Die Sterilität Was will der Zuweiser vom IVF-Institut – was will das Institut vom Zuweiser) (Schnittstellen zwischen Institut und Praxis)

Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 1)Seminare über Kinderwunsch, Dauer 4 Unterrichtseinheiten alle 3 Monate Ziel: Verstehen und Anwendung reproduktionsmedizinischer Techniken (Assistenten, Fachärzte in Spitälern und Ordinationen) 2) Neuauflage der Fortbildung in Positano - Hotel Agavi

Sterilität: Tews, Sommergruber Endokrinologie – angefragt: Prof. Wildt, Mamma: OA Dr. Sir, Univ. Klinik Salzburg Pränatalmedizin: OA Wertaschnigg Workshopcharakter

Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 1) Seminare über Kinderwunsch, Dauer 4 Unterrichtseinheiten alle 3 Monate Ziel: Verstehen und Anwendung reproduktionsmedizinischer Techniken (Assistenten, Fachärzte in Spitälern und Ordinationen)

Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 2) Neuauflage der Fortbildung in Positano - Hotel Agavi

Sterilität, Endokrinologie, Mamma, Pränatalmedizin Workshopcharakter

Welche Hormone sind in derSterilitätstherapie wichtig???

Wichtige Hormone, 2. – 7. Zyklustag AMH FSH LH Östradiol Progesteron Testosteron DHEAS Prolaktin TSH

Wichtige Hormone, 21. - 23. Zyklustag Progesteron Prolaktin

Grundsatz keine Hormonabnahme um den 12. – 17. Zyklustag (ausgenommen Spezialfragen)

AMH: Erkennt die ovarielle Reserve: Bestimmung vor jeder reproduktionsmedizinischen Maßnahme vor jeder Operation am Ovar nach jeder Operation am Ovar Bisher teuer, jetzt neue Methode (ca. 66 Euro) Indikation für die GKK: drohender Funktionsverlust des Ovars PCO

De Vit et al Fertil Steril 2002

AMH3ZT

Alter

Menopause

Pubertät

Seifer et al Fertil Steril 2002

Eizellennach COH

AMH 3ZT

Die Blutparameter des zirkulierenden AMHreflektieren die Anzahl der selektierbaren Follikelwährend der frühen Follikelphase

Fanchin et al Hum Reprod2003

00,20,40,60,8

11,21,4

basal Tag 6 Tag 8 HCGZyklustag

AMH

(ng/

ml)

AMH (ng/ml)

Serum anti-Mullerian unter der Stimulation

Serum anti-Mullerian unter der Pille

Die Pille führt zu einer Verkleinerung des Ovars und senkt den AMH-Wert um ca. 30 % realer Wert dann wieder in 2 – 3 Monaten

PCO-Syndrom und Überstimulation

Wichtig für die Klinikabteilungen: Nach Stimulation mit Gonadotropinen für IVF-ICSI Early onset OHSS-Syndrom: gleich nach der Punktion, SS-Rate 35 % Late onset OHSS-Syndrom: 10-15 Tage NACH der Punktion bis zu 100 Liter, Dauer: bis zu 10 Wochen SS-Rate 100 % Pathomechanismus: Die Zellen des Kapillarsystem im Abdomen oder/unddes Thorax werden locker und für Serumdurchlässig Ab einem gewissen intraabdominellen Druck stopptdie Ascitesproduktion !!!

Mittel der Wahl: vaginale Punktion, Absaugen des gesamten Inhaltes, Ersatz mittels Humanalbumin sowie Flüssigkeitsersatz bei Konzentration der Erys obligat: Lovenox 40 – 80 mg oder ähnliches

Thoraxerguß: Bei Kombination mit einem Ascites, zuerst vag. Punktion, es kommt zu einem Shiftvom Thorax in den Bauchraum Bei reinem Thoraxerguß (sehr selten, aber nichtunmöglich)und massiven Beschwerden: Thoraxpunktion

Wichtig: KEINE Punktion der Follikel (bis 5 cm) BLUTUNGSGEFAHR

Überstimulation: Strategien der Vermeidung: Beachtung des AMH-Wertes, niedrige Stimulation Beachtung des LH : FSH-Verhältnisses keine GnRh – Analoga ev. Absetzen des Zyklus keine Unterstützung der Corp. Lut. Phase durch HCG (Pregnyl) Einfrieren aller Embryonen

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Das PCO-Ovar Rotterdamer Konferenz: Hyperandrogenämie PCO-Ovarien Arrhythmien im Zyklusgeschehen

Kritik: Das PCO-Syndrom muss gar keinePCO-Ovarien haben (nur 2 Kriterien genügen) Für Reproduktionsmedizin wichtig: nur Ovarien mit vermehrten Follikeln (praktisch immer verbunden mit erhöhtem AMH)

Typen der amerikanische Typ Fettleibigkeit, metabolisches Syndrom, ev. Hirsutismus, kaum erhöhtes AMH, Neigung zu Diabetes, kaum Neigung zum OHSS der europäische Typ: schlank, keine Neigung zum Diabetes, ausgeprägte Neigung zum OHSS

Wie viele präantrale Follikel müssen koaguliert werden ???

Abhängig vom AMH:etwa 50 % der präantralen Follikel bei Werten von > 7,bis zu 70 % der präantralen Follikel bei Werten über 15 Wichtig: nur vorübergehender Effekt, Wirkung hält ca. 2 Jahre an,bei niedrigeren Werten, ev. Clomiphen oder Gonadotropin, niedrig dosiertbei hohen Werten: eher IVF, ev. mit Einfrieren aller Embryonen

Einschätzung und Wertigkeit dereinzelnen Hormone bei der Sterilität:

AMHWichtig für die ev. Einschätzung eines nahenWechsels oder eines Klimakterium praecox möglicher Klimax Wert unter 0,5 ng/ml low response Wert unter 1,0 ng/ml Gefahr einer Überstimulation: Wert ab 4,0 ng/ml Gefahr einer schweren Überstimulation Wert über 10,0 ng/ml

AMH: vor OperationenEinschätzung zum operativen Vorgehen Wert unter 1,0 ng/ml: Vorsicht vor jeder weiteren Zerstörung von Ovarialgewebe: insbesondere bei Cysten- und Endometriosefällen Werte über 10,0 ng/ml relativ viele präantrale Follikel müssen einem drill & dott unterzogen werden jedoch: auch Gefahr der Übertherapie nach Operationen: Wert der vorangegangenen Operation kann eingeschätzt werden

FSH:Wichtig für die ev. Einschätzung eines nahenWechsels oder eines Klimakterium praecox Wechsel Wert über 20 mIU/ml bei 2 Bestimmungen im Abstand von über 6 Wochen

Klimakterium praecox Kennzeichen: Alter unter 40 Jahren sehr niedriges AMH hohe FSH-Werte Prognose: schlecht doch: je jünger, desto häufiger Rückkehr in Zyklen mit ovariellerAktivität (Östrogenproduktion,Follikelbildung mit und ohne Corpus lut. Insuffizienz), in maximal 15%, ev. Vorbehandlung mit Pille wahrscheinlich genetische Prädisposition ab 2015 und Therapieresistenz: Eizellspende

LH: wichtig bei der Diagnose des Klimakteriums,des Klimakterium praecox (hier Wert hoch) des Eisprunges (Wert hoch) der Sterilität (WHO-Gruppe I): Wert extrem niedrig des PCO-Syndroms (LH : FSH Quotient über 2, jedoch geringe Aussagekraft

Östradiol: wichtig bei der Einschätzung der Stimulationsdosis (niedrig: Dosis muss erhöht werden, hoch: Dosis muss ev. reduziert werden) guter Konnex zum Ultraschallbild selten: Erhöhung beim paraneoplastischen Syndrom

Progesteron: wichtig: muss in der 1. Zyklusphase niedrig sein (unter 2 ng/ml) muss in der 2. Zyklusphase hoch sein(über 10 ng/ml) daher: immer 2 Bestimmungen zu hoch während der 1. Zyklusphase: ev. vorzeitige Luteinisierung, nachfolgende Therapie mit GnRh-Analoga oder Antagonisten, auch bei VZO-Stimulationen

Progesteron: zu niedrig während der 2. Zyklusphase: unter 1,0 ng/ml: Anovulation (Therapie: zuerst Clomiphen, dann Gonadotropine) Wert zwischen 1,0 und 10,0: Corpus luteum-insuffizienz, Th: siehe oben während der Frühschwangerschaft: Corpus luteum-insuffizienz in gravididate oft nach Kryo-Transfers: Th: Progesterone

Testosteron: Hyperandrogenämie, meist ovariellen Ursprunges DHEAS: Hyperandrogenämie, meist adrenalen Ursprungs Androstendion: nimmt Mittelstellung ein Grunderkrankungen: AGS (primär, secundär) Tumore (selten) PCOS (häufig)

Prolaktin: Dieses Hormon schwankt extrem stark, daher ist eine Doppelbestimmung immer sinnvoll Werte an der oberen Grenze der Norm (ca. 23 ng/ml) gehen oft mit besseren Schwangerschaftswerten einher eingehende Kontrollen ab 50 ng/ml höhere Werte sind oft auf eine Makroprolaktinämie zurückzuführen hier sind Spezialuntersuchungen nötig

Ultraschall-Leistungen im Rahmen IVF: immer Privatleistung außerhalb des Kassenvertrages vorgeschlagener Tarif seitens der Ärztekammer € 60,-- Werden Leistungen während der Stimulation erbracht, zieht das Institut den Betrag vom IVF-Anteil an die Patientin ab.

Dr.XY

Dr. XY

Was bieten wir dem Zuweiser: Information über die Patienten a) Arztbriefe mit Stimulationsprotkoll - in Briefform - über Dame b) telef. Information c) Rückführung zum Mutter – Kind - Pass

Was bieten wir dem Zuweiser Falls Interesse: Fortbildungen, Seminare, Kongresse

Wie sieht die Zukunft aus: Ausbau des Kompetenzzentrums operative Eingriffe bis OP – Gruppe 5 und 6 Einrichtung einer Hotelkomponenete (Übernachtung nach Eingriffen)

Zusammenfassung Grundlagen einer Sterilitätstherapie Hormone I. und II. Zyklushälfte mit AMH ev. operativer Befund und Histo-Befund bei Endometriose Spermiogramm Röteln-AK-Status (Selbstzahler) oder Bestätigung Impfpass Serologie von IVF (HIV, Anti-HBc, HBsAG, TPHA) Chlamydien PCR aus dem Harn

Vortrag abrufbar unter www.ivf24.at