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Epidemiologie
Ätiologie
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Störungsbild
„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
DBT in Nürnberg
Basiswissen und Behandlungs- möglichkeiten zur Borderline- störung
6.Bundesweiter Borderlinetrialog in Ansbach
Basiswissen und Behandlungs- möglichkeiten zur Borderline- störung
6.Bundesweiter Borderlinetrialog in Ansbach
C. Bofinger
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. Dr. G. Niklewski
Begriff
Epidemiologie
Ätiologie
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Störungsbild
„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
DBT in Nürnberg
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie
Oberärztin an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapieam Klinikum Nürnberg-Nord
zuständig für den Behandlungsschwerpunkt„Spezifische Therapieangebotefür PatientInnen mitBorderline-Persönlichkeitsstörung“
Christine Bofinger:
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. Dr. G. Niklewski
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. Dr. G. Niklewski
...... sind die so anders ?
.... sind die so manipulativ?
... sind die so extrem?
.. sind die so impulsiv?
... sind die so instabil?
WARUM ???????
... wissen die nicht was sie wollen?
..... spalten die das Team?
...... sind die so anstrengend?
Begriff
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Störungsbild
„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
DBT in Nürnberg
Begriffserklärung und historischer Überblick
Begriffserklärung und historischer Überblick
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Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger
„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation
Epidemiologie
Mögliche Ursachen
BehandlungsmöglichkeitenPsychotherapie(insbesondere DBT) und Pharmakotherapie
DBT „Nürnberger Modell“
Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation
Epidemiologie
Mögliche Ursachen
BehandlungsmöglichkeitenPsychotherapie(insbesondere DBT) und Pharmakotherapie
DBT „Nürnberger Modell“
Begriff
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
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DBT in Nürnberg
Begriffserklärung – Historischer Überblick
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DBT in Nürnberg
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T. Sydenham, Arzt in London im 17. Jh.:
„ Sie lieben diejenigen ohne Maß,die sie ohne Grund hassen werden.“
Frauen waren Hysterikerinnen,Männer Hypochonder
Begriff
Begriff
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DBT in Nürnberg
Zu „Grenzfällen“ wurden die Patienten erst zwei Jahrhunderte später...
1884 prägte der Psychiater C.H.Hughes den Begriff „borderland“ für ein „Grenzland“ zwischen Geisteskrank und „noch nicht Geisteskrank“ .... also zur Beschreibung von Randphänomenen im Grenzbereich zu schizophrenen Störungen ......
Begriff
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
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1938 führte der Psychoanalytiker Adolph Stern den Begriff „borderline“ ein für Patienten, die weder dem Gebiet der Neurose noch dem Gebiet der Psychose zuzuordnen waren.
Lange Zeit „Restkategorie“, Sammelbezeichnung für schwierige Patienten.
Erst Ende des 20.Jahrhunderts wurde die Borderlinestörung als eigenes Störungsbild definiert.
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Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation
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DBT in Nürnberg
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1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern.
2. Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet.
3. Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst.
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DBT in Nürnberg
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4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z.B.Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, Fressanfälle)
5. Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten.
6. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gezeichnet ist
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8. Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren.
9. Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome.
7. Chronisches Gefühl der Leere.
Begriff
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3 Kernfaktoren
Affektive Instabilität
Impulsivität
Instabile Beziehungen Clarkin et al.1993
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1.Leitsymptom der Borderlinestörung
Erhöhte Grundanspannung mitsituativ einschießender intensiver, undifferenzierte Erregung,die als aversiv erlebt wird,aber keiner emotionalen handlungs-weisenden Kategorie zuzuordnen ist.
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Leitsymptom der Borderlinestörung
PhysiologischPhysiologisch
Stimulus Emotion Response adäquat Spannungsreduktion
Borderlinestörung
Stimulus Emotion Response inadäquat Spannungsanstieg
parasuizid
DissoziationDurchbruch
a) negierta) negiertb) negiert verstärkt b) negiert verstärkt a) negierta) negiertb) negiert verstärkt b) negiert verstärkt
Begriff
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
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2. Leitsymptom der Borderlinestörung
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Störungsbild
Dissoziation
Störung der normalen Integration vonBewußtsein, Gedächtnis und Identität oderder Wahrnehmung der Umwelt
z.B. Derealisation, Depersonalisation
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DBT in Nürnberg
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Prävalenz 2% (Lebenszeitprävalenz 6%)
Frauen : Männer 1:1
Ca.80 % sind in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung
Direkte Kosten ca. 4 Milliarden Euro im Jahrin Deutschland (15% der Kosten insgesamt für psych. Störungen)
Epidemiologie
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
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DBT in Nürnberg
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80 % der Betroffenen kommen bereits im Alter von 14-19 Jahren erstmalig in Behandlung (Freiburg/Mannheim-Studie,seit 1999 n=367)
Die Pat. befinden sich im Mittel ca.62 Tage im Jahr in Kliniken.
Das Suizidrisiko beträgt 7 %
Prognose im Behandlungsfall aber gutIn Remission nach 4 Jahren 50 %,nach 6 Jahren 68%,nach 8 Jahren 85%.
Zanarini et al Neue Studie aus England:ohne
spezialisierte Behandlung keine Besserung !
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Begriff
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DBT in Nürnberg
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Soziale Phobie 44 %
PTSD 43 %
Schwere Depression 39 %
Angst-und Panikstörungen: ca.24 %
Bulimie: ca. 18 %
Alkohol ca. 10 %
Epidemiologie
Komorbidität:
Begriff
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Störungsbild
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Bio
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spekte
Genetisch bedingte neurobiologische Faktoren beeinflussen
Dissoziationsneigung
Kontrolle der Wahrnehmung(Reize)
Fähigkeit mit Gefühlen umzugehen
Biologische Aspekte – Ursachen ???
Ätiologie
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Bio
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ekte
Störungen in bestimmten Bereichen desGehirns vor allem im
Limbischen System(vor allem Amygdala und Hippokampus)
Präfrontalen Kortex
Bildgebende Verfahren zeigen morphologischeund strukturelle Veränderungen!
Ätiologie
Begriff
Epidemiologie
Ätiologie
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Störungsbild
„Borderline-Biologie und Klinik“
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 28.06.2008
BehandlungDBT in Nürnberg
Hyperaktivierung der Amygdala
Herpertz et al.Herpertz et al.
Ätiologie
Begriff
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Hyperreaktivität der Amygdala bei der BPS
Ätiologie
Herpertz et al.Herpertz et al.
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Bio
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Asp
ekte
Frühe Traumatisierung Frühe Traumatisierung (Trennung, Vernachlässigung, emotionaler, (Trennung, Vernachlässigung, emotionaler,
physischer, sexueller Missbrauch)physischer, sexueller Missbrauch)Invalidierendes UmfeldInvalidierendes Umfeld(frühe Bindungsstörung)(frühe Bindungsstörung)
Ätiologie
Genetische BelastungGenetische Belastung Temperament als DispositionTemperament als Disposition für Reaktion auf Umweltreizefür Reaktion auf Umweltreize
angeborene oder früh erworbeneangeborene oder früh erworbeneZerebrale DysfunktionZerebrale Dysfunktion
Impulskontroll-Impulskontroll-AffektregulationsstörungAffektregulationsstörung
BeziehungsstörungBeziehungsstörung
Probleme in der psychosozialen Orientierung undProbleme in der psychosozialen Orientierung undStressbewältigung.Stressbewältigung.
Dysfunktionale VerhaltensmusterDysfunktionale Verhaltensmuster
Begriff
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DBT in Nürnberg
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– Urs
ach
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???Dysfunktionales Verhalten
Verhaltensweisen die von den Betroffeneneingesetzt werden um unerträgliche Spannungszustände zu regulieren,Dissoziation zu verhindern und wieder handlungs-fähig zu werden
Die Erleichterung, die empfunden wird, verstärkt diese Verhaltensmuster und verhindert das Erlernenneuer situationsadäquater Strategien.
Ätiologie
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Störungsbild
Dysfunktionale Verhaltensmuster
z.B.: Suizidalität Selbstverletzungen Fremdaggressivität Fressanfälle Missbrauch von
Alkohol,Tabletten,Drogen Hochrisikoverhalten
Begriff
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Behandlung
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Behandlungsmöglichkeiten
Psychopharmaka sind bei Persönlichkeitsstörungen immer„off- label“ das heisst es gibt kein Medikament zur Behandlung der Borderlinestörung
Mögliche Begründung für den Einsatz:
Es gibt keine zugelassenen Medikamente Man kann manchmal symptomorientiert eine Verbesserung erreichen(z.B. Schlaf verbessern, Depressivität, Ängste und psychotische Symptome verringern)
Behandlung
Begriff
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Behandlung
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Behandlungsmöglichkeiten:
Pharmakotherapie unterstützend,v.a.initial(Cochrane Review Dez.2008)
„alte Neuroleptika“,z.B. Haldol kein Wirknachweis , viele Nebenwirkungen von den neuen Atypika hat Aripiprazol die besten Effekte im Bezug auf Reduktion von Wut/Ärger,Impulsivität und psychot. Symptomen
Lamotrigin,Topiramat und Valproat hohe Effekte in Bezug auf Reduktion von Impulsivität und Wut
Behandlung
Begriff
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Behandlungsmöglichkeiten:
Für Antidepressiva gibt es keine positiven Wirknachweise außer es besteht gleichzeitig eine behandlungsbedürftige Depression
Betroffene und Behandler sollten sich genau überlegen welche Symptomatik durch ein Medikament gebessert werden soll,dann Therapieversuch,längstens 3 Monate beobachten,wenn keine Besserung Med. wieder absetzen......
Vorsicht:Gefahr der Polypharmazie
Behandlung
Begriff
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Behandlungsmöglichkeiten:
Psychotherapie von zentraler Bedeutung
verschiedene Methoden/Schulen
DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) als erste störungsspezifische Therapie
Weitere:TFT (Transfer Focussed Treatment), Schema Therapy,Mentalisation Based Therapy
Behandlung
Begriff
Epidemiologie
Ätiologie
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Behandlung
DBT in Nürnberg
DBT(Dialektisch Behaviorale Therapie)entwickelt von Marsha Linehan
kognitiv-behaviorale Methoden sowie Strategien und Techniken aus anderen therapeutischen Schulen
fernöstliche Meditationstechniken
zunächst ausschließlich ambulant,von Bohus modifiziert für stat. Setting
Behandlung
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Behandlungsmöglichkeiten DBT
Verhaltenstherapie: Betonung der Möglichkeit der Veränderung
Zen-Meditation:Betonung der Akzeptanz
Dialektik
Behandlung
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Dialektik:
Balance zwischen Akzeptanz und Veränderung
Sinngebung dysfunktionaler Verhaltensweisen und Verdeutlichung der Notwendigkeit von Veränderungen
Behandlung
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lichkeite
n D
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele
1. Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler und selbst-schädigender Verhaltensmuster
2. Aufbau von Therapiecompliance an Stellevon therapieschädigenden Verhaltensmustern
DB
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rinzip
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Begriff
Epidemiologie
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Behandlung
DBT in Nürnberg
Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele
3.Befähigung zur ambulanten Therapie
Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von Verhaltensmustern die verhindern,dass die Patientin ambulante Therapie bekommt
Aufbau von Fertigkeiten um Hospitalisierung zu vermeiden
DB
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Begriff
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
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DBT in Nürnberg
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OÄ C. Bofinger
Der Weg beginnt mit Achtsamkeit ...Der Weg beginnt mit Achtsamkeit ...Der Weg beginnt mit Achtsamkeit ...Der Weg beginnt mit Achtsamkeit ...
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... und führt uns mit den Stützen der ... und führt uns mit den Stützen der Stresstoleranz ... Stresstoleranz ...
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OÄ C. Bofinger
Die Welt der Stresstoleranz - Skills
Die Welt der Stresstoleranz - Skills
... durch das Tal der Gefühle ....... durch das Tal der Gefühle ...... durch das Tal der Gefühle ...... durch das Tal der Gefühle ...... durch das Tal der Gefühle ...
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OÄ C. Bofinger
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger
...über den reißenden Fluss der ...über den reißenden Fluss der zwischenmenschlichen Beziehungen ...zwischenmenschlichen Beziehungen ...
... um im Selbstwert zu gipfeln.
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Begriff
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Behandlung
DBT in Nürnberg
DBT – Wirksamkeitsforschung
Linehan et al. (1991-94)hat bereits die Wirksamkeit der DBT als Methode nachgewiesen.
Behandlung
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Bohus et al. (2000)hat signifikante Reduktion selbstverletzenden Verhaltens sowie Verbesserung in allen relevanten psychopathologischen Dimensionen nachgewiesen(4 Wo nach Entl.aus stat.DBT)
9 randomisierte Studien,die belegen, dass DBT TAU überlegen ist
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
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OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
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DBT in Nürnberg
Nach 3 Monaten Standard-DBT 50% signifikant gebessert, bleibt stabil nach 1 und 2 Jahren
MBT und TFT und SFT auch 50% Response, aber erst nach 3 Jahren
DBT-Stage-I Response 66% (suizidales,parasuizidales,krisengenerierendes, fremdgefährliches Verhalten)
Nach 3 Monaten Standard-DBT 50% signifikant gebessert, bleibt stabil nach 1 und 2 Jahren
MBT und TFT und SFT auch 50% Response, aber erst nach 3 Jahren
DBT-Stage-I Response 66% (suizidales,parasuizidales,krisengenerierendes, fremdgefährliches Verhalten)
Behandlung
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Behandlung
DBT in Nürnberg
DBT „Nürnberger Modell“
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
DBT in Nürnberg
Dialektisch-behaviorale Therapie nach Marsha Linehan (DBT-Pogramm) 5 Wochen5 Tage DBT- orientierte Krisenintervention
14 Tage DBT- orientierte Krisenintervention
DBT in Nürnberg
Stationäres Behandlungsangebot derKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Nürnberg-Nordfür PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
Stationäres Behandlungsangebot derKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Nürnberg-Nordfür PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung
DBT „Nürnberger Modell“
Begriff
Epidemiologie
Ätiologie
55
Störungsbild
„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
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5 Wochen DBT- Programm (nur Patientinnen)
Schwerpunkt der individuellen Skillsvermittlung
Identifikation des aktuell störendsten Problem-verhaltens und Festlegung der Behandlungsziele im Rahmen einer VA-Vorstellung im DBT-Team
Vermeidung unnötig langer Hospitalisierungszeiten Aufnahme nach Vorgespräch und Warteliste für 14 Tage Orientierungsphase
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DBT „Nürnberger Modell“
Begriff
Epidemiologie
Ätiologie
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„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
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Therapieplan DBT Patientinnen Name: ............................... Station: 30 AI Kunsttherapie: KT
Ergotherapie: ET Musiktherapie: MT
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag
9.15
- 9.45
Morgenrunde
9.15
- 9.45
Morgenrunde
9.15
- 9.45
Morgenrunde
9.15
- 9.45
Morgenrunde
9.15
- 9.45
Morgenrunde
10.30 --- 11.00
Taji-Qi Gong Gruppe für Frau-
en
10.45 -11.15
Imaginations-Gruppe
10.00
- 10.45
Achtsamkeits-Gruppe
10.00
-
11..30
Soz.Kompetenz- training
9.30 –
11.00
Fertigkeiten- Training
Einzeltermine ( z.b. Einzeltherapie, Bezugspflege, Körpertherapie) nach Vereinbarung 13.00
– 13.30
Gymnastikgruppe (Fitnessraum)
13.00 –
13.30
Gymnastikgruppe (Fitnessraum)
13.00-
13.30
Gymnastikgruppe (Fitnessraum)
13.00 –
13.30
Gymnastikgruppe (Fitnessraum)
13.00 –
13.30
Gymnastikgrup-pe (Fitnessraum)
11.30 Mittagessen 11.30 Mittagessen 11.30 Mittagessen 11.30 Mittagessen 11.30 Mittagessen Sonntag
Anm.: eine der Gruppen muß belegt werden(*)
13.00 –
14.00
Kunsttherapie * 13:15 –
14:00
Basisgruppe
ab 13.
00 Bezugsgruppe
14.00 -
15.30
Fertigkeiten-training
14.30 –
16.00
kreatives Gestalten *
14.30 -
16.00
Werktherapie *
Einzeltermine ( z.b. Einzeltherapie, Bezugspflege, Körpertherapie) nach Vereinbarung
16.30
-
17.30
Bezugsgruppe
18.00
-
19.30
Offenes Angebot Ergotherapie
19.00
-
20.00
Besprechung Diary-Card
19.00
-
20.00
Besprechung Diary-Card
19.00
-
20.00
Besprechung Diary-Card
19.00
-
20.00
Besprechung Diary-Card
19.00
-
20.00
Besprechung Diary-Card
Aktuell 18.03.07
Begriff
Epidemiologie
Ätiologie
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Störungsbild
„Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009
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OÄ C. Bofinger 04.12.2009 Borderlinetrialog in Ansbach
Behandlung
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Fokussiert auf Problemverhalten,das stationäre Aufnahme notwendig gemacht hat
Mittels VA (Verhaltensanalyse) erkennen innerer und äußerer Auslöseroder positiver Konsequenzen
Erarbeiten und Einüben, bzw. Wiederauffrischungalternativer Problemlösestrategien (Skills)
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DBT „Nürnberger Modell“
Begriff
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Ätiologie
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5 Tage DBT- orientierte Krisenintervention
• Ziel ist die Entlassung aus dem stationären Setting und Planung des weiteren ambulanten Vorgehens
• Einsatz von Stabilisierungsmethoden (Stresstoleranz / Notfallkoffer)
• Fokus auf Lösung der aktuellen Hauptproblematik
• Erstellen einer Problemhierarchie anhand Krisenprotokoll
• Akutaufnahme, jederzeit möglich
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Begriff
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Ätiologie
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•
DBT „Nürnberger Modell“Krisenintervention
Patienten insgesamt in 2008: 157
Männer :6Frauen :151reguläre Entlassung :145Abbruch :12
5-Tage DBT-orientierte Krisenintervention : 69
14-Tage DBT-orientierte Krisenintervention : 88
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Ätiologie
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5-Wochen-DBT-Programm
In 2008 42 Patientinnen
3 Abbrüche
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Ambulantes DBT-Angebot
Skills-Übungsgruppe
1x wö 90 min.
Skills-gruppe 1x wö 90 min. plus obligatbegleitende Einzeltherapie
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Info-Gespräch,Vorgespräch und psychologischeTestung zur Diagnosesicherung
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Begriffserklärung und historischer Überblick
Begriffserklärung und historischer Überblickseit dem 17. Jahrh.
seit dem 17. Jahrh.
Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation
Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation
Epidemiologie Epidemiologie
Behandlungsmöglichkeiten Behandlungsmöglichkeiten
Anspannung
Anspannung
ca. 2 % der Bevölkerung
ca. 2 % der Bevölkerung
Neurobiologische Defizite
Neurobiologische Defizite
Psychotherapie
Psychotherapie
DBTDBT DBT in Nürnberg DBT in Nürnberg
Biologische Aspekte Ätiologie
Biologische Aspekte Ätiologie
IndividuellIndividuell
ZusammenfassungZusammenfassung
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit
Christine Bofingerchristine.bofinger@klinikum-nuernberg.de
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Fragen ?Fragen ?
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