unterscheiden zu können

• Präventivmaßnahmen sollten nur dekubitusgefährdete Personen erhalten. Diese sind sowohl mit Personal- und Materialkosten, als auch mit Belastungen für den Patienten verbunden

• Einen weiteren Bestandteil der Dekubitusprophylaxe stellt die Patientenedukation dar

• Zur Förderung des Selbstmanagements sollten Patienten und Angehörige wissen:

was ein Dekubitus ist und dass er vermeidbar ist

wie ein Dekubitus entsteht und erkannt wird

welche Maßnahmen zur Prävention geeignet sind

an wen sie sich bei Fragen wenden können

• Zentrales Ziel sowohl der Dekubitusprophylaxe, als auch der Kausaltherapie stellt die Druckentlastung (Vermeidung/Reduktion von Druckeinwirkung) dar

• Besteht bereits ein Dekubitus, wird dieser ohne die Beseitigung des Auflagedrucks nicht abheilen

• Man kann zwischen Druckentlastung und Druckverteilung unterscheiden, wobei die Druckentlastung die wirkungsvollste Art darstellt, einen Dekubitus zu therapieren, bzw. diesem vorzubeugen

Druckentlastung Druckverteilung

Lagerungsart Makrolagerung Mikrolagerung

Wirkprinzip Bestimmte Areale werden zu Lasten anderer Körperregionen von Druck befreit

Oberflächenvergrößerung (Auflage) durch Einsinken mit nachfolgender Druckverteilung

Hilfsmittel/ Maßnahmen

Druckentlastung mittels Freilagerung und/oder Wechseldruckmatratze

Druckverteilung mittels Mikrolagerung und/oder tieferes Einsinken in Matratze/weiche Unterlage

Wirkprinzip von Druckentlastung und -verteilung

Unterschiede Makro- und Mikrolagerung

Makrolagerung Mikrolagerung

Größe der Bewegungen

Große Bewegungen Kleine Bewegungen

Bewegungs-intervalle

Individuelle Intervalle (individueller Bewegungsplan)

Mehrmals pro Stunde

Druckentlastung Regional vollständig druckentlastet

Keine vollständige Druckentlastung, nur Druckverteilung

Pflegeaufwand Evtl. sind mehrere Pflegepersonen nötig

Gering

Erreicht werden kann die Druckentlastung (Vermeidung bzw. Reduktion von Druckeinwirkungen) durch folgende vier Kategorien von Pflegeinterventionen:

1. Förderung der Eigenbewegung des Patienten

2. Sicherstellung angemessener Körperpositionen und regelmäßiger Positionswechsel bei unzureichender Eigenbewegung

3. Vollständige Entlastung (Freilagerung) stark gefährdeter Körperstellen

4. Vermeidung/Reduktion der therapiebedingten Einwirkung von Druck und Scherkräften

1. Förderung der Eigenbewegung des Patienten

(DNQP (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. Anhang)

Intervention Entscheidungs- und Handlungsaspekte Evidenzgrundlage

Keine Leitlinienaussagen oder Studienergebnisse zu spezifischen Angeboten für die Förderung der Eigenbewegung berichtet

Positionierung in liegender Position (Erwachsene)

Reihenfolge der Körperpositionen: • Regelmäßiger Wechsel möglichst

zwischen Rechtsseiten-,Rücken-und Linksseitenlage

Empfehlungen unterschiedlicher Stärke in drei Leitlinien (AWMA 2012, KCE 2012, NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014)

Positionierung in Seitenlage: • Seitenlage in 30° bis 40° • Vermeidung von 90° Seitenlage

Schwache Empfehlung in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014)

Positionierung des Oberkörpers: • Oberkörperhochlage um max. 30°

Positionierung in liegender Position (Erwachsene)

Positionierung in Bauchlage: • Bei Verwendung einer druckverteilenden Unterlage und

Freilage besonders druckbelasteter Stellen am Gesicht und Körper

• Beurteilung des Hautzustands gefährdeter Körperstellen bei jeder Rotation

Wechselintervalle: • Bandbreite der untersuchten Intervalle: 2h bis 6h, teil-

weise gekoppelt mit unterschiedlichen Positionierungen und Auflageflächen; keine Vorteile für best. Intervalle

• Intervalle patientenindividuell abhängig von Gewebetoleranz und Hautzustand, Mobilitätsstatus, allgemeinem Gesundheitszustand, Therapiezielen und Patientenkomfort zu wählen

Starke Empfehlung für individualisierte Positionierungs-intervalle in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014)

Positionierung in liegender Position (Kinder)

Reihenfolge der Körperpositionen: • Keine Leitlinienaussagen oder Studienergebnisse zu Vorteilen bestimmter

Sequenzen der Körperposition

Formen der Positionierung: • Seitenlage in 30° bis 40° • Kleinere Positionsänderungen bei

Kindern, die große Positionsänderungen schlecht tolerieren

Explizite Empfehlung in einer Leitlinie (keine Empfehlungsstärke angegeben) (Royal Children`s Hospital 2012)

Wechselintervalle: • Mindestens alle 4 Stunden • Höhere Wechselfrequenz bei höherem

Dekubitusrisiko/wenn nur kleine Positionsänderungen möglich

Empfehlung in einer Leitlinie (keine Empfehlungsstärke angegeben) (NICE 2014)

Positionierung in sitzender Position (Erwachsene) (keine speziellen Aussagen zu Kindern)

Positionierung: Wahl einer Position, die: • Körperstabilität, Komfort und Handlungsfreiheit für die

Betroffenen gewährleistet • Den Druck auf gefährdete Stellen reduziert • Das Heruntergleiten der Betroffenen vermeidet

(Verwendung von Armlehnen und Fußstützen) • Eine sichere Position der Füße auf dem Boden oder auf

Fußstützen gewährleistet • Eine inadäquate Streckung des Kniegelenks und der

Achillesferse bei Hochlage der Beine vermeidet • Eine optimale Positionierung der Beine gewährleistet,

z.B. 90°-Beugung in Hüft-Kniegelenken und im Knöchel, Vermeidung einer Beugung >90° im Hüftgelenk

Empfehlungen unterschiedlicher Empfehlungsstärke in drei Leitlinien (AWMA 2012; KCE 2012; NPUAP/ EPUAP/PPPIA 2014)

Vorgehen bei der Wechsel-positionierung und dem Transfer (Erwachsene)

Assessment bei jeder Positionierung/jedem Transfer: • Beobachtung der Haut und der Druckbelastung,

insbesondere an Fersen und Knochenvorsprüngen • Einschätzung des allgemeinen Wohlbefindens der

Betroffenen

Empfehlungen unter-schiedlicher Stärke in mehreren Leitlinien (AWMA 2012; KCE 2012; NPUAP / EPUAP/PPPIA 2014)

Technicken/Hilfsmittel: • Verwendung von druck-,reibungs-und

scherkraftarmen manuellen Techniken oder Hilfsmitteln („Anheben statt Ziehen“)

• Unverzügliche Entfernung verwendeter Transferhilfsmittel von der Auflagefläche, es sei denn, diese sind speziell für die Verwendung als Auflage spezifiziert

Empfehlungen unterschiedlicher Stärke in einer Leitlinie (NPUAP/ EPUAP/PPPIA 2014)

Vorgehen bei der Wechsel-positionierung und dem Transfer (Kinder)

Assessment bei jeder Positionierung/jedem Transfer: • Beobachtung der Haut und der Druckbelastung,

insbesondere an Fersen und Knochenvorsprüngen • Einschätzung des allgemeinen Wohlbefindens der

Betroffenen

Empfehlung (keine Empfehlungsstärke angegeben) in einer Leitlinie (Royal Children`s Hospital 2012)

Technicken/Hilfsmittel: • Vermeidung von Druckeinwirkung auf Kopf und

Kopfhaut bei Wechselpositionierungen

Erwachsene (allgemein)

Positionierung auf bes. gefährdete Stellen: • Keine Positionierung auf gefährdeten

Stellen mit Erythemen oder auf bestehenden Dekubitus (d.h. vollständige Freilage dieser Stellen)

Starke Empfehlung für individualisierte Positionierungsintervalle in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)

Kontinuierliche und vollständige Freilage der Fersen: • Auf gleichmäßige Druckverteilung entlang

der freiliegenden Ferse achten • Spannung der Achillesferse vermeiden • Beugung im Kniegelenk um 5° bis 10° • Inkonsistente Ergebnisse zu Effekten

spezieller Fersenschutzprodukte vs. Positionierung auf Kissen

Starke Empfehlung für Fersenfreilage in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014) Schwache Empfehlung für die Gestaltung der Fersenfreilage und anzuwendende Hilfmittel in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)

Erwachsene (spezielle Populationen und Versorgungs-situationen)

Bei Menschen mit Rückenmarkverletzungen: • Vollständige Freilage der Fersen und

anderer Knochenvorsprünge

Empfehlung (keine Empfehlungsstärke angegeben) in einer Leitlinie (Spinal Cord Medicine 2014)

Während Operationen: • Vollständige Freilage der Fersen

Konsensusbasierte Empfehlung in einer Leitlinie (AWMA 2012)

Kinder Keine ergänzenden Leitlinienaussagen oder Studienergebnisse zur vollständigen Druckentlastung bestimmter Körperstellen speziell bei Kindern oder Jugendlichen

Vermeidung von Druckeinwirkung durch Zu- und Ableitungen (Erwachsene)

Medizinprodukte allgemein: • Vermeidung jeglicher Druckeinwirkung durch

Medizinprodukte

Starke Empfehlung in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014)

Vermeidung von Druckeinwirkung durch Zu- und Ableitungen: • Zusätzl. Hautinspektion (öfter als zweimal tägl.) • Indikations- und sachgerechte Anwendung • Sofortige Entfernung bei Kontraindikationen • Spezielle Hautpflege und Verwendung von

schützenden Auflagen • Regelmäßiger Positionswechsel von Zu- und

Ableitungen

Empfehlung unterschiedlicher Stärke in einer Leitlinie (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014)

Vermeidung von Druckeinwirkung durch Zu- und Ableitungen (Kinder)

Zweistündliche Positionsänderung von Zu- und Ableitungen bei Neugeborenen und Kindern

Vermeidung von Druckeinwirkung durch Operation (Erwachsene)

Vermeidung von Scherkräften bei der Positionierung für die Operation

Konsensusbasierte Empfehlung in einer Leitlinie (AWMA 2012), Empfehlung (keine Empfehlungsstärke angegeben) in einer Leitlinie (KCE 2012)

Faktoren, welche laut NES bei der Auswahl druckentlastender Interventionen zu berücksichtigen sind:

• Individuell bestehende Dekubitusrisikofaktoren

• Individuell vorhandene Ressourcen

• Individuelle Bedürfnisse und Pflege-Therapieziele

• Individuelle gesundheits- und therapiebedingte Anforderungen an Interventionen zur Druckentlastung

• Aktuell verwendete/geplante Auflagenoberfäche

• Die Effektivität der getroffenen Maßnahmen muss regelmäßig auf Ihre Wirksamkeit hin überprüft- und ggf. verändert werden

• Die effektivste Maßnahme zur Evaluierung stellt hierbei die Hautinspektion dar:

Beobachtung der vom Druck belasteten Stelle

Abtasten der Hautstelle

Fingertest

6. Bewegungsförderung/ Mobilität

Bewegungsförderung/ Mobilität

• Überwiegend entsteht ein Dekubitus aufgrund der mangelnden Eigenbewegung des Patienten

• Daher sollten Maßnahmen zur Förderung der Eigenmobilität ergriffen werden

• Anhand einer Bewegungsanalyse sollten die Probleme und Ressourcen des Patienten erfasst werden, um die Art der Bewegungsförderung zu planen und durchzuführen

• Bevor eine Bewegungsförderung erfolgt, sollten Ursachen für die Einschränkung der Bewegung erfasst und soweit möglich behoben werden. Ursachen können sein:

Schmerzen, Medikamente

Angst vor Stürzen, Depression

• Kann die Eigenbewegung des Patienten nicht mehr ausreichend gefördert werden, oder sind bereits Hautveränderungen zu erkennen, muss eine passive Bewegung durch die Pflegefachkraft erfolgen

• Laut dem NES Dekubitusprophylaxe in der Pflege (DNQP, 2017) sind alle Interventionen bzgl. der aktiven oder passiven Bewegung der Patienten in der Maßnahmenplanung zur Bewegungsförderung festzuhalten

• Folgende Prinzipien sollten bei der Lagerung/Positionierung beachtet werden:

Bewegungsförderung (so wenig Lagerungshilfsmittel wie möglich, so viele wie nötig)

Flächenvergrößerung (je mehr Körperfläche aufliegt, desto geringer wird der Druck)

Physiologische Hüftabknickung („Herunterrutschen“ im Bett vermeiden, da ansonsten eine unphysiologische Abknickung erfolgt und der Druck im Gesäßbereich zunimmt)

Welche Maßnahmen ergreifen Sie, wenn der Patient die Lagerung/Positionierung

verweigert?

1. Dokumentation, dass die geplante Maßnahme nicht durchgeführt werden

konnte

2. Ursache klären, warum die Maßnahme nicht durchgeführt werden konnte

3. Alternative Maßnahmen überlegen und durchführen (z.B. zwischendurch Mikrolagerung)

4. Druckverteilende Systeme einsetzten, sofern diese noch nicht im Einsatz sind

5. Arzt informieren, dass möglicherweise ein höheres Dekubitusrisiko droht (und dokumentieren)

Sinnvoll ist es ebenso, frühzeitig mit den Angehörigen zu sprechen um evtl. gerichtliche Klagen zu vermeiden

7. Auswahl/ Bewertung druckverteilender und druckentlastender Maßnahmen

Druckverteilende Hilfsmittel

Aussagen des NES Dekubitusprophylaxe in der Pflege (2017) zu druckverteilenden Hilfsmitteln:

• Dekubitusgefährdete Patienten müssen unverzüglich eine entsprechende Prophylaxe erhalten

• Ist eine Druckentlastung nicht möglich/ausreichend sollen ergänzend druckverteilende und druckentlastende Hilfsmittel eingesetzt werden

• Bei Patienten, welche nicht so häufig oder gar nicht umpositioniert werden können, wird der Einsatz von Wechseldrucksystemen empfohlen

• Die Expertenarbeitsgruppe empfiehlt die Bereitstellung von Weichlagerungsmatratzen als Standardmatratze für Patienten mit einem Dekubitusrisiko, um von Beginn an die Gefahr einer Unterversorgung zu minimieren

• Versicherte haben Anspruch auf Hilfsmittel gegen Dekubitus, wenn diese dazu dienen den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen (§ 33 SGB V)

• Die benötigten Hilfsmittel gegen Dekubitus sind zu Lasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig (§ 33 SGB V)

• Faktoren, welche laut NES bei der Auswahl druckverteilender Hilfsmittel zu berücksichtigen sind:

Prioritäre Pflege-Therapieziele

Möglichkeiten der Eigenbewegung des Patienten

Gefährdete Körperstellen

Gewicht des Patienten

Abwägung Kosten/Nutzen

Präferenzen und Wünsche des Patienten

Luftgefüllte Hilfsmittel

• Generell zu beachten:

Luft kann sich komprimieren und hat somit auch bei kleiner Fläche eine maximale Wirkung

Luft als Füllmedium ist kostenlos

Luft ist sehr leicht, somit ebenso die gefüllte Matratze

• Luftgefüllte Hilfsmittel werden unterschieden in:

Statische Systeme

Dynamische Systeme

1. Statische Systeme:

Werden zu Beginn aufgeblasen und halten den Druck anschließend

Wirken druckverteilend

Positiv bei Menschen mit Schmerzen

Regelmäßige Kontrolle der Luftfüllung nötig

2. Dynamische Systeme:

Regelmäßiges Entleeren und Füllen der Zellen

Wirken in bestimmten Bereichen druckentlastend

Schmerzen können verstärkt werden

Kann kühl empfunden werden

Körperbild/ Wahrnehmung kann verändert werden

Schaumstoffe

• Durch das Einsinken des Körpers in die Schaumstoffmatratze wird eine Vergrößerung der Auflagefläche und somit eine Druckverteilung erzielt

• Viskoelastischer Schaumstoff hat zusätzlich thermolabile Eigenschaften

• Schaumstoffmatratzen sind in Gewichtsgruppen eingeteilt (diese müssen bei der Auswahl beachtet werden!)

Mikrostimulationssystem (MIS)

• Einzelne Latten des MIS werden via Motoren kurzzeitig angehoben, dadurch wird ein kleiner taktiler Reiz an der Haut des Patienten ausgeübt und führt zu:

Verbesserung der Vigilanz

Reduktion der Schmerzen

Schnelleres Abheilen von Dekubitalgeschwüren

Verbesserung des Körperbilds

(Initiative Chronische Wunden e.V. (2015): Leitlinie Dekubitus, S. 34,35)

Automatische Schwenkmatratzen und -betten

• Schwenkmatratzen:

Unterschiedliche Luftfüllungen führen zum einseitigen Anheben und Absenken der Matratze

Dadurch kippt der Betroffene zur Seite

• Schwenkbetten:

Bett kippt um 30 bis 40 Grad

Dadurch fortlaufende Druckverteilung

Nicht empfohlene Hilfsmittel

Folgende Hilfsmittel bewirken keine druckverteilenden und druckentlastenden Wirkung:

• Lagerungsringe

• Felle jeglicher Art

• Watteverbände

• Wassermatratzen

• Hydrokolloidpflaster an den Fersen

8. Nationaler Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ nach DNQP

NES Dekubitusprophylaxe in der Pflege

• Die Zielsetzung des NES lautet:

„Jeder dekubitusgefährdete Patient/Bewohner erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert.“

• Begründet wird dies dadurch, dass der Dekubitus zu den gravierendsten Gesundheitsproblemen pflegebedürftiger Personen gehört, wobei mit entsprechendem Wissen das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann

• Der Expertenstandard richtet sich an Pflegefachkräfte in Einrichtungen der ambulanten Pflege, der stationären Altenhilfe und der stationären Gesundheitsversorgung…“

• „Die Zielgruppe des Standards sind Menschen jeder Altersgruppe, die durch gesundheitliche Einschränkungen, Pflegebedürftigkeit und/oder Einschränkungen in ihrer Mobilität ein erhöhtes Risiko für Dekubitus aufweisen...“

• „Der Standard bezieht die Angehörigen und andere informelle Pflegekräfte ausdrücklich mit ein, denn sie übernehmen insbesondere in der häuslichen Versorgung eine wichtige Rolle im Rahmen einer wirksamen Dekubitusprophylaxe..“

• Auf der Grundlage der aktualisierten Literaturstudie stehen Interventionen im Vordergrund, die zu einer Druckentlastung und Druckverteilung beitragen. Wie in der Vorgängerversion wird der Bewegungsförderung auch in dem aktualisierten Expertenstandard ein zentraler Stellenwert beigemessen

Wichtigste Neuerungen zur alten Fassung

• Kinder als Zielgruppe beachtet

• Begriff Mobilität

• EPUAP 2014

• Einbeziehung Patienten/Angehörige deutlicher

• Dokumentation: Gefährdungsausschluss!

• Förderung der Eigenbewegung, Druckentlastung ergänzend

• Datenerfassung durch Einrichtungen

(DNQP (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. S. 10f)

Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit

Literaturverzeichnis

• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.) (2017): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. 2. Aktualisierung, Osnabrück.

• Initiative Chronische Wunden e.V. (2015): Informationsleitfaden für Fachpersonal. Leitlinie Dekubitus 2015, Quedlinburg.

• Panfil, E-M., Schröder, G. (Hrsg.) (2015): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Lehrbuch für Pflegende und Wundexperten. 3. Auflage. Hogrefe Verlag, Bern.

• Protz, K. (2016): Moderne Wundversorgung. 8. Auflage. Elsevier Verlag, München.

• Schröder, G., Kottner, J. (Hrsg.) (2011): Dekubitus und Dekubitusprophylaxe. Hogrefe Verlag, Bern.

j.bayer@dbfk.de

www.bayerische-pflegeakademie.de

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