ANMELDUNG GEBURT / SECTIO€¦ · LP Korrigierter Termin (nach US) Sectio OP-Datum Operateur...

ANMELDUNG GEBURT / SECTIO

Name * Vorname * Geburtsdatum *

Strasse / Nummer * Ort *PLZ * Land

Nationalität / Heimatort

Telefon * Telefon Telefon E-Mail

Name / Vorname der Eltern (bei Minderjährigen)

Sozialversicherungs-Nr. * ZivilstandD F I E

Sprache *

PATIENTENANGABEN

Eintritt von *

Grundversicherung (Name KK) * Policen-/Kundennummer * VEKA-Nr. (20 Stellen) *

Zusatzversicherung (Name) Policen-/Kundennummer VEKA-Nr. (20 Stellen)

Eintrittsdatum * Aufenthaltsdauer (in Nächten) *

HIRSLANDEN KLINIK LINDE PATIENTENAUFNAHME BLUMENRAIN 105 CH-2501 BIEL T +41 32 366 43 36, F +41 32 366 42 64 MAIL: PATIENTENAUFNAHME.LINDE@HIRSLANDEN.CH

Zuhause Ambulant Ambulant (Zusatzversicherung) Andere

Eintritt aufgrund * Fallart * Klasse * Upgrade (Preis pro Aufenthalt)

Mutterschaft StationärAmbulantSelbstzahlerin

Allgemein OKP Allg. ganze CHHalbprivatPrivat

Upgrade A in Hirslanden Préférence CHF 1'500.00Upgrade A in Hirslanden Privé CHF 2'000.00Upgrade HP in Hirslanden Privé CHF 1'000.00

LP Korrigierter Termin (nach US)

Sectio OP-Datum Operateur Assistent 1

MEDIZINISCHE / CHIRURGISCHE ANGABEN *Geburt ICD10 O80 CHOP 73.59 Sectio ICD10 O82 ICD10CHOP 74.1 CHOP

Anästhesierelevante Risiken

Blutungsrisiko

KeineZeugen JehovasWeitere

Wenn Risiko vorhanden --> Anästhesiesprechstunde T +41 32 366 43 82

Risikofaktoren / Besonderheiten in der Schwangerschaft / Vorangehende Schwangerschaften Codierrelevante Nebendiagnosen

Gynäkologische Erkrankungen

Gerinnungsstörungen

Keine24.4 Gestationsdiabetes24.0 / 24.1 Diabetes Typ 1 / 213 Gestationshypertonie10 vorbestehende Hypertonie41.0 Oligohydramnion

SAFT 1

LaborbefundeBei Anmeldung noch ausstehende Befunde sowie Schwangerschaftsverläufe bitte vor Geburt direkt an die Hebamme mailen (geburtenabteilung.linde@hirslanden.ch)

Hausarzt * 2 Zuweisender Arzt * 3

Kein Hausarzt Mitbetreuender Arzt

Anmeldender behandelnder Arzt (Belegarzt / Vertragsarzt) *

4

SAFT: Schwangerschaft, Abort, Frühgeburt, Termingeburt Hausarzt: kann, aber muss nicht zwingend der zuweisende Arzt sein Arzt, der dem behandelnden Arzt (=Belegarzt / Vertragsarzt) zuweist

Geburt SectioNeu Sectio (anstelle Geburt) Datum

12

Weiterer Belegarzt / Vertragsarzt der Klinik, der die Patientin ebenfalls behandelt Pflichtfeld

3

4

Neurologische BesonderheitenInternistische Diagnosen

*

*

Datum *

Mittels dem Button «Senden» übermitteln Sie das Formular direkt und gesichert an die Hirslanden Klinik Linde

Elektronische Übermittlung