Anatomie des Gehirns – Was ist für die Gliomchirurgie ... · Neurochirurgische Klinik und...

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Anatomie des Gehirns – Was ist für die Gliomchirurgie wichtig? Eloquente Gliome – Was geht und wo ist Schluss?

Bernhard Meyer Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar Technische Universität München

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

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Anamnese:

Patient, männlich, 46 Jahre. Seit ca. 3 Monaten Wesensveränderung mit depressiver Verstimmung und Adynamie. Seit 09.03.2014 Übelkeit und Erbrechen. Aufnahme über externes Krankenhaus. cMRT zeigt hochgradigen Verdacht auf Glioblastom links frontal. Neurologie präop: Wach, zu allen Qualitäten orientiert. Psychomotorisch verlangsamt und antriebsgemindert. Kein sensomotorisches Defizit. Rechtshänder.

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Ziele der Therapie

Gewinnung von Gewebe zur Diagnosestellung und ggf. molekulare Diagnostik − Standardhistologie − MGMT Status, 1p19q LOH Status, IDH1

Verbesserung klinischer Beschwerden − fokale neurologische Defizite − Krampfanfälle

Verbesserung der Prognose der Erkrankung − Gesamtüberleben − Progressionsfreies Überleben

Vermeidung neuer Defizite − QOL nach der OP

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

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Die erste Glaubensfrage

Verbesserung der Prognose der Erkrankung − Gesamtüberleben − Progressionsfreies Überleben

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

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Alles oder nichts?

Komplettresektion zeigt Vorteil für OAS

Einfluss inkompletter Resektionen? – widersprüchliche Ergebnisse

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

Ziel: Resektion >70%, residuelles Tumorvolumen <5cm3

Technische Universität München Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

Ziel: Resektion 100%, residuelles Tumorvolumen 0 cm3

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Alle Möglichkeiten nützen um eine Komplettresektion zu erreichen

Lokalisationshilfen − Navigation − Ultraschall

Resektionshilfen

− Fluoreszenz − MRT

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Die zweite Glaubensfrage

Vermeidung neuer Defizite − Erhalt QOL nach der OP

Was ist eloquent? Kortikal eloquent Tiefliegend

Limbisch und paralimbisch Ventrikel Stammganglien/Hirnstamm

Was ist operabel?

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

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G. Frontalis inf.= F3

Pars orbitalis

Pars triangularis

Pars opercularis

Expressives Sprachfeld

Lobulus parietalis inf.= P3

G. supramarginalis

G. Angularis

G. temporalis sup. = T1

Perceptives Sprachfeld

G. Frontalis sup.= F3

SMA !!! Initiation von

Motorik & Expressiver Sprache

Inferiorer G. präzentralis

Artikulation

(Sprechstörung)

Kortikale Eloquenz

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nTMS detects tumor-induced plasticity

Bulubasova, unpublished data

rolandic

postcentral

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Language shift to the right hemisphere in brain tumor patients

Krieg et al., PLOS One 2013

volunteers patients

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Paralimbic System (Mesocortex)

Limbic System (Allocortex)

Opercula (Neocortex)

Temporolateral Neocortex

Limbische und paralimbische Eloquenz

Temporomesial, insulär und cingulär

Technische Universität München Temporomesial

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Technische Universität München Neurochirurgische Klinik Klinikum rechts der Isar

cingulär

Technische Universität München Technische Universität München

• 101 patients with limbic/paralimbic gliomas in the last 5 years • Mean patient age: 51 yrs (range 16 to 82), m : f = 53 : 38 67 high-grade gliomas (WHO IV°: n = 42; WHO III°: n = 18) 34 low-grade gliomas (WHO II: n = 22, WHO I: n= 8) • Localization: n = 51 insular n = 32 temporomesial n = 18 cingular

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• New postoperative deficits: transient deficits 17.6% permanent deficits 10.1% permanent deficits: cingular: 0% insular: 14.6% temporomesial: 1%

• GTR (>90%) : 84%

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Eloquenz: Hirnstamm, Stammganglien, Ventrikel

With contrast Without contrast

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Prä-OP: MRT

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Medical history: 27 year old female Headache MRI shows contrast-enhanced lesion of the third

ventricle Endoscopic third ventriculostomy (10/2012,

external hospital) Patient presents herself for second opinion,

external hospital suggested „wait and see“ Recommendation: Surgery and resection of contrast-

enhanced lesion to determine histological diagnosis and to prevent neurological deficits.

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Post-OP: MRT

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Patients History 6 year old male Imaging due to Headaches deemed inoperable VP-Shunt placement Radiation Chemotherapy Steroids

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Clinical Status upon arrival

Karnofsky 40% Shunt dysfunction Parinaud's Syndrome Moderate Hemiparesis

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Technische Universität München Postoperative course

Prolonged recovery at discharge : …….

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Follow up " 10 Months after surgery, starting with first grade. No Defecits .

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Alle Möglichkeiten nützen um eine sichere Komplettresektion zu erreichen

Mapping − TMS − Awake

Monitoring

− MEP − Awake

Technische Universität München Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

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Hoch-eloquente Tumore - ´nicht resektabel`

Neurowissenschaftliches Kolloquium Mannheim, 18. Februar 2013

S.M. Krieg, L. Schnurbus, E. Shiban, D. Droese, T. Obermüller, N. Buchmann, J. Gempt, B. Meyer, F. Ringel (2013) Surgery of highly eloquent gliomas primarily assessed as non-resectable: risks and benefits in a cohort study. BMC Cancer, in Druck

▪ 47 ´nicht-resektable` supratentorielle Gliome

▪ nTMS bei 23%, MEP-Monitoring bei 81%, Wachkraniotomie bei 17%

▪ GTR in 74% der Fälle

▪ Primäre Therapie (19 Patienten)

▪ irreversibles Defizit: 0% ▪ reversibles Defizit: 22% ▪ kein Defizit: 78%

▪ Rezidivtumore (28 Patienten)

▪ irreversibles Defizit: 14% ▪ reversibles Defizit: 34% ▪ kein Defizit: 52%

Technische Universität München Neurochirurgische Klinik Klinikum rechts der Isar

36 jähriger Patient erstmaliger generalisierter Krampfanfall, Aufnahme auswärtiges Krankenhaus. In der CT-Bildgebung des Kopfes Verdacht auf hirneigenen Tumor links frontoinsulär. Neurologie präop: Wacher, zu allen Qualitäten orientierter Patient. Kein fokalneurologisches Defizit. Keine Sprachstörungen. Linkshänder.

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Navigationsdatensatz mit Sprach- und Motormapping

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Operation am 21.03.2014

Wachkraniotomie und Resektion des frontoinsulären Tumors unter Sprachmapping und MEP-Monitoring. Postoperativ zeigt sich eine motorische Aphasie.

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Klinisches Outcome HGG Resektion

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

Chang et al., J Neurosurg 2003

499 Patienten mit HGG 408 eine Kraniotomie (C1), 91 zwei Kraniotomien (C2)

Perioperative Mortalität C1 1,5%, C2 2,2%

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Zusammenfassung

Bislang keine suffizienten prospektiv randomisierten Studien

Deutlicher Anhalt für verbesserte Prognose niedrig- und hochgradiger Gliome durch eine möglichst vollständige Resektion

Nutzen in der Rezidivsituation noch wenig untersucht

Intraoperatives Neuromonitoring senkt das Risiko für postoperative Defizite

Gute Kontrolle der tumorbedingten Symptome durch Resektion

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar

Glioma 2013, München

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Operation 20.03.2014

Resektion des links frontalen Tumors über links frontale parasagittale osteoplastische Trepanation im Bereich des Kocher‘schen Punktes mit intraoperativen Monitoring (Potenzialabfall auf 30%, Erholung bis auf 40%), 5-ALA und Neuronavigation (Nexstim Motorik)