BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-S · 2 Kodierfachkraft im DRG-System Als approbierte...

Kodierfachkraft im DRG-System

Franz und Wenke – Beratung im Gesundheitswesen GbRPD Dr. med. Dominik Franz Andreas Wenked.franz@dasgesundheitswesen.de a.wenke@dasgesundheitswesen.deMendelstraße 11 48149 MünsterTel.: 0251-149 824 10 www.dasgesundheitswesen.de

BASIS-WEITERBILDUNGKODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM

Kodierfachkraft im DRG-System2

Als approbierte Ärzte mit klinischer Erfahrung waren wir mehr als zehn Jahre als wissenschaftliche Mitarbeiter in der DRG-Research-Gruppe Münster (Leiter: Prof. Dr. medN. Roeder) tätig.In dieser Zeit haben wir neben der operativen Tätigkeit im Medizincontrolling mit vielen Akteuren im Gesundheitswesen das DRG-System aktiv mitgestaltet.Wir sind seit vielen Jahren beratend für Kliniken, Industrieunternehmen und medizinische Fachgesellschaften tätig.Ab dem 1. Januar 2017 sind wir als „Franz und Wenke – Beratung im Gesundheitswesen GbR“ selbständig für Sie aktiv.Gerne unterstützen wir Sie operativ und strategisch in Ihrer Klinik und bieten Ihnen Schulungs- und Coachingmaßnahmen für Sie und Ihre Mitarbeiter an.

Eine der wichtigsten Fragen:„Was hatte der Patient?“

Was bedeutet Kodierung?9

Auf den Punkt gebracht…10

Angina pectoris: bei Belastung

Angina pectoris: erstmalig auftretend

Angina de novo Angina mit abnehmender Belastungstoleranz

Crescendoangina Drohender Infarkt

Impending infarction Intermediäres Koronarsyndrom

Graybiel – Syndrom Präinfarkt-Syndrom

Die Lösung: standardisierte Kodierung11

Angina pectoris: bei Belastung

Angina pectoris: erstmalig auftretend

Angina de novo

Angina mit abnehmender Belastungstoleranz

Crescendoangina

Drohender Infarkt

Impending infarction

Intermediäres Koronarsyndrom

Graybiel – Syndrom

Präinfarkt-Syndrom

Aus vielen Begriffen wird ein ICD-Kode12

ICD-10-GM 2018

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

10. RevisionGerman Modification

Version 2018

http://www.dimdi.de/static/de/index.html

Die ICD 10 – ein Diagnoseklassifikationssystem14

Damit haben wir geklärt

• Warum benötigen wir Diagnosen?• Warum müssen medizinische Klartext-Diagnosen

verschlüsselt werden?• Läuft die Verschlüsselung (Kodierung) immer gleich ab?• Wo finde ich die korrekten Diagnosekodes?• Wer ist für den Katalog der Diagnosekodes verantwortlich?

Was wir noch nicht geklärt haben:

• Darf ich alles kodieren, was in der Akte steht?

• Ist die Reihenfolge der Kodierung von Diagnosen egal?• Gibt es Regeln für die Kodierung?• Wer ist für die korrekte Kodierung verantwortlich?• Was passiert, wenn ich falsch kodiere?• Was hat das alles mit dem Erlös zu tun?

Eine weitere wesentliche Frage:„Was wurde mit dem Patienten gemacht?“

Und wieder hilft das DIMDI18

http://http://www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2018/index.htm/

Navigation durch den OPS-Katalog19

An viele Komponenten ist zu denken!20

Diagnostik Bildgebung Endoskopie

Katheter-untersuchungen Interventionen Operationen

Überwachung Leistungs-komplexe Medikamente

Bestrahlungen Pflege-maßnahmen etc.

Hierarchie der Kodierrichtlinien22

Spezielle Kodierrichtlinien

Allgemeine Kodierrichtlinien

Hinweise in den Klassifikationssystemen

(ICD, OPS)

Wer trägt die Verantwortung für die Kodierung?

• DKR D001a: „Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes.“Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden, klinischer und DRG-Dokumentation!

• Festlegung der Kodierung in Grauzonenbereichen sollte, wenn nicht schon von der Fachgesellschaft (z.B. im Kodierleitfaden) definiert, hausintern erfolgen!

• Reine Übertragungsarbeit kann delegiert werden

Patientenakte ist zentrales Dokument! Vergleichbare Fälle sollten gleich kodiert werden! Dokumentation sollte nicht den Unerfahrensten

überlassen werden!Quelle: DKR

Definition Hauptdiagnose

Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückblickendbetrachtet hauptsächlich für die Veranlassung der

Krankenhausaufnahme verantwortlich war (Grund der Zuweisung)

• nur Erkrankungen berücksichtigen, die bei der Aufnahme auch bestanden haben und mit der Veranlassung der Krankenhaus-aufnahme zusammenhingen (keine Komplikationen, die während des Aufenthaltes entstehen)

• muss nicht der Einweisungs- oder Aufnahmediagnose entsprechen

• Ursache vor Symptom (aber auch Ausnahmen !)Quelle: DKR

Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw.

während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Zur Kodierung von

Symptomen als Nebendiagnose siehe DKR D003 Nebendiagnosen.

Abdominelle BeschwerdenIm Verlauf Diagnose-

stellung „Akute Appendizitis“

HD Abdominelle Beschwerden

HD Akute Appendizitis

Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose26

Quelle: DKR

Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition derHauptdiagnose entsprechen

Quelle: DKR

Ausgeschlossene Diagnosen werden nicht verschlüsselt!

• Wird keine verursachende Erkrankung gefunden, so wird das zur Aufnahme führende Symptom als Hauptdiagnose verschlüsselt

• Wird keine spezifische Diagnose gefunden, so kann auf einen ICD-Kode der Gruppe Z03.- Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällenzurückgegriffen werden

Quelle: DKR

D008b Verdachtsdiagnosen29

Quelle: DKR

D008b Verdachtsdiagnosen30

Quelle: DKR

Definition Nebendiagnose

• Diagnostische Maßnahme • Therapeutische Maßnahme• Erhöhter Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

• Grunderkrankung• kein einfaches Symptom• Grund für verändertes therapeutisches Vorgehen

Krankheiten oder Beschwerden sind als Nebendiagnosen zu kodieren, wenn eine der

folgenden Maßnahmen erforderlich ist:

Quelle: DKR

Definition der Grauzone

Welcher Mehrverbrauch an Ressourcen rechtfertigt die Kodierung einer Diagnose?

E87.6 Hypokaliämie

Nebendiagnosenrelevanz DKR D00333

Klarstellung:Die Weiterführung derhäuslichen Medikation rechtfertigt zur Dokumentation der Erkrankung als Nebendiagnose

Segen oder Übel?

„Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie-und andere diagnostische Befunde

werden nicht kodiert,

es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden

Diagnostik“

Die alleinige Kontrolle der abnormen Werte reicht nicht aus!!!

Auch beachten – die Kehrseite der Medaille

Quelle: DKR

Symptome als Nebendiagnose35

Quelle: DKR

D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe36

Quelle: DKR

D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe37

Quelle: DKR

D006e Akute und chronische Krankheiten38

Quelle: DKR

D006e Akute und chronische Krankheiten39

Quelle: DKR

Unspezifische Diagnosen

• „Sonstige“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn der genaue Krankheitszustand bekannt

ist, aber kein spezifischerer Schlüssel in der ICD-10 gefunden werden kann (z.B. stabile Angina pectoris I20.8)

– enden häufig mit einer „.8“ im ICD-Kode

• „Nicht näher bezeichnete“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn die nötigen Informationen fehlen, um

den Krankheitszustand genauer zu beschreiben (z.B. chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet N18.9)

Die Verwendung unspezifischer Prozeduren („.x“ oder „.y“) kann in der Regel vermieden werden!

Quelle: DKR

Unspezifische Diagnosen

• „Sonstige“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn der genaue Krankheitszustand bekannt

ist, aber kein spezifischerer Schlüssel in der ICD-10 gefunden werden kann (z.B. stabile Angina pectoris I20.8)

• „Nicht näher bezeichnete“ Diagnosen:– werden verschlüsselt, wenn die nötigen Informationen fehlen, um

den Krankheitszustand genauer zu beschreiben (z.B. chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet N18.9)

Die Verwendung unspezifischer Prozeduren („.x“ oder „.y“) kann in der Regel vermieden werden!

Von Kreuzen …

… und Sternen

Kreuz-Kode (†) Stern-Kode (*)

Primärkode

Kann alleine stehen(ohne Sekundärkode)

Sekundärkode

Kann nur zusammenmit Primärkode stehen

Primär- und Sekundärkodes:

Beispiel Diabetes mellitus44

Was jetzt auch klar ist:

• Darf ich alles kodieren, was in der Akte steht?• Ist die Reihenfolge der Kodierung von Diagnosen egal?• Gibt es Regeln für die Kodierung?• Wer ist für die korrekte Kodierung verantwortlich?• Was passiert, wenn ich falsch kodiere?• Was hat das alles mit dem Erlös zu tun?

P001f Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren46

P001f Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren47

Beispiel Prozedurenkomponenten48

Nephrektomie

thorakoabdominal abdominal

Thoraxdrainageregelhaft

Thoraxdrainage bei akzidenteller

Pleuraeröffnung

Thoraxdrainagewird nicht kodiert Thoraxdrainage wird kodiert

P004f Nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur49

Stationärer Behandlungsfall

Erfassung und Dokumentation

Alles, was wir bisher betrachtet haben, dient der Leistungsbeschreibung

ICD OPS Alter Ge-schlecht etc.

Abrechnungsbetrag

Einfache Beispiele für Erlösgruppen51

KHK Thorax-schmerzKHK

Koronar-angiogr.

1.822 € 2.149 €

Thorax-schmerz

1.388 €

Koronar-angiogr.

Alle Pauschalen haben eine Bezeichnung52

KHK Thorax-schmerzKHK

Koronar-angiogr.

F66BKoronararterioskleros

e ohne äußerst schwere CC

F49GInvasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem

Myokardinfarkt, ohne äußerst schwere CC, Alter > 14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne schwere CC, ohne komplexe

Diagnose, ohne bestimmten Eingriff

Thorax-schmerz

F74ZThoraxschmerz und

sonstige und nicht näher bezeichnete Krankheiten

des Kreislaufsystems

Koronar-angiogr.

Auszug aus dem Fallpauschalenkatalog53

DRG Bezeichnung 6)Bewertungs-relation bei

Hauptabteilung

MittlereVerweil-dauer 1)

Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Externe VerlegungAbschlag/Tag

(Bewertungsrelation)Erster Tag mitAbschlag 2), 5)

Bewertungs-relation/Tag

Erster Tag zus.Entgelt 3), 5)

Appendektomie oder laparoskopi-scheAdhäsiolyseaußer bei Perito-nitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, < 10 Jahre

0,945 4,2 1 0,271 8 0,089 0,103

Appendektomie oder laparoskopi-scheAdhäsiolyseaußer bei Perito-nitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, > 9 Jahre und < 14 Jahre

0,880 4,2 1 0,309 8 0,074 0,086

Appendektomie oder laparoskopi-scheAdhäsiolyseaußer bei Perito-nitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, > 13 Jahre

0,772 3,9 1 0,258 8 0,070 0,080

Was ist das???

Die Bewertungsrelation

• Die Preise einer DRG-Fallpauschale sind nicht in Euro-Werten im Katalog hinterlegt

• Alternativ sind Bewertungsrelationen als dimensionslose Zahl aufgeführt

• Diese werden jährlich neu kalkuliert• Erlöse entstehen durch Multiplikation der Bewertungsrelationen mit

einem Eurobetrag (Basisfallwert)

Warum ist das so?55

Rechenbeispiel Erlös56

G23CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre, außer bei bösartiger Neubildung

Bewertungs-relation bei

Hauptabteilung

0,799 3,7 1 0,262 7 0,076 0,085

0,799 x 3.005 € = 2.401 €

Innerhalb dieser Grenzen

Die Standard-Nomenklatur57

F 72 BInstabile Angina pectoris ohne äußerst

schwere CC

Hauptdiagnosekategorie

Beispiele58

Groupereinstellungen für alle Fälle identisch:

• Verweildauer: 5 Tage• Alter: 67 Jahre• Geschlecht: weiblich

M. Parkinson Hinterwand-infarkt Gallenblasen-stein Tibiakopffraktur

G20.20 I21.1 K80.20 S82.18

B67AMDC01

F60BMDC05

H64ZMDC07

I75BMDC08

MDC01: Krankheiten und Störungen des NervensystemsMDC05: Krankheiten und Störungen des KreislaufsystemsMDC07: Erkrankungen von Gallenblase und GallenwegenMDC08: Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe

Die Hauptdiagnosekategorie

Beginn MDC_Text MDC9 Fehler-DRGs Fehler8 Sonstige DRGs SonstigeA Prä-MDC PräB Krankheiten und Störungen des Nervensystems MDC 01C Krankheiten und Störungen des Auges MDC 02D Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses MDC 03E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane MDC 04F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems MDC 05G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane MDC 06H Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas MDC 07I Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe MDC 08J Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma MDC 09K Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten MDC 10L Krankheiten und Störungen der Harnorgane MDC 11M Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane MDC 12N Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane MDC 13O Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett MDC 14P Neugeborene MDC 15Q Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems MDC 16R Hämatologische und solide Neubildungen MDC 17S HIV MDC 18AT Infektiöse und parasitäre Krankheiten MDC 18BU Psychische Krankheiten und Störungen MDC 19V Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen MDC 20W Polytrauma MDC 21AX Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten MDC 21BY Verbrennungen MDC 22Z Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens MDC 23

„Streckenplan“ DRG-Eingruppierung60

Gruppierung als mehrstufiger Prozess61

Gruppierungsprozess

Hauptdiagnose

NebendiagnosenProzeduren

Alter etc.

Bedeutung der Hauptdiagnose(Diagnosis Related System)

HauptdiagnoseHerzinsuffizienz

DRG: F62B

Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC oder ohne Dialyse, ohne komplizierende Diagnose, ohne

komplizierende Konstellation, >BT

2.931 €

HauptdiagnoseNiereninsuffizienz

DRG: L60D

Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse,

ohne äußerst schwere CC

3.047 € MDC 11MDC 05

Patient mit Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz

Warum Nebendiagnosen?63

G 23 CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyseaußer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder

schwere CC, Alter > 13 Jahre

Hauptdiagnosekategorie

Ökonomischer DRG-Split PCCL

Eigentlich ein einfaches Prinzip64

Bewirken Nebendiagnosen

regelhaft Mehrkosten?

Erlös steigernde Nebendiagnosen

Was ist Erlös relevant?65

Schweregrad:

PatientClinicalComplexityLevel

Errechnet sich aus dem PCCL

Seit 2016 insgesamt sechs PCCL-Stufen67

Beispiele wichtiger Nebendiagnosenkomplexe68

Nebendiagnosen

Innere

Neurologie

Diabetes

Rheumatologie

Pflege

Inkontinenzen

Stomata

Ernährungsstörungen

M.Parkinson

Demenzen

Folgezustände Apoplex

Herzerkrankungen

Niereninsuffizienz

Pneumologie

Immer bedenken…

• Nicht alle Nebendiagnosen besitzen die Möglichkeit, den Schweregrad zu heben.• Nicht alle DRGs berücksichtigen den Schweregrad zur Erlösfindung.• In der Regel wirken Nebendiagnosen erst ab einem kumulierten PCCL von 4 Erlös

steigernd (Ausnahmen!)• Nebendiagnosen müssen immer in der Dokumentation der Akte belegt werden.

Warum sind Alter und Geschlecht wichtig?

Altersangaben wichtig

• Grouper arbeitet ohne Altersangabe nicht (Pflichteingabe)• Alter nicht selten Erlös relevantes Kriterium bei der Eingruppierung von Fällen• In der Regel pädiatrische Alterskriterien• Insbesondere große Bedeutung in allen pädiatrisch-klinischen Bereichen• In der Praxis liegt das Alter im Abrechnungssystem bereits vor.• Relevant ist immer das Alter bei Aufnahme!

Verweildauergrenzen: untere Grenzverweildauer

500 €

1.000 €

1.500 €

2.000 €

2.500 €

3.000 €

3.500 €

1 6 11

Verweildauer

ung Untere Grenzverweildauer

Verweildauergrenzen: obere Grenzverweildauer

500 €

1.000 €

1.500 €

2.000 €

2.500 €

3.000 €

3.500 €

1 6 11

Verweildauer

ung Obere Grenzverweildauer

Zuschlägegemäß

DRG-Katalog

Verweildauergrenzen: „echte“ Erlöspauschale nur innerhalb der Grenzverweildauern

500 €

1.000 €

1.500 €

2.000 €

2.500 €

3.000 €

3.500 €

1 6 11

Verweildauer

Zuschlägegemäß

DRG-Katalog

Fall“pauschale“

Grenzverweildauern

• Grenzverweildauern dienen dem „Risikoschutz“ von Kostenträgern (uGVD) und Krankenhäusern (oGVD)

• Echte pauschalierende Vergütung findet sich nur innerhalb der Grenzverweildauern

• Die Grenzverweildauern sind für jede DRG-Pauschale im Fallpauschalenkatalog hinterlegt

• Alle Kennzahlen der DRGs werden jährlich neu kalkuliert

So sagt es die FPV 201879

Fallpauschalenvereinbarung 2018§1: Abrechnung von Fallpauschalen

Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer, ist für die bis zur unteren Grenzverweildauer nicht erbrachten Belegungstage einschließlich des im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen ersten Tages mit Abschlag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen.Abweichend von Satz 1 gilt die Abschlagsregelung auch für die Abrechnungvon Verlegungs-Fallpauschalen beim verlegenden Krankenhaus. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird.Die Zahl der Abschlagstage ist wie folgt zu ermitteln:

Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer + 1- Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Abs. 7)= Zahl der Abschlagstage

Rechenbeispiel Erlös VWD = 1 Tag80

G23CAppendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre

Hauptabteilung

0,799 3,7 1 0,262 7 0,076 0,085

0,799 - 1 x 0,262 x 3.005 € = 1.614 €

1+ 1 - 1

Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin länger als die obereGrenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiese-nen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewie-sene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der zusätzlich abrechenbaren Belegungstage ist wie folgt zu ermitteln:

Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach Abs. 7) + 1- erster Tag mit zusätzlichem Entgelt bei oberer Grenzverweildauer= zusätzlich abrechenbare Belegungstage

Rechenbeispiel Erlös VWD = 11 Tage82

Hauptabteilung

0,772 3,9 1 0,258 8 0,070 0,080

0,772 + 4 x 0,070 x 3.005 € = 3.161,26 €

Zuschlagstage:Tage 8, 9, 10, 11 : 4 Tage

11 + 1 - 8

Aber da war noch etwas…83

500 €

1.000 €

1.500 €

2.000 €

2.500 €

3.000 €

3.500 €

1 6 11

Verweildauer

Und was ist das?

Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist von dem verlegendenKrankenhaus ein Abschlag vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalogausgewiesene mittlere Verweildauer unterschritten wird. Die Höhe des Abschlags je Tag wird ermittelt, indem die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 11 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der Tage, für die ein Abschlag vorzunehmen ist, wird wie folgt ermittelt:

Mittlere Verweildauer nach dem Fallpauschalen-Katalog, kaufmännisch auf dienächste ganze Zahl gerundet - Belegungstage insgesamt (tatsächliche Verweildauer nach § 1 Abs. 7) = Zahl der Abschlagstage

Rechenbeispiel Erlös VWD = 3 Tage (verlegt)85

Hauptabteilung

0,799 3,7 1 0,262 7 0,076 0,085

0,799 - 1 x 0,085 x 3.005 € = 2.146 €

§ 3 Abs. 2 FPV: Abschläge bei Verlegung 86

Abs. 2: „Im Falle einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus ist von demaufnehmenden Krankenhaus ein Abschlag entsprechend den Vorgaben desAbsatzes 1 vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenemittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird.Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24Stunden, so ist im aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag nachSatz 1 vorzunehmen; bei einer frühzeitigen Entlassung durch das aufnehmendeKrankenhaus ist die Regelung zur unteren Grenzverweildauer nach § 1 Abs. 3, beieiner Weiterverlegung die Abschlagsregelung nach Abs. 1 anzuwenden.“

Haus A ≤ 24 h

Haus A > 24 h

Haus B ohne Verlegungsabschläge

Haus B ggf. mit uGVD-Abschlägen

Haus B ggf. mit Verlegungsabschlägen

Haus B immer ohne uGVD-Abschläge

In der Regel keine Auswirkung auf die Gruppierung (Ausnahmen selten…)

Stationärer Behandlungsfall

Erfassung und Dokumentation

Stamm-daten

DRG-Pauschale

Dia-gnosen

Proze-duren

Bewertungs-relation

Landes-basisfallwertX Erlös=AbschlägeVerlegungen/Kurzlieger

ZuschlägeLanglieger

Damit hätten wir unser Ziel erreicht89

• Kodierung von Diagnosen

• Haupt- und Nebendiagnosen

• Kataloge des DIMDI

• Kodierung von Prozeduren

• Leistungsbeschrei-bungals Erlöstrigger

• Regeln sind unabding-bar

• Allgemeine Kodier-richtlinien für Diagno-sen und Prozeduren

• Vom Fall zum Erlös• Pauschalen haben

Grenzen• Gruppierung im DRG-

System• Der DRG-Katalog• Berechnung von Ent-

gelten

fast…

Ein paar Dinge wären noch wichtig

• Fallzusammenführungen nach der Fallpauschalenvereinbarung

• Verlegungen• Verbringungen

Fallzusammenführungen91

Variante Kriterium 1 Kriterium 2 Ausnahme

WA innerhalb der oGVD, bemessennach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des erstenKrankenhausaufenthalts

Identische Basis-DRG Basis-DRG

Ausnahme von der Wiederaufnahme gemäß Fallpauschalenkatalog

2WA innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts

Partitionswechsel "A" oder "M" nach "O„ bei identischer MDC

Ausnahme von der Wiederaufnahme gemäß Fallpauschalenkatalog

WA wegen einer in den Verantwor-tungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusam-menhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberenGrenzverweildauer des ersten Aufenthalts

BSG-Urteil wenig klinikfreundlich…

Identische Basis-DRG innerhalb oGVD92

Aufnahme mit OberbauchbeschwerdenDg.: Cholecystolithiasis

DRG: H64Z

H64Z MErkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen

Aufenthalt 1

Wiederaufnahme mit identischen Beschwerden

Aufenthalt 2

DRG: H64Z

Basis-DRG H64 identisch

Aufnahme 1 Aufnahme 2

innerhalb oGVD1 Behandlungsfall

außerhalb oGVD2 Behandlungsfälle

Vorsicht bei der Berechnung93

DRG Parti-tion

Hauptabteilung

Untere Grenzverweildauer Obere GrenzverweildauerErster Tag mitAbschlag 2), 5)

H64Z M 0,602 5,3 1 0,396 12 0,075

Der erste Tag mit Zuschlag ist nicht die obere Grenzverweildauer!

Diese ist einen Tag kürzer.

Partitionswechsel innerhalb 30 Tagen94

Aufnahme mit OberbauchbeschwerdenDg.: Cholecystolithiasis

DRG: H64Z

Aufenthalt 1

Aufnahme zur Cholecystektomie

DRG: H08B

H08B O

Laparoskopische Chole-zystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose

Aufenthalt 2

Aufnahme 1 Aufnahme 2

innerhalb 30 Tagen1 Behandlungsfall

außerhalb 30 Tagen2 Behandlungsfälle

perative Partition

ndere Partition

edizinische Partition

Noch einmal: was ist die Partition?95

DRG Parti-tion

Hauptabteilung

Untere Grenzverweildauer Obere GrenzverweildauerErster Tag mitAbschlag 2), 5)

G38Z O 7,271 23,1 7 0,613 41 0,222G40Z A 3,585 17,2 5 0,530 33 0,129G72A M 0,393 2,4 1 0,179 5 0,112G72B M 0,352 2,8 1 0,169 6 0,081

Fallzusammenlegung bei Rückverlegung

1. Stationärer Aufenthalt KH A

Stationäre Aufnahme

Verle-gung

Wieder-aufnahme

Entlas-sung

Stationärer Aufenthalt KH B

30 Kalendertage ab Verlegung

Fallzusammenlegung bei Rückverlegung

Stationärer Aufenthalt KH BStationärer Aufenthalt KH A

Bei Rückverlegung innerhalb 30 Tage ab Entlassung Aufenthalte zu einem Fall zusammenführen

Eine DRG KH A für beide Aufenthalte Eine DRG KH B

Verlegung vs. Verbringung

Verlegungsdefinition (NRW)

Aufenthalt Krankenhaus A

AufenthaltKrankenhaus B

Entlas-sung

StationäreAufnahme

Entlas-sung

Bis einschl. 24 Stunden:

Verlegung

> 24 Stunden:

Keine Verlegung

Zeitl.Abstand

Verbringungsdefinition (NRW)

Aufenthalt Krankenhaus A

AufenthaltKrankenhaus A

Entlas-sung

Bis einschl. 24 Stunden:

VerbringungA kodiert ICD & OPS von B

> 24 Stunden:

VerlegungA & B rechnen eigene DRG ab

Aufenth.KH B

z. B. zur Koronar-

angiografie

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