Affektive Störungen Epidemiologie Dr. Joachim Cordes Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und...

Affektive StörungenEpidemiologie

Dr. Joachim Cordes

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der HHU

Rheinische Kliniken Düsseldorf

1. Epidemiologie

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

3. Ursachen

4. Therapie

Patientenvorstellung, Fallbeispiele

unipolar bipolar

Frau : Mann 2:1 1:1

Lebenszeitprävalenz 15 % 1 %

Erstmanifestation LJ 30-45 20-35

Mittlere Episoden 4-6 10

Episodendauer mehrere Monate kürzer

Zyklusdauer initial 4-5 J 3-4 J 1. Epidemiologie

Häufige Somatische Komorbidität mit Depression

• Schlaganfall• multiple Sklerose• Epilepsie• Morbus Parkinson • Morbus Huntington• Migräne • Morbus Wilson• Hirntumoren• Schädel-Hirn-Traumen

1. Epidemiologie

Eine 55-jährige Intensivkrankenschwester befindet sich nach einem Hinterwandinfarkt stationär in der Kardiologie. Echokardiographisch ist die linksventrikuläre Funktion geringgradig eingeschränkt. Kardiovaskuläre Risiokofaktoren: Hypertonie und Hyperlipidämie. Vor 2 Jahren Tod des Vaters durch Herzinfarkt. Patient fühlt sich niedergeschlagen, Mobilisierung erfolgt verzögert.

Welche Fragen würden Sie stellen wollen?

Welches Vorgehen schlagen Sie vor?

Fallbeispiel.1

Prospektive Studien auf der Basis „klinische Depression“

Autor Probanden

Follow-up Endpunkt Rel. Risiko

Arooma et al. 1994

N = 5355 6.6 Jahre Kardialer Tod

OR 3.4

Pratt et al. 1996

N = 1551 13 Jahre Herzinfarkt OR 4.5

Ford et al. 1998

N = 1190 40 Jahre KHK OR 2.1

1. Epidemiologie

HR (Cox)HR (Cox) 95% CI95% CI

All-causes mortalityAll-causes mortalityDepressionDepression 1.201.20 1.03-1.401.03-1.40DiabetesDiabetes 1.881.88 1.55-2.271.55-2.27Diabetes+DepressionDiabetes+Depression 2.502.50 2.04-3.082.04-3.08

CHD-mortalitätCHD-mortalitätDepressionDepression 1.291.29 0.96-1.740.96-1.74DiabetesDiabetes 2.262.26 1.60-3,211.60-3,21Diabetes+DepressionDiabetes+Depression 2.432.43 1.66-3.561.66-3.56

Depression, Diabetes und Mortalität

Egede ,Diabetes Care 2005;28:1339-45 Egede ,Diabetes Care 2005;28:1339-45

NHANES I; n = 10025; 8 Jahre follow-upNHANES I; n = 10025; 8 Jahre follow-up

1. Epidemiologie

Affektive Psychosen

• Seelische Erkrankungen, hauptsächlich mit Störung von Stimmung, Antrieb und Kognition

• Polar entgegengesetzte Formen: Depressionen und/ oder Manien

• Zeitlich abgegrenzte Phasen (Episoden)

• Remittierend

• Ohne wesentliche Persönlichkeitsveränderungen

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Ein 42 jähriger Mann wird von seiner Ehefrau gebracht. Sie vermute, dass er wieder eine Depression habe. Er sei seit der letzten Episode vor 5 Jahren beruflich erfolgreich gewesen. Seit 3 Tagen habe er sich zunehmend zurückgezogen, antworte nur sehr verlangsamt auf Ansprache, wirke depressiv, ratlos und klage zusätzlich über Übelkeit und Kopfschmerzen.

•

An welche verschiedenen Verdachtsdiagnosen könnten Sie hier denken?

Haben Sie eine Idee, welche Informationen Sie zum Kopfschmerz und zur Übelkeit erfragen könnten?

In welche Richtung denken Sie weiterdifferentialdiagnostisch?

Fallbeispiel.2

Hinweise auf internistische oder neurologische Erkrankungen als Auslöser einer organischen psychischen Störung:

Fieber, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinsstörungen, Orientierungsstörungen, neurologische Herdbefunde, Meningismus, vegetative Befunde,Frage nach epileptischen Anfällen

Verdacht auf organische psychische Störung bei Enzephalitis oder Meningoenzephalitis

Fallbeispiel.2

Diagnostische Einteilung der affektiven Störungen (ICD 10)

F30 Manische Episode

Hypomanie, ohne und mit psychotischen Symptomen

F31 Bipolare affektive Störung

Episode (depressiv, manisch , gemischt, Schweregrad, Verlauf)

F32 Depressive Episode

F33 Rezidivierende depressive Störungen

Psychotische Symptome, Somatische Symptome, Verlauf

F34 Anhaltende affektive Störungen

Zyklthymia, Dysthymia

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

ICD-10 Anpassungsstörungen

Beginnen innerhalb eines Monats nach der Belastung und dauern nicht länger als sechs Monate nach Ende der Belastung

Eine psychosoziale Belastung von nicht außergewöhnlichem Ausmaß

Es treten Symptome und Verhaltensstörungen wie bei affektiven Störungen, Angststörungen, Belastungs- oder somatoformen Störungen oder Strg. des Sozialverhaltens auf, ohne dass deren Diagnosekriterien erfüllt sind

Fallbeispiel

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (I)

HauptsymptomeHauptsymptome

Gedrückte Stimmung

Interessen- / Freudlosigkeit

Antriebsstörung

2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein

Dauer: mindestens 2 Wochen

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (II)

Andere häufige SymptomeAndere häufige Symptome

Konzentration

Selbstwertgefühl

Schuldgefühl

Hemmung / Unruhe

Selbstschädigung

Schlafstörung

Appetitminderung

2 - 4 Symptome müssen vorhanden sein

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SYMPTOME DER DEPRESSION NACH ICD-10 (III)

Somatisches SymdromSomatisches Symdrom

Interessenverlust / Anhedonie

Mangelnde Gefühlsbeteiligung

Frühmorgendliches Erwachen

Morgentief

Psychomotorische Hemmung / Agitation (objektiv)

Appetitverlust

Gewichtsverlust (5% des vergangenen Monats)

Libidoverlust

Mindestens 4 Symptome müssen vorhanden sein

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

SCHWEREGRADE DER DEPRESSION NACH ICD-10

Schwere depressive Episode mit psychotischen SymptomenSchwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

3 Hauptsymptome und > 4 andere Symptome

Symptome sind besonders ausgeprägt

und (meist) somatisches Syndrom

und Wahn

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Wahnideen sind bei melancholisch Kranken häufig. Die Inhalte stehen in engem Zusammenhang mit der Grundstimmung. Welche Themen können Sie sich beispielsweise vorstellen?

• Verschuldungs und Versündigungswahn• Hypochondrischer Wahn• Verarmungswahn• Nihilistischer Wahn

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

FORMEN DEPRESSIVER EPISODEN

• Schwere depressive Episode(ab 7 Symptome)

• Mittelschwere depressive Episode( 5-6 Symptome)

• Leichte depressive Episode(4 Symptome, davon 2 typische Hauptsymptome)

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN I

Psychotische Depression

Somatische Depression

Gehemmte Depression

Agitiert ängstliche Depression

Atypische Depression

Saisonale affektive Störung

Bipolare Störung mit „Rapid cycling“,

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

FORMEN DEPRESSIVER STÖRUNGEN II

Dysthymia (2 Jahre)

Postpartale Depression

Rezidivierende kurze Depression

Gemischtes Angst-Depressions-Syndrom

Subklinische Depression

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Normale Trauerreaktion

Anpassungsreaktion, 1 Monat nach Belastung, nicht länger als 6 Monate

Angststörung

Demenz

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Symptomatik der Manie

Antrieb

- gesteigerte Aktivität

- unermüdliche Betriebsamkeit

- Rededrang

Stimmung

- gehoben

- häufig auch gereizt und aggressiv

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Symptomatik der Manie

Denken

- formal: beschleunigt, Ideenflucht

- inhaltlich: Selbstüberschätzung, Größenideen

Rhythmusstörungen, reduziertes Schlafbedürfnis

Häufig soziale und finanzielle Konsequenzen

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

ABGRENZUNG DER DEPRESSIVEN PSEUDODEMENZVON SENILER DEMENZ

DepressionDepression

Schneller, erkennbarer Beginn

Symptome oft von kurzer Dauer

Stimmung ist beständig depressiv

„Weiß-nicht“-Antworten sind typisch

Patient stellt Defizite besonders heraus

Große Schwankungen derkognitiven Leistungsschwäche

DemenzDemenz

Schleichender, unklarer Beginn

Symptome dauern schon lange

Stimmung und Verhaltenfluktuieren

Angenähert richtige Antworten überwiegen

Patient sucht Defizite zu verbergen

Kognitive Leistungsschwächerelativ konstant

Phasen depressiver Episoden

• Wochen - Monate, ohne Behandlung durchschnittlich 6-9 Monate

• In Einzelfällen bis mehrere Jahre lang

• Längere Phasen im höheren Lebensalter

• Länge des Intervalls verkürzt sich mit zunehmender Phasenfrequenz

• In ca. 50 % erfolgte eine 2. depressive Episode

• 80 – 90 % der Patienten mit 2 Episoden erkranken auch ein 3. Mal

• 15 – 30 % chronischer Krankheitsverlauf

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Depression: Symptome und Verlauf

Einzelne depressive Episode (knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase)

ZeitZeitdauerhaft beschwerdefrei

Depression: Symptome und Verlauf

Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung):

Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Angetriebenheit, manchmal auch Gereiztheit auf.

Depression hat mehrere Ursachen

Dysthymie („neurotische Depression“)

Schwere Depression (phasisch, unipolar, Major Depression)

Rückfallrisiko Patienten, bei denen keine Remission erzielt wird,

haben ein höheres Rückfallrisko 1,2,3

1 Keller MB, et al JAMA. 1984;252(6):788-792.2 Cornwall PL, Scott J.Acta Psychiatr Scand. 1997;95(4):265-271.

Rüc

kfal

lrat

e (%

)

PatientenohnekörperlicheBe-schwerden

Patienten mit Restsymptomen3

6 % der

94 % der Patienten

mitkörperlichen Beschwerden

3 Paykel et al., Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

0

10

20

30

40

50

60

70

8076 %3

25 %3

Restsymptome Remission

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

Rückfallprädiktoren

• Postpartalzeit

• Belastende Lebensereignisse als Auslöser• Mangelnde Soziale Unterstützung

• Zahl früherer Episoden• Residualsymptome während der Erhaltungstherapie• Substanzmissbrauch oder Angststörung• Vorliegen einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur

• Saisonale Einflüsse, Frühjahr und Herbst

2. Symptom, Diagnose, Verlauf

ÄTIOLOGIE DER DEPRESSION

Auslenkung der Neurotransmitter-

systeme

Katecholamin-hypothese

Serotonin-hypothese

Neuroendo-krinologische

Hypothese

Depressive Symptomatikemotional / kognitiv / somatisch

Genetische Disposition

Persönlichkeitsfaktoren:Introversion, Angstneigung

Aktuelle psychosoziale

Belastungen

PhysikalischeEinwirkungen

(z.B. Lichtentzug)

Belastende odertraumatische Erfahrungen

VerlusterlebnisseErlernte Hilflosigkeit

3. Ursachen

PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN

• Kritische Lebensereignisse• Frühkindliche emotionale Mangelerfahrung• Mängel in der Autonomieentwicklung• Mangelndes Selbstwertgefühl• Verletzlichkeit gegenüber Frustrationen• Abhängigkeit von ständiger Liebe • Starkes Bedürfnis nach Wertschätzung• Symbiotische Beziehung, Aggressionshemmung• Überhöhte Leistungsansprüche

• Dependente und anankastische Persönlichkeit

• Realitätsfremde Kognitionen• Geringe Bewältigungsstrategien • Mangel an Aktivitäten

3. Ursachen

Genetische Ursachen

Familien- und Adoptionsstudien weisen auf genetische Vulnerabilitäts-faktoren für Depressionen hin:

Erblichkeit 1 (2) kranke(s) Elternteil(e)

Bipolare Depression

Unipolare rezidivierende Depression

Dysthymie

Altersdepression

Reaktive Depression

20% (60%)10%

3. Ursachen

Chronobiologische Faktoren

– Lichtentzug

– Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus bei Depressionen, Schlafentzugsbehandlung

– Veränderungen der Schlafarchitektur(REM-Latenzverkürzung, Vermehrung des REM-Schlafs)

– Wechselwirkungen Hyperkortisolismus - Insomnie

3. Ursachen

Serotonerge Dysbalance?• Reduzierte 5-HIAA im Liquor von Suizidenten

• SSRIs erhöhen die 5HT-Gehalt im synaptischen Spaltraum.

Noradrenerge Unterfunktion?• Antihypertonikum Reserpin entspeichert Noradrenalin aus

präsynaptischen Vesikeln und wirkt depressiogen

• TZ-Antidepressiva und spezifische NA-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin) erhöhen die NA-Konzentration im synaptischen Spaltraum und wirken antidepressiv.

3. Ursachen

Neuroendokrinologische Hypothese

– bei Depressiven erhöhte CRH-Spiegel im Liquor sowie erhöhte Ausschüttung von ACTH und Kortisol ins Blut

– pathologischer Dexamethason-Suppressionstest (Kortisolsekretion )

– pathologischer Dexamethason-CRH-Test(ACTH )

– CRH1-Rezeptor-Agonisten bewirken im Tier Schlafstörungen, Anorexie und verminderte sexuelle Aktivität

3. Ursachen

Modifiziert nach Holt et al., Diabetic Med 2004; 21: 515-523Modifiziert nach Holt et al., Diabetic Med 2004; 21: 515-523

Psychische Erkrankung

Metabolisches Syndrom

GenetikGenetik IntrauterinesIntrauterinesWachstumWachstum

LifestyleLifestyleErnährungErnährungAktivtätAktivtät

Psycho-Psycho-pharmakapharmaka

Gewicht Gewicht Viscerales Fett Viscerales Fett

StressStressCortisol Cortisol

KHK 3. Ursachen

DEPRESSIVE STÖRUNGEN: BEHANDLUNGSZIELE

Behandlung

Reduktion/Remissionvon Symptomen

Wiederherstellender Rollen- funktionen

Minimieren des Rückfall-/Wieder-

erkrankungsrisikos

4. Therapie

• Ausgangspunkt für Art und Durchführung der Therapie sind das klinische Bild und der Schweregrad der Depression.

• Behandlungsformen:

Psychotherapie (v.a. bei leichte Depressionen)

Psychotherapie (v.a. bei leichte Depressionen)

biologische Therapien(v.a. bei schweren Depressionen, immer bei bipolaren Störungen)

biologische Therapien(v.a. bei schweren Depressionen, immer bei bipolaren Störungen)

Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

4. Therapie

Ambulante Behandlungbei leichten bis mittelschweren Depressionen und

stabilem psychosozialem Umfeld

Ambulante Behandlungbei leichten bis mittelschweren Depressionen und

stabilem psychosozialem Umfeld

Fachärztliche Behandlung

bei mittelschweren bis schweren Depressionen, immer bei bipolar

diagn. Unklarheiten oder komplizierenden Therapieumständen

Fachärztliche Behandlung

bei mittelschweren bis schweren Depressionen, immer bei bipolar

diagn. Unklarheiten oder komplizierenden Therapieumständen

Stationäre Behandlungbei Suizidrisiko, unklaren Zuständen zwecks diagn. Abklärung,

drohender Verwahrlosung, Non-Compliance, Suchtproblematik

Stationäre Behandlungbei Suizidrisiko, unklaren Zuständen zwecks diagn. Abklärung,

drohender Verwahrlosung, Non-Compliance, Suchtproblematik

4. Therapie

• Die Behandlungsstrategie gliedert sich in der Regel in mehrere Phasen:

Erhaltungstherapie(Zeitraum von 4-6 Monaten)Erhaltungstherapie

(Zeitraum von 4-6 Monaten)

Akutbehandlung(bis zu Remission)

Akutbehandlung(bis zu Remission)

Rezidivprophylaxe(ggf. über Jahre)

Rezidivprophylaxe(ggf. über Jahre)

4. Therapie

Metaanalyse der Häufigkeit von Teil- und Nonresponse

Teilweise Response und Nonresponse Nonresponse

Doppelblinde Studien

• Completer-Analyse 34 % 19 %

• Intention-to treat-Analyse 46 % 38 %

Offene Studien 29 %

Alle Studien 36 %

Fava M, Davidson KG. 1996 Psychiatr Clin North Am4. Therapie

Depression ist behandelbar

4338

28

18

**

** +

Kriterium: HAMD17 < 7

Thase ME, et al. Presented at the 156 th Annual Meeting of the APA; San Francisco, CA; May 17-22, 2003.

* p < 0,05 vs. Plazebo

+ p = 0,013 vs. SSRI Randomisierte Patienten mit einer

Baseline im HAMD17 > 18

SNARISSRIPlazebo

0

10

20

30

40

50

60

alle randomisierten Patienten

Patie

nten

(%)

Gepoolte Daten aus 6 Studien

38

29

Remissionsraten nach 8 Wochen

Welche Behandlungsoptionen fallen Ihnen ein?

Psychotherapie

Psychopharmakotherapie

Soziotherapie

Schlafentzug

Lichttherapie

Sport

Elektrokrampftherapie (EKT)

Transkranielle Magnetstimulation

(TMS)

Vagusnervstimulation

4. Therapie

CLINICAL MANAGEMENT: ERFORDERNISSE

• Therapeutisches Arzt-/Patienten-Bündnis• Aufklärung für Patient und Familie • Zusammenarbeit mit dem Patienten bei der Behandlungsplanung• Wahl einer effektiven und verträglichen Behandlung• Häufiges Monitoring• Langzeit-Follow-up zur Vermeidung von Rückfall und Wiedererkrankung

4. Therapie

PSYCHOTHERAPIE: INDIKATIONEN

Leichte bis mittelschwere Störung Fehlen psychotischer Anteile

Anhaltende psychosoziale Probleme in der Vorgeschichte

4. Therapie

PSYCHOTHERAPIE IN KOMBINATION MIT ANTIDEPRESSIVA

• Nur partielle Response auf Antidepressiva

• Persönlichkeitsstörungen

• Aktuelle psychosoziale Probleme

• Verhinderung von Rückfällen

4. Therapie

PSYCHOTHERAPIE: VERFAHREN

Kognitiv-behaviorale Therapie

Interpersonelle Therapie

Partnertherapie

Tiefenpsychologisch fundiert

4. Therapie

dass Antidepressiva abhängig machen80%

Bei einer repräsentativen Befragung (2005) von 1426 Personen glaubten,

69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern

Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!!

Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Neuroleptika!

Vorurteile und Ängste bei Antidepressiva

4. Therapie

Non-response auf Mirtazapin korreliert mit erhöhter Wieder-aufnahme- oder kardialer Mortalitäts- Rate nach 24 Wochen

de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:1371-1378de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:1371-1378

Kardiale Ereignisse------- Unbehandelte Kontrollen N=98, 11.2%------- Nonresponder N=43, 25.6%------- Responder N=27, 7.4%

Ant

eil d

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nten

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reig

niss

e

Tage seit Studieneinschluss

SubgruppenanalyseSubgruppenanalyse der MIND-IT-Studie:der MIND-IT-Studie:

4. Therapie

GRÜNDE FÜR EINE PROPHYLAKTISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE

DER UNIPOLAREN DEPRESSION

> mehr als 3 depressive Episoden

oder

> 2 depressive Episoden +

Familiäre Belastung mit affektiver Erkrankung

Schwere Krankheitsepisoden

Rasches Wiederauftreten der 2. Episode

Spätes Ersterkrankungsalter (> 50 Jahre)4. Therapie

Allgemeines

- Wirknachweis in mehr als 100 placebokontrollierten Studien

-70% Therapieerfolg, 35% bei Placebo

Typen

- klassisch trizyklisch (Imipramin, Desipramin, Amitriptylin)

- SSRI (Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram etc.)

- MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid)

- Selektiv serotonerg und noradrenerg (Mitrazapin, Venlafaxin)

- Selektiv noradrenerg (Reboxetin)

4. Therapie

Alle AD depressionslösend und stimmungsaufhellend, jedoch erst mit Wirkeintritt nach einigen Wochen

aber

unterschiedliche Wirkung auf Psychomotorik

- aktivierend (Mao-Hemmer, Desipramin etc.)

- neutral (Imipramin, Maprotilin etc.)

- dämpfend (Amitriptylin, Doxepin etc.)

4. Therapie

Vor- und Nachteile von AD

Klassische AD

- initial gut sedierend

- gut überprüfte Wirkung

- aber: potentiell gefährliche anticholinerge NW, hohe Toxizität bei Überdosierung, geringe Compliance)

SSRI

- kaum NW, bessere Compliance

- wenig sedierend, innere Unruhe

- Effektivität bei schweren Depressionen ?

- Arzneimittelinteraktionen4. Therapie

NW von AD

- anticholinerge (Mundtrockenheit, Obstipation, Hypotonie, Akkomodationsstörungen)

- epileptische Anfälle

- Delir

- kardiale NW

- sexuelle Funktionsstörungen

- Gewichtszunahme

4. Therapie

Differentialindikationen von AD

- wahnhafte Depression: plus Neuroleptikum

- atypische Symptomatik (Hypersomnie, Hyperphagie ect.): SSRI oder MAO-Hemmer

- Komorbide Zwangsstörung: Clomipramin oder SSRI

AD immer ausreichend hoch dosieren!

4. Therapie

31

26 26

21 21 20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

An

zah

l der

Pat

ien

ten

(%

)

Venlafaxin XR75–225 mg

Paroxetin20–50 mg

Sertralin50–200 mg

Citalopram10–80 mg

Fluoxetin20 mg

Duloxetin 1)40-120 mg

Übelkeit durch Antidepressiva

Daten aus Physician‘s Desk Reference, 2003.Greist et al, eingereicht bei Family Practice.

4. Therapie

Sexuelle Funktionsstörungen durch Antidepressiva

Verminderte Libido

0

5

10

15

20

Alle Pat. Männer Frauen

An

zah

l d

er

Pa

tie

nte

n (

%)

Duloxetin (40-120 mg/d)

Plazebo

Anorgasmie

0

5

10

15

20

Männer Frauen

An

zah

l der

Pat

ien

ten

(%

) Duloxetin (40-120 mg/d)

**

*

* p< 0,001 vs. Pla** p = 0,011 vs. Pla*** p = 0,01 vs. Pla

* < 0,01 vs. Plazebo

Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36(4):106-132.

**** *

4. Therapie

ANTIDEPRESSIVAWAHL: SPEZIELLEÜBERLEGUNGEN

Häufig gebrauchteMedikamentenklassen

TZAs

SSRIs

MAO-Is

Potentiell gefährlicheWechselwirkungen

MAO-Is, Antiarrhythmika

MAO-Is

Vasoconstrictoria, Decon-gestanzien, TyraminreicheErnährung (u.a. Käse, Rotwein,geräuchertes oder gepökeltesFleisch)

4. Therapie

Phasenprophylaxe

Über welche unerwünschten Wirkungen würden Sie Ihre Patienten bei Gabe von Lithium aufklären?

- Polyurie, Polydipsie

- Fingertremor

- Gastrointestinale Beschwerden

- Gewichtszunahme, Ödeme

- Euthyreote Struma

- Nierenfunktionsstörung

4. Therapie

Patient erklärt, er habe in der aktuellen 3. depressiven Phase ohne Erfolg Johanniskrauteingenommen. Anschließend seien ambulant folgendeMedikamente eingenommen worden: Sertralin bis 100mgin Kombination mit Mirtazapin 45 mg für 4 Wochen.Unter Sertralin sei Übelkeit und innere Unruhe aufgetreten.Anschließend sei eine Umstellung auf das tetrazyklischeAntidepressivum Maprotilin 150mg erfolgt ohne Erfolgseit 5 Wochen. Unter Maprotilin sei Mundtrockenheit und Obstipation eingetreten.

Wie schätzen Sie die bisherige psychopharmakologische Behandlung ein?

Welche weiteren therapeutischen Schritte würden Sieeinleiten?

Welches nicht medikamentöse Verfahren würden Siezunächst bevorzugen?

Fallbeispiel.3

Ursachen für Therapieresistenz

Behandlungsaspekte

Non-Compliance,

inadäquate Dosierung

unzureichende Behandlungsdauer

Diagnostische Aspekte

Komorbide psychiatrische Störung

falsche Diagnose des depressiven Subtyps

Krankheitsbezogene/ individuumsbezogene Aspekte

Anzahl und Dauer früherer Episoden

schwache Ausprägung der depressiven Symptomatik, Neurotizismus

ungünstige psychosoziale Rahmenbedingung

Nichtansprechen frühere Behandlungen mit Antidepressiva

depressiver WahnMöller HJ. 2005 Der Nervenarzt

4. Therapie

Fallbeispiel

Welche Therapieverfahren würden Sie vorschlagen bei Therapieresistenz?

Wirkprüfung, Plasmaspiegel, Compliance, Dosiserhöhung n. 4 Wo.

• Sequenzielle Behandlung mit verschiedenen Antidepressiva

• Kombinationstherapien

• Augmentationsstrategien (Lithium, Schilddrüsenhormone)

• Adjuvanzbehandlung (Licht, Schlafentzug)

• Stimulationsverfahren (EKT, rTMS, VNS)

4. Therapie Fallbeispiel

Elektrokrampftherapie• Frequenz 30 - 70Hz, Stromstärke 0,9 Ampere• 6 - 12 Einzelbehandlungen 2 x / Woche• Kurznarkose • De- und Repolarisierung der elektrisch leitenden Hirnzellen• Relative Kontraindikationen

– Intrakranielle Raumforderungen, Myokardinfarkt, Hirnblutung, Gefäßanomalien, Aneurysmen, Beckenvenenthrombose, Ablatio retinae, Phäochromozytom, erhöhtes Anästhesierisiko

• Nebenwirkungen – Kardiovaskuläre Begleiterscheinungen, protrahierte Krampfanfälle,

postiktale Verwirrtheit, Gedächnisstörungen

Transkranielle Magentstimulation• 1,5-2 Tesla, Frequenz 1-20 Hz, 100-110 % der Motorschwelle• 2000-3000 Stimuli / Tag, 10-20 Behandlungen• repetitive Depolarisierung in begrenztem Cortexareal• Kontraindikationen

– Implantate, Herzschrittmacher, Schwangerschaft, Schädeltrauma, Schädeloperation, Krampfanfälle in der Vorgeschichte

• Nebenwirkungen– Partieller oder generalisierter Krampfanfall, transiente

Erhöhung der Hörschwelle, Kopfschmerzen, lokale Hitze in Fremdkörpern, Manie, Wahn

Cordes J et al., Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 889 -892

Slotema, J Clin Psychiatry 2010;71(7):873–884

Meta-Analyse: Wirksamkeit der rTMS bei DepressionN=34 kontrollierte StudienEffektstärke gegenüber Plazebo Behandlung 0.55P<.001Effektstärke EKTGegenüber rTMS -0.47P<.004

ZUSAMMENFASSUNGAffektive Störungen

Hohe Morbidität, weltweite Verbreitung

Häufiges Vorkommen in allgemeinärztlicher Praxis

Vielfach unerkannt, unzureichende Behandlung

Assoziiert mit erhöhter Mortalität (Suizid, kardiale Komplikationen)

Verbunden mit hohen (indirekten) Kosten

Vielfältige Möglichkeiten wirksamer Behandlung