Schilddrüsenerkrankungen - Wann ist eine Operation notwendig?

Antonia Hammer – Kommissarische Leitung Endokrine Chirurgie DKD Helios Klinik Wiesbaden

19.02.2019

Normale Größe Frauen bis 18ml Männer bis 25 ml

Die Schilddrüse besteht aus zwei Hälften (Lappen), welche über eine schmale Brücke (dem Isthmus) vor der Luftröhre miteinander verbunden sind. Neben der Schilddrüse liegen die Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen), welche Parathormon (Nebenschilddrüsenhormon) produzieren und den Calcium- und Knochenstoffwechsel steuern. Hinter der Schilddrüse verlaufen die Stimmbandnerven aus dem Brustkorb zum Kehlkopf und bewegen dort die Stimmbänder.

Anatomie der Schilddrüse

Der Jodbedarf liegt bei etwa 200µg pro Tag.

Aufgaben der Schilddrüse

Die Schilddrüse produziert das Schilddrüsenhormon Thyroxin (T4), welches zur Trijodthyronin (T3) aktiviert wird. Dafür benötigt sie Jod z.B. aus Seefisch oder Jodsalz. Die Steuerung erfolgt über die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), welche TSH (Schilddrüsenstimulierendes Hormon) produziert und somit die Aktivität der Schilddrüse und damit die Menge am produzierten Hormon regelt. Zusätzlich bildet die Schilddrüse im geringen Umfang Calcitonin, welches beim Menschen nicht mehr benötigt wird. Vögel brauchen diese zum Legen der Eier.

Wirkung des Schilddrüsenhormons

Herz und Kreislauf Magen-Darmtrakt Energiestoffwechsel / Körpertemperatur Haut Psyche, Intellekt, Persönlichkeit Nervensystem Muskulatur Knochen, Knochenmark Bei Neugeborenen erfolgt eine Untersuchung auf ein Fehlen der Schilddrüse, da für eine normale Entwicklung Schilddrüsenhormon zwingend notwendig ist.

Störungen der Schilddrüsenfunktion

Ursachen: Fehlen der Schilddrüse (Aplasie) Entzündung der Schilddrüse z.B. Hashimoto-Erkrankung Ausgeprägter Jodmangel Entwicklung einer Struma Jodverwertungsstörung Entwicklung einer Struma Beschwerden: Müdigkeit, Leistungsschwäche Verstopfung Frieren Haarausfall Gewichtszunahme Eine Unterfunktion allein ist kein Grund für eine Operation. Behandlung: Gabe von Schilddrüsenhormon Bei Knoten oder Vergrößerung ggf. Operation

Unterfunktion (Hypothyreose)

Ursache: Bereiche der Schilddrüse die unkontrolliert Hormon produzieren Autonomes Adenom (ein heißer Knoten) Multifokale Autonomie (mehrere heiße Knoten bzw. Bereiche) Überproduktion über die ganze Schilddrüse verteilt: z.B. Basedow-Krankheit Beschwerden: Herzrasen, Herzrhythmusstörungen Schwitzen Unruhe, schnelle Reizbarkeit Gewichtsabnahme Verschlechterung eines Diabetes Osteoporose

Überfunktion (Hyperthyreose)

Ziel: Normalisierung der Schilddrüsenwerte (Euthyreose) 1. Medikamente, die die Schilddrüsenhormonproduktion bremsen (Thyreostatika) mgl. Nebenwirkung: Erhöhung der Leberwerte, Beeinflussung der Immunabwehr 2. Radiojodtherapie: durch radioaktives Jod wird Schilddrüsengewebe zerstört bis zu einem Schilddrüsenvolumen von 80-100ml möglich nicht durchführbar bei Schwangerschaft 3. Operation Teil- oder Komplett-Entfernung der Schilddrüse

Behandlung der Überfunktion (Hyperthyreose)

Normale Schilddrüsenwerte schließen eine Krankheit der Schilddrüse nicht aus. Ca. 30% der Menschen in Deutschland haben Schilddrüsenveränderungen wie Knoten oder eine Vergrößerung. Mit zunehmenden Alter steigt die Häufigkeit von Veränderungen. Frauen und Männer sind ähnlich oft betroffen.

Normale Schilddrüsenfunktion – Gesunde Schilddrüse?

1. Beschwerden, die durch eine Über- oder Unterfunktion verursacht werden. Einfache Abklärung durch Bestimmung der Schilddrüsenwerte Normaler TSH-Wert – Normale Schilddrüsenfunktion 2. Mechanische Beschwerden Druck- oder Kloßgefühl Schluckbeschwerden Luftnot bei Einengung der Luftröhre 3. Hinweise für Malignität (Bösartigkeit) Derber, schlecht verschieblicher Tumor Heiserkeit durch eine Schädigung des Stimmbandnervens Vergrößerte Lymphknoten Dies sind Spätsymptome eines Schilddrüsenkrebses.

Symptome einer Schilddrüsenerkrankung

Zwingend notwendig: Screening von Neugeborenen zum Ausschluss eines Fehlens der Schilddrüse Derzeit wird ein generelles Screening bei beschwerdefreien Patienten nicht empfohlen. Bei einer Häufung von Schilddrüsenerkrankungen oder auch Schilddrüsenkrebserkrankungen in der Familie ist ein Screening sinnvoll. Eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion (TSH) erfolgt in der Regel bei Problemen mit der Einstellung von Blutdruck, bei Herzrhythmusstörungen oder auch Schwierigkeiten mit der Einstellung eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).

Ist ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen sinnvoll?

Abklärung von Schilddrüsenveränderungen

Einfach , kostet nichts und tut nicht weh! - Vergrößerungen der Schilddrüse oder auch Knoten sind zum Teil insbesondere beim Zurückwenden des Kopfes sichtbar - Knoten können je nach Größe und Beschaffenheit des Knotens (weich oder hart) und Beschaffenheit des Halses getastet werden - auch vergrößerte Halslymphknoten kann man zum Teil ertasten Häufig fallen Knoten beim Rasieren (den Herren) oder Eincremen des Halses (den Damen) selbst auf.

Körperliche Untersuchung und Anamnese

Schilddrüsenfunktion: - TSH-Wert ausreichend, wenn dieser normal ist - bei Auffälligkeiten ergänzend fT3, fT4 V.a. Autoimmunerkrankungen - Schilddrüsenantikörper Hashimoto: TPO/MAK Basedow: TRAK Tumormarker - bei nachgewiesenen Knoten: Calcitonin (Marker für das C-Zell-Karzinom), kann bei einem normalen Wert ausgeschlossen werden - Thyreoglobulin ist zum Screening nicht sinnvoll, da es aus verschiedenen Gründen erhöht sein kann (z.B. Vergrößerung der Schilddrüse oder heiße Knoten) - CEA: zum Screening nicht sinnvoll, da zu unspezifisch

Laborwerte

1. Größe der Schilddrüse 2. Echogenität der Schilddrüse - gleichmäßiges „Grau“ der normalen Schilddrüse - „Mottenfrass“ bei einer Hashimoto- Entzündung 3. Darstellung der Durchblutung der Schilddrüse oder einzelner Knoten - deutlich erhöht bei einem Morbus Basedow (Feuersturm) 4. Beschreiben von Größe und Aussehen von Schilddrüsenknoten 5. Blick auf die Halslymphknoten 6. Elastographie (Messung der Härte von Schilddrüsenknoten)

Ultraschall

Unauffällige Schilddrüse

Beispiele Sonographie

Autonomes Adenom – heißer Knoten

Beispiele Sonographie

Großer kalter Knoten

Beispiele Sonographie

Schilddrüsenzyste

Beispiele Sonographie

Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit Lymphknotenmetastasen

Beispiele Sonographie

Weitere Abklärung von Knoten ab ca. 1cm Bestimmung der Aufnahme von Jod / Teilnahme an der Produktion von Schilddrüsenhormon 1. Knoten speichern wie normales Schilddrüsengewebe: meist gutartig 2. Knoten speichern viel: Heiße Knoten (Autonome Adenome) - gutartig, können aber eine Überfunktion verursachen 3. Knoten speichern wenig: Kalte Knoten - führen nicht zu einer Verringerung der Schilddrüsenhormonproduktion, Risiko für Bösartigkeit ca. 3-5%

Szintigraphie (Technetium)

Kalter Knoten / Heißer Knoten

Bilder Szintigraphie

Möglich bei Knoten ab ca.1cm, diese sollten in der zuvor durchgeführten Szintigraphie kalt sein Probleme: - Multiple kalte Knoten - Bei kleinen Knoten geringe Aussagekraft, da ein „Treffen“ der Knoten schwieriger ist - Nicht möglich bei der Einnahme von Blutverdünnern Ein Nachweis von Bösartigkeit in der Punktion beweist diese! Nachweis einer follikulären Neoplasie: Risiko von Bösartigkeit ca. 20% Auch bei einem unauffälligen Punktionsergebnis kann eine Bösartigkeit je nach Größe des Knotens und Erfahrung des Punktierenden nicht sicher ausgeschlossen werden.

Punktion von Knoten (FNP)

- (noch) keine Routine-Untersuchung - wird aber zunehmend eingesetzt Es wird die Stoffwechselaktivität der Knoten gemessen. Sinnvoll zur weiteren Abklärung von kalten Knoten, wenn z.B. eine Punktion bei Blutverdünnern nicht möglich ist oder vom Patienten nicht gewünscht wird. Überlegenswert bei mehreren Knoten, wenn multiple Punktionen nicht sinnvoll erscheinen. Kalter Knoten + MIBI-negativ = Risiko für Bösartigkeit < 1% Kalter Knoten + MIBI-positiv = Risiko für Bösartigkeit 15-20% Operation

MIBI-Szintigraphie – „Tumorszintigraphie“ bei kalten Knoten

Operationsindikationen Relative – Kann man machen

Mechanische Gründe - Vergrößerung der Schilddrüse mit Schluckbeschwerden oder Druckgefühl Überfunktion - Als Alternative zur Radiojodtherapie - Oder wenn Thyreostatika schlecht vertragen werden oder eine langfristige Einnahme nicht gewünscht ist Kosmetische Gründe - Große Knoten, die keine Beschwerden verursachen, aber das Hemd geht nicht mehr zu oder man wird laufend auf den dicken Hals angesprochen Klärung der Dignität - Ausschluss der Bösartigkeit bei multiplen Schilddrüsenknoten, welche sich aufgrund der Vielzahl schlecht kontrollieren lassen - Patientenwunsch bei Nachweis von Knoten und Schilddrüsenkrebserkrankungen in der Familie

Relative Operationsindikation

Der Morbus Basedow

Autoimmunerkrankung der Schilddrüse Der Körper bildet Antikörper gegen Zellen der Schilddrüse, die ähnlich wirken wie TSH (Schilddrüsenstimulierendes Hormon) - TRAK Symptome: massive Überfunktion der Schilddrüse dadurch oft ausgeprägte Gewichtsabnahme, trotz „Fressattacken“ Zittern, Unruhe Herzrhythmusstörungen „Froschaugen“ (Exophtalmus) Diagnostik: Bestimmung der Schilddrüsenwerte: TSH 0, fT3/fT4 stark erhöht TRAK (Antikörper gegen die Schilddrüse) Ergänzend Ultraschall und ggf. Szintigraphie Behandlung: Thyreostatika, Meiden von Jod, Verzicht auf Rauchen

Morbus Basedow

1. „Spontanes“ Ausheilen nach Ausschleichen der Thyreostase (1/2-1 Jahr) - in ca. 50% der Fälle - seltener bei jüngeren Patienten - ganz selten bei Rauchern 2. Radiojodtherapie - Limitierung durch Größe der Schilddrüse, ggf. zusätzlich bestehende Knoten - nicht während Schwangerschaft, Stillzeit oder aktuell bestehenden Kinderwunsch - 2. Wahl bei einem Exophtalmus (Beteiligung der Augen) - Nachteil: Wirkung tritt mit Verzögerung ein 3. Operation - Bei Allergien / Unverträglichkeit der Thyreostatika - Augenbeteiligung (Exophtalmus) - Vorteil: Keine Größenlimitierung - Vorteil: sofortige Beseitigung der Überfunktion

Morbus Basedow – Weitere Behandlung

Bei Kontraindikationen einer Radiojodtherapie Bei Ablehnung einer Radiojodtherapie durch den Patienten Operation in einer normalen Stoffwechsellage / leichten Überfunktion - Vorherige medikamentöse Therapie von ca. ½ bis einem Jahr Komplettentfernung der Schilddrüse oder nur kleinste Reste - Vermeidung einer erneuten Überfunktion - Verbesserung eines Exophtalmus Danach ist zwingend eine lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormon erforderlich.

Operation des Morbus Basedow

Operationsindikationen Absolute – Muss man machen

Mechanische Gründe - Riesenkropf, der die Luftröhre einengt oder Druck auf die Halsgefäße ausübt Überfunktion - großer Basedow, der eine RJT unmöglich macht oder eine ausgeprägte Beteiligung der Augen (Exophtalmus) mit Sehstörungen Malignität Nachgewiesene Bösartigkeit oder ein dringender Verdacht auf eine solche - Nachweis von Krebszellen in der Feinnadelpunktion - Sonographisch auffälliger kalter Knoten ggf. mit vergrößerten Lymphknoten

Absolute Operationsindikationen

Insgesamt relativ selten: ca. 10 pro 100000 Einwohner Aus Schilddrüsenhormonproduzierenden Zellen 1. Papilläres Schilddrüsenkarzinom (80%) 2. Follikuläres Karzinom (15%) Aus Calcitonin produzierenden Zellen 3. C-Zell-Karzinom (5%) – medulläres Schilddrüsenkarzinom Selten 4. Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom 5. Metastasen anderer Krebserkrankungen (z.B. Nierenzellkarzinom oder Mammakarzinom) 6. Lymphome

Karzinome der Schilddrüse

Wie wird operiert?

Operationsvorbereitung - Standard (abhängig vom Alter und Vorerkrankungen): Labor (mit Calcitonin, Calcium und ggf. Parathormon), EKG, Röntgen-Brustkorb - HNO- Kontrolle: Stimmbandnervenfunktion - Spezialuntersuchungen: z.B. CT von Hals- und Brustkorb bei großen Schilddrüsen - Aufklärung durch den Narkosearzt und Operateur Operationsdurchführung - Vollnarkose - Intubation mit Tubuselektrode fürs Neuromonitoring - Lupenbrille - Stirnlampe

Durchführung der Operation

Allgemeine Risiken - Blutung - Nachblutung ca. 1% - Infektion: selten Spezifische Risiken - Verletzung Stimmbandnerv: bei der einfachen Struma ca. 0,3% - 1% (je nach Erfahrung des Operateurs) bis zu 10% bei Rezidiveingriffen Folge einer einseitigen Verletzung: Heiserkeit Folge einer beidseitigen Verletzung: Stimmverlust, ggf. Luftnot Durch die Nutzung eines Neuromonitorings während der Operation kann das Verletzungsrisiko insbesondere bei Rezidiveingriffen verringert werden.

Risiken der Operation

Häufig erholen sich Stimmbandlähmungen wieder.

Neuromonitoring des Stimmbandnerven

Neuromonitoring des Stimmbandnerven

Das Neuromonitoring hilft bei der Identifizierung des Stimmbandnerven, es ist aber kein Nervensuchgerät. Auch bei einem fürs Auge unauffälligem Stimmbandnerven kann eine Nervenschädigung vorliegen, diese kann man im Rahmen des Neuromonitorings erkennen. Das Neuromonitoring senkt insbesondere das Risiko einer Schädigung beider Stimmbandnerven, da die 2. Seite der Schilddrüse nur bei einem normalem Signal der ersten operierten Seite angegangen werden darf!

Unterfunktion der Nebenschilddrüsen Nebenschilddrüsen liegen neben der Schilddrüse und produzieren ein Hormon (Parathormon), welches den Calciumspiegel stabilisiert. Unterfunktionen treten nur bei beidseitigen Schilddrüsenoperationen auf. Folge einer Unterfunktion: Absinken des Calciumspiegels Symptome: Kribbeln der Hände und Füße sowie um die Lippen bei einem sehr niedrigen Calcium: Krämpfe der Muskulatur Ein niedriger Calciumspiegel kann durch Gabe von Calcium und Vitamin D ausgeglichen werden. Meist erholen sich die Nebenschilddrüsen nach ein paar Wochen. Eine langfristige Einnahme von Calcium erhöht u.a. das Risiko von Nierensteinen, Gefäßverkalkungen sowie der Bildung eines grauen Stars der Augen.

Risiken der Operation

Risiken der Operation

Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

Präparat ganze Schilddrüse

Gutartige Erkrankungen: - Ziel ist der Erhalt von gesunden Gewebe – nicht jeder kleine, unauffällige Knoten muss entfernt werden - Der belassene Rest sollte einen Vorteil bringen, d.h. groß genug sein, dass z.B. weniger Schilddrüsenhormon eingenommen werden kann und/oder die Einstellung einfacher ist. - Wenn Reste auf einer operierten Schilddrüsenhälfte belassen werden, sollten diese keine Knoten haben. Problem: Notwendigkeit einer erneuten Operation auf einer bereits operierten Schilddrüsenseite erhöht die Operationsrisiken insbesondere für den Stimmbandnerven deutlich.

Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

Bösartige Erkrankungen (Schilddrüsenkrebs) - in der Regel Komplettentfernung der Schilddrüse - Nachweis eines Karzinoms ist während der Operation durch einen Schnellschnitt meist möglich - je nach Karzinomart und Größe des Tumors zusätzliche Entfernung von Halslymphknoten (Papilläres Schilddrüsenkarzinom, C-Zell-Karzinom) Beim zufälligen Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms von unter 1cm ist in der Regel keine Nachoperation zur Komplettentfernung der Schilddrüse notwendig.

Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

Die meisten Schilddrüsenkarzinome sind heilbar. Papilläre/Follikuläre Karzinome - ab einer Größe von 1cm, Lymphknotenbefall oder mehreren Karzinomen folgt eine Radiojodtherapie (RJT) C-Zell-Karzinom -Therapie durch Operation, RJT wirkt nicht, da die Zellen kein Jod aufnehmen Daher Bestimmung des Calcitonins zwingend notwendig zur Operationsplanung!

Weitere Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms

Es gibt verschiedene Indikationen für eine Schilddrüsenoperation: -Mechanische Beschwerden -Überfunktion -Krebsverdacht Bei der Operation muss besonders auf die Stimmbandnerven (Neuromonitoring) und die Nebenschilddrüsen geachtet werden. Die Möglichkeit einer Schnellschnittuntersuchung sollte gegeben sein. In der Regel ist danach die Einnahme von Schilddrüsenhormon notwendig. Schilddrüsenkrebserkrankungen lassen sich meist sehr gut und nebenwirkungsarm behandeln.

Fazit

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Endokrine Chirurgie an der DKD Sekretariat 0611-577-347

Vielen Dank an die Nuklearmedizin der DKD sowie Prof. Isemer (Hernienspezialist) für die Bereitstellung der Bilder.