DR. Erwin Astha...

DR. Erwin Astha Triyono,dr.,SpPD-KPTI,FINASIM

Ketua I KPRA RSUD Dr.Soetomo

Kepala Bidang DIKLAT RSUD Dr.Soetomo

Ketua Tim Medik AIDS RSUD Dr.Soetomo-FKUA

Wk.Ketua III panel ahli POKJA HIV&AIDS Kemenkes R.I

Tim Penyusun DOEN dan FORNAS Kemenkes R.I

Sekretaris PAPDI Surabaya

2

ERWIN ASTHA TRIYONO, HARI PARATON

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

ANTIBIOTIK TERAPI

SECARA BIJAK MENCEGAH

AMR

KASUS 1

Tn. M, 54 tahun. Mengeluh panas dan batuk 3

hari.

Apa antibiotik yang bisa diberikan?

3

KASUS 1

Tn. M, 54 tahun. DM(+), merokok

(+), belum pernah MRS sebelumnya,

mengeluh panas dan batuk 3 hari.

belum konsumsi antibiotik

T: 130/70; N:80x/mnt; RR: 18 x/mnt;

Rh(+)/(-)

Foto thoraks (+)

Apa antibiotik yang bisa diberikan?

4

7 LANGKAH …..

1. Masalah / diagnosis ?

2. Severitas

3. komunitas / hospital aquired,

MDRO ?

4. Immunokompromise

5. Bakteri penyebab, sesuaikan

dengan pola bakteri RS setempat

6. Jenis antibiotik terbaik

7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak

overuse

LANGKAH 1. TENTUKAN MASALAHNYA

Tetapkan diagnosis klinis atau pasti.

ISK, pastikan Sistitis, Pielonephritis atau

prostatitis.

URI, pastikan Abces paru, Pneumonia,

Sinusitis

Pelvioperitontis, pastikan Endometritis,

adnexitis, tobo ovarial abces

6

LANGKAH 2: TENTUKAN SEVERITAS

Kasus berat (severe)

penanganan lebih kompleks/agresif

melibatkan berbagai profesi

memerlukan pemeriksaan lanjutan

memerlukan ICU

penanganan lebih cepat antibiotik

empirik harus segera diberikan.

Pemeriksaan Kultur

7

SEVERITY SCORE

CURB 65, severity

scoring criteria

Gejala klinis skor

Konfusi 1

BUN > 19 mg/dl 1

RR > 30x/mnt 1

Sistolik <90mmHg, atau

diastolik <60 mmHg

1

Usia > 65 1

quick SOFA

RR : ≤ 22 x /mnt

Perubahan kesadaran

Tekanan Sistole ≤100 mmHg

Cacatan: nilai Temperatur dan Lekosit tidak

diperhitungkan untuk penentuan severitas

Hubungan 30 Hari Kematian

Terhadap CURB 65 Score

9

DEFINISI SEPSIS

10

Documented or suspected infection and

some of the sign and laboratory results

(biomarker)

Severe sepsis, Sepsis + Tissue

hypoperfusion or organ dysfunction

LANGKAH 3: APAKAH MDRO ?

HAI / Nosokomial atau Community ?

Faktor risiko patogen MDRO

Usia lanjut

Ko-Morbiditas dan Severitas penyakit

Pernah dirawat di RS atau ward lain

MRS lama

Riwayat operasi besar

Riwayat pemasangan kateter, terutama CVcateter

riwayat penggunaan antibiotik terutama gol.

Cephalosporin

11

ANTIBIOTIK

AMR HAI

MENINGKATKAN

• ALOS

• Tindakan

• Sarana

• Pemeriksaan

• Morbiditas

• Mortalitas

• Beaya

• Rasa tidak nyaman

LANGKAH 4:

APAKAH PASIEN IMMUNOKOMPROMIS ?

Usia lanjut, anak, ibu hamil

konsumsi kortikosteroid,

khemoterapi

HIV – AIDS

Autoimmune (SLE)

Penyakit sistemik / khronis

13

LANGKAH 5:

KEMUNGKINAN BAKTERI PENYEBAB

Sangat membantu

menentukan antibiotik

empirik

Gram positif atau gram

negatif

Pola kuman/bakteri lokal

dan kepekaan antibiotik

14

HASIL UJI KEPEKAAN ANTIBIOTIK

Nama : Tn Harry 45 thn

Jl. Mangkujayan 234 Solo. METRO

Swap pus

Diagnosis : Klebsiela pneumonia (ESBL)

1 Ampisilin R

2 Seftriakson R

3 Seftazidim R

4 Amikasin S

5 Gentamisin S

6 Meropenem S

7 Siprofloksasin R

8 Fosfomisin S

9 Linezolid S

10 Khloramfenicol S

11 Tetrasiklin R

12 Sefipim R

BAKTERI – TEMPAT INFEKSI

15

Table. Antibiotic susceptibility (n) pattern of ESBL

producing E.coli

16

RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL

Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78

Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19

Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83

Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78

Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21

Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4

Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12

Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85

Piperacillin-

tazobactam 49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4

Cefoperazone-

sulbactam 53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08

Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51

Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66

Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67

Data surveillance PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013

LANGKAH 6: TETAPKAN JENIS ANTIBIOTIK

17 CID 2003;37:752–60

Antibiotik untuk CAP

LANGKAH 7: DURASI ANTIBIOTIK

Levofloxacin 750 mg/day x

5 hari

500 mg/day x

10 hari

Clinical

success rates 92.4% 91.1%

Microbiologic

eradication 93.2% 92.4%

Mild to severe

CAP + +

Terapi : CAP, 5 hari VS 10 Hari

CID 2003;37:752–60

DOSIS DAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK

PEMICU MUTASI BAKTERI RESISTEN

MIC: Minimal inhibitotr concentration MPC: mutant prevention

concentratration)

MPC

MIC

Window of

Selection

20

Tentukan dosis berdasarkan

PK / PD

Berapa besar dosis ?

Tipe infeksi: misal, amoksisilin dosis lbh

besar untuk sepsis dibandingkan

pnemunonia

Penetrasi: misal, amoksisilin dosis lbh

rendah untuk ISK dibandingkan pneumonia

21

Tentukan dosis berdasarkan

PK / PD

Berapa frekuensi pemberian ?

Aminoglycosides 3-8 mg/kgBB/dosis tunggal

Ampicillin tiap 4-6 jam

Berapa lama pemberian ?

Clinical response (temperature, physical signs,

Laboratorium)

Hasil pemeriksaan mikrobiologi

Imaging - radiologi

Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari

Lancet 2012; 380: 484–90

Ciprofloxacin

7 hari

Ciprofloxacin

14 hari

cure rate 93% 93%

clinical fail or recc. 7% 7%

23

Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari

Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari

JAMA 2003

25

Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari

AUTOMATIC STOP ORDER

Kebijakan untuk mengendalikan lama pemberian antibiotik

Klinisi dapat melakukan pemikiran ulang, dengan cara pemberian antibiotik dihentikan untuk indikasi : Profilaksis : 1 x 24 jam Terapi empirik : 3 x 24 jam Extended empiric : 2 x (3 x 24 jam) Terapi definitif : 7 x 24 jam Infeksi spesifik : tergantung protokol terapi Uji klinik : tergantung protokol penelitian

26

7 LANGKAH TEPAT

1. Masalah / diagnosis

2. Severitas

3. komunitas / hospital aquired, MDRO ?

4. Immunokompromise

5. Bakteri penyebab, sesuaikan dengan

pola bakteri RS setempat

6. Jenis antibiotik terbaik

7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak

overuse

28

Streamline antibiotics

1. Pergantian rute parenteral ke oral

2. Antibiotik diganti

• Lebih efektif

• Spektrum lebih sempit

• Kurang toksik

29

Alasan mengapa terapi antibiotik gagal ?

Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah

berubah :

* Tidak ada infeksi

* Ada Infeksi baru

* Infeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia)

* Ada kuman lain yang ikut berperan

* Drug fever

30

Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?

Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:

Absorbsi per oral tidak baik,

Vaskularisasi jelek di tempat infeksi,

Tidak dapat menembus BBB,

Ada benda asing,

Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)

Pasien tidak membeli atau mendapat obat

Kuman resisten terhadap antibiotik

Pengobatan masih terlalu pendek

31

DEMAM

KULTUR

DARAH

KRITERIA

SIRS

YA TIDAK

ROUTINE LAB.: blood/urine

Hb, WBC, Diff Count. Platellet

Focal

infection

TIDAK JELAS

Tonsillitis

Pneumonia

UTI (urosepsis)

Intra abdominal

(Typhoid fever)

Amoebic

abscess

Cholecytitis

Diarrhea

Infeksi kulit

Meningitis

Infeksi tulang

Pelvic/genital

Terapi empiris untuk

sepsis dengan sumber

yang tidak diketahui

Sesudah 3 hari

kultur darah negatif:

1. Bukan infeksi ?

2. STOP antibiotik

3.Cari penyebab lain

demam:

SLE, Carcinoma ?

Pemeriksaan

tambahan: Serologi

CRP, USG, dll.

Klinis infeksi virus

jelas (DHF,morbilli,

varicella) tidak diberi

antibiotik dan

diabservasi tiap hari.

Leptospirosis dan

ricketsiosis

Tonsillitis

Pneumonia

UTI(pyelonephrit

is)

Intra abdominal

(Typhoid fever)

Amoebic

abscess

Cholecytitis

Diarrhea

Infeksi kulit

Meningitis

Infeksi tulang

Pelvic/genital

Malaria (+)

(tidak diberi

antibiotik, observasi

24 jam)

Sesudah 3 hari kultur

darah negatif:

1. Bukan infeksi ?

2.Cari penyebab lain

demam:

SLE, Carcinoma ?

3. Pemeriksaan

tambahan sesuai

dengan indikasi:

Serologi, CRP, USG,

Scan , dll.

Klinis infeksi virus

jelas (DHF,morbilli,

varicella) tidak diberi

antibiotik dan

diabservasi tiap hari.

Leptospirosis dan

ricketsiosis

SUMBER INFEKSI SUMBER INFEKSI

TIDAK JELAS Focal

infection

tanpa

SIRS

Contoh algorithma

PENGELOLAAN PENDERITA MRS DENGAN DEMAM

TIDAK TERMASUK: 1. NEUTROPENIA KARENA KHEMOTHERAPI;

2. HIV(+)

Empiric

antibiotics for 72

hrs

antibiotics