Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ... · PDF file2...

Prof. Dr. Christof Schöfl

Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie

Medizinische Klinik 1

Universitätsklinikum Erlangen

49. Bayerischer Internisten-Kongress

Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen

Update 2010

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SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN

Hashimoto-Thyreoiditis

SchilddrüsenautonomieM. Basedow

Schilddrüsenkarzinom

TSH-om

Struma nodosa

C-Zellkarzinom

Schilddrüsenhormonresistenz

Akute Thyreoiditis

Struma diffusa

Postpartum Thyreoiditis

Thyreoiditis de Quervain

M. Basedow

Athyreose

Medikamenten-induzierte Thyreoiditis

AnamneseUntersuchung (Tastbefund)f-T4,T4, f-T3, T3, TBG, TG, TSHTPO-AK, TG-AK, TRAKCalcitoninSonographie und ggf. PunktionSzintigraphieggf. Molekulargenetik

SCHILDDRÜSENDIAGNOSTIK

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SCHILDDRÜSENFUNKTION- neuer TSH-Normbereich ? -

Spencer, 2003

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SCHILDDRÜSENFUNKTION- TSH-Normbereich -

Jensen et al. Clin Chem Lab Med 42, 824, 2004

987 Referenzpersonen (Dänemark) gemäß NACB

keine Strumakeine Autoantikörperneg. Schilddrüsenanamneseneg. Familienanamnese

Referenzbereich für TSH

0,58 – 4,1 mIU/l

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Andersen et al. Thyroid 13, 1069, 2003

Normbereich für T4 bzw. TSH ist individuell

Verteilung der T4-Werte gemessen alle 4 Wochen über ein Jahr

n = 12

n = 1

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SCHILDDRÜSENFUNKTION- NHANES III altersspezifische TSH-Referenzbereiche ? -

Surks and Hollowell JCEM 2010

Perc

en

t

TSH

TSH 3,56 mIU/l (20 -29 Jährige)

TSH 7,49 mIU/l (> 80 Jährige)

97,5 Perzentile

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SCHILDDRÜSENFUNKTION- Hundertjährige haben höhere TSH-Werte -

Atzmon et al. JCEM 94:1251-1254, 2009

n = 232

n = 605

n = 188

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SCHILDDRÜSENFUNKTION

Negro et al. JCEM 95:E44-E48, 2010

TSH < 2,5 mIU/l 3,6 %

TSH 2,5 – 5,0 mIU/l 6,1 %**

Abortrate

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Lee et al. Am J Obstet Gynecol 200: 260.e1-6, 2009

FT4-Werte im 2./3. Trimenon der Schwangerschaft

60 – 70 % der FT4-Werte liegen unterhalb des Referenzbereichs

FT4-Index liegt im Referenzbereich

(Veränderung der Bindungsproteine TBG ↑, Albumin ↓)

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Beeinflussung der TSH-Sekretion

Brabant et al. Ärzteblatt 103, A2110, 2006

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Schilddrüsenhormonsubstitution

L-T4-Substitution

TSH 0,5 (1,0) – 2,0 µU/ml

Orale L-T4-Gabe: 30 min vor dem FrühstückResorption: etwa 80%, Plasmahalbwertszeit 7 TageStartdosis individuellbei schwerer KHK / älterer Patient: „start slow, go slow“Kontrolle TSH, fT4 alle 6-8 WochenKombinationstherapie L-T4 + T3 nicht empfehlenswert

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Hannemann et al. BMC Res Notes 2010

Versorgungsrealität SHIP-Studie

Schilddrüsenhormonsubstitution

1414

Schilddrüse – subklinische Hyperthyreose - Mortalität

Kharlip and Cooper, Lancet 373: 1930-32, 2009

Subklinische Hyperthyreose

ältere Patienten (> 60 Jahre)

Männer > Frauen

kardiovaskulär (z. B. VHF)

Mortalität um 41 % erhöht

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Kardiovaskuläres Ereignis (Krankenhaus/Tod)

N = 17684 Patienten (85,9 % Frauen)

Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer)

Follow-up: 4,5 Jahre

TSH > 4,0 µU/ml

TSH < 0,03 µU/ml

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Osteoporotische Fraktur (Krankenhaus/Tod)

N = 17684 Patienten (85,9 % Frauen)

Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer)

Follow-up: 4,5 Jahre

TSH > 4,0 µU/ml

TSH < 0,03 µU/ml

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Bild von Schwangeren

- Substitution mit L-Thyroxin und Schwangerschaft -

vor der Konzeption und in der Schwangerschaft TSH 0,5 – 2,5 µU/ml

L-T4 Substitution bereits bei TSH > 2,5 µU/ml

bei bekannter Hypothyreose und Schwangerschaft L-T4 um 30-50% erhöhen (z. B. an 2 Tagen doppelte L-T4 Dosis)

L-T4 Substitutionsdosis in der Schwangerschaft 2.0 – 2.4 µg L-T4 / kg KG

kein Präparatewechsel: Bioverfügbarkeit !!!

TSH-Monitoring alle 4-6 Wochen (?)

Management of Thyroid dysfunction during Pregnancy and PostpartumAn Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2007

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Schilddrüsenhormonsubstitution

L-T4-Substitution

TSH 0,5 (1,0) – 2,0 µU/ml

signifikante Morbidität/Mortalität durch

Über-/Untersubstitution

Individuelle Dosisanpassung

Cave: Schwangere und ältere Patienten

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SCHILDDRÜSENKNOTEN

Ziele der Abklärung

Funktionelle Aktivität

Malignität

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American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Associazione Medici Endocrinologi (AME)

European Thyroid Association (ETA)

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

Guidelines for Clinical Practice

for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules

R. Paschke, H. Dralle, R. Gärtner, C. Reiners

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Anamnese

klinische Untersuchung

TSH (ggf. f-T4, SD-Auto-AK, Calcitonin)

Sonographie

Punktion

ggf. Szintigraphie

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

SCHILDDRÜSENKNOTENAbklärung

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RISIKOFAKTOREN FÜR MALIGNITÄT

SCHILDDRÜSENKNOTEN

Familienanamnese (MTC, MEN2, PTC)

Kopf-Halsbestrahlung in der Vorgeschichte

Alter < 14 Jahre oder > 70 Jahre

Männer

Symptome (Heiserkeit, Schmerzen, Dysphagie)

schnelles Knotenwachstum (>50%)

fixierter Knoten, derber Knoten

vergrößerte Lymphknoten

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

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Calcitonin Bestimmung

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

immer bei Verdacht (pos. Familienanamnese)

ggf. einmalig bei Erstdiagnose

empfohlen vor einer Operation

ca. 0,78% der Knoten enthalten ein MedulläresSchilddrüsenkarzinom (Metaanalyse n = 14247)

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SCHILDDRÜSENKNOTENSonographie

10-14 MHz Schallkopf

Farbdoppler

palpabler Knoten

bei suspekten Lymphknoten

bei Risikofaktoren

kein generelles Screening

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

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echoarmes Binnenmuster (40-90%)

unscharfe Begrenzung (50-90%)

Mikroverkalkungen (45-95%)

vermehrte Binnenvaskularisation (80%)

invasives Wachstum

regionale Lymphknoten

Sonographische Hinweise für Malignität

Sensitivität und Spezifität relativ niedrig(z.B. 67%/ 77% Rago et al. Eur. J. Endocrinol. 1998)

26Horvath et al. JCEM 90:1748-1751, 2009

Thyroid Imaging and Reporting and Data System (TIRADS)

Feinnadelpunktion

Ratio: benigne/maligne oder follikuläre Neoplasie = 1,8

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Feinnadelpunktion (FNP)

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

solide, echoarme Knoten > 1 cm

Knoten jeder Größe

bei suspekten US-Befunden oder Lymphknoten

bei anamnestischen Riskofaktoren

keine szintigraphisch heiße (warme) Knoten

Untersucher abhängig

Sensitivität: 65-98%

Spezifität: 72-100%

in ca. 20-30% nicht verwertbar bzw. follikuläre Neoplasie

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Szintigraphie

unifokaleAutonomie

multifokaleAutonomie

kalter Knoten

Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

Keine Indikation für Schilddrüsenszintigraphiesolitäter SD-Knoten und supprimiertes TSH

Indikation für Schilddrüsenszintigraphiebei Struma multinodosa vor FNPsubsternale Anteile bei großer Struma multinodosa ?ektopes Schilddrüsengewebe ?autonomes SD-Gewebe bei subklinischer Hyperthyreose ?bei follikulärer Neoplasie in ZytologieRadiojodtherapie möglich ?Differenzierung „low“- vs „high“-uptake Hyperthyreose

Relative Indikation für SchilddrüsenszintigraphieIn Jodmangelgebieten bei solitärem SD-Knoten/Strumamultinodosa auch bei normalem TSH

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Fazit

bei (tastbarem) SD-Knoten

Anamnese und Untersuchung

TSH, (F-T4), Calcitonin

Sonographie

bei Knoten > 1 cm oder Hinweise für MalignitätFNP und evtl. Szintigraphie

weiteres Vorgehen nach Befunden und Risikofaktoren

→ OP bei (V.a.) Malignität und/oder Risikofaktoren

regelmäßige Verlaufskontrolle (z.B. nach 3-6 Monaten)

→ OP bei raschem Wachstum