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AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN
Ellen Hoffmann
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Herzzentrum BogenhausenKlinikum Bogenhausen
AKUTTHERAPIE VON ARRHYTHMIEN
MedikamenteElektrische Therapie
Elektrolyt-imbalance
Ischämie
Herzinsuffizienz
Myokarditis
Valvuläre Erkrankung
Hypertension
Hypoxie
Hyperthyreose
MedikamenteAlkohol
Idiopathisch
Psychogen
Bradykardie SupraventrikuläreTachykardien/Vorhofflimmern
VentrikuläreTachyarrhythmien
Therapie der Grunderkrankung
ELEKTRISCHE ANTIARRHYTHMISCHE THERAPIE
HERZERKRANKUNGLV DysfunktionKardiale Ischämie
Symptomatische Hypotension / Prä-/Synkopekardiale Dekompensation / Herzstillstand
- repetitiv- anhaltend- unaufhörlich
- Bradykardie- Ventrikuläre Tachykardie- Supraventrikuläre Tachykardie
KLINIK
DEFIBRILLATION – KARDIOVERSION - STIMULATION
HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄT
ARRHYTHMIETyp / Herzfrequenz / Dauer
HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄTsyst. BP < 90 mmHg, HR < 40/min, Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien
JA
NEIN
0,5 mg Atropin i.v.
Risiko Asystolie ?• stattgehabte Asystolie• AV-Block II°Mobitz• AV Block III°• Pause > 3 s
NEIN
Monitoring/stat.Aufnahme
NEIN
Nolan JP, ERC Guidelines 2005
JA
Schrittmacherimplantation
Atropin i.v. bis max. 3 mgAdrenalin 0,02-0,1 mg i.v.
Isoprenalin, DopaminODER
Passagerer Schrittmacher
MANAGEMENT DER AKUTEN BRADYKARDIE
Ausreichende Reaktion ?
Sauerstoff, i.v. Zugang, 12-Kanal-EKG
???UrsacheIntox./Überdosis,Ischämie, E‘lyte,
Perikardtamponade
Bewußtseinsverlust
Reanimation
Bevölkerungs-basierte Studie: Herzstillstand kardialer Genese in Seattle
Cobb et al., JAMA 2002
45%
INZIDENZ PRÄHOSPITALER REANIMATION 1979-2000
ALLE BEHANDELTEN HERZSTILLSTÄNDE
KAMMERFLIMMERN ASYSTOLIE PULSLOSE ELEKTRISCHE AKTIVITÄT
Kammerflimmern: häufigster initialer Rhythmus bei prähospitaler ReanimationRückgang der Inzidenz von Kammerflimmern um 56% in 20 Jahren
n = 560.000 Einwohner
Jährl. Inzidenz pro 1000
BASISMASSNAHMEN WIEDERBELEBUNG (CPR 30:2)
Rhythmus Analyse
1 xDefibrillation150-200J bi-/ 360J monoph
CPR 30:2 2 min
nach 3 DefibrillationenAmiodaron 300 mg i.v.
Sofortiger Wiederbeginn
Nolan J, Resuscitation 2005
schockbarVF/Pulslose VT
nicht-schockbarPEA/Asystolie
Während Herzdruckmassage:• Reversible Ursachen prüfen:
Hypoxie, Intoxikation, Hypothermie, Hypo/Hyperkaliämie
• Adrenalin alle 3-5 min• Ggf. Amiodaron, Atropin, Mg2+
Sofortiger Wiederbeginn
CPR 30:22 min
PEA - primär: Akute Ischämie, nach langer elektr. Rea- sekundär: massive LAE, akute Fehlfunktion Kunstklappe,
Blutungsschock, Perikardtamponade
HERZDRUCKMASSAGE VOR DEFIBRILLATION VERBESSERT NEUROLOGISCHE PROGNOSE
Hayakawa et al., Am J Emerg Med 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
CPR zuerst n=43 Schock zuerst n=100
Beobachteter Herzstillstand, Kammerflimmern bei Eintreffen des Notarztesn=143 Pat, 60 J., 91% Männer, 38% Laienreanimation, Zeit bis Eintreffen NA 5,7 min
% Pat.
7065
37 40 37 38
28
14
3023 26
11
p<0,03
p<0,048
Spontaner Kreislauf
Überlebenbis Entlassung
Überleben Überleben Günstiger neurolog.Outcome
Günstiger neurolog.Outcome
akut 30 Tage 1 Jahr
modif. nach Huikuri et al., NEJM 2001
SelteneUrsachen
KardiomyopathieKoronare Herzerkrankung
Koronarsklerose Erbanlage,Hypertonie
Erbanlage,Infektion, Sonstige
< 5%~ 10-15%~ 80%
Sinusrhythmus ventrikuläre Tachykardie Kammerflimmern
Typische elektrophysiologische Sequenz:
Asystole
Plötzlicher Herztod
Ischämie, Elektrolytstörung, Hypoxämie, neurokardiovaskuläre Interaktionen, Medikamente, Toxine
Ionenkanaldefekte, Vitien, kongenitale HE
HypertropheKardiomyopathie
DilativeKardiomyopathie
Infarktnarbe Plaque-Destabilisierung:Ruptur, Fissur, Thrombose
URSACHEN VENTRIKULÄRER TACHYARRHYTHMIEN
STRUKTURELLE FAKTOREN
FUNKTIONELLE FAKTOREN
DIFFERENTIALDIAGNOSE BREITKOMPLEX-TACHYKARDIE
NAVT-Studie (NotArzt und Ventrikuläre Tachykardie)N = 64 Notfallärzte, n = 8 12-Kanal-EKGs
Insgesamt 55 61Internist 53 56Anästhesist 50 60Kardiologe 68 73Chirurg 59 63Notfallmediziner <1 J. 63 50
Korrekte Diagnose [%]nur EKG + zusätzl. Info
Ohlow et al., Dtsch Med Wochenschr 2005
Keine diagnostischeReliabilität
• VT monomorph/polymorph• Torsade des pointes• SVT / BBB, präexistent, Tachykardie-abhängig• SVT / anterograde Leitung über akzess. Bahn• Ventrikelstimulation• Trizyklische Antidepressiva-Überdosierung• Elektrolytdysbalance • EKG Artefakt
MANAGEMENT VON BREITKOMPLEX- TACHYKARDIEN
Hämodynamische Instabilität syst. RR<90 mmHg,
Somnolenz, AP, Herzinsuffizienz
Kardioversion (bis zu 3x),
Amiodaron 300 mg i.v. + DC Schock
QRS ≥ 120 ms
regelmäßig
• Ventrikuläre Tachykardie / Unklarer Rhythmus→ Amiodaron 300 mg i.v. / 20-60 min,
dann 900 mg i.v. / 24 hr
• Zuvor bestätigte SVT mit Schenkelblock
→ Adenosin i.v.
• Vorhofflimmern mit Schenkelblock→ Therapie wie Schmalkomplex-Tachy
• Vorhofflimmern mit Präexzitation→ Amiodaron
• Polymorphe VT, Torsade de pointes→ Magnesium 2 g
Hämodynamisch stabil
JA
Nolan JP, ERC Guidelines 2005
unregelmäßig
Boriani, G. et al. Eur Heart J 2006 27:893-894; doi:10.1093/eurheartj/ehi651
ALTER UND INZIDENZ VON VORHOFFLIMMERN
InzidenzInzidenz /1000 Personen/1000 Personen--JahreJahre
JahreJahre
Lebenszeitrisiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern:
25 % im Alter von 55 Jahren nach Framingham
0
100000
200000
300000
400000
500000
BEHANDLUNGSFÄLLE IM KRANKENHAUS DEUTSCHLAND 2007
Koronare Herzerkrankung
489.931
335.191
208.157
Herzinsuffizienz
VorhofflimmernHerzinfarkt
214.671
55.693 50.746
HypertoniePulmonaleHerzerkrank.
Sonstige Herzerkrankung
243.567
Statistisches Bundesamt
Siu et al., Crit Care Med 2009
FREQUENZKONTROLLE BEI VORHOFFLIMMERN
Ventrikuläre Frequenz [/min]
Stunden
Effektive Frequenzkontrolle [%Pat.]
n = 150 Patienten mit akutem Vorhofflimmern und HF >120/min, stabil, kein HI
1:1:1 Randomisation: Diltiazem, Digoxin, Amiodaron i.v.
Endpunkt: HF Kontrolle < 90/min innerhalb 24 h
Bei hämodynamisch stabilen Patienten:Effektive Frequenzkontrolle bei 80% der Pat. innerhalb von 24 h erzielt
Am effektivsten Diltiazem (3 h), dann Digoxin (6 h), Amiodaron (7h)
Patienten ohne akzess. Bahn
Patienten mit akzess. Bahn
Patienten mit Herzinsuffizienz & ohne akzess. Bahn
FREQUENZKONTROLLE BEI VORHOFFLIMMERN
Empfehlung Wirkeintritt
Fuster et al., Circulation 8/2006
Thromboembolierisiko: 1-5%
ACC/AHA/ESC GUIDELINES 2006
Patienten mit Herzinsuffizienz & ohne akzess. Bahn
Akuttherapie: i.v. Dauertherapie: p.o.Substanz Empfehlung WirkeintrittSubstanz
HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄTHF > 150/min, Angina pectoris, Herzinsuffizienz
VORHOFFLIMMERN: AKUTTHERAPIE
ad hoc Heparin iv + DC Kardioversion
AF > 48 h oder unbekannte DauerHeparin iv
AF < 48 h
Heparin ivDC Kardioversion
Amiodaron iv
HEMODYNAMISCH KOMPROMITTIERTHF 100-150 /min, Dyspnoe
Antikoag. ≥ 4 Wochen
TEE Frequenzkontrolle + Antikoag. 4 Wochen
Fuster et al., Circ. 2006 Nolan et al. 2005
Kardioversion
optional: Amiodaron iv
70% of AF asymptomatisch
Thromboembolie-Risiko 8–10%
Differenzierte Therapie bei Breit-/ Schmalkomplextachykardien� QRS-Breite und Regularität
Basismaßnahmen zur Wiederbelebung nach CPR Guidelines 2005
Hämodynamisch stabile Arrhythmien: Domäne d. Antiarrhythmika� Betablocker, Amiodaron, Verapamil, Adenosin
AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN
Hämodynamisch instabile Arrhythmien: elektrische Therapie
Behandlung der Grunderkrankung / auslösender Trigger
>> Klinikum BogenhausenKlinikum Bogenhausen
Herzzentrum Bogenhausen Herzzentrum Bogenhausen
CCÄÄ Prof. Dr. Ellen HoffmannProf. Dr. Ellen Hoffmann
EnglschalkingerEnglschalkinger Str. 77Str. 77
81925 M81925 Müünchennchen
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