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Technische Universität München
Anatomie des Gehirns – Was ist für die Gliomchirurgie wichtig? Eloquente Gliome – Was geht und wo ist Schluss?
Bernhard Meyer Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar Technische Universität München
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Anamnese:
Patient, männlich, 46 Jahre. Seit ca. 3 Monaten Wesensveränderung mit depressiver Verstimmung und Adynamie. Seit 09.03.2014 Übelkeit und Erbrechen. Aufnahme über externes Krankenhaus. cMRT zeigt hochgradigen Verdacht auf Glioblastom links frontal. Neurologie präop: Wach, zu allen Qualitäten orientiert. Psychomotorisch verlangsamt und antriebsgemindert. Kein sensomotorisches Defizit. Rechtshänder.
Technische Universität München
Technische Universität München
Ziele der Therapie
Gewinnung von Gewebe zur Diagnosestellung und ggf. molekulare Diagnostik − Standardhistologie − MGMT Status, 1p19q LOH Status, IDH1
Verbesserung klinischer Beschwerden − fokale neurologische Defizite − Krampfanfälle
Verbesserung der Prognose der Erkrankung − Gesamtüberleben − Progressionsfreies Überleben
Vermeidung neuer Defizite − QOL nach der OP
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Die erste Glaubensfrage
Verbesserung der Prognose der Erkrankung − Gesamtüberleben − Progressionsfreies Überleben
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Alles oder nichts?
Komplettresektion zeigt Vorteil für OAS
Einfluss inkompletter Resektionen? – widersprüchliche Ergebnisse
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Ziel: Resektion >70%, residuelles Tumorvolumen <5cm3
Technische Universität München Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Ziel: Resektion 100%, residuelles Tumorvolumen 0 cm3
Technische Universität München
Technische Universität München
Technische Universität München
Technische Universität München
Technische Universität München
Alle Möglichkeiten nützen um eine Komplettresektion zu erreichen
Lokalisationshilfen − Navigation − Ultraschall
Resektionshilfen
− Fluoreszenz − MRT
Technische Universität München
Die zweite Glaubensfrage
Vermeidung neuer Defizite − Erhalt QOL nach der OP
Was ist eloquent? Kortikal eloquent Tiefliegend
Limbisch und paralimbisch Ventrikel Stammganglien/Hirnstamm
Was ist operabel?
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
G. Frontalis inf.= F3
Pars orbitalis
Pars triangularis
Pars opercularis
Expressives Sprachfeld
Lobulus parietalis inf.= P3
G. supramarginalis
G. Angularis
G. temporalis sup. = T1
Perceptives Sprachfeld
G. Frontalis sup.= F3
SMA !!! Initiation von
Motorik & Expressiver Sprache
Inferiorer G. präzentralis
Artikulation
(Sprechstörung)
Kortikale Eloquenz
Technische Universität München
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nTMS detects tumor-induced plasticity
Bulubasova, unpublished data
rolandic
postcentral
Technische Universität München
Language shift to the right hemisphere in brain tumor patients
Krieg et al., PLOS One 2013
volunteers patients
Technische Universität München
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Paralimbic System (Mesocortex)
Limbic System (Allocortex)
Opercula (Neocortex)
Temporolateral Neocortex
Limbische und paralimbische Eloquenz
Temporomesial, insulär und cingulär
Technische Universität München Temporomesial
Technische Universität München
Technische Universität München Insulär
Technische Universität München Neurochirurgische Klinik Klinikum rechts der Isar
cingulär
Technische Universität München Technische Universität München
• 101 patients with limbic/paralimbic gliomas in the last 5 years • Mean patient age: 51 yrs (range 16 to 82), m : f = 53 : 38 67 high-grade gliomas (WHO IV°: n = 42; WHO III°: n = 18) 34 low-grade gliomas (WHO II: n = 22, WHO I: n= 8) • Localization: n = 51 insular n = 32 temporomesial n = 18 cingular
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• New postoperative deficits: transient deficits 17.6% permanent deficits 10.1% permanent deficits: cingular: 0% insular: 14.6% temporomesial: 1%
• GTR (>90%) : 84%
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Eloquenz: Hirnstamm, Stammganglien, Ventrikel
With contrast Without contrast
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Prä-OP: MRT
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Medical history: 27 year old female Headache MRI shows contrast-enhanced lesion of the third
ventricle Endoscopic third ventriculostomy (10/2012,
external hospital) Patient presents herself for second opinion,
external hospital suggested „wait and see“ Recommendation: Surgery and resection of contrast-
enhanced lesion to determine histological diagnosis and to prevent neurological deficits.
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Post-OP: MRT
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Patients History 6 year old male Imaging due to Headaches deemed inoperable VP-Shunt placement Radiation Chemotherapy Steroids
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Clinical Status upon arrival
Karnofsky 40% Shunt dysfunction Parinaud's Syndrome Moderate Hemiparesis
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Technische Universität München Postoperative course
Prolonged recovery at discharge : …….
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Follow up " 10 Months after surgery, starting with first grade. No Defecits .
Technische Universität München Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
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Alle Möglichkeiten nützen um eine sichere Komplettresektion zu erreichen
Mapping − TMS − Awake
Monitoring
− MEP − Awake
Technische Universität München Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Hoch-eloquente Tumore - ´nicht resektabel`
Neurowissenschaftliches Kolloquium Mannheim, 18. Februar 2013
S.M. Krieg, L. Schnurbus, E. Shiban, D. Droese, T. Obermüller, N. Buchmann, J. Gempt, B. Meyer, F. Ringel (2013) Surgery of highly eloquent gliomas primarily assessed as non-resectable: risks and benefits in a cohort study. BMC Cancer, in Druck
▪ 47 ´nicht-resektable` supratentorielle Gliome
▪ nTMS bei 23%, MEP-Monitoring bei 81%, Wachkraniotomie bei 17%
▪ GTR in 74% der Fälle
▪ Primäre Therapie (19 Patienten)
▪ irreversibles Defizit: 0% ▪ reversibles Defizit: 22% ▪ kein Defizit: 78%
▪ Rezidivtumore (28 Patienten)
▪ irreversibles Defizit: 14% ▪ reversibles Defizit: 34% ▪ kein Defizit: 52%
Technische Universität München Neurochirurgische Klinik Klinikum rechts der Isar
36 jähriger Patient erstmaliger generalisierter Krampfanfall, Aufnahme auswärtiges Krankenhaus. In der CT-Bildgebung des Kopfes Verdacht auf hirneigenen Tumor links frontoinsulär. Neurologie präop: Wacher, zu allen Qualitäten orientierter Patient. Kein fokalneurologisches Defizit. Keine Sprachstörungen. Linkshänder.
Technische Universität München
Navigationsdatensatz mit Sprach- und Motormapping
Technische Universität München
Operation am 21.03.2014
Wachkraniotomie und Resektion des frontoinsulären Tumors unter Sprachmapping und MEP-Monitoring. Postoperativ zeigt sich eine motorische Aphasie.
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Klinisches Outcome HGG Resektion
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Chang et al., J Neurosurg 2003
499 Patienten mit HGG 408 eine Kraniotomie (C1), 91 zwei Kraniotomien (C2)
Perioperative Mortalität C1 1,5%, C2 2,2%
Technische Universität München
Zusammenfassung
Bislang keine suffizienten prospektiv randomisierten Studien
Deutlicher Anhalt für verbesserte Prognose niedrig- und hochgradiger Gliome durch eine möglichst vollständige Resektion
Nutzen in der Rezidivsituation noch wenig untersucht
Intraoperatives Neuromonitoring senkt das Risiko für postoperative Defizite
Gute Kontrolle der tumorbedingten Symptome durch Resektion
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar
Glioma 2013, München
Technische Universität München
Operation 20.03.2014
Resektion des links frontalen Tumors über links frontale parasagittale osteoplastische Trepanation im Bereich des Kocher‘schen Punktes mit intraoperativen Monitoring (Potenzialabfall auf 30%, Erholung bis auf 40%), 5-ALA und Neuronavigation (Nexstim Motorik)