Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen · 25.01.2019 Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen PD Dr....

25.01.2019

Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen

PD Dr. med. Benjamin Misselwitz

Oberarzt, Bauchzentrum

Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Inselspital Bern

23. Januar 2019

Chronische Verstopfung

Arzt/ Ärztin

Stuhlfrequenz ≤2x pro Woche

Patient

Stuhl hart

Starkes pressen

Unvollständige Entleerung60% der Patienten mit Verstopfung

haben tgl. Stuhlgang

Das häufigste gastroenterologische Symptom

- Prävalenz von 10-28% (40% bei älteren Patienten)

Locke et al., Gastroenterology 2000; 119:1765

Am J Gastroenterol 2005; 100:S1

Unbefriedigende Stuhlentleerung bei seltener und/ oder schwieriger Defäkation

Slow transit constipation – langsame Kolonpassage

An Tag 5 werden normalerweise

80% der Marker evakuiiert.

Neurogen

• Diabetes mellitus

• Autonome Neuropathie

• Multiple Sklerose, M. Parkinson,

Rückenmarksverletzung

Anderes

• Hypothyreose,

• Hypokaliämie⬇︎• Anorexia nervosa

• Systemische Sklerose…⬇︎⬇︎

Medikamente

• Antihistaminika, Spasmolytika

• Antidepressiva, Neuroleptika

• Antihypertensiva (Ca-Kanalblocker)

• Opiate, Eisensubstitution

• 5HT3-Antagonisten

Outlet-Problematik – erschwerte Evakuation

• Stuhlgang wird rektal wahrgenommen, kann jedoch nicht evakuiert werden

Problem wird auf den letzten Zentimetern gespürt

• Probleme bei festen und flüssigem Stuhl

Physikalische Obstruktion

• Tumor, Polyp

• Rektozele

• Intussuszeption

• Prolaps

Muskelkoordination

• “Dyssynerge Defäkation”

• “Anismus”

Pathophysiologie der chronischen Verstopfung

0 20 40 60 80

normale Transitzeit

Outlet

Slow transit

Slow transit + Outlet

Column: Entering averaged data

% Patienten

13%

25%

~60%

Bei 60% der Patienten findet sich kein Korrelat der

Verstopfung in den Untersuchungen

Nyam et al., Dis Colon Rectum 1997; 40:273

N=1009

Definition Durchfall (Diarrhoe)

WHO: Passage von 3 oder mehr

ungeformten oder flüssigen Stuhlgängen

innerhalb von 24h

• Verminderte Stuhlkonsistenz

• Stuhlgewicht >250g oder

Stuhlvolumen >250ml

Akute Diarrhoe < 2 Wochen (meist infektiös)

Persistierende Diarrhoe ≥2 Wochen - ≤ 30 Tage

Chronische Diarrhoe > 30 Tage

Patientensicht : Durchfall = Stuhlinkontinenz

Stuhlfrequenz ↑

Stuhlkonsistenz ↓

Stuhlgewicht, Stuhlvolumen ↑

Stuhldrang (“urgency”)

Stuhlinkontinenz

14% von 5300 Patientinnen

Nur 10% hatten einen Arzt konsultiert

OR ~50 bei Diarrhoe

OR ~4 bei gynäkologischer

Begleiterkrankung

Verminderte Lebensqualität

Bharucha et al., Gastroenterology 2010; 139:1559

Wahrs

chein

lichkeit

(OR

) fü

rS

tuh

lino

ntinenz

Inkontinenz muss aktiv erfragt werden.

Einfuhr

Essen & Trinken ~2 Liter pro Tag

Sekretion

Dünndarm

7-8 l

Dickdarm

1-2 lExkretion

Stuhl 150 – 250 ml pro Tag

Absorption

Gastrointestinaler Flüssigkeitshaushalt

Magen 1.5-2.5 l

Galle 0.8 l

Pankreas 2.5 l

Speichel 2 l

Ursachen einer chronischen Diarrhoe(nicht erschöpfend)

Kongenital (angeboren)

• Disaccharidasedefizienz

Erworbene Neoplasie

• Kolon neoplasia (Karzinom, grosses Adenom)

• Pankreasneoplasie

• Lymphom

• Karzinoid/ VIPom

Entzündliche Diarrhoe

• Colitis ulcerosa

• Morbus Crohn

• Lymphozytäre Colitis

• Kollagenkolitis

• Strahlenenteritis

Infektiöse Diarrhöe

• Morbus Whipple

• Tropische Sprue

• Giardiasis

• Isospora Belli

• HIV-Infektion

Malabsorption

• Sprue (Zöliakie)

• Chronische Pankreatitis

• Gallensäurenmalabsorption

Metabolisch / Endokrin

• Hyperthyreose, M. Addison

• Diabetes mellitus

• Hypoparathyroidismus

Iatrogen

• Medikamentös

• Chirurgie – Bariatrie: Bypasschirurgie, Vagotomie

Anderes

• Alkohol

• Amyloidose

• Mesenteriale Ischämie

• Autonome Neuropathie

• Faktitiöse Diarrhoe

Funktionell

• Funktionelle Diarrhoe

• Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe

Ursachen chronischer abdomineller

Beschwerden

Organische/ strukturelle gastrointestinale Erkrankungen

Entzündung

Ulzerationen

Karzinome…

Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen

Normale Darmanatomie

Normale Darmmukosa

Abnormale Verdauung

Abnormale Schmerzempfindung

>70%

<30%

Prävalenz von funktionellen Erkrankungen

Populationsbasierte Studie (n=2000 Hangzhou, China)

Mitglieder von 5 Gemeinden, zufällige ausgewählt

Persönliche Interviews (einschliesslich Rome-Kriterien)

Ning Dai, Mark Fox

Unpublished data

0%

5%

10%7% 7% 6%

10%

Prävalenz kolorektales Karzinom 50-80 Jahre: ~0.2%

Prävalenz chron. entzündliche Darmerkrankung: ~0.3%

Differentialdiagnostisches Abwägen

Funktionell Strukturell/ organisch

Sehr hohe Prävalenz

Sehr häufig richtig

Erspart teure Diagnostik

Therapie wird verpasst

oder verzögert

Unter Umständen

Nachteil für den

Patienten

Kolonkarzinom….

Alarmsymptome

• Neue Gastrointestinale Beschwerden bei älteren Patienten

• Kürzliche Änderungen der Stuhlgewohnheiten >50 Jahre

• Hinweise für gastrointestinale Blutung

• Hämatemesis, Hämoatochezie

• Teerstuhl – schwarz, klebrig, wie Teer auf der Autobahn

• Eisenmangel

• Signifikanter Gewichtsverlust

• >2kg, >5kg, >10kg: ohne klare Ursache (disziplinierte Diät)

• Nächtliche Beschwerden (erwachen aus dem Schlaf)

• Abdominelle Resistenz

• Schmerzhafter Stuhlgang

Wang et al. Arch Intern Med 2005;165:1222

• Schmerz ist ein negatives Alarmsymptom!

• OR 0.2 für Karzinome in einer Metaanalyse

• «Test of Time»: Identische Beschwerden seit >5 Jahren

Negative Alarmsymptome

Kolonkarzinom - Lebenszeitprävalenz Schweiz 5%

Polyp Polypektomie Karzinom

Pietge et al., Swiss Medical Forum; 17:943

Zeit Karzinom Symptome: 3 Jahre = Fenster für Krebsfrüherkennung

• 5-Jahre Mortalität Stadium I: 5%

• 5-Jahre Mortalität Stadium IV: 95%

Polypenpatienten sind Risikopatienten Surveillance-Koloskopie

Zeit Adenom Karzinom: 10 Jahre = Fenster für Krebsprävention

Koloskopiescreening Schweiz: 50-69 Jahre, alle 10 Jahre

Kolonoskopie-Screening

Pietge et al., Swiss Medical Forum 2018; 17:943

Prakash et al., BMC Med Dec Making 2017; 17:80

Cave: Es gibt keine randomisierten kontrollierten Koloskopiestudien

bzgl. Prävention des Kolonkarzinoms

Computersimulation (Mikrosimulation)

5% aller Schweizer werden an einem Kolonkarzinom erkranken.

Koloskopiescreening kann lebenslang 30-80% aller Kolonkarzinome verhindern.

Differentialdiagnostische Unterscheidung

Organisch: „Ursache klar“

Sekundär zu einer definierten Ätiologie

Älter

M = F

Definierter Krankheitsbeginn

Diskrete Symptome

Keine anderen Beschwerden

Psychiatrische Begleiterkrankungen / psychosoziale Stressfaktoren = Allgemeinbevölkerung

Spricht auf spezifische Therapie an

Arzt - Patient

MAN KANN ETWAS TUN!

Funktionell: „Ursache unklar“

Das primäre Problem?

Jünger

F > M (in kaukasischen Populationen)

Schwer definierbarer Krankheitsbeginn

Diffuse, oft schmerzhafte Symptome

Andere funktionelle Syndrome

Psychiatrische Begleiterkrankungen / psychosoziale Stressfaktoren > Allgemeinbevölkerung

Spricht nicht auf spezifische Therapie an

Arzt - Patient

MAN KANN NICHTS MACHEN???

Management funktioneller Beschwerden

Do Not

Bagatellisieren: „Es ist alles nur im Kopf und wird schon besser werden“

Behandlung bei normaler Endoskopie, Labor, Bildgebung abschliessen

Do

Den Patient fragen was ihn/ sie besorgt und was er/ sie denkt, dass nicht in

Ordnung ist

Patienten bestätigen und eine Erklärung der Beschwerden geben, am besten

in den Worten des Patienten

Suchen: Angst, Depression, Somatisierung, Stress, Live events

Eine rationale Therapie beginnen

Patientenbeteiligung bei Symptomkontrolle ermöglichen

Lebensqualität verbessern

Funktionelle Magendarmerkrankungen

Funktionelle Dyspepsie

- “epigastric pain syndrome”

- “postprandiales Dysstress-Syndrom”

Funktioneller Thoraxschmerz

Funktionelle Refluxbeschwerden

“Irritable Bowel Syndrome” (IBS)

Reizdarmsyndrom”

Funktionelle Diarrhoe

Funktionelle Obstipation

Schmulson et al., J Neurogastroenterol Motil 2017; 23:151

Normale makroskopische und mikroskopische Struktur des Magendarmtraktes

- aber eingeschränkte Funktion bzw. Beschwerden

Wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal

pro Woche innerhalb der letzten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei

folgenden Faktoren:

• Stuhlentleerung

• Veränderung der Stuhlhäufigkeit

• Veränderung der Stuhlkonsistenz

Die Kriterien sollen die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der

Symptome mindestens sechs Monate zurückliegen soll

Rome IV-Kriterien für Reizdarmsyndrom

% S

tuhle

ntleeru

ngen

hart

oder

klu

mpig

% Stuhlentleerungen breiig oder flüssig

IBS-Subtypen: Stuhlform

Wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal pro Woche

innerhalb der letzten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei folgenden Faktoren:

• Stuhlentleerung

• Veränderung der Stuhlhäufigkeit

• Veränderung der Stuhlkonsistenz

Die Kriterien sollen die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der Symptome

mindestens sechs Monate zurückliegen soll

Rome IV-Kriterien für Reizdarmsyndrom

Schmulson et al., J Neurogastroenterol Motil 2017; 23:151

• Koloskopie (Kolonkarzinom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen)

• Gastroskopie (Ausschluss Magenkarzinom, Sprue, Ulcus)

• Sonographie Abdomen (Leber-, Pankreaspatholologie, Malignome)

• Blutuntersuchung (Leber, Niere, Elektrolyte, Schilddrüse…)

• Stuhluntersuchung (Calprotectin, Pankreasinsuffizienz)

Positive Diagnose

Ausschlussdiagnose

Fundierte initiale Abklärung – Vermeidung repetitiver Untersuchungen

Symptomentstehung bei funktionellen

gastrointestinalen Erkrankungen – ein Modell

Stärke des Stimulus – endogen oder aus Umwelt(z.B. Malabsorption, Entzündung)

Em

pfi

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lich

keit

des

Pati

en

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er

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en

bei

def.

Sti

mu

lus)

GesundheitKeine Symptome

Keine objektive Dysfunktion

HypersensitiveSymptom > Dysfunktion

Symptome fehlender oder

milder Dysfunktion.

(z.B. Blähungen und

Schmerz bei IBS)

Schwere ErkrankungSymptome (additiv)

wegen Dysfunktion und

Hypersensitivität

HyposensitiveSymptom < Dysfunktion

Based on: Fox & Schwizer Gut 2008:57:435-9

Gibson P. J Gastroenterol Hepatol. 2011; 26 S3:128

Symptome werden im Magendarmtrakt vom enterischen Nervensystem generiert

Das Gehirn moduliert und filtert die im Darm erzeugten Reize

Darmsymptome bewirken Stress

Stressbeeinflusst

Darmfunktion

Symptomentstehung bei funktionellen

gastrointestinalen Erkrankungen – ein Modell

Erklärung dieser Mechanismen lindert oft Beschwerden.

Diät bei gastrointestinalen Beschwerden

• >60% der Patienten machen eine Nahrungsallergie oder –intoleranz

für die Beschwerden verantworlich

• Nur bei 11-27% aller Patienten bestätigt sich das vermuteteNahrungsmittel bei einer doppelt verblindeten Testung

• Die Mehrheit der IBS-Patienten beginnt eine Ernährungsumstellung

• Manchmal in einem Mass dass es zu Mangelernährung kommt

Bohn et al., Am J Gastroenterol 2013; Rona et al., J Allergy Clin Immunol 2007; Lack et al., Allergy Clin Immunol 2008; Bhat et al., APT 2002; Young et al., Lancet 1994; Ford et al., Am J Gastroenterol

“Nahrungs-

Allergie”

Nahrungs-

Intolerance

Nahrungs-

Aversion

• Laktosemalabsorption und Laktoseintoleranz

• Laktose ist der wichtigste Zucker in der Milch aller Säugetiere

ausser dem Seelöwen

• Primäre Laktasedefizienz hat eine genetische Ursache

• Laktosemalabsorption ist häufig

Warum bekommen nicht alle Patienten Beschwerden?

OH

OH

OH

OH

CH2OH

OOH

OH

OH

OH

CH2OH

O

Diarrhoe, Übelkeit,

Bauchschmerzen,

Blähungen

Modell: Laktoseintoleranz

Laktose Laktose

Laktase-

defizienz

Laktase

Laktoseintoleranz bei Gesunden und IBS-D Patienten

Laktosemalabsorption ist bei Gesunden und IBS-D ähnlich häufig

mehr Symptome bei IBS-D

Beschwerden hängen von viszeraler Sensitivität ab

Lactose Malabsorption Lactose Intolerance

41.6

86.7

93.3

35

3.3

*85

**46.7

*18.3

80

73.3

21.7

91.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10g 20g 40g 10g 20g 40g

Dose of lactose

Per

cen

tage

of

posi

tive

HB

T (

%)

D-IBS

HVs

Malabsorption Symptome

@10g

OR 6.5

P=0.008

@ 20g

OR 3.2

P=0.004

@ 40g

OR 2.6

P=0.03

Yang et al. Clin Gastro Heptol 2013; Zhu et al. Am J Gastroenterol 2013; Yang et al. NGM 2014

% p

ositiv

e H

2-A

tem

tests

Laktosedosis

Fermentable

Oligosaccharides

Disaccharides

Monosaccharides

And

Polyols

Laktose (Laktulose)

Fruct0-oligosaccharide (Fruktane)

Galacto-0ligosaccharide (GOS)

Fruktose

Sorbitol, Mannitol

Halmos et al., Gastroenterol 2014; 146: 67

• Randomisiert, kontrolliert, single-

blind, crossover

• 30 Patients mit IBS + 8 HV

• FODMAPs-Gehalt:

Low FODMAP: 3 g/Tag

Typisch Australisch: 24 g/Tag

• Schmerz bei IBS Patienten hat sich

signifikant unter low FODMAP Diät

verbessert

• Kein Effekt auf HV

Eine FODMAPs reduzierte Diät vermindert

Reizdarm-Symptome

Evidenzbasierte Empfehlungen: Behandlung IBS

Nahrungsmittelumstellungen

FODMAPS-Diät (fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole)

IBS-Diät (reguläre, normalgrosse Mahlzeiten, wenig Fett, Koffein,

unlösliche Fasern, blähende Nahrung etc.)

Symptomverbesserung: 50% FODMAPS, 46% IBS-Diät

Körperliche Aktivität

20-60min, 3-5x pro Woche RCT: 43% vs. 26% Symptomverbesserung

Stuhlregulation: Fasermedikamente (Normacol, Metamucil)

Verstopfung: Lubiprostone (Amitiza), Linaclotide (Constella), Prucalopride (Resolor)

Diarrhoe: Quantalan, Loperamide, Ondansetron, Eluxadolin

Amitryptilin 10-25mg/d

…

Böhn et al., Gastroenterology 2015; 149:1339

Realistische Prognosen12 Jahre follow-up, populationsbasierte Studie

Patienten mit

funktionellen

Abdominalbeschwerden

20% identische

Beschwerden

30-50% andere

Beschwerden

30-50% keine

Beschwerden

Patienten ohne

Beschwerden

62% keine Beschwerden

Halder et al., Gastroenterology 2007; 133:799

Zusammenfassung

• Funktionelle Magendarmerkrankungen sind die häufigsten

Ursachen für Durchfall, Verstopfung und

Abdominalschmerzen

• “Augenmass” bei Abklärungen (initial fundiert).

Kolonkarzinomscreening nicht vergessen.

• Funktionelle Erkrankungen haben eine klare

Pathophysiologie. Diese sollte dem Patienten vermittelt

werden.

• Funktionelle Erkrankungen können behandelt werden. Die

FODMAPs Diät gibt Kontrolle über Beschwerden zurück

• Über mehrere Jahre bleiben funktionelle Beschwerden in 20%

gleich, in 30-50% verschiebt sich der Beschwerdecharakter