Aktuelle Behandlungsansätze der ADHS Woche des Gehirns 2011 Basel, 23.3.2011 Dr. med. Maria...

Aktuelle Behandlungsansätze der ADHS

Woche des Gehirns 2011Basel, 23.3.2011

Dr. med. Maria Hofecker Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH

Inhalt

• Multimodaler Ansatz der ADHS-Therapie• Pharmakotherapie mit Stimulanzien• ADHS-spezifische Psychotherapie• Fazit

Multimodaler Ansatzetabliert sind:

PHARMAKOTHERAPIE mitStimulanzien:

• Methylphenidat (1. Wahl)

falls nicht wirksam :

• Atomoxetin oder andere Substanzen

PSYCHOTHERAPIE mit

• ADHS-spezifischer Kognitiver Verhaltenstherapie einzeln oder in Gruppe

• Einbezug Familie, Schule, Arbeitgeber, wichtiger Bezugspersonen ↓

Ablauf der ADHS-Therapie

Bei Verdacht auf ADHS:

1. Diagnosestellung

2. Andere Erkrankungen vorhanden?

3. Therapie mit Methylphenidat: Wirkungen? Nebenwirkungen? Dosis?

4. Spezifische Psychotherapie

Welche Medikamente gibt es bei ADHS?

1. Wahl: Methylphenidat (MPH)2. Wahl: Atomoxetin (ATX)3. Wahl:

Noradrenerge oder noradrenerg-dopaminerge Substanzen: Venlafaxin, Reboxetin, Duloxetin, Bupropion oder andere

Andere: wie z. B. Modafinil

«Ritalin ist ein Verbrechen» Die Weltwoche, 24.6.2009

«Ritalin ist die Modepille der Leistungsgesellschaft»TagesAnzeiger, 14.8.2009

«Mobilfunk + Ritalin: Kapitalverbrechen an Kindern»Verein zum Schutz gefährdeter Kinder i. G.

Umstrittene Stimulanzien: Amphetamine, MPHMissbrauch? Abhängigkeit? Neuroenhancement?

Geschichte der Stimulanzienbehandlung

• Erstes Amphetamin 1887 synthetisiert

• „paradoxe“ Wirkung von Benzedrin / Bradley, 1937: „Mathepille“

-------------------------------------• Methylphenidat MPH – Ritalin

von Panizzon synthetisiert (1944, Ciba, Basel)

• ADHS bei Kindern ca ab 1960 medikamentös behandelt

• ADHS bei Erwachsenen ca ab 1995 medikamentös behandelt

• Methylphenidat in CH zugelassen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit ADHS

Stimulanzien:↑ Aufmerksamkeit und Antrieb, ↓Hunger und Schlaf

→ Missbrauch für:

• Kampfhandlungen• Leistungssport• Drogenszene• Prüfungen→ Amphetamine und Methylphenidat:

Betäubungsmittelgesetz (um 1980) und Ampullen aus Handel gezogen

• Keine eigentliche Abhängigkeit

Methylphenidat (MPH) bei ADHS• Diagnose ist Voraussetzung der Therapie • Spezifische „paradoxe“ Wirkung – Beruhigung –

nur bei ADHS• Ärztliche Verordnung• Monitoring von Wirkungen und Nebenwirkungen• Betäubungsmittelrezept → kontrollierte Abgabe

durch Apotheken• → geringes Missbrauchspotential

Methylphenidat: Wirkungsweise

• ↑ Neurotransmitter Dopamin DA und Noradrenalin NA an der Synapse durch Verlangsamung des „Recyclings“ von DA und NA, daher länger am Rezeptor verfügbar

• Wirkt v. a. im präfrontalen Kortex und im Striatum: – Integration von Informationen → geordnetes,

zielorientiertes Handeln; – Inhibition von bereits intendierten Handlungen→

reflektiertes Auswählen

Typische Wirkungen

• Weniger Ablenkung durch äussere Reize• Bessere Konzentration auf eigentliche Aufgabe• Dabeibleiben, auch wenn es „langweilig“ ist• Besser Zuhören können• Arbeitsgedächtnis funktioniert besser• Weniger impulsives Verhalten, „denkt vorm

Handeln“ • Innerlich und äusserlich ruhiger, gelassener

Wirkdauer: Plasmaspiegel schematisch

Vorteile langwirksames MPH

Compliance besser durch einmalige Einnahme am Morgen

Kein Flash-Empfinden durch langsamere Anflutung

Neuere Dareichungsformen: besonders schwierig zum Öffnen, daher Pulverisieren oder Auflösen zum Sniffen oder Spritzen praktisch nicht möglich

Banaschewski et al., 2006

Nebenwirkungen Kontraindikationen• Verminderter Appetit• Geringe Puls- und

Blutdruckerhöhung• Andere NW:

Schlafstörungen, Stimmungslabilität, Mundtrockenheit, ..

• Selten: Psychose

• Insgesamt sehr wenige und milde NW

• Schwangerschaft

• Unbehandelte Erkrankungen Herz/Kreislauf/ Schilddrüse, Glaukom, Epilepsie

• Psychosen, Suchterkrankungen

NICE: Wie lange behandeln?

• Solange wirksam, nötig und tolerabel• Jährliche Überprüfung: Wirkung? NW?

Optimale Einnahme? Medi-Pause? Reduktion? Komorbide Störungen? Zusätzliche Therapien?

• Einschätzung durch Patient und Umfeld• Mindestens jährliche Kontrolle somatischer und

psychischer Parameter • Nebenwirkungsmonitoring: Blutdruck, Puls,

Gewicht NICE clinical guideline 72, NCCMH, 2009

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

Warum zusätzlich Psychotherapie?

• Trotz generell guter Wirksamkeit von Stimulanzien: – Responseraten zwischen 25 – 80%– Selten Vollremission alleine durch Stimulanzien

• Vielfältige und seit langem bestehende Beeinträchtigungen → zur Gewohnheit geworden:– Arbeit– Beziehungen– Selbstwert u. v. m.

Auf Deutsch:

Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des ErwachsenenaltersSafren et al., bearbeitet von Sobanski et al., 2008, Verlag: MWV (Medizinisch wis senschaftliche Verlagsgesellschaft)

Therapieprogramm nach Safren et al. (2004, 2005)

• Standardmodule– Modul 1 (4 Sitzungen)

• Fokus: Psychoedukation, Problemlösungstraining wie z. B. Führung von Agenda, Priorisierung von Aufgaben u. a.

– Modul 2 (3 Sitzungen)• Fokus: Ablenkbarkeit

– Modul 3• Fokus: Eliminierung dysfunktionaler Gedanken

• optionale Module– z.B. Umgang mit Ärger, Kommunikation

Fazit: Therapie der ADHSHEUTE ETABLIERTE METHODEN:• Pharmakotherapie vor Psychotherapie• Fast immer ist die Kombination aus beidem nötig• Therapieeffekt am grössten für Methylphenidat → 1. Wahl• Bei Nichtansprechen gibt es heute medikamentöse

Alternativen

ZAHLREICHE ANDERE METHODEN WERDEN IM INTERNET UND ANDEREN MEDIEN ANGEPRIESEN, JEDOCH BISHER KEIN FUNDIERTER WIRKUNGSNACHWEIS

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit