dann nehm´ ich eben ´ne Pille“ · Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir...

„... dann nehm´ ich eben ´ne Pille“Von den unscharfen Grenzen zwischen

Medikamentengebrauch, -missbrauch und -sucht

Dr. Dirk K. Wolter

LVR-Klinik Bonn

Abt. Gerontopsychiatrie und Psychotherapie

LVR-Klinik Bonn

Benzodiazepine

Benzodiazepin-Verordnungen

Ein ähnliches Muster in den westlichen Staaten:

• Benzodiazepin-Schlafmittel (Hypnotika) werden immer weniger verordnet,

• dafür werden Z-Substanzen als Schlafmittel immer häufiger verordnet,

• so dass die Gesamtheit der Schlafmittelverordnungen sich wenig ändert.

• Die Verordnung von Benzodiazepinen als Anxiolytika (zur Behandlung von Angststörungen) verändert sich kaum.

Reed K, Bond A, Witton J, Cornish R, Hickman M, Strang J:

The Changing Use of Prescribed Benzodiazepines and z-Drugs and of over-the-Counter Codeine-Containing Products in England:

A Structured Review of Published English and International Evidence and Available Data to Inform Consideration of the Extent of Dependence and Harm. 2011.

http://www.webcitation.org/62IwJzrmC

open access

Reed K, Bond A, Witton J, Cornish R, Hickman M, Strang J:

The Changing Use of Prescribed Benzodiazepines and z-Drugs and of over-the-Counter Codeine-Containing Products in England:

A Structured Review of Published English and International Evidence and Available Data to Inform Consideration of the Extent of Dependence and Harm. 2011.

http://www.webcitation.org/62IwJzrmC

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Reed K, Bond A, Witton J, Cornish R, Hickman M, Strang J:

The Changing Use of Prescribed Benzodiazepines and z-Drugs and of over-the-Counter Codeine-Containing Products in England:

A Structured Review of Published English and International Evidence and Available Data to Inform Consideration of the Extent of Dependence and Harm. 2011.

http://www.webcitation.org/62IwJzrmC

open access

Werden Benzodiazepine durch Antidepressiva ersetzt?

Arzneiverordnungsreport

Henssler J, Heinz A, Brandt L, Bschor T: Absetz- und Rebound-Phänomene bei Antidepressiva

Antidepressant withdrawal and rebound phenomena. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 355–61.

Olfson M, King M, Schoenbaum M: Benzodiazepine use in the United States.

JAMA Psychiatry. 2015 Feb;72(2):136-42. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1763.

ohne Z-drugs

Buth S, Holzbach R, Rosenkranz M, Verthein U (2017) Der Gebrauch von Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial in Deutschland.

Eine prospektive Analyse kassenärztlicher Verschreibungen der Jahre 2006 bis 2010. Bundesgesundheitsbl 2017; 60:865–872

Norddeutsches Apothekenrechenzentrum (NARZ), erfasst mit einer Abdeckungsquote von über 80% aller Apotheken in Norddeutschland die Rezeptdaten von ca. 11 Mio. Bundesbürgern

Buth S, Holzbach R, Rosenkranz M, Verthein U (2017) Der Gebrauch von Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial in Deutschland.

Eine prospektive Analyse kassenärztlicher Verschreibungen der Jahre 2006 bis 2010. Bundesgesundheitsbl 2017; 60:865–872

Norddeutsches Apothekenrechenzentrum (NARZ), erfasst mit einer Abdeckungsquote von über 80% aller Apotheken in Norddeutschland die Rezeptdaten von ca. 11 Mio. Bundesbürgern

BZD und

Z-Substanzen

in Norwegen

Bjørner T, Tvete IF, Aursnes I, Skomedal T:

Utlevering av benzodiazepiner og z-hypnotika fra norske apotek 2004 – 11. [Dispensing of benzodiazepines and Z drugs by Norwegian pharmacies 2004-2011].

Tidsskr Nor Laegeforen. 2013 Oct 29;133(20):2149-53. doi:10.4045/tidsskr.11.0543.

BZD-Verordnung

• 31 Hausarztpraxen Ba-Wü, 2009-2014

• 5 % Verordnung von BZD/Z-drugs

• Ca. 1/3 über 600 mg Diazepam-Äquivalent p.a.

• Ca. 1/3 Privatrezepte

• Verordnung nimmt mit dem Alter zu

– Durchschn. Alter mit BZD 67,5, ohne BZD 48 Jahre

• Anteil Frauen mit BZD 69 %, ohne BZD 58 %

Moßhammer D, Haumann H, Muche R, Scheub D, Joos S, Laux G (2018) Verordnung von Benzodiazepinen und Z-Drugs in hausärztlichen Praxen – eine Querschnittanalyse.

Gesundheitswesen 2018; 80: 916–922

Benzodiazepin-Verbrauch

Dunkelziffern im GKV-Arzneimittelindex

• Umstieg auf Privatrezept aus „pädagogischen“

Gründen

• Umstieg auf Privatrezept zur Vermeidung von

Nachprüfung durch KV/Krankenkasse bzw.

Regressforderung

• Kassenrezepte finden nicht Eingang in GKV-

Arzneimittelindex, da Preis durch Selbstbehalt bereits

abgedeckt

• Abgabe ohne Rezept

• Diversion

• Beschaffung via Internet

Sucht 2006; 52(6): 360-366

Glaeske G: Intransparenz als Strategie? Arzneimittelabhängigkeit in

:ein oft übersehenes Problem! DHS Pressemitteilung 11.4.2017, Anhang

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BZD-Niedrigdosisabhängigkeit

• Verordnung per Rezept, kein illegaler Konsum

• Unscharfe Grenze zwischen Missbrauch (= Einnahme zur Erzielung psychotroper Wirkungen) und Behandlung (= Anxiolyse, Sedierung)

• fehlendes Problembewusstsein bei den Patienten

• Therapeutische Dosen, keine Dosissteigerung

• (Weitgehend) fehlende euphorisierende Eigenschaften

• Kein „drug seeking behaviour“

• Akuttoxikologisch relativ ungefährlich

• The only constant factor (...) is the extreme difficulty patients have in withdrawing from treatment because of abstinence symptoms. Patients have a common refrain: „I don’t know whether this drug is helping me or not, all I know is that whenever I try to reduce or stop it I feel terrible and have to start taking it again“. (Tyrer, 1993)

Greenblatt et al., Clin Pharmacokinet 1991; 21(3): 165-177

Alter und Pharmakokinetik

Dia von R. Holzbach,

Lippstadt/Warstein

Aus: Wolter DK:

Sucht im Alter – Altern und Sucht.

Stuttgart: Kohlhammer 2011

Kumulation

Holzbach Psychotherapie im Alter 2/2012

* Nach Goodman & Gilman 1998

Nur diese BZD für alte Menschen, HWZ sonst unkalkulierbar!

Aus: Wolter DK: Substanzmissbrauch und Sucht. In: Praxishandbuch Altersmedizin. Stuttgart: Kohlhammer 2014

Aus: Wolter DK: Sucht im Alter – Altern und Sucht. Stuttgart: Kohlhammer 2011

Entzug, Rebound oder Rückfall

• Absetzphänomene oder Rebound-Effekt:

Gegenreaktion des Organismus, Neujustierung

des Gleichgewichts („minor symptoms“)

• Rückfall: Wiederauftreten der Symptome der

Erkrankung/Störung, die zur Einnahme der BZD

geführt hat (Angst, Schlafstörungen)

• „eigentliche“ Entzugssymptome, können

erhebliche Eigendynamik entfalten und

bedrohlich werden („major symptoms“) (Dickinson & Eickelberg 2014)

Benzodiazepinwirkungen

Entzugssymptome Erwünschte (therapeutische) Wirkungen

Effekte bei Überdosierung und Langzeitanwendung

(schleichende Intoxikation)

Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität

Angstlösung, affektive Entkoppelung Gleichgültigkeit, affektive Verflachung,

Interessenverarmung, „Wurstigkeit",

Persönlichkeitsnivellierung, Realitätsflucht, Depressivität

Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:• Krampfanfälle• Nervosität, sensorische Überempfindlichkeit

• Schlaflosigkeit, Albträume

Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie

Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")

• Sedierung, Schlafanbahnung

• zentrale Muskelrelaxation

Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:• Benommenheit Antriebsverlust, Apathie, kognitive Beeinträchtigungen

• Tagesmüdigkeit, Hangover Koordinationsstörungen, Ataxie,

• Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression

Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir

Amnesie (i. d. Anästhesie) Fehlhandlungen während d. Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigungen

Benzodiazepinwirkungen

Entzugssymptome

Erwünschte (therapeutische) Wirkungen

Effekte bei Überdosierung und

Langzeitanwendung

(schleichende Intoxikation)

Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität Angstlösung, affektive

Entkoppelung

Gleichgültigkeit, affektive Verflachung,

Interessenverarmung, „Wurstigkeit",

Persönlichkeitsnivellierung,

Realitätsflucht, Depressivität

Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:

• Krampfanfälle

• Nervosität, sensorische Überempfindlichkeit

• Schlaflosigkeit, Albträume

• Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie

Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")

• Sedierung, Schlafanbahnung

• zentrale Muskelrelaxation

Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:

• Benommenheit

• Antriebsverlust, Apathie, kognitive Beeinträchtigungen

• Tagesmüdigkeit, Hangover Koordinationsstörungen, Ataxie,

• Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression

Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir

Amnesie (i. d. Anästhesie) Fehlhandlungen während der Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigungen

Benzodiazepinwirkungen

Entzugssymptome Erwünschte (therapeutische) Wirkungen

Effekte bei Überdosierung und Langzeit-anwendung (schleichende Intoxikation)

Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität

Angstlösung, affektive EntkoppelungGleichgültigkeit, affektive Verflachung,

Interessenverarmung, „Wurstigkeit",

Persönlichkeitsnivellierung, Realitätsflucht, Depressivität

Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:

• Krampfanfälle• Nervosität, sensorische

Überempfindlichkeit• Schlaflosigkeit, Albträume

• Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie

Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:

• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")

• Sedierung, Schlafanbahnung

• zentrale Muskelrelaxation

Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:

• Benommenheit • Antriebsverlust, Apathie, kognit. Beeinträchtigung• Tagesmüdigkeit, Hangover Koordinationsstörungen, Ataxie,

• Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression

Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir

Amnesie (i. d. Anästhesie)Fehlhandlungen während Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigung

Benzodiazepinwirkungen

EntzugssymptomeErwünschte (therapeutische) Wirkungen

Effekte bei Überdosierung und Langzeitanwendung

(schleichende Intoxikation)

Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Palpitationen, Unruhe, Depressivität

Angstlösung, affektive Entkoppelung Gleichgültigkeit, affektive Verflachung,

Interessenverarmung, „Wurstigkeit",

Persönlichkeitsnivellierung, Realitätsflucht, Depressivität

Übererregbarkeit des ZNS durch Wegfall der GABAergen Hemmung:• Krampfanfälle• Nervosität, sensorische

Überempfindlichkeit• Schlaflosigkeit, Albträume

• Muskelkrämpfe, Myoklonien, Ataxie

Verstärkung GABAerger Hemmung im ZNS:

• antikonvulsive Wirkung• Beruhigung ("Tranquilizer")

• Sedierung, Schlafanbahnung

• zentrale Muskelrelaxation

Ausgeprägte GABAerge Hemmung im ZNS:

• Benommenheit • Antriebsverlust, Apathie,

kognitive Beeinträchtigung• Tagesmüdigkeit, Hangover

Koordinationsstörungen, Ataxie, • Muskelschwäche, Gangstörungen,

Stürze, Atemdepression

Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Konfusion, Delir

Amnesie (i. d. Anästhesie) Fehlhandlungen während der Amnesie, Vergesslichkeit, Lernhemmung, kognitive Beeinträchtigung

vegetativ neurologisch perzeptiv psychopathologisch

Schlafstörungen

Unruhe

Appetitminderung

Übelkeit

Kopfschmerzen

Muskelschmerzen

Muskelzittern

Schwitzen

Herzklopfen

Myoklonien

Krampfanfälle

hypersensitiv Geräusche

hypersensitiv Licht

hypersensitiv Geruch

hyposensitiv Geruch

Parästhesien

Verschwommensehen

Abnormes Bewegungsgefühl

hypersensitiv Berührung

hyposensitiv Geschmack

Abnorme visuelle Wahrnehmung

Abnorme Geschmackswahrnehmung

Ängstlichkeit

Reizbarkeit

Unruhe

Konzentrationsstörung

Depressivität

Depersonalisationserleben

Derealisationserleben

Halluzinationen

Psychose

Delir

Delirium tremens

Seh

r hä

ufig

Seh

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nSymptome im Benzodiazepinentzug

Nach Holzbach 2012, Lader 2011, Tyrer 1993Aus: Wolter DK: Entzugssyndrome und Entzugsdelir.

In: Hewer W, Thomas C, Drach LM (Hrsg.): Delir beim alten Menschen. Stuttgart: Kohlhammer 2016

Folie von

Dr. R. Holzbach, Arnsberg

Patienten für den Entzug gewinnen 5-Phasen-Modell von Holzbach

• Vermeidung suchttypischer Begrifflichkeiten „Nebenwirkungen“ statt „Abhängigkeit“

• Phase 1 - Prodromalphase• Phase 2 - Wirkumkehr und relative

Unterdosierung/Entzugserscheinungen• Phase 3 – Apathiephase

(allmähliche relative Überdosierung)• Phase 4 – Suchtphase (Beschaffungsverhalten) • Phase 5 – Intoxikationsphase (Vollbild der schleichenden

Intoxikation, Tag-Nacht-Rhythmus aufgehoben)• „Benzo-Check“ zum Assessment• Dauer des Entzugs nicht zu lang (3 Monate)

Folie von

Dr. R. Holzbach, Arnsberg

Holzbach R et al. (2010)

Zusammenhang zwischen Verschreibungs-

verhalten der Ärzte und Medikamenten-

abhängigkeit ihrer Patienten.

Bundesgesundheitsbl 2010; 53:319–325

Folie von

Dr. R. Holzbach, Arnsberg

Folie von

Dr. R. Holzbach, Arnsberg

BZD-Dependence among BZD-users 2

Hausarzt-Pat. psych. Amb. Pat.

Mittlere Konsumdauer

88 Monate 40 Monate

BZD-Abhängigkeit past year

40 % 63 %

nach DSM III-R lifetime

51 % 69 %

BZD-Abhängigkeit past year

52 % 69 %

nach ICD-10 lifetime

63 % 74 %

Kan CC, Breteler MH, Zitman FG:

High prevalence of benzodiazepine dependence in out-patient users, based on the DSM-III-R and ICD-10 criteria.

Acta Psychiatr Scand. 1997 Aug;96(2):85-93.

BZD-Abhängigkeit

• Französische Studien (Guerlais et al. 2015, Landreat et al. 2010)

• Anteil Abhängige von Dauerkonsumenten

– Alter < 65 J.: ca. 50 %

– Alter > 65 J.: ca. 35 %

• BZD-Einnahme im Alter mehr Gewohnheit,

weniger intensiv suchtartig ausgeprägt

Dosen niedriger, soziale Folgeprobleme

geringer, belangvolle komorbide

psychische Störungen seltener (Gérardin et al. 2014)

Barmer GEK Arzneimittelreport 2011

Benzo-Check

Prävention

• Bei der Verordnung von Benzodiazepinen und BZD-Analoga die 4 K-Regel beachten:

• Klare Indikation

• Korrekte Dosierung, kleinste Packung

• Kurze Anwendung

• Kein abruptes Absetzen

Medikamente – schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit. Leitfaden für die ärztliche Praxis

Hrsg. von der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Köln, Deutscher Ärzteverlag 2007

Hypnotika: Grundregeln

• Toleranzentwicklung nach 3-4 Wochen

• keine längerfristige regelmäßig-tägliche Gabe, sondern z. B.

– quotengeregelte Bedarfstherapie (max 10 TD in 3 Wo)

– Wochenintervalltherapie (2-4 Wo, dann 2-4 Wo Hypnotika-freies Intervall)

– Tagesintervalltherapie (5 von 7 Tagen pro Wo)

– kontrollierte Bedarfsintervalltherapie (prospektive Festlegung von max 3-4 Einnahmetagen pro Wo)

– GABA-PAM niedrig dosiert kombiniert, IntervallPollmächer T, Wetter TC: Schlafstörungen. In: Holsboer F, Gründer G, Benkert O (Hrsg.):

Handbuch der Psychopharmakotherapie. Heidelberg, Springer: 2. Aufl. 2012

Folie von

Dr. R. Holzbach, Arnsberg