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E ht B h dl iEsssucht – Behandlung im tagesklinischen Konzeptg p
29.6.2011
Prof. Dr. Bettina HamannKlinik für Psychiatrie, Psychosomatik undy , y
Psychotherapie der Universität Würzburg
PsychosomatischeTagesklinik
Josef Schneiderstr. 2
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2005
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Übergewicht in DeutschlandNationale Verzehrsstudie (NVS II) (2005 2007):Nationale Verzehrsstudie (NVS II) (2005-2007):
Körpermessungen und Befragung zum Lebensmittelverzehrbei 580 Jungen und 544 Mädchen im Alter von 14 bis 17 Jahren
bei 6 117 Männern und 7 090 Frauen im Alter von 18 bis 80 Jahrenbei 6.117 Männern und 7.090 Frauen im Alter von 18 bis 80 Jahren über das gesamte Bundesgebiet verstreut
• Jeder 2. gilt als übergewichtig (BMI>25), jeder 5. – 6. als adipös (BMI>30)( )
• Kinder und Jugendliche: 10 – 20 % sind übergewichtig
• Niedriger sozioökonomischer Status geht mit hohem BMI einher
Übergewicht in Deutschlandg
Einteilung der Adipositas nach BMInach BMI
BMI = Körpergewicht kg /Körperoberfläche m2
Kategorie BMI (kg / m2) Risiko fürKategorie BMI (kg / m ) Risiko für Begleiterkrankungen
Untergewicht < 18,5 Niedrig
Normalgewicht 18,5 – 24,9 Durchschnittlich
Übergewicht > 25,0ÜbergewichtPräadipositasAdipositas Grad I
> 25,025 – 29,930 – 34,9
gering erhöhterhöht
Adipositas Grad IIAdipositas Grad III
35 – 39,9> 40,0
hochsehr hoch
WHO 1998
Kritik am BMIFettverteilung: Taille/Hüft Umfang:
Gynoidale Fettverteilung: Abdominale Fettverteilung:
Stammbetont
Höheres Risiko für
y g
hüftbetont
Höheres Risiko für Folgeerkrankungen
Adipositas assoziierte BegleiterkrankungenAdipositas assoziierte Begleiterkrankungen- Häufigkeit bei morbider Adipositas -
Co Morbidität %Co-Morbidität %
Hypertonie 41.0%
Diabetes mellitus 22.3%
Schlafapnoe 25,4% Hyper-h l t i ä i 27.5%Schlafapnoe 25,4% cholesterinämie 27.5%
Gelenk-beschwerden 41.1% Hyper-
triglyceridämie 24.5%
Analyse nach definierten
Dyslipidemie 35.7% Kardiovaskuläre Erkrankungen 10.4%
Buchwald H, JAMA 2009Analyse nach definierten Endpunkten
Buchwald H, JAMA 2009
Adipositas assoziierte „psychische“ BegleiterkrankungenBegleiterkrankungen
20% Frauen 3 b i Adi ö12% Männer
x 3 bei AdipösenDepression in Deutschland:
• Depression bei Jugendlichen erhöht das Risiko für Adipositas (Goodwin & Whitaker 2002, Pine et al. 2001)
• Binge-Eating Störung: 5-10 % Eßattacken bei fehlender GegenregulationBinge Eating Störung: 5 10 %, Eßattacken bei fehlender Gegenregulation
• „Krankhaft“ hoher Leidensdruck durch: Einschränkungen im Alltag, Scham, Schuldgefühle, sozialer Rückzug,Schuldgefühle, sozialer Rückzug, Stigmatisierung und Diskriminierungen
Ätiologie der Adipositast o og e de d pos tas
Adipositas: Gene oder Umwelt ?
• Thrifty genotype“ = Hypothese der sparsamen Gene (Neel 1999)• „Thrifty genotype = Hypothese der sparsamen Gene (Neel 1999)
• 30-70% der Varianz im BMI können durch genetische
Einflussfaktoren aufgeklärt werden
The Economist 2003
Ätiologie der Adipositas
Gene Umwelt ?
Polygene AdipositasHäufigste Form
Schwangerschaft u. SäuglingsalterGestationsdiabetesFetale Mangelernährung
Monogene AdipositasLeptin- u. Leptinrezeptordefizienz (1994)MC4R Mutationen 1 4%
Nicht gestillte Kinder
Inaktiver LebensstilTV K C t i lMC4R Mutationen 1-4%
Syndromale AdipositasPrader - Willi - Syndrom ( 1 : 5000 )
TV-Konsum, Computerspiele,Großstadtleben
ErnährungBardet - Biedel - Syndrom (1 : 20.000) u.a.
Endokrinolog. ErkrankungenGH Mangel Cushing Syndrom Hypothyreose
ErnährungHoher Fettkonsum, Snacks (Süßigkeiten),ballaststoffarme Nahrungsmittel
GH-Mangel, Cushing-Syndrom, HypothyreoseHypothalamische Tumoren, Medikamente Andere Faktoren
Mütterliche Adipositas u. Essstörungen,frühe Menarche Vernachlässigungfrühe Menarche, Vernachlässigung,sexueller Missbrauch,
nach Dr. T. Kauth 2009
Möglichkeiten der Adipositastherapie
E äh t llErnährungsumstellung
Basisprogramme Sportp g
Verhaltenstherapie
Adjustierte medikamentöse TherapieSibutraminSibutramin OrlistatRimonabant
Chirurgische VerfahrenMagenballon, Adjustiertes Magenband, Sleeve - Gastrektomie MagenbypassSleeve - Gastrektomie, Magenbypass
Deutsche Gesellschaft für Adipositas, 2007
Wirkung der BasisprogrammeWirkung der BasisprogrammeErnährungsumstellung, Sport, Verhaltenstherapie
Nach 12 MonatenNach 12 Monaten, erneuter Gewichtsanstieg von 30 , erneuter Gewichtsanstieg von 30 -- 35% der bereits 35% der bereits erreichten Gewichtsabnahme (Shaw et al., 2007)erreichten Gewichtsabnahme (Shaw et al., 2007)( , )( , )
Nach 2 Nach 2 -- 4 Jahren4 Jahren beträgt Gewichtsverlust weniger als 5% des beträgt Gewichtsverlust weniger als 5% des Ausgangsgewichtes (Doukatis et al., 2006)Ausgangsgewichtes (Doukatis et al., 2006)g g g ( )g g g ( )
Nach 5 JahrenNach 5 Jahren GewichtsverlustGewichtsverlust von 3,4 kg3,4 kg nach 4 Jahren bzw.5,9 kg nach 4 Jahren bzw.5,9 kg (Wadden et al., 1999)(Wadden et al., 1999)
Verhaltenstherapie: 150 weibliche Patienten nahmen durchschnittlich Verhaltenstherapie: 150 weibliche Patienten nahmen durchschnittlich 10% ihres Ausgangsgewichtes ab 10% ihres Ausgangsgewichtes ab nach 3 Jahrennach 3 Jahren mehr als 5% wieder mehr als 5% wieder
( & C )( & C )zu (Fairburn & Cooper et al., 2010)zu (Fairburn & Cooper et al., 2010)
F it M bid di ö P ti t kö d h VT d CBT i htF it M bid di ö P ti t kö d h VT d CBT i htFazit: Morbid adipöse Patienten können durch VT oder CBT nicht Fazit: Morbid adipöse Patienten können durch VT oder CBT nicht erfolgreich behandelt werdenerfolgreich behandelt werden
AdipositaschirurgieAdipositaschirurgie
Restriktive OP- Verfahren: Magenvolumen
1 Magenballon 2 Magenband 3 Magenschlauch 4 Magenbypass1. Magenballon 2. Magenband 3. Magenschlauch 4. Magenbypass
Einschlusskriterien für die OP
• BMI > 40• krankhaftes Übergewicht seit mehr als 5 Jahren
Alt 18 d 60 J h• Alter: 18 und 60 Jahren• Indikationsstellung interdisziplinär• mind. 6-12 monatiges multimodales Behandlungskonzept:
Ernährung, Bewegung, Verhalten, evtl. medikam.Therapie
Ausschlusskriterien für die OP
• Kinder und Jugendliche• Abhängigkeitserkrankungen
Konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen• Konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen• Schwere Psychosen/ Intelligenzminderung• Prüfung im Einzelfall nach Erkrankung des Magen-Darm-Traktes
Deutsche Gesellschaft für Adipositas, 2007
Gewichtsverlauf über 15 Jahre in der Swedish Obese Subjects (SOS) Studiej ( )
Sjöström et al. N Engl J Med 2007
Mortalität
Sjöström et al. N Engl J Med 2007
20 30% Therapieversager nach OP20-30% Therapieversager nach OP
Zahl der Non-responder (20 30% fiti i ht)(20-30% profitieren nicht)
Mögliche Erklärungsmodelle:
Mangelnde Compliance1 Esssucht ??2,3
Hochkalorische flüssige Nahrung
korreliert mit geringer Gewichtsabnahme- Stressessen
- Sweet-eating (Lager, et at 2007)
Emotionsregulation1Poole et al., 2005; Obes-Surg. 2Burgmer et al., 2005; Obes-Surg.3 Ardelt et al., 2003; Verhaltenstherapie u. Psychosoz. Praxis
- Emotionsregulation
- Belohnung
Psychosomatische Tagesklinik
InterdisziplinärePsychosomatische
TagesklinikJosef Schneider Str.2, Geb. C2
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie,
P h ik dund Poliklinik II Psychosomatik und Psychotherapie
Psychosomatische Tagesklinik
IntegrativesBehandlungskonzept
KognitiveTiefenpsychologie Kognitive Verhaltenstherapie
• 18 Plätze für erwachsene Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen
• Behandlungsmodule laufen über 6 – 8 Wochen
Indikationen
St S dKrankheitsverarbeitung schwerer auch chron. Somatoforme
Stress-Syndrome
organischer Erkrankungen
Störungen
Adipositas Anpassungs-/Belastungsreaktionen
„stressassoziierte“ Erkrankungen
p Belastungsreaktionen
Angststörungen Depressive Störungen
Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasAusgangspunkt
• Essen dient nicht nur der Nahrungsaufnahme“• Essen dient nicht nur der „Nahrungsaufnahme
• Günstiges und ungünstiges Essverhalten wird erlernt (Familie!)
• Essen befriedigt versch. Bedürfnisse, nicht nur Hunger:Langeweile– Langeweile
– Trost– Zuwendung– Belohnung
nach Dr. Ulrike Lüken, 2011
Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasKrankengeschichte (Anamnese)
Lern- und Entwicklungsgeschichte:Ernährungsgewohnheiten in der Herkunftsfamilie? Essen dient als Verstärker? Genetische Vorbelastung?
Wann tritt Problemverhalten auf? AuslöserWas sind kurz- und langfristig Konsequenzen?g g q
Vermittlung eines Krankheitsmodells: Verhältnisbestimmung zwischen genetischer Disposition, familiären Einflüssen und Eigenverantwortungg p , g g
Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasB i i l i E tt kBeispiel einer Essattacke
• Frau M. kommt nach einem stressigen Arbeitstag nach Hause, ihreKollegen haben sich über Ihre Figur lustig gemacht: extreme Adipositas (BMI: 46)
• Lerngeschichte: in der Schule immer gehänselt worden; Mehrfache erfolglose Diätversuche, Hilflosigkeit, zunehmende soziale Isolation und Vereinsamung
Vor dem Essen Ich bin so ieso dick hässlich nd nattrakti da• Vor dem Essen: „Ich bin sowieso dick, hässlich und unattraktiv, dakommt es auf ein paar Kilo mehr oder weniger nicht mehr an“Nach dem Essen: „Ich bin ein Versager, habe mich nicht unter Kontrolle
• Vor dem Essen: traurig, einsam, angespanntWährend des Essens: zufrieden, entspanntNach dem essen: Scham, Ekel, Kontrollverlust
• Kurzfristiger Effekt: Zunahme angenehmer Gefühle, Abnahme unangenehmer Gefühle• Langfristiger Effekt: Kontrollverlust, Selbstabwertung, Gewichtszunahme, Rückzug soz.
Isolation, keine neue Lernerfahrung möglich
nach Dr. Ulrike Lüken, 2011
Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasTherapiemodule
• Identifikation von Auslösern (emotional, interpersonell)
A fb lt ti V h lt i d Mö li hk it it• Aufbau alternativer Verhaltensweisen: andere Möglichkeiten, mit neg. Gefühlen umzugehen, Bedürfnisse adäquat befriedigen
• Stimuluskontrolle: feste Mahlzeiten, keine Süßigkeiten im Haus, kein Essen vor dem Fernseher, Computer etc.
• Genuss- und Diskriminationstraining: Hunger/Sättigung
• Essanfälle: Essen genussvoll zu sich nehmen, kleine Portionen, alles genau h hwahrnehmen
nach Dr. Ulrike Lüken, 2011
Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasTherapiemodule
• Identifikation und Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen: „Ich bin ein Versager“, „Ich kann mich nicht kontrollieren“
• Training sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit • Stressbewältigung
E t t i i• Entspannungstraining• Rückfallprophylaxe
Adipositas ist eine chronische Erkrankung:
Anerkennung des chronischen Zustandes
Realistische Therapieziele formulierenAufbau einer langfristigen Änderungsmotivation
Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum H i ffi i ( H h ä h )Herzinsuffizienz (= Herzschwäche):
Würzburger Adipositas StudieWürzburger Adipositas Studie
untersucht Effekte von
Magenbypass-Operation Lebensstilinterventionversus
Herzinsuffizienz
Vielen Dank für ihre AufmerksamkeitVielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
Interdisziplinäre Psychosomatische TagesklinikInterdisziplinäre Psychosomatische TagesklinikGebäude C2
Josef- Schneider Str. 2Josef Schneider Str. 2Würzburg
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