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1 Anamnesebogen für Schwindel
Anamnesebogen für Schwindel
NAME:_______________________________________________________________
ALTER:___________
GESCHLECHT: □ weiblich □ männlich
Mit der Beantwortung der folgenden Fragen helfen Sie dabei, ihre Schwindelbeschwerden korrekt
diagnostizieren zu können. Nehmen Sie sich in Ruhe die Zeit, möglichst alle Fragen zu beantworten.
Allgemeine Fragen über Ihren Schwindel
1. Tritt Ihr Schwindel in Attacken auf, oder ist er eher die ganze Zeit über vorhanden?
□ Der Schwindel ist mehr oder weniger ständig vorhanden. Zeiten, in denen es mir besser geht, sind
nur von kurzer Dauer. Ich habe schon länger Probleme mit Schwindel
□ Ich leide an Schwindelattacken, die plötzlich anfangen und dann auch wieder enden. Zwischen den
Attacken geht es mir soweit ganz gut
2. Wie nehmen Sie Ihren Schwindel wahr? Können Sie eine klare Richtungsangabe
machen?
□ Drehschwindel (klare Richtungsangabe möglich, auch "Kippschwindel" und ähnliches)
□ Schwankschwindel (keine klare Richtungsangabe, "wie in einem Boot bei Seegang")
□ Benommenheit (ohne Richtung, überwiegend Bewegungsempfindlichkeit)
3. Gibt es bestimmte Situationen, in denen Ihr Schwindel ausgelöst, bzw. deutlich verstärkt
wird?
□ Bei bestimmten Kopfhaltungen oder Kopfbewegungen
□ Bei körperlicher Betätigung, wie z.B. Gehen oder Treppensteigen
□ Spontan ohne konkreten Auslöser oder Verstärker
□ Bei Lageänderungen, wie Bücken, Umdrehen im Liegen, Hinlegen oder beim Aufstehen aus
sitzender oder liegender Position
□ Durch Hyperventilation, Husten, Pressen, Valsalva-Manöver, Druckänderungen oder andere
Auslöser oder Verstärker
2 Anamnesebogen für Schwindel
Der Schwindel tritt in klar abgrenzbaren Attacken auf
(bitte lassen Sie diese Passage einfach aus, falls Ihr Schwindel nicht in
Attacken auftritt)
4. Wie lange dauern Ihre Schwindelattacken?
□ Mehrere Sekunden bis zu wenigen Minuten
□ Etwa zehn Minuten bis zu einer Stunde
□ Mehrere Stunden bis maximal einen Tag (24 Stunden)
□ Über mehrere Tage andauernd
5. Treten Ihre Schwindelattacken fast nur dann auf, wenn Sie längere Zeit stehen? Im
Liegen oder beim Bücken treten nie oder nur sehr selten Schwindelattacken auf?
□ Ja, die Schwindelattacken treten fast nur dann auf, wenn ich stehe
□ Nein, die Attacken treten in den unterschiedlichsten Momenten auf
6. Sind Sie bei einer Schwindelattacke bereits gestürzt?
□ Nein, aber fast und ich habe Angst davor, irgendwann einmal hinzufallen
□ Ja, ich falle bei fast jeder Attacke hin
□ Nein, ich habe keine Probleme mit dem Gleichgewicht und kann mich trotz Schwindel gut auf den
Beinen halten
7. Treten Ihre Schwindelattacken sehr häufig auf? Bis zu mehr als 10 Mal am Tag?
□ Ja
□ Nein
8. Gibt es Hinweise auf typische Auslöser der Attacken, bspw. unregelmäßige Schlafzeiten,
Alkohol, bestimmte Lebensmittel oder Stress?
□ Ja, bestimmte Auslöser sind mir bereits aufgefallen
□ Nein, ich sehe da keinen Zusammenhang, vielleicht habe ich da aber auch noch nicht genug drauf
geachtet
3 Anamnesebogen für Schwindel
9. Tritt während Ihrer Schwindelattacken ein Pfeiffgeräusch im Ohr, ein Druckgefühl auf
dem Ohr oder eine Hörminderung auf, bzw. wird ein bestehendes Ohrgeräusch während
der Schwindelattacken schlimmer?
□ Ja
□ Nein
10. Sind Ihre Schwindelattacken weniger schlimm, wenn Sie in Begleitung vertrauter
Menschen sind?
□ Ja, meine Schwindelattacken treten fast immer dann auf, wenn ich alleine bin
□ Nein, meine Schwindelattacken treten auch auf, wenn ich in Begleitung von Menschen bin, die ich
kenne
11. Können Sie, während Sie eine Schwindelattacke erleben, einen Gegenstand in Ihrer
Umgebung klar und deutlich angucken, ohne dass sich dieser bewegt?
□ Ja, während einer Schwindelattacke kann ich Gegenstände angucken. Ich kann z.B. lesen oder das
Ziffernblatt einer Uhr erkennen
□ Nein, wenn mir schwindelig ist, kann ich nichts richtig angucken, weil sich alles bewegt
Stürze & Gleichgewicht
12. Haben Sie Probleme, das Gleichgewicht zu halten (Unsicherheit im Stehen und/oder
beim Gehen)?
□ Ja, ich habe Probleme mit dem Gleichgewicht. Ich muss mich oft festhalten oder irgendwo
aufstützen
□ Nein, mit dem Gleichgewicht habe ich keine Probleme. Stehen und Gehen klappen noch ganz gut
13. Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden schon mal hingefallen?
□ Ja
□ Nein. Hingefallen bin ich auf jeden Fall schon mal, aber nicht wegen meiner aktuellen Beschwerden
14. Waren Sie bei Bewusstsein, als Sie hingefallen sind?
□ Ja, ich kann mich an den Sturz erinnern und war bei Bewusstsein
□ Nein, ich kann mich an den Sturz nicht erinnern und schwer auf den Kopf gefallen bin ich nicht
4 Anamnesebogen für Schwindel
15. Erleben Sie kurze Phasen von Bewusstlosigkeit ("Schwarz vor Augen")? Eventuell fallen
Sie dabei sogar hin?
□ Ja
□ Nein
Wahrnehmung & Besonderheiten Ihres Schwindels
16. Verschlimmern sich Ihre Beschwerden bei körperlicher Bewegung deutlich? Können Sie
Ihre Beschwerden durch sehr langsame und vorsichtige Bewegungen abschwächen?
□ Ja
□ Nein
17. Werden Ihre Gleichgewichtsprobleme im Dunkeln bzw. auf unebenem Grund verstärkt,
z.B. beim Treppensteigen?
□ Ja, ich habe Probleme damit, im Dunkeln oder beim Treppensteigen das Gleichgewicht zu halten
□ Nein, zum Glück werden meine Probleme weder im Dunkeln noch beim Treppensteigen schlimmer
18. Tritt der Schwindel besonders in bestimmten Situationen, bzw. an bestimmten Orten,
auf? Z.B. in Restaurants, auf großen Plätzen, in Menschenansammlungen oder beim
Autofahren?
□ Ja, tut er. Und allein schon der Gedanke daran gefällt mir nicht
□ Nein. Der Schwindel tritt überall auf, auch bei mir zuhause
19. Erleben Sie manchmal plötzlich "anfliegende" Angstgefühle, die Sie auch nur schwer
kontrollieren können?
□ Ja, manchmal bekomme ich plötzlich Angst
□ Nein, ich habe selten Angst und wenn, kann ich diese Ängste auch gut kontrollieren
20. Werden Ihre Beschwerden im Stehen immer schlimmer, bis Sie sich entweder hinsetzen
müssen oder umkippen? Sie können also nicht länger als höchstens ein paar Minuten
Stehen?
□ Ja, genauso ist es
□ Nein, meine Beschwerden treten auch bei anderen Gelegenheiten auf, nicht nur, wenn ich stehe
5 Anamnesebogen für Schwindel
21. Tritt Ihr Schwindel überwiegend nachts bzw. in den frühen Morgenstunden auf?
□ Ja, morgens ist es am schlimmsten, eventuell wache ich sogar nachts auf, weil mir schwindelig ist
□ Nein, mein Schwindel kann zu jeder Tageszeit auftreten
22. Werden Ihre Schwindelbeschwerden schlimmer, wenn Sie längere Zeit in einer
"Zwangshaltung" verbracht haben, z.B. vor dem Computer oder Fernseher sitzend?
□ Ja
□ Nein
23. Haben Sie manchmal das Gefühl, wie "auf Watte zu gehen", bzw. haben Sie öfters ein
anhaltendes Trunkenheitsgefühl, ohne vorher Alkohol getrunken zu haben?
□ Ja
□ Nein
24. Wird Ihr Schwindel besser, wenn Sie ein klein wenig Alkohol getrunken haben, Sport
machen (z.B. Fahrrad fahren) oder wenn Sie in Begleitung von Bekannten sind?
□ Ja
□ Nein
25. Haben Sie jemals daran gedacht, dass Ihre Beschwerden vielleicht durch Ihre
Lebensumstände ausgelöst sein könnten (Stress, Konflikte oder Ängste)?
□ Ich weiß es nicht, aber ich würde sagen, eher Ja als Nein
□ Nein, ich möchte diese Möglichkeit zum jetzigen Zeitpunkt ganz bewusst ausschließen. Vielleicht
war ich deswegen sogar bereits in psychotherapeutischer Behandlung
□ Ich denke eher nicht, aber komplett ausschließen möchte ich diese Erklärung nicht. Ich möchte
einfach nur herausfinden, was mir fehlt
26. Können Sie Ihren Schwindel dadurch auslösen, dass Sie von außen mit der flachen Hand
auf Ihr Ohr drücken?
□ Ja
□ Nein
27. Können laute Geräusche bzw. bestimmte Töne den Schwindel auslösen?
□ Ja
□ Nein
6 Anamnesebogen für Schwindel
28. Müssen Sie nach einer Schwindelattacke dringend und viel Wasser lassen?
□ Ja
□ Nein
Begleitende Beschwerden
29. Leiden Sie an Beschwerden wie z.B. Kribbelgefühlen auf der Haut, Gangstörungen,
Lähmungen, Missempfindungen, Sprachstörungen oder Taubheitsgefühlen?
□ Ja
□ Nein
30. Leiden Sie an Herzrasen, vielleicht auch nur attackenweise?
□ Ja
□ Nein
31. Nehmen Sie manchmal Scheinbewegungen Ihrer Umgebung oder ein "Bilderwackeln"
wahr?
□ Ja, manchmal "hüpft" die Welt um mich herum, bzw. ich denke, dass sich etwas bewegt, was es aber
gar nicht tut
□ Nein, so etwas habe ich noch nie beobachtet
32. Wird der Schwindel von Kopfschmerzen begleitet bzw. setzt nach den
Schwindelattacken ein Kopfschmerz ein?
□ Ja
□ Nein
33. Ist Ihnen übel? Müssen Sie sich übergeben?
□ Ja
□ Nein, weder noch
7 Anamnesebogen für Schwindel
34. Gehen Ihre Beschwerden mit Lichtempfindlichkeit (Augenzukneifen),
Lärmunverträglichkeit und/oder Ekel vor Gerüchen einher?
□ Ja
□ Nein
35. Leiden Sie an Hörstörungen, wie z.B. einem Ohrgeräusch (Tinnitus), Hörstürzen oder
Schwerhörigkeit?
□ Ja
□ Nein
36. Haben Sie Nackenschmerzen?
□ Ja
□ Nein
37. Leiden Sie an Herzstolpern, bzw. nehmen Sie manchmal Ihren Herzschlag als
unregelmäßig wahr?
□ Ja
□ Nein
38. Haben Sie Sehstörungen, bzw. Probleme mit Ihren Augen?
□ Ja
□ Nein
Ihre bisherige Krankengeschichte, Medikamenten- & Familienanamnese
39. Leiden Verwandte von Ihnen ebenfalls an Schwindel?
□ Ja
□ Nein
40. Ist bei Ihnen oder einem Ihrer direkten Verwandten (Geschwister, Großeltern, Vater
oder Mutter) ein sogenannter "Morbus Menière" diagnostiziert worden?
□ Ja
□ Nein
8 Anamnesebogen für Schwindel
41. Haben Sie jemals einen stechenden Schmerz oder eine Verletzung an Ihrem Ohr oder
Trommelfell wahrgenommen, z.B. beim Tauchen, im Flugzeug, Aufprall beim
Wasserspringen oder Wasserskifahren oder bei einer Ohrfeige?
□ Ja
□ Nein
42. Sind Sie an Ihrem Ohr operiert worden, bevor der Schwindel angefangen hat?
□ Ja
□ Nein
43. Leiden Sie an der "Reisekrankheit", also beim Autofahren und/oder auf Flugreisen wird
Ihnen schlecht und schwindelig?
□ Ja
□ Nein
44. Sind Sie jemals an einer sogenannten "Neuritis vestibularis" erkrankt (heftiger, über
Tage anhaltender Schwindel mit Übelkeit und Hinfallen)?
□ Ja
□ Nein
45. Werden aktuell Antibiotika (Aminoglykoside!) und/oder Diuretika eingenommen, oder
sind diese innerhalb der letzten 12 Monate eingenommen worden? Ist in den letzten
Jahren eine Chemotherapie durchgeführt worden?
□ Ja
□ Nein
46. Ist bereits jemals bei Ihnen ein sogenannter "Lagerungsschwindel" diagnostiziert
worden, allerdings haben die Lagerungsmanöver keine Besserung gebracht?
□ Ja, die Lagerungsmanöver haben keine Besserung gebracht, wobei ich mir relativ sicher bin, dass
ich die Übungen auch richtig durchgeführt habe
□ Nein, entweder ist nie ein solcher Schwindel bei mir diagnostiziert worden, oder aber ich bin mir
nicht sicher, ob ich die Lagerungsübungen richtig gemacht habe
9 Anamnesebogen für Schwindel
47. Haben Sie sich jemals so schlimm am Kopf verletzt, dass Sie zum Arzt mussten oder
krank geschrieben waren?
□ Ja, ich hatte eine schwere Gehirnerschütterung
□ Nein, zum Glück habe ich mich noch nie so schlimm verletzt. Eine Beule hatte ich bestimmt
schonmal, aber ins Krankenhaus oder zum Arzt musste ich wegen einer Kopfverletzung noch nie
48. Haben Sie manchmal so starke Kopfschmerzen, dass Sie Ihrer üblichen
Tagesbeschäftigung nicht mehr nachgehen können und sich stattdessen ins Bett legen
müssen?
□ Ja
□ Nein
49. Sind Sie ein grüblerischer Mensch, der viel über sich und die Dinge nachdenkt?
□ Ja. Ich bin oft in meinen Gedanken versunken und denke über mich und mein Leben nach
□ Nein, ich grüble nicht. Vielleicht denke ich manchmal angestrengt über ein Problem nach, aber sonst
bin ich eher geistesgegenwärtig
50. Ist bei Ihnen bereits eine Krankheit namens "Neuropathie" diagnostiziert worden?
□ Ja
□ Nein
51. Sind Sie jemals an einer Meningitis erkrankt (Hirnhautentzündung, die im
Krankenhaus behandelt werden muss)?
□ Ja
□ Nein
52. Gehen Sie manchen Situationen oder Orten lieber aus dem Weg, weil Sie wissen, dass
Ihnen diese Orte oder Situationen nicht gut tun? Vielleicht werden Ihre Beschwerden in
bestimmten Situationen schlimmer?
□ Ja. Vorsichtshalber vermeide ich lieber bestimmte Dinge, bzw. Situationen
□ Nein. Ich lasse mich von meiner Erkrankung nicht einschränken!
10 Anamnesebogen für Schwindel
53. Sind Ihre Schwindelattacken erstmalig nach einer längeren Bettruhe, bspw. nach einer
Operation, aufgetreten?
□ Ja, nach einer längeren Zeit, die ich im Bett verbringen musste, hatte ich erstmalig diese
Schwindelattacken
□ Nein, entweder war ich nie längere Zeit bettlägerig, oder aber ich hatte meine
Schwindelbeschwerden auch schon vorher
54. Nehmen Sie Medikamente gegen Epilepsie ein?
□ Ja
□ Nein
55. Nehmen Sie Beruhigungsmittel, Entwässerungsmittel oder Medikamente gegen
Bluthochdruck ein?
□ Ja
□ Nein
Vielen Dank für die Beantwortung dieses Fragebogens! Ihr Arzt wird in Ruhe die
Antworten mit Ihnen durchgehen.
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