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Doktor, alles dreht

sich!

Dr. Philippe Vuadens

Clinique romande de réadaptation

Schwindel: Definition

Anormales Drehgefühl aufgrund einer organischen Störung der Rezeptoren oder der Gleichgewichtsorgane.

Illusion einer Bewegung, welche durch ein Gefühl von Bewegung, der im Raum befindlichen Objekte oder dem eigenen Körper charakterisiert ist.

Empfindung eines seitlichen Ungleichgewichtes, welches dem Gefühl von Trunkenheit oder Instabilität entspricht.

Einleitung

Der Mensch nutzt für das Gleichgewicht 4 verschiedene

Rezeptoren, um Informationen zu erhalten:

Visuelle Rezeptoren

Labyrinth

Propriozeptive Rezeptoren

Exterozeptive Rezeptoren: Gespür und Druckrezeptoren .

Das Zusammenspiel aller Rezeptoren sichert das

statische und dynamische Gleichgewicht.

Ein kleines Ungleichgewicht (Missinformation)provoziert

schon eine Gleichgewichtsstörung, wobei Schwindel nur

eines der Symptome ist.

Labyrinth (Innenohr)

Das Labyrinth hat 5 Sensoren :

3 Geschwindigkeitssensoren angulär

(c halbkreisförmig)

2 Geschwindigkeitssensoren angulär

(Sakkulus und Utrikulus)

Charakteristika des Gleichgewichtssystems

Es ist multifaktoriell: Dank der Verbindung des visuellen,

labyrinthischen, propriozeptiven und zentralen Systems wird es

aufrechterhalten.

Die verschiedenen Syteme sind parallel miteinander verbunden. Wenn ein System betroffen ist, können die anderen die grobe

Funktion übernehmen.

Es ist ein hierarchisches System: Der Visus herrscht über dem Labyrinth, und das Labyrinth über der Propriozeption

Das System ist mit Kompensationsmechanismen ausgestattet: liegt

eine Schädigung vor, so findet eine Art der Reorganisation statt, um

das Gleichgewicht zu erhalten.

Das Auge und das visuelle System

Es ist das Herzstück der Balance

Es ist der Sensor der Umwelt

(sensorischer Charakter des

Sehens).

Es ist ein originaler Effektor,

der ein hypersensibles

System besitzt, welches

durch seine extrinsische

Muskulatur das

Gleichgewicht hält.

Die Dualität des visuellen Systems:

peripherer und zentraler Visus

Man sieht die Hand, welche

sich in 45° von der Sichtachse

befindet. Um die Finger zu

zählen, muss man sich aber in

Richtung der Finger bewegen.

Beobachten: Das periphere Sehen bedeutet das totale Sichtfeld.

Sehen: Das zentrale Sehen,

welches nur die Fovea

beinhaltet.

Sichtwinkel

Die Grenzen des

Sichtwinkels bezüglich

der zentralen Sichtachse

bilden einen Winkel von:

• 1100 im Winkel temporal

• 600 im Winkel nasal

• 700 gegen oben

• 800 gegen unten

Die maximale Schärfe

existiert nur im Bereich

der Fovea:

• Bis 200 bleibt das Bild

scharf

• Ab 450, nimmt die

Bildschärfe zunehmend

ab

Der Sichtwinkel

In Bezug auf die Achse des

zentralen Blicks befindet sich das

Blickfeld in einem Winkel von 45°.

Die Exploration des Sichtfeldes

erfolgt dank der okkulo-

motorischen Muskeln in Form von

zwei Bewegungstypen:

Die bewussten Bewegungen:

Sakkaden

Blickfolge

Die unbewussten Bewegungen:

Optokinetischer Nystagmus

Das Labyrinth

3 Bogengänge:

Anteriorer Bogengang

Posteriorer Bogengang

Lateraler (horizontaler)

Bogengang

Utrikulus

Sakkulus

Die Bogengänge

Dach der Ampulle (Kupula)

Orientierung der Bogengänge

Sie stehen jeweils nahezu senkrecht

zueinander, so dass für jede der drei

Hauptdrehrichtungen im

dreidimensionalen Raum ein

Bogengang zur Verfügung steht.

Orientierung der okulomotorischen

Muskulatur und der Bogengänge

Die Fläche der occulomorischen Muskeln befindet sich entlang der Fläche der Bogengänge.

Die vestibulären Eingänge haben die gleichen Koordinaten wie die occulomotorischen Effektoren.

Verbindung zwischen den zentralen

Sensoren und denen des Labyrinths

Motoneurone mit okulomotorischen Kernen: vestibulo-okuläre Bahnen

Motoneurone, welche die posturale Kontrolle erhalten : vestibulo-spinale

Bahnen

Vestibulärer Kortex: aufsteigende vestibulo-kortikale Bahnen

Neurone des vegetatativen Nervensytems: vestibulo-vegetative

Reflexbahnen

Verbindungen der vestibulären Kerne

Gleichgewichtsstörung

Eine Gleichgewichtsstörung entsteht durch eine Inkoherenz der folgenden

Systeme:

Vestibulo-corticale Bahnen: Schwindelgefühl.

Vestibulo-okkuläre Bahnen: Nystagmus.

Vestibulo-spinale Bahnen: unkontrollierte Bewegungen und Stürze.

Vestibulo-vegetative Bahnen: Übelkeit und Erbrechen.

Effekt der vestibulären Stimulation

Typen der vestibulären Syndrome

Peripher vestibuläre Syndrome :

Läsion des hinteren Labyrinths oder des

vestibulären Nervs

Zentrale vestibuläre Syndrome:

Befall der vestibulären Kerne oder ihrer

zentralen Bahnen (Hirnstamm, Kleinhirn)

Zentrale Leitung

von vestibulären

Impulsen

Zentrale

Gleich-

gewichts-

bahnen

Klinische Korrelationen

Das vestibuläre Syndrom zeugt von einer

Asymmetrie in der Funktionsweise des

Labyrinths oder den efferenten oder

zentralen Bahnen

Vestibuläres Syndrom

Schwindel: Drehgefühl eines Objektes in eine bestimmte Richtung oder Gefühl von starkem Ungleichgewicht mit Übelkeit und Erbrechen

Gleichgewichtsstörung: sichtbar hervorgehoben durch ROMBERG Test

Indexabweichungen aufgrund einer Tonusregulationsstörung

Nystagmus

Nystagmus Dieser Begriff bedeutet

biphasische, rythmische

und unbewusste

Bewegungen des

Augapfels, welche mit

oder ohne eine vestibuläre

Stimulation ausgelöst

werden können.

Beobachtet werden an

beiden Augen gleichzeitig

auftretende langsame

Augenbewegungen,

gefolgt von einer schnellen

Sakkadenbewegung.

Nystagmus

Wird der Kopf weiter als seine

Bewegungskapazität des Sichtfelds

(ungefähr 400) gedreht, wird die

kompensatorische Phase unterbrochen

und es setzt eine Phase von schnellen

Bewegungen in die Gegenrichtung ein

(Sakkaden), ausgelöst durch FRPP.

Die Richtung des Nystagmus ist durch die

schnelle Phase bestimmt.

Vestibulo-okuläre Reflexe (VOR)

Sie bewirken eine gleichzeitige kompen-satorische Augenbewegung, die entgegen-gesetzt der Kopfbewegungsrichtung ist.

Sie stabiliseren die Sichtachse, um während rotatorischen oder lineären Kopfbewegungen ein klares Bild der Umgebung aufrecht zu erhalten.

Die grösste Auswirkungen sind bei starken Drehbeschleunigungen sichtbar

Sie bewirken eine Kontrolle des Kleinhirns

visio-vestibuläre Interaktionen

Das Gleichgewichtssystem ist neben dem Sehen und den vestibulo-okulären Reflexen mit 3 Systemen zur Stabilisation versorgt:

Das optokinetische indirekte System (Beispiel = Zug, optokinetische Trommel)

Das optokinetsiche direkte System (Folgen der Augen): Verfolgen eines Tennisballes

Das Sakkadensystem: Korrektion der Blickrichtung

Vestibulo-spinale Reflexe (VOR)

Durch das Einwirken auf die Antigravitationsmuskeln (Muskeln ext.

des Halses, des Rumpfes und der Gliedmaßen), werden

Korrekturbewegungen induziert, die den Körper - sowohl während

dem Stehen als auch während Bewegungen - über seinem

Schwerpunkt stabilisieren.

Dies hängt vor allem von den Kalksteinchen im Utriculus und

Sacculus ab.

Die posturale Kontrolle hängt jedoch auch von der Tiefensensibilität,

den Dehnungsreflexen und der visuellen Kontrolle ab.

Die adäquate Ausführung von posturalen Bewegungen ist abhängig

von verschiedenen Systemen, deren Bedeutung je nach der Position

des Körpers im Raum und den Bedingungen der Umwelt variieren.

Vestibulo-

spinale

Reflexe

Beispiele

Stehen auf einer stabilen Unterlage mit offenen Augen, ohne sich zu bewegen, wird hauptsächlich durch den Visus kontrolliert.

Im Dunklen dominieren propriozeptive und vestibuläre Funktionen, welche auf die unaufhörlichen Schwingungen des Körpers reagieren.

Wenn die Umgebung und der Patient sich bewegen, ist allein das vestibuläre System im Stande das Gleichgewicht zu kontrollieren.

Die vestibuläre Metro

Schwindel des peripheren Typs

Cupulolithiase Infections

Neuronite

vestibulaire Traumatiques

Maladie de Ménière Tumeurs, AVC,

SEP

Fistule

périlymphatique Médicaments

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

(cupulo-, canalolithiase)

Starker, kurzer Drehschwindel.

Beim Drehen des Kopfes oder Drehen im

Bett

Beim Aufstehen oder Abliegen

Paroxysmales Auftreten, häufig von einem

generellen Unwohlsein und unspezifischem

Ungleichgewichtsgefühl gefolgt

Benigner paroxysmaler

Lagerungsschwindel

Spezifische Zeichen= Hallpike Manöver.

Auftreten eines Nystagmus (in Richtung caudal) nach einer Dauer von einigen Sekunden, erschöpfbar nach 15 bis 50 Sekunden, begleitet von einem Schwindelempfinden.

Zurück in Sitzposition, Wiederauftreten von Schwindel mit häufigem Nystagmus.

Hallpike Manöver

Der Patient sitzt dem

Untersucher gegenüber,

danach wird er

möglichst schnell auf die

Seite gelegt, mit einer

leichten Rotation des

Kopfes

( Nase von der

Horizontalen aus um 45°

gedreht)

Benigner paroxysmaler

Lagerungsschwindel (cupulolithiase)

Ablagerung von otolithischen Fragmenten der

Utricula macula am Cupulum des posterioren

Bogengangs (Cupulolithiasis)

Etiologien:

Schädelhirntrauma, virale Zustände,

Ototoxizität, idiopatisch

Semont

Manöver

Otolithensystem

Vestibuläre Neuronitis

Akuter unilateraler Funktionverlust des peripheren Gleichgewichtorgans

Starker, langandauernder Drehschwindel während einer Dauer bis zu 24 Stunden oder mehreren Tagen

Starkes Ungleichgewicht mit Lateralpulsion zur betroffenen Seite

Übelkeit und Erbrechen

Keine auditiven Störungen

Vestibuläre Neuritis

Spontaner peripherer Nystagmus zur

gesunden Seite.

Gleichgewichtsstörungen

(Lateralpulsion)zur betroffenen Seite.

Kalorische Hypo/areflexie der betroffenen

Seite.

Vestibuläre Neuritis

Ursache meist viral

Degeneration von vestibulären Zellen oder der Neurone des Vestibularnervs.

Langsame Verbesserung durch zentrale Kompensation

10% der Patienten entwickeln einen benignen paroxysmalen Schwindel

Schädelhirntrauma

Commotion/ Kontusion des Labyrinths

Fraktur des Temporalknochens

Longitudinal (80% der Frakturen des

Felsbeines)

Transversal (20% der Frakturen des Felsbeines)

Kontusionen des Hirnstammes

Post-commotionnelles Syndrom

Gehirnerschütterung oder Kontusion

des Labyrinthes

Die Schockwelle eines Schädelhirntraumas, selbst

ohne Fraktur des Temporalknochens oder des Felsbeines, ruft häufig eine Läsion des Innenohres

durch Ausdehnung des Membranlabyrinthes oder

einer peri-lymphatischen Fistel hervor

Das häufigste vestibuläre Syndrom ist der benigne

paroxysmale Schwindel.

In schweren Fällen kann ein akutes, einseitiges vestibuläres Defizit auftreten.

Fraktur des Temporalknochens oder

des Felsbeines

Die Frakturlinie kreuzt das Mittelohr, indem sie das Trommelfell zerreißt und die Ossikelkette disloziert.

Eine Otorrhagie mit Folge von Taubheit sind die Regel.

Schwindel und / oder Taubheit sind üblich, aber nicht konstant. Sie sind mit einer Kontusion des Labyrinths verbunden.

Periphere Gesichtslähmung ist ausserdem möglich.

Kontusion des Hirnstammes

Das zentrale vestibuläre Syndrom ist selten.

Es kommt bei grossen Kontusionen des

Hirnstammes oder der Kleinhirns vor.

Die Beteiligung des Vestibulums ist

gewöhnlich mit anderen klinischen

Symptomen des hinteren Schädels

assoziiert.

Das Post-commotion-syndrom

Häufige Folgen von leichten Schädelhirn-

traumata und Schleudertraumata

Nicht spezifische Symptome mit einer

asymptomatischen otoneurologischen

Untersuchung

Es handelt sich um eine vorwiegend

funktionelle Störung, deren Pathogenese

multifaktoriell ist.