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Adipositas im Kindes- und Jugendalter – eine Herausforderung für unsere Gesellschaft-
T. ReinehrVestische Kinder- und Jugendklinik Datteln
Universität Witten/Herdecke
Schuld daran ist die Evolution …
H. erectus H. sapiens H. McDonald’sH. Australopithecus
Millionen Jahre 50 Jahre
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
340 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Alter (Jahre)
10
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16
18
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22
24
26
28
30
32
34
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Alter (Jahre)
P50
P 3
P10
P90
P97
P25
P75
Perzentilkurven für den Body Mass Index (Jungen 0 - 18 Jahre)B
MI (
k g/m
2 )
K. Kromeyer-Hauschild, M. Wabitsch, D. Kunze et al.: Monatsschr. Kinderheilk. 149 (2001).
Name:...........................................
Geburtsdatum:..............................
P99,5
extreme AdipositasAdipositas
Übergewicht
www.a-g-a.de
Übergewicht und Adipositas bei Kindern im Kreis Recklinghausen
Schulanfänger 1993 Schulanfänger 2002
n=6924basierend auf den Percentilen der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter
8
40
24
62
37
71
64
79
54
73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
als Kind adipös, Eltern nichtadipös
als Kind adipös und mindestens 1Elternteil adipös
1-23-56-910-1415-17
Alters-gruppe
%
Persistenz der kindlichen Adipositas im Erwachsenenalter
Whitaker et al., N Engl J Med 1997; 337:869-873
Ebbeling et al. 2002 Lancet 360:473-482
PsychosozialGeringes Selbstwertgefühl
DepressionEßverhaltensstörung
Pulmonal:Asthma
Schlaf- Apnoe
GastrointestinalGallensteine
Fettleber
NiereGlomerulosclerosis
MusculoskeletalFemurkopfepiphyseolsis
Plattfuß
NeurologischPseudotumor cerebri
CardiovasculärFettstoffwechselstörungBluthochdruckChronische Entzündung
EndokrinologischTyp 2 DiabetesPubertas praecox (Mädchen)Pubertas tarda (Jungen)Polyzystische Ovarsyndrom
VerkürzteLebenserwartung
Folgeerkrankungen der Adipositasim Kindesalter
BMI BMI (Z(Z--Scores) Scores) bei Kindern bei Kindern und und kardiovaskulkardiovaskulääresres RisikoprofilRisikoprofil
Quelle: Bogalusa Heart Study
37%
27% 26%18% 20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Bluthochdruck Hypercholesterinämie LDL- Cholesterin erhöht HDL- Cholesterinerniedrigt
Hypertriglyceridämie
Häufigkeit Komorbidität bei 1004deutschen adipösen Kindern & Jugendlichen
(Alter 4-18 Jahre, Median 12)
Reinehr et al. Cardiovascular risk factors in overweight European children and adolescents: relation to gender, age and degree of overweight. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:181-187
1/3 arterielle Hypertonie¼ Dyslipidämie
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
intimadicke in cm IMTmax
mea
n
± standard deviation
IMT bei adipösen und normalgewichtigen Kindern
Intim
a-m
edia
-Dic
ke in
cm
p<0.001
adipös normalgewichtign=146 n=46
in multiplen Regressionsanalyse korreliert IMT zu (r²=0.45):• systolischer Blutdruck • Triglyerciden• hsCRP• NüchternglucoseReinehr et al. Arch Dis Child 2005, Reinehr et al Metabolism 2006
Reinehr et al.: Clinical characteristics of type 2 diabetes mellitus in overweight European Caucasian adolescents. Exp Clin Endo Diab 2005; 113:167-70
Diabetesscreening Studie bei übergewichtigen Jugendlichen
• Anzahl: 750 übergewichtige Jugendliche• Screening mit Nüchternglucose• 12 (1%) übergewichtige Jugendliche mit Typ 2
Diabetes mellitus• Diabetes wurde mit oGTT bestätigt
new manifestation of T2DM in dpv
7
1816 17
32
3739 38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Schober, Reinehr Eur J Ped 2005
Neumanifestation Typ 2 Dm in dpv
179 Diabeteszentren in Deutschland und Österreich
Häufigkeit Typ 2 Diabetes bei Kindern und Jugendlichen in BRD
• In Deutschland 300 Kinder und Jugendliche mit Typ 2 Diabetes mellitus bekannt (apv, dpv)
• Etwa 330.000 adipöse Jugendliche (Alter 12-18 Jahre)– 1% Dm2 Ergebnis aller Dm2- Screeningstudien
in BRD bei Kindern ab 12 Jahren– 3.300 Jugendliche mit Dm2 zu erwarten-> nur jeder 10. (!) bekannt
Screening Type 2 diabetes (ADA)• overweight + 2 risk factors:
– Type 2 diabetes in 1° or 2° relatives– Features of insulin resistance: Acanthosis nigricans,
PCOS, Hypertension, dyslipidemia– minorities (Indians, African-Americans, Hispanics,
Asians)• beginning at age of 10 years or onset of puberty• every two 2 years• fasting glucose (oral glucose tolerance test)
American Diabetes Association Diab Care 2000; 23:381-389
autoantibodies in children and adolescents with T2DM
16%14%
6%
40%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
antiGAD anti-IA-2 anti-ICA anti-IAA
Fehlklassifikation oder „LADY“?
Reinehr et al Arch Dis Child 2006 in press
Clustering von Risikofaktoren• arterieller Hypertonie• Dyslipidämie (Hypertriglyceridämie,
niedriges HDL- Cholesterin)• Glucosestoffwechselstörungen
zugrundeliegender Pathomechanismus:Insulinresistenz
...treten meist gemeinsam auf(metabolisches Syndrom)
Reinehr et al. Cardiovascular risk factors in overweight European children and adolescents: relation to gender, age and degree of overweight. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:181-187
Fettgewebe als endokrines Organ
Reinehr et al. Horm Research 2004; 62: 107-112 & Reinehr et al. Int J Obes 2005; 29: 362-368Reinehr et al. Metabolism 2005 in press & Reinehr et al. Pediatrics 2005; 115:1441-1442 &
Reinehr et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 3790-3794
Fettgewebe
IGF-I
TNFα
Adiponectin
Resistin
Angiotensinogen
Steroidhormone
PAI-1
Leptin
Interleukin 6
Fettgewebe
IGF-I
TNFα
Adiponectin
Resistin
Angiotensinogen
Steroidhormone
PAI-1
Leptin
Interleukin 6
Fettgewebe als endokrines Organ
InsulinresistenzReinehr et al. Horm Research 2004; 62: 107-112 & Reinehr et al. Int J Obes 2005; 29: 362-368
Reinehr et al. Metabolism 2005 in press & Reinehr et al. Pediatrics 2005; 115:1441-1442 & Reinehr et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 3790-3794
Nichtalkoholische Fettleberkrankheit• Klinik: asymptomatisch• gehäuft bei hypothalam. Veränderungen • Labor:
– Transaminasenerhöhung (< 100 U/l) – ALT > AST
• Sono: Verfettung der Leber• Histologie:
– Steatosis (Ballonierung, Verfettung, Nekrose)– Steatohepatitis (begleitetende entzündliche Zellinfiltrate)
• Prognose: – meist gut– aber auch Übergang in Lebercirrhose !
• DD: Hepatitis, Stoffwechselerkrankungen, M. Wilson
Schlaf- Apnoe Syndrom• V.a. extreme adipöse Jugendliche• Durch Verengung Kehlkopfbereich durch
Fettmassen• Assoziiert mit Insulinresistenz• Klinik:
– Tagesmüdigkeit– Antriebsarmut– Schnarchen
• Im Gegensatz zum Erwachsenenalter reversibel bei Gewichtsabnahme
• Diagnose: Schlaflaboruntersuchung
Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS)• Definition (mindestens 2 der folgenden Kriterien)
– Zyklusstörung: Oligo / Amenorrhoe– Hyperandrogenämie– Polyzystische Ovarien (bei Jugendlichen häufig noch nicht)
Rotterdam ESHRE 2003– (LH/FSH > 2)
• Beginn um Menarche• panzyklische Östrogenerhöhung, Gestagenmangel,
kein Peak Gonadotropine• Komplikation:
– Infertilität– Erhöhtes Tumorrisiko (z.B. Mamma-/EndometriumCa)– Hirsutismus, Akne, Haarausfall
Ehrmann N Eng J Med 2005; 352:1223-1236
Häufigkeit PCOS bei Adipositas im Jugendalter
• Problem der Diagnosestellung: – Zyklusstörungen wie Oligomenorrhoe häufig ersten
Jahre nach Menarche– Diagnose primäre Amenorrhoe erst ab dem Alter von
über 16 Jahren möglich oder > 3 Jahre nach Beginn Pubertät
– Diagnose sekundäre Amenorrhoe: > 3 Monate keine Regelblutung, aber im ersten Jahr nach Menarche bis zu 6 Monaten keine Regelblutung physiologisch
• Diagnose PCOS vor der Menarche ?
ÜBERGEWICHT / ADIPOSITAS
Haltungs- und Bewegungsapparat
Struktur-Schaden
Funktions-störung Behinderung
Stoffwechsel Mechanik
Folgeerscheinung der Adipositas, die meist keiner weiteren Abklärung bedürfen
• Striae distensae• (Pseudo)gynäkomastie Jungen• „Hypogenitalismus“: Fettschürze über Genitale• relativer Großwuchs• akzeleriertes Knochenalter• Pubertas praecox Mädchen• Pubertas tarda Jungen
Hinweise psychiatrische Erkrankung bei Adipositas
• ausgeprägte Kopf/Bauchschmerzen• Einnässen / Einkoten• Kontaktstörung• Schulschwänzen• Automutilationen• Suizidgedanken• selbstinduziertes Erbrechen (Karies !)
Diagnostik von Folgeerkrankungen (Leitlinien Arbeitsgemeinschaft Adipositas)
• immer: – RR, Triglyceride, Cholesterin, HDL-Cholesterin, – BZ (ab Pubertät)
• bei Regelstörung (danach fragen !): – LH, FSH, Testosteron
• Bei Knie/Hüftschmerzen: – Röntgen/MRT Hüfte
• Bauchschmerzen unter Gewichtsreduktion– Sono Abdomen: Gallensteine ?
• Schlafstörungen/Tagesmüdigkeit: – Polysomnographie
Framingham-Studie:– Erwachsene zwischen 35 und 55 Jahren nehmen
durchschnittlich um 10 kg oder 75000 kcal zu. – verzehren im selben Zeit 20 Millionen kcal
= nur 10 kcal/Tag Zunahme über einen Zeitraum von 20 Jahren!(nur 0,33% der zugeführten Kalorien)
Rosenbaum M, Leibel RL: The physiology of body weight regulation: Relevance to the etiology of obesity in children. Pediatrics 1998; 101 (suppl 1): 525-39.
Körpergewicht alskomplex regulierte Größe
Gegenregulationsmechanismen
• Adipöse, die Gewicht abnehmen, benötigen im Vergleich zu einer Person, die schon immer dieses Gewicht hatte, 10-15% weniger Kalorien, um das reduzierte Gewicht zu halten
• Anstieg der orexigenen Hormone bei Diät• durch Reduktion Grundumsatz
Rosenbaum M, Leibel RL: The physiology of body weight regulation: Relevance to the etiology of obesity in children. Pediatrics 1998; 101 (suppl 1): 525-39.
Regelkreis Hypothalamus
Leptin
NPY/ AgRP- Neurone POMC- Neurone lateraler Hypothalamus medialer Hypothalamus
NPY AgRP aMSH
MC4-Rezeptor
Adipositas Nahrungsaufnahme GewichtsverlustEnergieverbrauch
+ -
- +
+ +
+-
+
+
Appetitzentrum Sättigungszentrum
: genetische Defekte bekannt
3% der extrem Adipösen
Rarität
GI-Hormone-+
Ghrelin
• wird im Magen gebildet (Oxyntic Mucosazellen)• führt zu Hunger (30% Anstieg Mahlzeit)• wirkt im Hirnstamm und Hypothalamus• steigt vor Essen, nach Alkoholgenuss
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
ghrelin pg/ml Ghrelin pg/ml
Ghrelin bei Gewichtsreduktion
Gewichtsabnahme mit Formuladiät
(25% Reduktion Übergewicht)Soriano-Guillen et al. J Pediatr 2004; 144: 36-42
p<0.01Ghrelin pg/ml baseline Ghrelin pg/ml 3 months later
Daten als Median, Interquartilrange
0
500
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3500
Ghrelin pg/ml baseline Ghrelin pg/ml 1 year later0
500
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ghrelin pg/ml Ghrelin pg/ml
Hormonelle Gegenregulation bei schneller Gewichtsabnahme:
Ghrelin bei Gewichtsreduktion
Hormonelle Gegenregulation bei langsamer Gewichtsabnahme:Ghrelin steigt Hungerkonstant Kein vermehrter Hunger ?
Gewichtsabnahme mit Formuladiät
(25% Reduktion Übergewicht)Soriano-Guillen et al. J Pediatr 2004; 144: 36-42
p<0.01 p=0.326
Gewichtsreduktion durchkohlenhydratreiche fettarme Kost(25% Reduktion Übergewicht)Reinehr et. al Int J Obes 2005, 29: 362-368
Ghrelin pg/ml baseline Ghrelin pg/ml 3 months later
n=36
Daten als Median, Interquartilrange Daten als Median, Interquartilrange
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
-0,5 0 0,5 1delta SDS-BMI
impr
ovem
ent o
f ISI
-HO
MA
Veränderung Insulinresistenz im Verhältnis zur Gewichtsveränderung über 1 Jahr
Reinehr et al Pediatrics 2004;114:1569-1573 & Reinehr et al. Arch Dis Child 2004;89:419-422
~ 10% Übergewichtsreduktion~ BMI-Reduktion um 2~ Gewichtsstillstand über 1 Jahr
bei wachsenden Kindern~ Gewichtsabnahme von 8 kg
ohne Wachstum
Reduktion Übergewicht
Verb
esse
rung
Insu
linre
sist
enz
n=229, r=0.49, p<0.001
Kardiovaskuläre Risikofaktoren im Verhältnis zur Gewichtsreduktion
• 229 adipöse Kinder und Jugendliche (Alter 6 bis 16 Jahre)
• Aufteilung nach Ausmaß Gewichtsreduktion:
– Gruppe I: Reduktion SDS-BMI > 0,5
– Gruppe II: Reduktion SDS-BMI > 0,25 < 0,5
– Gruppe III: Reduktion SDS-BMI < 0,25
– Gruppe IV: Anstieg SDS-BMI
• Messung von RR, Triglyceriden, HDL-Cholesterin, hsCRPReinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422
Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
Kardiovaskuläre Risikofaktoren(Mittelwert und 95% Konfidenzintervall, Reduktion SDS-BM > 0.5)
Reinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
100,00
105,00110,00
115,00120,00
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lineon
e yea
r later
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base
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r later
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lineon
e yea
r later
± 95% confidential interval
Kardiovaskuläre Risikofaktoren(Mittelwert und 95% Konfidenzintervall, Reduktion SDS-BM > 0.5)
syst. RR
mmHg Base- 1 Jahrline später
Reinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
100,00
105,00110,00
115,00120,00
125,00
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base
lineon
e yea
r later
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e yea
r later
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lineon
e yea
r later
base
lineon
e yea
r later
± 95% confidential interval
Kardiovaskuläre Risikofaktoren(Mittelwert und 95% Konfidenzintervall, Reduktion SDS-BM > 0.5)
syst. RR
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55,00
60,00
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base
lineon
e yea
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base
lineon
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base
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ean
dias
tolic
blo
od p
ress
ure
mm
HG ± 95% confidential intervaldiast. RR
mmHgmmHg Base- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
Reinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
100,00
105,00110,00
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130,00135,00
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base
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r later
base
lineon
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r later
± 95% confidential interval
Kardiovaskuläre Risikofaktoren(Mittelwert und 95% Konfidenzintervall, Reduktion SDS-BM > 0.5)
syst. RR
50,00
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60,00
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base
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r later
base
lineon
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r laterm
ean
dias
tolic
blo
od p
ress
ure
mm
HG ± 95% confidential intervaldiast. RR
50,00
70,00
90,00
110,00
130,00
150,00
170,00
190,00
210,00
base
line
one y
ear la
terba
selin
eon
e yea
r later
base
line
one y
ear la
terba
selin
eon
e yea
r lat
mea
n tr
igly
ceri
des
mg/
dl
± 95% confidential intervalTriglyceride
mmHg mmHgBase- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
mg/dl
Reinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
100,00
105,00110,00
115,00120,00
125,00
130,00135,00
140,00
base
lineon
e yea
r later
base
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e yea
r later
base
lineon
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r later
base
lineon
e yea
r later
± 95% confidential interval
Kardiovaskuläre Risikofaktoren(Mittelwert und 95% Konfidenzintervall, Reduktion SDS-BM > 0.5)
syst. RR
50,00
55,00
60,00
65,00
70,00
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base
lineon
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r later
base
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e yea
r later
base
lineon
e yea
r later
base
lineon
e yea
r laterm
ean
dias
tolic
blo
od p
ress
ure
mm
HG ± 95% confidential intervaldiast. RR
50,00
70,00
90,00
110,00
130,00
150,00
170,00
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base
line
one y
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base
line
one y
ear la
terba
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eon
e yea
r lat
mea
n tr
igly
ceri
des
mg/
dl
± 95% confidential intervalTriglyceride
mmHg mmHgBase- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
mg/dl 40,00
42,00
44,00
46,00
48,00
50,00
52,00
54,00
56,00
baseline oneyearlater
bas
mea
n HD
L- c
hols
tero
l mg/
dl
± 95% confidential HDL-Chol.
mg/dlBase- 1 Jahrline später
Reinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
100,00
105,00110,00
115,00120,00
125,00
130,00135,00
140,00
base
lineon
e yea
r later
base
lineon
e yea
r later
base
lineon
e yea
r later
base
lineon
e yea
r later
± 95% confidential interval
Kardiovaskuläre Risikofaktoren(Mittelwert und 95% Konfidenzintervall, Reduktion SDS-BM > 0.5)
Reinehr et al. Obes Res 2005;13:1824-1833, Reinehr et al.. Arch Dis Child 2004; 89: 419-422Reinehr et al. Metabolism 2005; 54: 1155-1161
syst. RR
50,00
55,00
60,00
65,00
70,00
75,00
base
lineon
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base
lineon
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r later
base
lineon
e yea
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ean
dias
tolic
blo
od p
ress
ure
mm
HG ± 95% confidential intervaldiast. RR
50,00
70,00
90,00
110,00
130,00
150,00
170,00
190,00
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base
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one y
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eon
e yea
r later
base
line
one y
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terba
selin
eon
e yea
r lat
mea
n tri
glyc
erid
es m
g/dl
± 95% confidential intervalTriglyceride
mmHg mmHgBase- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
Base- 1 Jahrline später
mg/dl 40,00
42,00
44,00
46,00
48,00
50,00
52,00
54,00
56,00
baseline oneyearlater
bas
mea
n HD
L- c
hols
tero
l mg/
dl
± 95% confidential HDL-Chol.
mg/dlBase- 1 Jahrline später
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
hsCRPvorher mg/l hsCRPnachhermg/l
hsCRP
Baseline 1 Jahr später
• jeweils p<0.001• bei geringerer Gewichtsreduktionkeine signifikanten Veränderungen
• bei SDS-BMI Zunahme: signifikanter Anstieg von Blutdruck & Triglyceriden
Ausmaß Veränderung kardiovaskuläre Risikofaktoren in Gruppe I
(SDS-BMI > 0.5 reduziert)• Abnahme:
– sys. RR: -10 (+/-15) mmHG– diast. RR: - 5 (+/-15) mmHG– Triglyceride: -12 (+/-43) mg/dl– LDL-Cholesterin: -10 (+/-26) mg/dl
• Zunahme:– HDL- Cholesterin: + 4 (+/-11) mg/dl
Effekt mit medikamentöser Therapie vergleichbarAngabe als Median und Streubreite
IMT bei Gewichtsreduktion > 0.5 SDS-BMI (Median und Interquartilrange)
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
intimadicke in cm vorher intimadicke in cm nachher
Intim
a-m
edia
-Dic
ke in
cm
p<0.001
baseline 1 Jahr spätern=24
• bei 32 Kinder ohne Gewichtsreduktion IMT konstant
Verbesserung Insulinresistenz auch ohne Gewichtsreduktion?
• 52 adipöse Kinder– regelmäßige Teilnahme an Sportprogramm über 1 Jahr– keine Veränderung Ausmaß Übergewicht
• Insulinresistenz um 25% verbessert– Systolischer + diastolischer Blutdruck um
durchschnittlich 10 mmHg gesenkt– Triglyceride durchschnittlich um 11 mg/dl gesenkt
durch gesteigerte Bewegung Verbesserung Insulinresistenz und der damit verbundenen kardiovaskulären Risikofaktoren
auch ohne Gewichtsabnahme möglich!Reinehr et al. Obes Res 2005 in press
Nationale und internationale Leitlinien
• Langfristige Behandlung• Schulung als Behandlungsbaustein• Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs-
und Verhaltenstherapie• Einbezug der Eltern• Nur motivierte behandeln
Leitlinien AGA (www.a.g.a.de), Barlow & Dietz Pediatrics (1998) 102, Cochrane Library
Reinehr1, Wollenhaupt², Kersting², Damschen1, Dobe1, Kattke1, Rose1, Diesing1, Hepp1, von Köding1, Hoffmann1, W. Andler1
1: Vestische Kinder- und Jugendklinik, Universität Witten- Herdecke²: Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund
*: ausgezeichnet mit dem 1.Preis des Gesundheitspreises NRW 2000
Adipositasprogramm "Obeldicks“*
Ambulantes Adipositasprogramm „Obeldicks“
Bewegungstherapie
3 Monate 6 Monate 3 Monate
Ernährungs-kurs
Verhaltens-training
individuelle psycho-logische Beratung
Elterngruppen
Kindergruppen
Eltern+Kind
Elternge-sprächskreis
ElternabendeVerhalten/Ernährung
Intensivphase Etablierungsphase Erhaltungsphase
AmbulanteSchulung
AmbulanteNachbehandlung
Lebensmittel Getränkefette Käse- +WurstsortenButter,Margarine,Pommes, Chips, Nüsse
Cola, FantaMalzbierVollmilch
fettarme Käse-+ WurstGeflügel, HalbfettmargarineWeingummi, Wassereis
ObstsäfteKakao aus fettarmer Milch
fettarmer FischKartoffelnGemüse,Obst
MineralwasserFrüchtetee
...lernen die Kinder das Ampelsystem und die Austauschmöglichkeiten kennen
...und es scheint zu schmecken
Ernährungskurs
• Sinnesschulung
– Fettgehalt schmecken
– Apfelschorlentest
– Schokoladentest
– Vollkornbrottest
Woche vom:________ Gewicht: ___kg Ziel MO DI MI DO FR SA SO Summe Das warBewegungroterAmpelbereichgelberAmpelbereichgrünerAmpelbereichAnzahlMahlzeitenWohlfühl-Trick der Woche:
Wie oft aus Lange-weile/Frust nicht gegessen
Übung der Woche:
„Ampelkarte“zur Selbstprotokollierung und -bewertung
adipöse Kinder/Jugendliche
Eingangsuntersuchung(Ausschluß Grundkrankheit, Motivationsnachweis)
Obeldicks-programm
psychosomatischeStation
Elternselbst-hilfegruppen
Adipositas-sportgruppe
ambulante Weiterbetreuung (Hausarzt/Adipositasambulanz)Evaluation über 5 Jahre
Adipositasnetzwerk
Ergebnisse der Therapie bei 382 adipösen Teilnehmern
4%
79%
17%
ErfolgAbbrecherkein Erfolg
Veränderung SDS-BMI* im Mittel: –0,40 (SD 0,35)
Anteil nicht mehr adipöser Kinder: 30%
Reinehr et al. Int J Obes 2003;89:419-422 & JPGN 2003;37:72-74 & Pediatrics 2004;114:1569-1573 & Arch Dis Child 2004;89:419-422 &
Klin Päd 2005; 217: 1-8& Kinder- und Jugendmedizin 2001;82:33-36 & 2005;5:79-84
systolic diastolic LDL- HDL- triglycerides glucose insulin HOMAblood press. blood press. cholesterol cholesterol
[mmHg] [mmHg] [mg/dl] [mg/dl] [mg/dl] [mg/dl] [mU/l] x10
Mittlere Veränderungen von kardiovaskulären Risikofaktoren im Verlauf von 2 Jahren verglichen mit dem Ausgangsbefund
-15
-10
-5
0
5
10
15
: 1y follow-up : 2y follow-up
IV+ IV- CG IV+ IV- CG
IV+ IV- CG IV+ IV- CG
IV+ IV- CG
IV+ IV- CG
IV+ IV- CG
IV+ IV- CG
IV+: SDS-BMI Reduktion bei Intervention (n=126); IV-: keine SDS-BMI Reduktion bei Intervention(n=48); CG: Kontrollgruppe ohne Intervention (n=37)
Reinehr et al Am J Clin Nutr 2006
Lebensqualität (Selbsteinschätzung Kinder)
Fragebogen nach Wünsche
0123456
Sozial
e Akze
ptanz
Sportli
che K
ompe
tenz
Attrak
tivität
Selbsts
icherh
eit
Selbstw
ert
vor Schulungnach Schulung
p= 0,04 p=0,04 p<0,01 p=0,37 p= 0,04
N=36
Reinehr, et al. Klin Päd 2005; 217: 1-8
Besonderheiten Adipositasprogramm Obeldicks
• Teilnahme nur bei nachgewiesener Motivation (Teilnahme an Sportgruppen für übergewichtige Kinder über 8 Wochen)
• Kombination aus Gruppen- und Einzeltherapie
• Enge Einbindung der Eltern
- hemmt die Triglyzeridverdauung
Nebenwirkungen: Erhöhte Stuhlfrequenz, ölige Stühle, Inkontinenz, Abfall von Vitamin E und β-Carotin im Serum
Studien bei Kindern:Norgren S et al. Acta Paediatr 2003, 92:666-70
Orlistat= Lipaseinhibitor
Bei einer Therapiedauer von 1 Jahrverringerte sich mit Xenical der BMI
im Vergleich zu Plazebo
Ausgangswerte BMI: Plazebo 34.6 kg/m2; Xenical 35.2 kg/m2
*p=0.001 vs. PlazeboChanoine et al. (2005) JAMA 293, 2873-2883
- vermindert die Wiederaufnahme von Noradrenalinund Serotonin (5-HT) (und von Dopamin)
- vermindert die Nahrungsaufnahme und steigert die Thermogenese
Nebenwirkungen:Übelkeit, Schwindel, trockene Haut, Schlaflosigkeit,Blutdruckanstieg, Herzfrequenzsteigerung
Studie bei Jugendlichen:Berkowitz et al. JAMA 2003; 289:1805-12
Sibutramin= β-Phenethylamin
Sibutramine and placebo: Weight loss (%) ( ITT-LOCF)
* P<0,05
* * * ** *
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
-4 0 4 8 12 16 20 24
Week
Cha
nge
in B
ody
Wei
ght,
%
SibutraminePlacebo
Godoy-Matos et al. J Clin Endocrinol Metabol. 205;90:1460-65
-12,9±7,5 kg
-4,8±4,7 kg
Cannabisrezeptor (CB) Typ 1• Stimulation führt zu Hunger (Marihuana)• Rimonabant: selektiver CB1- Blocker
– 20mg / Tag circa 8 kg Gewichtsverlust nach 1 Jahr Therapie (Placebo kontrollierte randomisierte Studie)
– Zusätzlich periphere Wirkung auf kardiovaskuläre Risikofaktoren (Adiponectinexpression erhöht)
– Gute Verträglichkeit (ca 5% Depression)– Zulassung für Erwachsene in Deutschland voraussichtlich
Herbst 2006
Van Gaal et al. Lancet 2005;365:1389-1397
Morbide Adipositas bei Kindern und JugendlichenMorbide Adipositas bei Kindern und JugendlichenNotwendigkeit neuer pharmakologischer TherapienNotwendigkeit neuer pharmakologischer Therapien
-- eigensteigenstäändiger Risikofaktor fndiger Risikofaktor füür spr späätere Morbidittere Morbiditäätt
-- hohe Prhohe Präävalenz der metabolischen Syndroms valenz der metabolischen Syndroms (physiologische (physiologische intrapubertintrapubertäärere Insulinresistenz)Insulinresistenz)
-- massive Gewichtszunahme massive Gewichtszunahme (> 15 kg/Jahr)(> 15 kg/Jahr)
-- externe Verhaltenskontrolle kaum mexterne Verhaltenskontrolle kaum mööglichglich
-- schlecht zugschlecht zugäänglich fnglich füür Verhaltenstherapier Verhaltenstherapie
-- verhaltenstherapeutische Therapien zeigen nur bei verhaltenstherapeutische Therapien zeigen nur bei einer Minderheit einen ausreichenden Langzeiterfolgeiner Minderheit einen ausreichenden Langzeiterfolg
• Kritisch betrachtet werden muss die möglicherweise lebenslange Medikation.
• Mittelfristiges Ziel muss daher die Verfestigung erlernter neuer Verhaltensweisen sein.
• Eine ”Überbrückung” von besonderen Schwierigkeitender Adipositastherapie in der Adoleszenz (Gewichtszunahme, Compliance, Kontrolle, Insulinresistenz, u.a.)durch eine medikamentöse Therapie erscheint sinnvoll und indiziert.
Morbide Adipositas bei Kindern und JugendlichenMorbide Adipositas bei Kindern und JugendlichenNeue pharmakologischer TherapienNeue pharmakologischer Therapien
Zusammenfassung
• Übergewicht und Adipositas sind steigend (1 Millionen adipöse Kinder in BRD)
• Verhaltenstherapie nur bei motivierten möglich
• Komorbidität der Adipositas erkennen und behandeln
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