Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule ... · Diskektomie Sportbeginn nach 7,5 Wochen,...

Bernhard Meyer

Neurochirurgische KlinikTechnische Universität München

Klinikum rechts der Isar

Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule

-operative Therapie-

Lumbale Bandscheibenschäden

Lokalisation der lumbalenBandscheibenvorfälle

(N = 9000)

L 1/2 0,1%

L 2/3 1%

L 3/4 6%

L 4/5 49%

L5/S1 44%

ca. 7% lateral gelegen

Radikuläre Zuordnung und Kennmuskeln / LWS

„Konservative“ Behandlung des akuten Bandscheiben-Vorfalls

1. Bettruhe (~7 d), Stufenbett, keine läng. Zwangshaltungen

2. Physikal. Therapie

- low-stress aerobic exercice: Gehen, Schwimmen, etc.

- Tonisier. Übungen für Rücken- und Bauchmuskeln

- Rückenschule

3. Analgetika (NSAR), Muskelrelaxantien (Tetrazepam)

4. invasive Analgesie: epidurale Überflutung (Scandi/Carbo)

Indikation zur Bandscheiben-Operation

1. Konservativ ausbehandeltes radikuläres

Schmerzsyndrom = relative Indikation

2. Klar zuzuordnende Paresen = „absolute“Indikation

3. Cauda-equina-Syndrom/Wurzeltod = Notfall

Cave: bei laufendem Berentungsverfahren

Bandscheibenoperation an der LWSSTANDARD=MIKRODISKEKTOMIE

Bandscheibenoperation an der LWS

METRx TM

Lateraler Zugang zur LWS

Bandscheibenoperation an der LWS

Variationen des WurzelabgangsILF bei medialem BSV

Bandscheibenoperation an der LWS

Bandscheibenoperation an der LWS

Mikrochirurgische OP

Gute Ergebnisse: 90 %

Komplikationsrate: Diszitis 1 %gesamt 5 %

Rezidiv – BSV: 5 %

Postdiskektomiesyndrom: 10 %

Bandscheibenoperation an der LWS

Seltene chirurgische Komplikationen

Mikrochirurgische OP

SEQUESTREKTOMIE

DISKEKTOMIE

Modic changesHeight loss

63%

38%47%

14%

preop

postop

Studie: Sequestrektomie versus Diskektomiemit Erlaubnis von:Thome C et al Neurochirurgie Mannheim

Studie: Sequestrektomie versus Diskektomiemit Erlaubnis von:Thome C et al Neurochirurgie Mannheim

43%

21%

Drug UseLow Back PainSciatica

Drug UseLow Back Pain

43%

21%17%

12%

Studie: Sequestrektomie versus Diskektomiemit Erlaubnis von:Thome C et al Neurochirurgie Mannheim

10.5% 12.5%vs.

DS

(p=1.00)

Studie: Sequestrektomie versus Diskektomiemit Erlaubnis von:Thome C et al Neurochirurgie Mannheim

Endoskopische OP-Techniken

dorsolateralerZugang

paramedianerZugang

Endoskopische OP-Techniken

Gute Ergebnisse: 75 %

Komplikationsrate: Diszitis 7 %sonst. 3 %

Reoperationsrate: 25 %

Postdiskektomiesyndrom: ?

Alternative, perkutane Techniken

Techniken:ChemonukleolyseAutomatisierte DiskektomieLaserdiskektomieNukleoplastie …

Wirkprinzip:Intradiskale Drucksenkung

Katheterapplikation nach Racz

Epidurale Applikation von:Kochsalzlösung (hyperton, 10%ig)

Steroiden

Lokalanästhetika

Hyaluronidase

CAVE: Schwere Komplikationen (Cauda-Syndrom!)

Behandlung nach lumbaler Diskektomie

Schonen vs Physiotherapie? PHYSIOTHERAPIEeffektiv? JAab wann? nicht eindeutig

optionaler Beginn ab ca. 10 d post OPIntensivierung ab 4. Woche post OP

was? Rückenschule:KörpermechanikRücken-Schutz-Methoden

dynam. lumbale Stabilisierungsmethoden:Bauchmusk. stärken in NeutralpositionBrücke machen (+ Treten)Wadenmusk. dehnenNeutralposition + Arm/Beinbew(Bauch)Balance im 4-Füßlerstandauf Stelle treten„gerade“ Überbeugen

SPORTFÄHIGKEIT NACH LUMBALER

BANDSCHEIBENOPERATION

M. Knöringer, B. Bauer, B. MeyerNeurochirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen

Universität München Klinikum rechts der Isar

Sport nach lumbaler Bandscheibenoperation- Wie ist die Datenlage?

Autor Methode Kollektiv OP Verfahren Ergebnisse

Perkutane Diskektomie

Sportbeginn nach 7,5 Wochen, 87% Rückkehr zum Sport

Sportbeginn nach 4 Wochen, Volle sportliche Aktivität 1-6- Monate postoperativ

90% Rückkehr zum Wettkampfsport nach 3 Jahren

Sportbeginn 5,2 Monatepostoperativ

Sportbeginn 8,5 Monatepostoperativ

Perkutane Diskektomie

Mikrochirurgische Diskektomie/ Perkutane Diskektomie

Mikrochirurgische Diskektomie

Mikrochirurgische Diskektomie

28 Hochleistung-sportler

13 Hochleistung-sportler

14 Hochleistung-sportler

60 Hochleistung-sportler

126 Freizeitsportler

Prospektiv

Prospektiv

Retrospektiv

Retrospektiv

Retrospektiv

Matsunaga, 1993

Sakou 1993

Wang, 1999

Watkins, 2003

Hommel, 1999

Studiendesign

• Prospektiv randomisiert• 84 Patienten

– Alter 42 (24-58) Jahre– 51 Männer, 33 Frauen– Durchschnittlich 5h Freizeitsport in der Woche– 52% vorwiegend Schreibtischtätigkeit, 28% körperliche Arbeit

• Prä OP– Mittlere Beschwerdedauer Prä- OP: 4 Wochen– VAS: 2,23– NASS: 3,8

Studiendesign

• OP– Standardisierte makroskopische lumbale Sequester- und

Nucleotomie (Interlaminäre Fensterung)– L5/S1 n: 43 , L4/5 n: 36, L3/4 n: 5 – Auschluss: Rezidivoperation, Stenose, OP in mehreren Etagen,

Konus- Kauda- Syndrom, BM index> 30, kardiovaskuläre Probleme• PostOP

– Mobilisation am 1. POP, KG– 4- 5Tage stationär– 3 Wochen stationäre AHB

Studiendesign

• 2 Gruppen:

– Gruppe 1: Volle Sportfreigabe 3 Monate post OP

– Gruppe 2: Volle Sportfreigabe 6 Monate post OP

– Für beide Gruppen: Sportbeginn im Rahmen der Rehabilitation unmittelbar post OP

• Evaluation der Patienten

– Prä- OP

– 3,6,9 Monate post- OP

• Spezieller Fragebogen, NASS, VAS Score

Sport nach lumbaler Bandscheibenoperation

Hypothetische Unterscheidung:

– Eingeschränkte Sportfreigabe:• Aktivitäten mit definierten, zyklischen Bewegungsabläufen

(Gehen, Ergometer, Schwimmen, Fitness, Gymnastik, Krafttraining)

• Sportarten, bei denen die Gefahrenpunkte vermieden werden können

– Uneingeschränkte Sportfreigabe:• Wiederaufnahme neuer oder präoperativ betriebener

Sportarten

Ergebnisse

Beliebteste Sportarten bei voller Sportfreigabe:• Radfahren 35%• Laufen 14%• Nordic walking 9%• Skifahren 10%• Fußball 9%• Fitnesstraining 9%

Ergebnisse

• Klinisches Outcome vergleichbar mit der Literatur:– 3 Monate postoperativ: Mean VAS 2,23, NASS score: 2,14

• Kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen:

– 6 Monate post OP: NASS 1,87 v. 2,00; VAS 1,80 v. 1,85; p> 0,05

– 9 Monate post OP: NASS 1,86 v. 1,88; VAS 1,93 v. 1,88; p> 0,05

Verlauf NASS Outcome Score (1)

2,141,87 1,86

3,81

2,37 1,882,00

4,20

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

präoperativ 3 Monate 6 Monate 9 Monate

Skal

a Lu

mba

le S

chm

erze

n

Gruppe 3

Gruppe 6

Verlauf NASS Outcome Score (2)

1,931,802,04

4,25

1,852,121,88

4,15

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

präoperativ 3 Monate 6 Monate 9 Monate Sk

ala

Rad

ikul

äre

Sym

ptom

atik

Gruppe 3

Gruppe 6

Ergebnisse

• 9 Monate Postoperativ: Änderung des Sportprofils

– 95% postoperativ sportlich aktiv v. 76% prä- OP

– Reduzierter Trainingsumfang (5h prä OP v. 4h post- OP)

– 94% geben einen positiven Einfluß der vollen Sportaufnahme auf ihr Wohlbefinden an

Veränderung des Sportprofils

53

24 40

53

0

10

20

30

40

50

60

präoperativ 9 Monatepostoperativ

Anz

ahl P

atie

nten

eingeschränkterSport

uneingeschränkterSport

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

HWS-Bandscheibenvorfall

Weicher Halsbandscheibenvorfall

Zugang zur HWS

Dekompression

Entfernung der Sequester und Abfräsen der dorsalen Randzacken

Ventrale Fusion an der HWS

1. Trikortikaler Beckenkamspan+/- Platte

2. Pallakos

3. Cages

Bandscheibenprothesen an der HWS

Prestige TMBryan TMPCM TMProdisc TM

Vorteile- erhaltene Segmentmobilität- verringerte Anschlusssegment-

degeneration

Nachteile- heterotope Ossifikation

- keine Langzeitdaten !!

BWS-Bandscheibenvorfall

Zugangswege beim thorakalen BSV: Costotransversektomie, Thorakoskopie

Costotransversektomie(dorsolat. Zugang)

transthorakaler Zugang